DE L’OVARIOTOMIE INCOMPLÈTE ET DES INCISIONS

EXPLORATRICES Quand j’ai commencé à publier tous les cas où j’avais fait Fovariotomic d’une façon complète et que je mettais à part, ceux où l’opération n’avait pas été achevée et ceux où l’on n’avait fait qu’une incision exploratrice, j’ai du répondre aux objections faites par les critiques qui prétendaient que l’on devait ranger parmi les insuccès les cas d’opération inachevée ou exploratrice. Quand je demandais si je devais considérer comme des succès les cas suivis de guérison après avoir enlevé seulement une partie du kyste ou l’avoir simplement vidé, on me répondait : « Certainement non, puisque l’ovariotomie a été seulement tentée et que la tentative n’a pas abouti. » Une des grandes raisons qui a retardé l’adoption de l’ovariotomie par le corps médical c’est que l’on rangeait parmi les cas d’ovariotomie, ceux où l’opération avait été inachevée ou bien où l’on n’avait fait qu’une simple incision tandis qu’on ne publiait pas les insuccès. Dans les tables, dites statistiques, les cas d’ovariotomie complète et incomplète étaient tellement mélangés, que l’on ne pouvait qu’à grand’peine se rendre compte des résultats mêmes des cas publiés, et, dans quelques-unes des tables les plus récentes, cette confusion est encore plus regrettable. J’ai pensé que le meilleur moyen d’éviter cela était de donner une relation exacte de chaque cas dans l’ordre où il se présenterait, faisant voir la fréquence des opérations complètes, des succès seulement partiels ou des échecs, le résultat des opérations incomplètes, le nombre de fois où le diagnostic avait été assez obscur pour rendre nécessaire une incision exploratrice et quels en étaient les risques pour la patiente. Ce plan m’a paru et me paraît encore présenter mieux que tout autre un tableau vrai de ce qui survient dans la pratique de tous les jours, et je crois que mes tables, publiées en 1872, renfermant tous les cas où j’ai tenté l’ovariotomie, mais où je ne l’ai pas achevée, ou bien, où j’ai fait une incision exploratrice, soit pour dissiper mes cloutes ou ceux des autres ou bien pour obéir aux sollicitations pressantes d’une malade, ont permis d’apprécier d’une façon beaucoup plus exacte les résultats réels de l’ovariotomie que si ces 52 cas avaient été mêlés à ceux de l’ovariotomie complète. La proportion de mortalité aurait été légèrement augmentée; au lieu de 500 cas avec 127 morts et une mortalité de 25.4 pour 100, on aurait eu 552 cas avec 146 morts et une mortalité de 26.44 pour 100 — différence un peu plus de 1 pour 100 — tandis que toute la série se serait ressentie du discrédit causé par la fraude évidente qui consistait à compter comme ovariotomie les opérations commencées qui n’avaient pu être terminées et en ce que les malades qui guérissaient de l’opération n’étaient pas guéries de leur maladie, même si elles en avaient retiré un bénéfice temporaire. En groupant exactement tous ces cas, comme je l’ai fait, en trois séries, je crois être à l’abri de toute objection. On a vu qu’en quatorze ans, j’ai pratiqué 500 ovariotomies, que dans 28 cas l’opération n’a pu être achevée et que dans 24 cas on a été obligé de faire une incision exploratrice pour éclairer le diagnostic.

Si l’on parcourt les tables publiées autrefois et qu’on ajoute les 55 cas d’opérations incomplètes et exploratrices pratiquées depuis, ce qui fait 85, aux 1000 cas d’ovariotomie complète, on remarquera que, dans presque tous les cas douteux, les doutes ont été confirmés après l’incision et on trouverait difficilement un cas où l’on ait jugé une incision exploratrice nécessaire et où l’on soit tombé sur un cas ordinaire d’affection ovarienne. Quelquefois, après avoir commencé par faire une incision exploratrice, j’ai vu qu’il était possible d’enlever la tumeur ovarienne, mais il y avait toujours alors quelque particularité qui obligeait à agir avec précaution. Si l’on étudie soigneusement le chapitre consacré au diagnostic, dans la première partie de cet ouvrage, on sera, je l’espère, convaincu que le diagnostic des tumeurs ovariennes ainsi que celui des conditions favorables, ou non à l’opération, est aussi bien établi que celui de toute autre affection réclamant une intervention chirurgicale. Pas un chirurgien, au moment d’opérer une hernie étranglée, ne peut savoir eôactement ce qu’il va rencontrer; quand il fait la taille, il trouve souvent une pierre plus petite ou plus grosse qu’il ne le croyait; il n’arrive pas toujours à guérir l’anévrysme par la ligature de l’artère qu’il croit eu être le siège; des tumeurs du sein que l’on croyait malignes sont reconnues bénignes après l’opération et réciproquement. En réalité, les chirurgiens comme les médecins se trouvent aux prises avec la difficulté de pratiquer un ars conjecturalis, et on n’a pas le droit de reprocher à un chirurgien, lorsqu’il se trouve en présence d’un cas douteux, de chercher à dissiper scs doutes en commençant l’opération par une incison exploratrice. Le fait seul, que je n’ai fait que *24 incisions exploratrices dans la période de temps pendant laquelle j’ai pratiqué 500 ovariotomies complètes, prouve que, dans la grande majorité des cas, on pourra arriver à un diagnostic exact, même sans faire d’incision exploratrice. D’après ce que nous savons aujourd’hui, on a de la peine à comprendre que M. Frédéric Bird ait été obligé par M. César Hawkins de reconnaître que, outre quelques cas d’ovariotomie complète, qu’il avait publiés, il avait également fait des incisions exploratrices ou des opérations inachevées, dans environ 40 autres cas qu’il n’a jamais publiés et auxquels il n’avait jamais fait allusion, avant que M. Hawkins ne le lui ail demandé. Et il est incontestable que, si, pour chaque cas d'ovariotomie complète, le chirurgien devait trouver aussi souvent de tels obstacles qu’il serait obligé de ne pas achever l’opération, ou rencontrer tant de difficultés de diagnostic qu’il devrait faire une incision exploratrice, ce serait une objection capitale au principe même de l’ovariotomie. Heureusement, à mesure que nos connaissances s’augmentent, les doutes se dissipent et les difficultés diminuent, les incisions exploratrices deviennent moins nécessaires et la proportion des opérations incomplètes s’abaisse également. Concurremment à ma seconde série de 500 ovariotomies, je n’ai que 55 cas d’opérations incomplètes ou d’incisions exploratrices, avec 14 morfs, réduisant ainsi de 10 pour 100 à 6 1/2 pour 100 la proportion des insuccès, et ce chiffre est encore moindre aujourd hui. En réalité, je n’ai fait que trois opérations incomplètes, dans les deux années comprises entre l’achèvement de mes mille ovariotomies et mes leçons au collège des chirurgiens.

Des vingt-quatre premières malades soumises aux incisions exploratrices, dix-sept guérirent ou furent soulagées; dans sept cas, la mort arriva de trois à dix jours après l’incision. Dans deux cas la guérison semble avoir été durable. Dans les autres la maladie a continué sa marche, comme si l’on n’avait fait qu’une simple ponction; les malades ont été autant soulagées que par la ponclion, quelquefois davantage, mais non guéries d’une façon définitive.

Les cas d’opération incomplète, séparés de ceux de simples incisions exploratrices, pourraient peut-être être compris dans la môme table, car dans beaucoup d’eux on avait prévu les obstacles qu’on rencontrerait et proposé une incision exploratrice, mais dans presque tous on a fait plus qu’une incision, comme la séparation d’adhérences, l’évacuation du kyste ou son enlèvement partiel.

Sur les vingt-huit malades ainsi traitées, la mort a été hâtée dans onze ou douze cas et est survenue de un à onze jours après l’opération. D’autres n’ont pas été plus soulagées que par une simple ponction. Dans d’autres cas, les progrès et la terminaison de la maladie n’ont été ni hâtés ni arrêtés. Dans certains cas la vie a été prolongée; et, dans quelques-uns, la guérison a paru complète pendant quelque temps.

Dans trois cas, on n’a pas enlevé de kyste, mais laissé une ouverture permanente, et on a obtenu la guérison après une inflammation suppurative, comme dans le cas suivant. En décembre 1864, je voyais une servante de vingt-deux ans, célibataire, atteinte d’une affection ovarienne. On sentait une tumeur à la partie inférieure du ventre, s’élevant de 0 m ,10 à 0 m ,12 au-dessus de l’ombilic. Pas de sensibilité à la pression, fluctuation peu nette. Réglée à quatorze ans, elle avait toujours eu des menstruations abondantes tous les quinze jours. L’utérus était élevé, le col mobile, la paroi antérieure du vagin était déprimée par une tumeur élastique molle. Pas d’antécédents héréditaires. A un certain moment on avait cru qu'elle avait une hernie du côté droit, mais il n’y en avait pas trace. Huit mois avant, elle avait éprouvé de vives douleurs dans la hanche droite, et peu de temps après, elle s’aperçut de la présence d’une petite tumeur dans l’abdomen. Depuis six mois, il v avait parfois des symptômes de compression vésicale, la jambe droite était toujours le siège de douleurs et d’engourdissements.

Tout d’abord la tumeur augmenta peu, puis ses progrès furent plus rapides, jusqu’à ce qu’elle atteignit le volume indiqué plus haut. Le 1 er janvier 1865, elle eut un accès de douleur dans la cuisse droite et, trois jours plus lard, un épanchement récent de lymphe à la face antérieure de la tumeur.

Le 17, elle entra à Samaritan Hospital, ses règles venaient d’apparaître. Quand elles eurent cessé, on décida de ne pas retarder l’ovariotomie en faisant une ponction. Je fis une incision de 0 m ,12 à partir de 0 m ,02 au-dessous de l’ombilic. Il n’y avait pas d’adhérences en avant, mais après avoir ponctionné le kyste et en avoir retiré plusieurs litres de liquide sanguinolent, je le trouvai si intimement uni au détroit supérieur du bassin et au côté droit de l’utérus, que je me décidai à ne pas le séparer et à laisser le kyste en place. Cependant, il se fit une telle hémorrhagie par l’orifice de ponction du kyste et par les petites piqûres faites par les érignes, qu’il n’était pas prudent de le rentrer dans l’abdomen; aussi je réunis les bords de la plaie à ceux du kyste, à l’aide d’une suture entortillée, et je suturai l’incision abdominale.

La malade guérit, sans souffrir beaucoup. A cinq heures, on lui donna vingt gouttes de laudanum. A huit heures,elle se trouvait mieux, mais la peau était chaude, la langue sèche, les lèvres brûlantes, le pouls à 120, la respiration à 52. On retira un ou deux litres d’urine claire. Je pensais à pratiquer une saignée et je résolus d’attendre pour voir si la sueur apparaîtrait ; l’aspect, était bon et l’état de l’urine favorable. A dix heures et demie, la malade était gênée, le pouls était à 156, la respiration à 52. A dix heures quarante-cinq, je retirai 500 grammes de sang. A onze heures, le pouls ôtait à 124, la respiration à 48; la face était un peu pale, le pouls résistant, quoique plus plein qu’avant la saignée. A midi vingt, le pouls était à 124, la respiration à 40. Le lendemain, la face était rouge et la langue encore sèche; la peau, quoique chaude, était moite, le pouls était à 120, la respiration à 28. Le surlendemain, l’état de la malade était meilleur, son pouls ne battait que 116. Les épingles furent enlevées et il se fit un écoulement de sérosité au point où le kyste avait été fixé à la paroi abdominale. La convalescence alla en s’affirmant tous les jours, et le 26 février, la malade était envoyée à Eastbourne. Je l’ai revue le 11 mai. Il se faisait un écoulement peu abondant de la partie inférieure de la cicatrice, et l’on sentait sur le vagin une légère dureté et un gonflement élastique. La tumeur abdominale avait disparu. Elle reprit ses occupations et je la revis, en juillet, très bien portante ; les règles étaient régulières et il n’y avait qu’un léger suintement à la partie inférieure de la cicatrice. Puis je l’ai revue en 1872; elle jouissait d’une très bonne santé.

Dans le second de ces trois cas, la malade se porla bien pendant près de trois ans après l’opération, puis mourut presque immédiatement après une injection de morphine, en Allemagne. Dans le troisième cas, on eut beau chercher avec soin, on ne découvrit pas trace du kyste en juillet 1852.

Voici les résultats des 55 cas d’incisions et opérations incomplètes, faites pendant ma seconde série de 500 ovariotomies : 10 femmes sont mortes dans les dix jours qui suivirent l’opération^ du dixième au quinzième jour; 11 vécurent de cinq mois à cinq ans après, 5 sont non seulement vivantes, mais bien portantes en 1881; 5 guérirent, mais je n’en ai pas eu de nouvelles depuis. La mortalité du total des 85 cas est de 58.8 pour 100. Si l’on ajoute ces 85 cas aux 1000 ovariotomies’complètes, le chiffre des morts se trouve augmenté de 55, ce qui fait 265, et élève la moyenne de mortalité de plus de 1 pour 100. Ainsi, de 25.2, elle atteint 24.4 pour 100, résultat qui ne diffère pas beaucoup de celui que nous avions trouvé tout à l’heure dans la première série de 500, à laquelle on avait ajouté les opérations incomplètes.

En mai 1877, j’essayai d’enlever un kyste de l’ovaire chez une demoiselle de dix-sept ans, à Samaritan Hospital. Je le trouvai tellement adhérent, que je me contentai de retirer de la cavité du kyste trois litres de liquide purulent et des flocons de lymphe, et d’attacher le kyste à la paroi abdominale au bout d’un tube de verre, en recouvrant l’extrémité du tube d’une éponge phéniquée. La malade resta à l’hôpital jusqu’au 16 août, avec beaucoup de fièvre. On lui donna delà quinine, on lui appliqua delà glace et Ton fit dans le kyste des irrigations phéniquées. Après qu’elle eut quitté l’hôpital, on remplaça l’acide pliénique par l’acide sulfureux, ce qui fut suivi d’une amélioration immédiate. On faisait passer d’une façon continue une solution diluée dans le kyste, en môme temps la malade recevait une nourriture copieuse. Elle guérit assez bien et devint une bonne garde, bien que parfois il y eut un petit écoulement à l’angle inférieur de la plaie, qui ne se cicatrisa jamais entièrement. Elle mourut au commencement de l’année 4882.

En 1880 et 1884, dans deux cas, j’ai laissé ouverts les kystes adhérents sans en tenter l’extirpation, comptant sur le libre écoulement de leur liquide dans la cavité péritonéale et sur sa résorption. Il n’y eut jamais signe de reformation du liquide.

11 n’y a que ceux qui ont eu à affronter de pareilles difficultés qui peuvent se figurer dans quelle position pénible se trouve le chirurgien qui a mis à nu une tumeur ovarienne, l’a en partie vidée, a séparé les adhérences, autant que cela lui a été possible, et qui alors commence à craindre de ne pouvoir enlever complètement toute la tumeur. Quand on reconnaît l’obstacle au début, que le kyste a seulement été mis à nu et vidé, la malade se trouve à peu près dans les mêmes conditions qu’après une ponction. Et de fait, l’incision fait éviter certains dangers de la ponction ; le chirurgien peut voir quels sont les vaisseaux qu’il blesse, et il peut refermer l’ouverture du kyste, si cela lui plaît, et la courte incision faite à la paroi abdominale ne fait courir par elle-même que peu ou point de danger à la malade. Mais s’il a séparé des adhérences étendues, il est tenté, tout en s’exposant à quelques risques, de terminer l’opération, convaincu qu’après celle-ci l’état de la malade ne sera guère plus compromis. Dans mon premier cas où j’ai fait une incision, la malade a guéri de l’incision et est morte quatre mois après de rupture du kyste, et l’on trouva que son extirpation n’aurait pas présenté des difficultés insurmontables, si l’on avait continué l’opération. D’autre part, l’autopsie a fait voir que certaines tumeurs n’auraient pu être enlevées pendant la vie, car elles ne pouvaient l’être après la mort que par une dissection minutieuse. Dans les cas où l’obstacle menace d’être insurmontable, plu tôt que de s’exposer à braver le danger, il sera plus prudent d’adopter la manière de faire décrite page 422. Dans cette observation, on a fermé la plaie et le kyste, puis on y a fait une ouverture, et la malade se portait encore bien sept ans après. Dans les cas où le drainage a été suivi de succès, et où la guérison complète est arrivée après la suppuration, un tube à drainage ou une sonde fixée dans le kyste vide ressortait par la plaie extérieure, dont les lèvres étaient suturées autour du tube.

CHAPITRE XV Il est impossible de dire quels seraient les risques que la castration simple ferait courir aux femmes adultes. Mais d’après ce que l'on observe chez les animaux, il est probable que ce serait une opération anodine. Toutefois la question ne présente pas une bien grande importance pratique; on sait que les indigènes d’Australie la considèrent comme une mesure prophylactique des maladies héréditaires et des vices de conformation ; mais il est peu probable qu’elle soit jamais adoptée par les nations civilisées.

La chirurgie moderne a montré ce que l’on pouvait légitimement faire, en tant qu’il s’agit d’extirpation de kystes ovariens, et quels ôtaient les résultats qu’on obtenait. Sans cela personne n’aurait songé à traiter les maladies fonctionnelles de l’ovaire par la même opération chirurgicale. Battey proposa et pratiqua la castration chez une jeune femme, en 1872, et il y a tout lieu de croire qu’il ne connaissait pas le mémoire que Blundell avait lu à la Medical and Chirurgical Society en 1825, où il est dit que « l’extirpation des ovaires constituerait probablement un remède efficace contre les cas graves de dysménorrhée et dans lesménorrhagies qui se produisent dans les cas d’inversion de l’utérus, quand on ne veut pas amputer l’organe. » Bien qu’à première vue ce procédé parût plausible, on le rangea comme opération chirurgicale à [côté des amputations pratiquées pour la cure d’un anévrysme. Battey se trouvait en présence d’organes qu’il supposait malades, et il voulait prévenir le mal dont ils pouvaient être cause. Pour cela il avait à choisir entre deux alternatives : ou extirper les ovaires, ou déterminer leur atrophie. Il opta pour la première, et rien dans ce qu’il a dit ou écrit ne montre qu’il ait jamais regardé la seconde comme possible.

Quand Bell sectionnait une certaine longueur d’un nerf ou quand aujourd’hui les chirurgiens font l’élongation d’un nerf pour supprimer une névralgie, ils se basent sur un principe bien établi. Il en était de même pour Hunter, quand il lia l’artère fémorale pour guérir un anévrysme de la poplitée. La nature ellemême emploie des moyens analogues, quand elle tord le pédicule d’une tumeur ovarienne. Cependant, ce n’est pas toujours aussi facile qu’on pourrait le croire d’établir des principes scientifiques en chirurgie. Jamais personne n’a lié l’artêrc utéroovarienne ni allongé le nerf utéro-ovarien, et Battey s’est bien gardé de faire cette expérience. Les ovariotomistes lui avaient montré ce que l’on pouvait faire, et il s’est simplement donné la peine de choisir ce qui était simple et facile. C’est ainsique la science du dix-neuvième siècle a dû, pendant quelque temps, céder le pas à l’art grossier du dix-septième. D’autres chirurgiens ont accepté cette situation, et, montrant que l’humanité tendait k revenir aux temps barbares, ils ont à diverses reprises extirpé les ovaires de différentes femmes.

Le but de Battey était de provoquer une ménopause prématurée chez les femmes affectées de troubles de la menstruation ; mais d’autres chirurgiens, comme Hegar, ont reculé les limites de l’opération en la pratiquant pour suspendre les fonctions et l’influence des ovaires. On les enlève pour arrêter le développement d’un fibrome ou d’un myome de l’utérus et pour diminuer ainsi leur tendance hémorrhagique. Le docteur Paul Mundé a résumé, dans la gynécologie d’Emmet, ce qui a été fait dans cette voie : « En ajoutant aux 51 cas, rapportés auparavant avec 16 morts, les 42 d’IIegar avec 7 morts ; 16 deFreund, Schrœder, Langenbeck, Martin, Muller et Czerny, avec seulement 2 morts ; 10 de Noeggerath (inédits), avec 2 morts, on a ainsi 120 cas d’opération de Battey avec 28 morts ou une moyenne de 22.6 pour 100. » Le docteur Emmet ajoute deux cas, l’un du docteur Thomas, suivi d'un soulagement temporaire ; l’autre de Peasley, terminé par la mort.

Ma propre expérience se borne à trois cas. On peut juger des bons etfets obtenus par ce fait que la première malade, opérée en janvier 1878, m’a écrit dernièrement pour m’exprimer sa gratitude du soulagement que je lui avais procuré.

La seconde m’est, aussi très reconnaissanle, mais elle a été. comme la troisième, opérée si récemment, qu'il serait prématuré de porter un jugement sur le résultat, bien que la tumeur ulérine volumineuse qui, dans le troisième cas, m’avait déterminé à enlever les ovaires, soit certainement plus petite qu’avant l’opération.

Bien que j'en accepte le principe, pour moi, l’opération a des applications très bornées et prête tellement à l'abus qu’on ne doit y avoir recours dans les névroses mentales et douloureuses qu’après avoir essayé tous les autres moyens et pris l’avis de médecins expérimentés. Les maladies mortelles excusent la mutilation et les moyens désespérés. Mais la mutilation pratiquée, pour guérir des maladies qui auront certainement un terme et qui sont le fruit d’une civilisation viciée ou d’une génération insouciante, relève bien plutôt, de la morale que de la chirurgie. Dans le cas de fibromes donnant lieu à des hémorrhagies répétées, la question change de face. Là la vie est menacée, le danger s’accroît tous les jours et la dernière ressource constitue une opération très grave, l’extirpation de la tumeur ou celle de l'utérus. Si l’on peut arriver à démontrer que’la suppression des fonctions de l’ovaire, même obtenuepar l'enlèvement de cet organe, arrête le développement de la tumeur utérine ou supprime sa tendance hémorrhagique, alors le chirurgien aura le droit d’enlever les ovaires. Mais que les conditions qui légitiment une pareille opération soient extrêmement rares, cela ressort du fait que depuis qu’il a énoncé le principe sur lequel il s’est basé pour proposer cette manière de faire au Congrès international de Londres, Battey n’a rencontré que 15 cas où il a pu trouver des raisons légitimes de pratiquer l’opération, et, depuis quatre ou cinq ans que mon attention a été appelée sur ce sujet, je n’ai vu que quatre malades que l’on pouvait engager à se faire opérer. L’une d’elles refuse encore aujourd’hui de demander du soulagement à la chirurgie et préfère attendre la terminaison naturelle de sa maladie. J’ai fait une dernière opération de cette nature, aprèsavoir eu une consultation avec le docteur Priestley, dans laquelle nous discutâmes la question d’extirpation de l’utérus augmenté de volume chez une jeune dame qui souffrait beaucoup et dont la santé s’altérait tellement qu’il valait mieux tout tenter que de laisser les choses suivre leur cours ou d’employer les moyens ordinaires. Après avoir fait une incision exploratrice, l’extirpation des ovaires parut présenter très peu de difficultés et constituer la meilleure chance de salut pour la malade. C’est ce que l’on fit, et, dans ce cas, nous avons suivi les idées de llegar. Reste à savoir quel en a été le résultat après la convalescence. Les deux autres opérations étaient de simples opérations de Batlcy. La première a été rapportée dans les Transactions of the American Gynœcological Society de 1880, vol. IV. La malade était dans sa cinquantième année et n’avait jamais été enceinte, excepté peut-être une fois où elle fit un avortement douteux d’environ deux mois, deux ans après son mariage, résultat d’un accident de voiture. Elle souffrait depuis quatorze ans de douleurs atroces, contre lesquelles on avait employé tous les moyens qu’avaient fait suggérer les diverses hypothèses émises sur la cause de ces souffrances. Cependant, en dehors de toutes ces hypothèses, il y avait ce fait indéniable de la coïncidence des douleurs avec la congestion prémenslruelle, ce qui faisait regarder l’ovariotomie comme légitime. On avait différé l’opération dans l’espoir qu’à l’àge de quarante-neuf ans les règles allaient cesser naturellement. Mais une de ses sœurs, âgée de cinquante-quatre ans, était encore réglée régulièrement et la malade avait conscience qu’il lui serait impossible de vivre encore pendant quatre ou cinq ans avec de pareilles souffrances. Aussi, après une consultation avec des médecins distingués, on résolut de faire l’opération.

On enleva les deux ovaires, qui sont déposés au Collège des Chirurgiens. La malade a été très reconnaissante du soulagement que nous lui avions procuré, bien qu’elle soit encore obligée de porter un bandage pour une hernie ventrale. Je l’ai revue en juillet 1881, tout à fait bien portante, les règles n’avaient pas reparu depuis avril 1880. Leur réapparition après l’opération peut s’expliquer par la difficulté que j’ai eu à enlever tous les fragments de l’ovaire gauche. Je puis citer la conclusion que je tirai de celte observation et que je soumis à mes confrères : « Si je me retrouve en présence d’un cas favorable et d’une malade qui y consente, assurément je recommencerai celle opération en enlevant les deux ovaires et ayant soin de ne laisser aucun fragment de ces organes. Je préférerais opérer par la paroi abdominale que par le vagin, et je me tiendrais prêt à parer à une blessure de

l’intestin lors de la division du péritoine. En réunissant les bords

de la plaie, je rapprocherais les sutures plus qu’on ne le fait

pour l’ovariotomie ordinaire, afin de me mettre en garde contre

la possibilité d'une hernie ventrale. » J’adhère encore aujour-

d’hui à ces conclusions. D’après moi, ce ne serait que dans un

cas exceptionnel où l’on peut sentir l’ovaire contre le cul-de-sac

postérieur, qu’il serait admissible aujourd’hui de faire l’oopho-

rectomie par le vagin. Dans presque tous les cas, on préférera

l’opération abdominale. Il ne sera pas inutile de faire ici quel-

ques recommandations, surtout pour ceux qui pratiqueraient

l’opération, avec cette idée que l’exécution en est très facile, car

elle est plus difficile que l’ovariotomie ordinaire. Il n’est pas si

aisé de diviser le péritoine sans léser l’intestin, qui a une grande

tendance à faire hernie et qui ne reprend pas vite sa place quand

il a été hernié. L’ouverture abdominale doit être assez longue

pour permettre l’introduction de deux doigts qui servent à re-

connaître l’utérus, l’un en avant, l’autre en arrière du fond de

cet organe. Alors, en les ramenant en dehors, d’abord d’un côté,

puis de l’autre, on arrive sur les ovaires que l’on peut saisir et

amener au dehors. Leur attache à l’utérus est transfixée et liée

en deux parties avec de la soie, on placera une troisième liga-

ture en arrière des deux précédentes. Elles doivent être coupées

contre les nœuds et on ne sectionnera pas l’ovaire trop près des

ligatures, qu’on laisse glisser dans le bassin. On ne sait pas

encore au juste s’il vaut mieux laisser les franges et une partie

de la trompe, ou les enlever avec l’ovaire. On devra évidemment

les enlever si elles ne sont pas entièrement saines. Après avoir

extirpé le second ovaire, on fermera la plaie, comme on le fait

d’habitude après l’ovariotomie, mais on placera les sutures très

près les unes des autres, afin d’obvier à la tendance qu’ont l’é-

piploon ou l’intestin à venir s’insinuer entre les lèvres de l’in-

cision. La tension est toujours, dans ces cas, plus grande qu’a- I près l’enlèvement de tumeurs ovariennes volumineuses, où les

téguments ont subi une distension prolongée. Le pansement

et les soins consécutifs seront les mêmes qu’après l’ovarioto-

mie.

Depuis janvier 1878, date de ce premier cas,jusqu’à novembre

1881, c’est-à-dire pendant près de quatre ans, je n’ai pas répété l’opération, je ne l’ai conseillé que dans un cas où la dame n’a pas voulu s’y soumettre. La patiente que j’ai opérée en novembre 1881 était une veuve de 57 ans. Elle avait souffert, atrocement pendant près de dix-huit mois de la pression exercée par une tumeur pelvienne dure qui obstruait le rectum et causait de grandes souffrances à chaque période cataméniale. En faisant l’opération, on reconnut que la tumeur était constituée en partie par l’ovaire droit, peu augmenté de volume, et en partie par le fond de l’utérus épaissi et rétrofléchi, que j’eus beaucoup de peine à ramener au-dessus du détroit supérieur. J’enlevai l’ovaire droit, le gauche était atrophié et si intimement accolé à l’utérus que je ne pus arriver à le délimiter; aussi je n’y touchai pas. La malade guérit sans fièvre et, en janvier 1882, elle se portait très bien, elle avait eu deux menstruations à trois semaines d’intervalle, depuis l’opération, sans éprouver aucun malaise. Naturellement il est permis ici de douter que l’enlèvement d’un ovaire ou la réduction de l’utérus déplacé aient pu être la cause du soulagement.

J’ai déjà montré que dans mon troisième cas, bien que la convalescence se soit établie et que la malade soit retournée chez elle avec l’utérus diminué de volume, on ne peut cependant rien affirmer relativement au résultat. Mais je ne puis terminer ce chapitre sans mettre en garde contre la tendance qui existe en Angleterre à pratiquer cette opération avec une fréquence exagérée, ce dont le docteur Batley a exprimé tout son étonnement au Congrès d’août, 1881. Dans un grand nombre de cas où les symptômes relatés consistaient en insomnie, hystérie, prostration nerveuse, dysménorrhée ou « troubles névrosthéniques », on a pratiqué l’opération de Battey, et dans la majorité de ces cas, les ovaires ôtaient sains. Ce sont précisément les cas où le traitement du docteur Weir Mitchell, appliqué avec tant de succès en Angleterre par le docteur Playfair, aurait pu être essayé en toute sûreté. Le docteur Playfair dit : « Si un cas est purement névrosthénique, il ne remplira pas les conditions voulues pour que l’on songe à l’oophorectomie. D’autre part, si les ovaires ont subi des modifications organiques chroniques, qui sembleraient devoir justifier cette opération, on échouera inévitablement si on la tente. » Excepté dans les cas où des hémorrhagies, symptomatiques de fibromes, sont une indication d’enlever les ovaires sains, il faut être certain que ces organes sont malades, avant de consentir à les extirper dans l’espoir de guérir ces troubles nerveux vagues auxquels les femmes sont sujettes, qui sont souvent justiciables d’un traitement moral, s’améliorent par des moyens qui n’ont d’action que sur l’imagination, reparaissent souvent après une guérison apparente et laissent les patientes désespérées en proie aux expérimentateurs peu scrupuleux ou enthousiastes sans raison.

Dans un mémoire lu à la Medical and Chirurgical Society, en janvier 1882, sur la hernie de l’ovaire, le docteur Darnes affirmait que cet état constitue une indication légitime pour l’opération de Battey. Il rapporte une observation dans laquelle un ovaire, faisant partie d’un sac herniaire situé dans l’aine gauche, a été enlevé chez une de ses malades de Saint-Georges’s Hospital. Dans la discussion qui suivit, M. Ilulke rappelle la fréquence comparative de cette forme de hernie et cite un cas où la douleur était telle que la malade réclama elle-même l’extirpation de l’organe.

M. Langton a également établi, d’après son expérience de vingt ans, que, sur 4084 cas de hernie inguinale, il n’y en avait pas moins de 67 qui étaient des cas de déplacements de l’ovaire. Parmi ces 67, il en comptait 42 congénitaux et 25 acquis. Ceux qui étaient congénitaux étaient généralement doubles, presque tous irréductibles et leur retentissement sur la menstruation était très variable. Le docteur Barnes attribuait la plus grande fréquence des déplacements gauches à ce que le ligament rond de ce côté était plus long et plus lâche et à ce que le cul-de-sac de Douglas était plus profond à gauche qu’à droite. Il ajoutait que la même explication s’appliquait à d’autres états pathologiques qui étaient plus souvent observés à gauche qu’à droite, comme l’hématocèle, par exemple. D’après lui, quand il y avait de la douleur et de la gêne, il valait mieux enlever l’ovaire hernié, sujet à s’enflammer et à devenir malade, d’autant plus que les bandages pouvaient contribuer à produire ce résultat. Il est assez curieux que je n’aie jamais rencontré un cas de hernie de l’ovaire dans ma pratique.

Les derniers renseignements, que je possède relativement à

EXTENSIONS RÉCENTES DE L’OVARIOTOMIE, ETC. 455 l’opération de Battey, sont ceux qui se trouvent dans Acjnew's Surgery publiés dernièrement à Philadelphie. On y trouve mentionnés 107 cas dont 88 opérations doubles complètes donnant

67 guérisons \

21 morts )

mortalité = 23.86 pour 100.

11 cite en tout 171 cas

(, 144 par l’abdomen avec 27 morts.

\ 27 — le vagin — 5 — Je viens de recevoir tout récemment les Inqleby lectures de 1881 par le docteur Savage. Il dit que, d’après toutes les informations qu’il a pu recueillir, tandis que Battey lui attribuait une mortalité de près de 18 pour 100, il a « eu 40 cas complets; dans tous l’opération a été suivie de la guérison et il croit que presque toutes les malades ont été guéries des troubles, qui avaient rendu l’opération nécessaire » (p. 33). Le docteur Savage enlève les deux ovaires et la trompe, mais il est d’accord avec moi sur ce fait que l’aménorrhée consécutive à l’opération dépend bien plus de la ligature de l’artère uléro-ovariennc que de l’enlèvement de la trompe.