INCISION DE LA PAROI ABDOMINALE

Nous allons nous occuper de la situation et de la longueur de l’incision.

Dans tous mes cas, j’ai choisi la ligne blanche comme siège de l’incision (figure 42) et, dans la grande majorité des cas, les autres chirurgiens font de même. Dans quelques cas on l’a faite, avec intention, à droite ou à gauche de cette ligne. Parfois, mais très rarement, on a choisi les lignes semi-lunaires et dans des cas exceptionnels on a fait des incisions obliques ou transversales. Ainsi, Atlee, dans un cas heureux, a fait une incision de 0‘\47 de la symphyse pubienne au milieu de la crête iliaque. Il ii h ring a fait une incision sur le bord externe du grand oblique droit des fausses côtes à la crête iliaque.

Dans une des premières opérations pratiquées, en Angleterre, M. King a fait une incision verticale de 0 m ,17 à 0,19 de long à droite de l’ombilic et une autre de 0 m ,10 de long perpendiculaire à la précédente, et se dirigeant vers la colonne vertébrale. Dans ce cas on ne trouva pas trace de tumeur et la malade guérit. Dans une autre circonstance, il a fait « une incision d’environ 0 m ,075 à travers les téguments et la ligne semi-lunaire

Fig. 42.

du côté gauche et un peu au-dessus il a fait une seconde incision transversale ».

M. Mercier a fait une incision de 0 m ,22 de long, « des côtes inférières au bord externe du muscle droit ». Le docteur Haartmann a fait une incision de 0 m ,125 de long, parallèle à l’arcade crurale. Le docteur Dorsey a fait une incision verticale de 0 m ,20 de long et une transversale de 0 m ,15, du côté gauche. Ce sont à peu près les seuls exemples d’incisions transverses ou obliques qui aient été rapportés.

Les incisions verticales de chaque côté de la ligne blanche sont moins rares.

Mac Dowell dans son premier et dans son second cas a fait ses incisions parallèles au grand droit du côté gauche, l’une de 0 m ,22 et l’autre de 0 n \075 de long. Dans les autres cas il semble avoir choisi la ligne blanche.

Quelques auteurs, comme Ilamilton, décrivent leur incision comme « répondant au bord interne du muscle droit, » ce qui veut dire tout simplement qu’ils ont divisé la ligne blanche. Le seul opérateur, que je connaisse, qui préfère la division de l’un des muscles est le docteur Storer, de Boston, qui dit : « Ma pratique diffère de celle des autres chirurgiens en ce que je préfère diviser les muscles droits plutôt que la ligne blanche, étant ainsi bien plus certain d’une réunion par première intention, en raison delà nature du tissu divisé. »

De même que je ne crois pas possible qu’un muscle divisé et réuni, même quand la réunion est complète, puisse constituer une partie de la paroi abdominale aussi solide, aussi résistante et aussi parfaite que lorsque le muscle intact est dans son état normal; demêmeje ne pense pas que la division des muscles puisse favoriser une union plus certaine et plus complèlede la peau, du péritoine ou du tissu cellulaire; et de même je n’ai jamais observé d’absence de réunion quand les muscles droits avaient été soigneusement évités ; j’ai toujours fait mon possible pour diviser exactement la ligne blanche, sans ouvrir la gaine des muscles droits.

Ce n’est pas souvent facile à faire car le poids delà tumeur a généralement attiré d’un côté les muscles droits ou ceux-ci ont ôté étalés sur la face antérieure du kyste. Au point de vue anatomique, il semble qu’il soit important de ne pas ouvrir la gaine ; mais bien que l’on ait raison de chercher à tomber sur la ligne blanche, il est insignifiant au point de vue chirurgical que le bord d’un muscle soit mis à nu ou que l’on incise le muscle parallèlement aux fibres musculaires.

Quand l’incision commence au-dessus de l’ombilic, Usera préférable de la faire passer à sa gauche, parce que le ligament rond du foie se dirige obliquement à droite en haut et en arrière et pourrait être blessé si l’on faisait l’incision directement au milieu de l’ombilic ou à sa droite. Cette blessure pourrait n’avoir aucune conséquence mais parfois elle pourrait être suivie d’hémorrhagie grave, car la veine ombilicale n’est pas toujours oblitérée et est parfois assez volumineuse.

Quand on a choisi la ligne blanche pour faire l’incision on rencontrera les couches suivantes :

1° La peau ;

2° Le tissu cellulaire sous-cutané avec une couche de graisse d’épaisseur variable;

3° Les fibres entrelacées des aponévroses des muscles abdominaux, constituant la ligne blanche;

4° Les couches du fascia transversale avec plus ou moins de graisse. La couche supérieure adhère étroitement à la ligne blanche. La couche profonde n’est unie au péritoine que d’une façon très lâche ;

5° Le péritoine.

Mais cet ordre normal est souvent modifié. Quand les parois abdominales sont très œdématiées, les différentes couches peuvent être très séparées et sembler plus nombreuses ou bien elles peuvent adhérer entre elles par suite d’un processus inflammatoire antérieur ; et, comme je viens de le dire, les muscles droits sont souvent tellement déplacés d’un côté ou de l’autre par la tumeur qu’il est presque impossible d’éviter de les mettre à nu ou de diviser quelques-unes de leurs fibres.

Les trois figures suivantes montrent quelles sont les couches que l’on rencontre quand on fait l’incision.

1° Le long de la ligne blanche ; 2° A travers un des muscles droits; 5° Le long d’une des lignes semi-lunaires.

On y voit également l’effet de la section aux parties supérieure et inférieure de la ligne blanche.

Le diagramme n° 1 représente les couches qui viennent d’être énumérées quand on incise la ligne blanche.

a. Ombilic.

b. Peau.

c. Ligne blanche.

d. Symphyse. — e. Péritoine,

(. Couche superficielle du tissu cellulaire.

q. — profonde — —

h. Tissu cellulaire riche en graisse ou péri-

mysium interne. Le diagramme n° 2 montre le nombre de couches que l’on a à diviser lorsqu’on fait l’incision de l’un ou de l’autre côté de la ligne blanche sur les muscles droits.

Le diagramme n° 5 montre quelles sont les couches à diviser quand on fait l’incision parallèlement à une des lignes semilunaires.

a. Crète iliaque.

b. Peau.

e. Péritoine.

f. Couche superficielle du tissu cellulaire.

g. Fascia superficialis.

h. Périmysium interne.

i. Aponévrose du grand oblique.

k. ' — petit —

l. — transverse.

m. Fascia transversalis.

Chacun des tissus qui composent la paroi abdominale antérieure et qui sont disposés en couches représentées dans les diagrammes précédenis sont assez intéressants à étudier, pour le chirurgien qui fait l’ovariotomie.

1. Le tégument est plus mince et plus sensible entre le sternum et l’ombilic que dans toute autre région. Autour de l’ombilic il n’est pas mobile, mais intimement uni à l’anneau aponévrotique par du tissu cellulaire qui ne contient pas de graisse. Mais quand le liquide ovarien ou ascitique est libre dans la cavité péritonéale, il s’insinue souvent à travers l’anneau, distend les téguments et simule une hernie ombilicale. Au-dessous de l’ombilic, le tégument est souvent œdémateux et les vergetures peuvent alors devenir proéminentes; cet état ne parait pas être un obstacle à la réunion par première intention.

2. Le tissu cellulaire sous-cutané présente, en certains points de laparoi abdominale,deux couches distinctes et séparées. La couche superficielle est riche en cellules graisseuses et contient les vaisseaux sanguins superficiels. La couche profonde revêt plutôt l’aspect d’un fascia fibreux, c’est le fascia superficialis propre. Cette séparation est très visible dans les régions inguinale ethypogastriqueet se voit mieux chez les individusjeunes que chez les vieux. Parmi les vaisseaux sanguins qui se ramifient dans le tissu cellulaire, il n’y a que l’artère et les veines épigastriques externes qui soient de quelque intérêt pour le chirurgien. L’artère ou certaines de ses principales branches sont plus exposées à être divisées quand on fait l’incision parallèlement aux lignes semi-lunaires ou à travers les muscles droits que lorsqu’on a fait choix delà ligne blanche.

Cependant on peut lier le vaisseau immédiatement avant d’ouvrir le péritoine. Les veines épigastriques externes sont souvent dilatées ou variqueuses, quand une tumeur entrave la circulation dans la veine cave inférieure. Dans certains cas rares, une veine superficielle communique, par l’anneau ombilical, avec la veine ombilicale perméable. Une légère déviation dans la ligne d’incision permettra souvent au chirurgien d’éviter les veines dilatées, et, si cela est impossible, il devra y appliquer une pince hémostatique avant de les diviser. C’est ainsi que l’on pourra éviter une hémorrhagie grave. Il est rarement nécessaire de faire une ligature, après avoir retiré les pinces.