TÉTANOS

Sij’enjuge par ma propre expérience, pour établir la fréquence du tétanos après rovariotomie, je ne trouve que 4 cas sur plus de 1000, ce qui ferait environ 1 pour 250 ou 500. Et il est très probable que ce chiffre est exact; du reste, il concorde avec les résultats de Lyman, qui n’a trouvé que 1 cas de tétanos sur 500 qu’il a rassemblés dans le but de se rendre compte des différentes causes de mort. Olshausen a réuni dans un tableau 20 cas de tétanos après rovariotomie, et il donne, en outre, quelques détails sur 4 autres cas, parmi lesquels il n’y a eu qu’une seule guérison ; Stilling a perdu 7 malades de cette complication sur 29 opérées.

Il est assez curieux que parmi les quatre cas survenus dans ma pratique, trois sont arrivés dès le début à la 9 e , 12 e et 55 e opération, et le dernier seulement à la 898 e , c’est-à-dire que j’ai eu une série de plus de 850 opérations sans tétanos. Les deux premiers cas datent d’octobre 1859, le troisième de mai 1862 ; à cette époque, il y eut à Londres plusieurs autres cas de mort par tétanos, dont deux après une simple ponction d’hydrocèle. De mai 1862 à juin 1878, je n’ai pas observé un seul cas de tétanos, et depuis je n’ai pas eu à regretter cet accident. Je n’ai donc à noter que 4 cas de tétanos, c’est-à-dire 1 sur 500 pour toutes mes opérations de gastrotomie. J’ai fait tous les ans des ponctions de kystes ovariens des milliers de fois, j’ai extirpé un grand nombre de tumeurs du sein et d’autres régions, j’ai pratiqué un grand nombre d’opérations, telles que celles delà fistule vésicovaginale et de la rupture du périnée, et cet accident ne m’est arrivé qu’une seule fois, à la suite d’une opération de périnéoplastie.

Dans ce cas, ainsi que dans trois sur quatre où il arriva après Eovariotomie, les malades l’altribuèrentau refroidissement. Dans le cas de l’opération périnéale, cela a été très remarquable, car la raideur prémonitoire et les spasmes se montrèrent peu de temps après avoir retiré le lit de la malade de dessous un orifice de ventilation. Dans trois cas consécutifs à l’ovariotomie, on a parfaitement remarqué que les symptômes tétaniques étaient dus à ce qu’on avait négligé de couvrir les malades, qui avaient été ainsi exposées au froid. Cela montre clairement la nécessité de protéger les femmes après l’opération contre les courants d’air ou toute cause de refroidissement, comme mesure prophylactique. Quant au traitement curatif, je remarque que, sur les 29 cas réunis par Olshausen, le seul qui aitguéri est celui quej’ai traité par le woorara l . Dans les autres cas, on a donné le chloroforme et l’opium ; puis on a également essayé de nouveau le woorara, mais sans succès.

Cependant, tous les traitements ont été aussi inutiles qu’ils le sont d’habitude, excepté dans les cas de tétanos chronique. Dans un cas, j’ai excisé ce qui restait du pédicule exposé à l’air, ainsi qu’une portion de l’épiploon, qui avait ôté liée et amenée au dehors, espérant que les nerfs lésés du pédicule, pouvant être le point de départ d’un acte réflexe, en enlevant la cause on supprimerait l’effet. Olshausen attribue la mortalité élevée, relatée dans son tableau, en partie à l’irritation causée par les épingles à suture et surtout à ce que leclamp a été serré insuffisamment, ce qui était démontré par l’hémorrhagie secondaire qui se produisait, de sorte que les nerfs du pédicule n’étaient pas écrasés assez pour être impuissants à provoquer une action rétlexe. MM. Harris et Doran ont examiné récemment la moelle et n’y ont rien trouvé de parliculier; ils ont constaté des exsudations, de la dilatation vasculaire, un défaut de symétrie et une prolifération exubérante dans le canal central, et ils concluent que les symptômes cliniques ne doivent pas nous faire espérer de trouver dans la moelle quelque changement de structure, bien qu’il soit hors de doute que c’est surtout une modification de tissu qui est en cause. Il n’y a pas d’effet morbide local et, quant à ce qui regarde mes propres cas, je n’ai aucune raison pour croire qu’un état pathologique, imputable à l’opération, puisse avoir d’autre rapport avec la maladie que celui qui résulterait de la présence d’une plaie quelconque, agissant comme cause prédisposante.

Médico-Chirurgical Society, novembre 1859,

CHAPITRE XIII Non seulement les tumeurs ovariennes peuvent être prises pour une grossesse, mais il peut arriver encore que cette dernière vienne les compliquer môme lorsque leur développement est déjà très avancé. Bien qu’on puisse généralement arriver à faire le diagnostic d’après les procédés ordinaires d’exploration, cependant il pourra se faire que cette complication ne soit reconnue qu’au moment de l’opération. De ces diverses circonstances surgissent plusieurs questions pratiques très importantes.

On peut se demander, en premier lieu, si dans ces cas on peut se dispenser d’intervenir, en supposant que la grossesse et J'affection ovarienne puissent suivre concurremment leur cours et si l’on n’observe des troubles graves que dans un petit nombre de cas. On a conseillé de provoquer l’avortement, en se fondant sur ce que la rupture du kyste ou sa gangrène par rotation du pédicule pourraient résulter de la pression de l’utérus hypertrophié, tandis qu’on a souvent constaté un soulagement marqué à la suite d’un avortement spontané. Un certain nombre de chirurgiens préfèrent ponctionner le kyste plutôt que de provoquer l’avortement, afin d’obvier au danger de rupture ou de gangrène du kyste, sans sacrifier l’enfant. Puis vient la question de l’ovariotomie, qu’il faut examiner à trois points de vue : Faut-il la pratiquer pendant la grossesse; si on fait l’opération, doit-on faire en même temps l’opération césarienne ou celle de Porro; enfin si, pendant l’ovariotomie, il y avait rupture de l’utérus ou ouverture accidentelle de cet organe, devrait-on en évacuer le contenu, ou bien ne pas y toucher, ou bien pratiquer l’opération de Porro.

Ces questions sont d’une importance tellement capitale que nous devons essayer d’établir quelques principes généraux ou des règles utiles dans la pratique, en étudiant une série de cas où l'on s’est trouvé en présence des diverses complications.

Avant d’étudier la conduite à tenir dans ces différents cas, nous allons tout d’abord examiner la théorie de la non-intervention. Je pourrais fournir à l’appui de cette opinion l’observation d’une femme qui, portant un kyste ovarien dont l’accroissement se faisait lentement, mena à terme cinq grossesses, eut cinq enfants vivants, sans présenter des difficultés extraordinaires, le kyste n’a jamais été ponctionné et l’on n’a jamais provoqué l’avortement ou l’accouchement prématuré artificiel. De même dans un autre cas où j’ai pratiqué l’ovariotomie avec succès quinze mois après un accouchement gémellaire, la malade avait commencé à grossir six mois avant son mariage et n’avait souffert d’une distension excessive que pendant sa grossesse. Dans un autre cas, j’ai fait l’ovariotomie avec succès au quatrième mois de la grossesse, après rupture du kyste et péritonite consécutive; cette femme avait mis au monde six enfants vivants, en même temps que son kyste suivait sa marche lente. Mais il faut regarder ces cas comme exceptionnels, car je n’en puis retrouver qu’un autre où la grossesse compliquée d’une affection ovarienne s’est terminée par la naissance d’un enfant vivant à terme; ou bien, où par suite de la non-intervention, le travail a pu se faire sans s’accompagner de douleurs atroces, ou sans produire la rupture du kyste ou sa rotation, qui constituent un accident si grave, ou bien où l’on n’a pas été obligé de combattre un danger menaçant par la ponction du kyste ou jla provocation de l’avortement.

Dans les trois observations qui suivent, le kyste s’est rompu avant le septième mois de la grossesse, et la mort en a été la conséquence.

Cas 1.—Le 26 juillet 1864, je voyais une dame de vingt-neuf ans, femme d’un médecin et mère de trois enfants, dont le plus jeune avait onze mois. Depuis quatre mois et demi, ses règles avaient cessé, en même temps qu’apparaissaient les symptômes habituels du début d’une grossesse, mais accompagnés d’accès de douleur intense dans l’aine et le côté droit de l’abdomen. Le docteur Ballard, qui avait vu la malade le 15 juin, m’informa de ce qu’il avait constaté : « tumeur dure, irrégulière, en partie fluctuante, légèrement sensible, située dans le flanc droit, mobile, mate à la percussion ; on distinguait à la palpation le fond de l’utérus hypertrophié remontant au-dessus du pubis, et entre lui et la tumeur on constatait de la résonnance. » A mesure que la tumeur augmentait de volume, elle s’étendait en travers de l’hypogastre et masquait l’utérus, déterminant ainsi des modifications dans les signes physiques et augmentant les souffrances; différentes opinions furent émises au sujet de la nature de cette distension abdominale, et enfin on me fil demander en consultation. Comme on ne savait pas du tout si la tumeur, située sur la ligne médiane entre le pubis et l’ombilic, ôtait ou n’était pas l’utérus hypertrophié, j’introduisis par le col une sonde à 0"’,15 de profondeur, après avoir préalablement discuté et résolu par l’affirmative l’opportunité de l’avortement, qui serait la conséquence de cette manière de faire. Comme on n’entendait ni les bruits du cœur, ni le souffle placentaire, on en vint à douter que l’hypertrophie de l’utérus fût due à la grossesse. L’utérus était repoussé un peu à gauche, tandis qu’à droite il ne dépassait pas la ligne médiane; une tumeur élastique remontait sous les fausses côtes et ne pouvait être distinguée du foie par la percussion. Je proposai de ponctionner cette tumeur si l’avortement 11e se faisait pas. Je n’ai pas revu la malade, mais j’ai appris que, quinze jours après ma visite, « on sentait distinctement les mouvements du fœtus à gauche et au-dessous de l’ombilic. La malade avait beaucoup maigri, mais ses douleurs étaient supportables et même avaient disparu pendant quelques jours. Le 26 septembre, elles reparurent avec beaucoup d’intensitc et avec des symptômes évidents de péritonite. Le 28, on crut qu’elle était en travail. Les membranes faisant saillie, on les rompit et, quelques heures après, naissait une fille, qui vécut vingt-quatre heures. Les symptômes de péritonite s’accentuèrent et la malade mourut quatre jours après être accouchée. »

A l’autopsie, on trouva un kyste volumineux de l’ovaire droit, occupant tout le côté droit de l’abdomen et s’étendant à 0 m ,10 de la ligne médiane. Il était flasque, puisqu’il était en partie vide. A la partie inférieure de la cavité abdominale, on trouvait une grande quantité de sérosité liquide. Le pédicule, long de 0 in ,055, était tordu comme une corde et les parois du kyste étaient infiltrées de sang. La cavité contenait beaucoup de sérum sanguin et des caillots très durs. Il était évident que l’ouverture située à la paroi postérieure avait dqnné passage à une partie du contenu et avait déterminé une péritonite mortelle.

Cas 2.— En mai 1868, je vins à Stafford pour voir en consultation une dame qui était au cinquième mois de sa grossesse et qui souffrait d’une tumeur ovarienne découverte par son mari, la nuit de ses noces, en octobre 1866. Elle était âgée de vingtquatre ans, avait longtemps souffert d’attaques d’hystérie, mais on n’avait pas été conduit à examiner l’abdomen, jusqu’au jour où l’on reconnut la présence d’une tumeur mobile, de la grosseur d’une orange, dans la région iliaque droite, ce dont la malade ne s’était pas encore aperçu. Le docteur Oldbam la considéra comme étant de nature ovarienne. Depuis que cette dame était mariée, la tumeur avait augmenté de volume, mais lentement, et était le siège de douleurs lancinantes. Huit mois après son mariage, elle devint enceinte, avorta six semaines après et se rétablit très bien. Depuis cette époque jusqu’à la fin de l’année 1867, il ne se fit aucun changement dans la tumeur. Puis survint une seconde grossesse. Elle commença alors à éprouver des douleurs très vives au niveau de la tumeur, en même temps qu’elle perdait le sommeil et l’énergie. Quand je la vis, elle était au cinquième mois de sa grossesse, et je constatai la présence d’un kyste ovarien, aussi gros qu’une tôle d’adulte, situé audessus et à droite de l’utérus. A cetfe époque, la malade ne souffrait pas beaucoup, cependant je conseillai de ponctionner le kyste s’il devenait nécessaire de remédier à une gêne croissante. Au sixième mois environ, l’avortement se fit spontanément. Alors un certain nombre de symptômes se calmèrent, elle dormait bien, elle était gaie et elle souffrait moins. Mais huit jours après elle commençait à accuser des douleurs plus vives au niveau de la tumeur, dont le volume augmenta rapidement. Des symptômes hystériques s’aggravèrent au point d’atteindre presque à la manie. Son médecin m’apprit que « la tumeur, bien que rapidement augmentée de volume et de consistance, n était pas assez grosse pour distendre les parois abdomidales ou pour comprimer d’autres organes au point d’en compromettre les fonctions. Le pouls,

TUMEURS RE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

dont la fréquence avait diminué après l’avortement, devint plus faible et remonta à 120. Cet état se maintint pendant près de huit à dix jours. Un matin, après s’être retournée brusquement dans le lit, elle s’écria qu’elle venait de sentir quelque chose se rompre dans elle, et mourut presque instantanément. On ne put faire l’autopsie, mais on constata que l’abdomen était parfaitement flasque et qu'on ne pouvait y découvrir aucune trace de tumeur. »

Cas 5. Le 16 janvier 1869, je voyais une dame de 24 ans, mariée depuis neuf mois. Deux ou trois mois après son mariage, les règles cessèrent, elle grossit et se crut enceinte. Après une longue promenade en voiture où elle fut beaucoup secouée, le 20 novembre, elle fut prise la nuit de douleurs intenses. Son médecin déclara que l’avortement était imminent, mais il constata que les douleurs étaient celles d’une péritonite aiguë, que l’abdomen était très distendu et qu’il renfermait une tumeur de la grosseur d’un utérus presque à ternie. L’aréole du mamelon n’était pas foncée et il n’y avait aucun signe de grossesse. Le lendemain, un accoucheur vint la voir et ne put découvrir aucun signe permettant d’affirmer l’existence d’une grossesse. Les symptômes aigus cédèrent et, le 25 novembie, il y eut une consultation de plusieurs médecins et accoucheurs.

Son médecin ordinaire tout en exprimant quelques doutes, croyait à une grossesse en raison de l’état de ramollissement du col, qui se rencontre bien rarement chez les jeunes femmes, en dehors de l’état de grossesse. Il racontait qu’il avait vu la malade en 1865, qui lui avait dit que cinq ans auparavant, ayant eu froid dans un bal, elle avait ressenti des douleurs, suivies d’une augmentation de volume de la région inguinale gauche. En 1865 on constatait une tumeur irrégulière, nodulaire, mobile, non fluctuante, remontant presque jusqu’à l’ombilic et à gauche jusqu’aux fausses côtes. Il la regarda comme probablement ovarienne et considéra qu’elle ne s’était pas beaucoup accrue depuis, mais qu’elle venait de se compliquer d’une grossesse. Après cette consultation, l’état de la malade s’améliora, et malgré quelques légers symptômes de péritonite, elle put à diverses reprises, se promener dans sa chambre. L’abdomen augmenta graduellement de volume et quand je vis la malade, je pus délimiter trois tumeurs ou trois parties d’une même tumeur, —une centrale remontant jusqu’à moitié chemin de l’ombilic et du pubis; une à gauche, s’étendant dans le flanc gauche et dépassant l’ombilic d’environ O' 11 ,025; une à droite atteignant presque les fausses côtes. La tumeur centrale donnait exactement la sensation d’un utérus gravide. Les tumeurs latérales n’étaient pas fluctuantes, mais paraissaient plus molles que ne le sont d’habitudes les fibromes utérins. Le col de l’utérus était ramolli et diminué de longueur, venant ainsi confirmer l’idée de grossesse. Cependant il était impossible de percevoir les bruits du cœur ni le souffle placentaire. A gauche du col et faisant saillie du côté de la vessie, on pouvait sentir une tumeur dure, nodulée, de la grosseur de trois ou quatre noix, affectant une connexion intime avec le corps de l’utérus. C’était assurément un fibrome utérin et je dessinai un diagramme où je faisais voir ce que j’avais constaté et ce qui m’avait conduit au diagnostic de grossesse coïncidant avec un petit fibrome dur du corps de l’utérus et deux tumeurs plus molles qui pouvaient être soit ovariennes, soit utérines. Je conseillai de faire appeler de nouveau les médecins qui avaient vu la malade, six semaines auparavant, afin de donner leur avis sur l’opportunité de provoquer l’avortement ; car je ne pensais pas qu’une ponction put diminuer beaucoup le volume des tumeurs.

Quinze jours après, on entendait les bruits du cœur fœtal. Le 8 février, à quatre heures du matin, après s’être trouvée très bien la veille, elle s’éveilla au bout de trois heures de sommeil se plaignit de grandes douleurs, toussa, tomba sur son dos et mourut subitement. On ne put faire l’autopsie mais il est à présumer qu’un kyste volumineux a dû se rompre.

Cas 4 et 5. Il n’est pas nécessaire de rapporter tous les détails de ces observations, il s’agit tout simplement de deux malades qui, en même temps qu’une grossesse, portaient un kyste ovarien volumineux, que je conseillai de ponctionner, ce que l’on ne jugea pas convenable de faire. Les deux malades souffrirent beaucoup de la distension abdominale, eurent un travail très lent et accouchèrent d enfants qui vivent encore. Quelques semaines après l’accouchement on fit l’ovariotomie avec succès chez l’une, tandis que chez l’autre le résultat fut fatal.

Je possède également des notes sur cinq malades que j’ai ponctionnées pendant leur grossesse, l’une trois fois, l’autre deux fois et les trois autres une seule fois. Chez toutes ces femmes la ponction fut suivie d’un grand soulagement et, dans tous ces cas, l’accouchement ne dura pas très longtemps et les enfants naquirent vivants. L’un de ces cas est assez intéressant pour être rapporté tout au long.

Cas 6. En novembre 1865, je fis l’ovariotomie avec succès chez une femme mariée, de 40 ans, qui était accouchée d’un enfant vivant à terme quatre mois auparavant. Je l’avais ponctionnée deux mois avant son accouchement. Son médecin l’avait ponctionnée deux fois, retirant chaque fois près de 16 litres de liquide. La première ponction avait été faite en avril 1864, la seconde en février 1865. Elle était mariée depuis trois ans et n’avait pas eu d’enfants, quand je la vis pour la première fois. Au moment de son mariage, ses règles étaient peu abondantes et « diminuèrent de plus en plus et enfin cessèrent tout à fait » en novembre 1864. L’abdomen était très distendu et l’on ne pouvait y constater qu’un kyste ovarien volumineux, rien ne pouvait faire penser à l’existence d’une grossesse. Cependant on trouva au toucher, le col court et ramolli et l’on perçut le ballottement. L’aréole mammaire était très foncée, les tubercules en étaient gros, et il sortait du colostrum par le mamelon. Comme la distension était très pénible et réclamait un soulagement immédiat, je fis la ponction le 15 mai et retirai 4 litres de liquide. On sentit alors l’utérus hypertrophié, près de l’ombilic; le kyste affaissé à gauche. Les bruits du cœur fœtal s’entendaient à gauche et au-dessous de l’ombilic. La ponction procura un soulagement instantané. Le 20 juillet, la malade accouchait d’un enfant vivant à terme. Le kyste se reproduisit et je l’enlevai, à Samaritan Hospital, le 29 novembre 1865. Il y avait des adhérences très étendues ; la malade n’en guérit pas moins très bien et donna naissance à un autre enfant, en septembre 1867. J’ai appris qu’elle se portait toujours très bien, au mois de novembre 1881.

Cas 159. Comme j’ai publié cette observation en détail dans Medical Times and Gazette du 50 septembre 1865, je me bornerai à ne citer que ce qui a rapport à la question de l’ovariotomie pendant la grossesse. Dans ce cas, j’ai complètement méconnu la coexistence de la grossesse et de l’affection ovarienne. Après avoir enlevé un kyste multiloculaire non adhérent de l’ovaire gauche, du poids de 28 livres, je sentis quelque chose que je crus êlre un kyste de l’ovaire droit, je le ponctionnai et je m’aperçus alors que c’était, l’utérus gravide. Comme cette phase de l’opération est assez importante, dans l’histoire de l’opération césarienne, car c’est, je crois, la première fois que l’on a fermé par des sutures une ouverture faite dans la paroi utérine, je reproduis le passage suivant de l’observation :

« Un à deux litres de liquide sanguinolent s’étant écoulés par la canule, la tumeur diminua de tension et en l’amenant au niveau l’ouverture abdominale, je vis que la trompe se dirigeait de sa partie supérieure vers le côté gauche et je reconnus alors que c’était l’utérus que j’avais ponctionné. En retirant la canule, une masse molle, spongieuse, saignante, vint faire hernie au dehors; j’introduisis le doigt pour la repousser et examiner la cavité utérine, alors la paroi antérieure de l’utérus, molle et friable comme si elle avait subi la dégénérescence graisseuse, se rompit sur la ligne médiane, à partir de l’orifice de ponction, jusqu’à 0 m. 08 à 0 m. 10 plus bas. Une légère pression fit sortir une certaine quantité de liquide amniotique et un fœtus d’environ cinq mois. J’enlevai ensuite facilement le placenLa de la cavité utérine. L’utérus ne se contractait pas et il se faisait une hémorrhagie abondante par trois vaisseaux situés à l’angle inférieur de la plaie, presque sous le péritoine. On fut obligé d’y appliquer des ligatures. La surface d’insertion placentaire continuant à laisser suinter du sang, j’introduisis, par le col, de la glace dans la cavité utérine et je la maintins à l’intérieur en serrant fortement le corps de l’utérus, qui alors se contracta. Je réunis ensuite les bords de la tunique péritonéale de l’utérus par une suture non interrompue dont l’extrémité d’un des fils sortait par l’orifice du col. Sept à huit points de suture suffirent pour amener exactement en contact les bords du péritoine et l’autre fil de soie fut amené au dehors par l’ouverture abdominale avec les fils des trois ligatures appliquées sur les vaisseaux utérins, tout contre le pédicule et tout cela serré par le clamp.»

La malade guérit complètement, et trente-trois jours après l’opération, elle entrait à l’hospice des convalescents d’Eastbourne. Je l’ai revue plusieurs fois en bonne santé et je sais qu’en 1881 elle se porte très bien.

Ce qui fait l’intérêt de cette observation, c’est qu’elle répond à la question : que doit-on faire quand on trouve un utérus gravide, en pratiquant une ovariotomie? Je répondrai « qu’on ne s’en occupe pas ». Mais dans un cas d’Atlee, en 1850, l’ovariotomie, pratiquée au deuxième mois de la grossesse, « fut suivie d’une telle irritabilité de l'estomac due à l’état de grossesse que la malade ne pouvait conserver aucun aliment et mourut d’inanition, trente jours après. » Dans un cas de M. Burd. en 1847, d’ovariotomie pratiquée du 5 e au 4 e mois de la grossesse, l’avortement arriva deux jours après l’opération, et fut suivi de troubles graves pendant plusieurs jours. Cette malade guérit malgré cela. Marion Sims fit l’ovariotomie au 3 e mois de la gestation et ne put reconnaître la grossesse qu’après avoir enlevé la tumeur ovarienne. La malade guérit et accoucha à terme d’un bel enfant.

Supposons que le chirurgien a pénétré dans l’utérus, si l’on peut tirer une conclusion du cas où j’ai fait cette erreur, et vidai l’utérus et de deux autres cas où la même faute fut

• , », commise par d’autres chirurgiens, qui ne vidèrent pas l’utérus, mais réunirent l’ouverture de ponction par des tils métalliques et où les deux malades moururent, après avoir avorté, tandis que la mienne guérit, on reconnaîtra qu’il vaut mieux vider l’utérus ou bien fermer l’ouverture de la paroi utérine par des sutures, ou faire l’amputation sus-vaginale de l’utérus comme Porro l’a conseillée et pratiquée le premier.

Je vais maintenant rapporter quatre autres cas où, dans l’un, l’ovariotomie a ôté faite au quatrième mois de la grossesse, après rupture du kyste et péritonite ; dans les trois autres, on dut faire l’opération pour éviter d’autres dangers. Tous ont été suivis de succès, dans trois d’entre eux, les enfants naquirent vivants, à terme, après un travail normal; dans le quatrième, le travail se fit très rapidement onze semaines après l’ovariotomie. Cas 530. La femme d’un maître d’hôtel, âgée de trente-six ans, mère de huit enfants, portait une tumeur abdominale, qui s’était accrue lentement après un accouchement gémellaire seize

OVARIOTOMIE PENDANT LA GROSSESSE. 409 ans auparavant, ce qui n’avait pas empêché la mère de donner le jour à six autres enfants, quand tout d’un coup cette tumeur augmenta rapidement de volume après un accès de douleurs abdominales très vives, suivies de vomissements et de fièvre. Son médecin considéra le cas comme très grave; et, bien que la sensibilité de l’abdomen allât en diminuant, l'épanchement augmentait toujours. La respiration était très gênée quand la malade était couchée sur le dos, l’urine était rare, foncée et contenait des sédiments très abondants. 11 diagnostiqua une tumeur ovarienne du côté droit, avec ascite, grossesse d’environ trois mois et saillie de la cloison recto-vaginale. Le 15 août, je vis la malade et je confirmai le diagnostic précédent. Nous arrivâmes à cette conclusion « que le liquide contenu dans la cavité péritonéale était ovarien, que l’accès de douleurs survenues tout d’un coup était dû probablement à la rupture d’une portion d’un kyste multiloculaire dont le contenu s’était déversé dans la cavité péritonéale. La douleur, la sensibilité, l’élévation de température, l’accélération du pouls, la sécheresse de la langue, tout se rapportait bien à une péritonite généralisée qui réclamait un soulagement immédiat. » Le lendemain, je fis l’ovariotomie et notre diagnostic fut entièrement confirmé. Le péritoine était injecté, mais il n’y avait pas d’épanchement lymphatique récent. La tumeur et son contenu pesaient environ 57 livres. Je nettoyai le péritoine avec un soin extrême, avant de refermer la plaie.

La malade guérit très bien, se rendit de Londres à liamsgate vingt-huit jours après l’opération, sans éprouver la moindre fatigue. Sa grossesse suivit son cours normal et elle accoucha d’un enfant vivant, après un travail naturel. Elle mourut en 1871, d’une affection maligne de l’utérus.

Cas 599. Je reproduis le compte rendu de l’observation lu à la Société d’obstétrique par M. Goddard :

« En août 1869, je soignais une dame de vingt-huit ans, qui était à sa cinquième grossesse. Mariée en 1865, elle avait eu son premier enfant la même année. En 1868, elle avait fait un avortement. En 1869, après un accouchement, elle avait éprouvé dans l’abdomen une sensation de plénitude inaccoutumée et elle se mit à grossir de plus en plus. Elle avait éprouvé parfois des douleurs dans l’aine et la hanche gauches pendant les quatre années précédentes. En août 1870, M. Spencer Wells vit la malade avec moi et confirma mon opinion au sujet de la présence d’un kyste ovarien volumineux ; mais comme l’état général était bon et qu’il n’y avait rien d'urgent, nous ajournâmes l’intervention chirurgicale. Le 17 octobre 1870, les règles cessèrent en même temps que se manifestaient des symptômes de grossesse : vomissements, mictions fréquentes, comme dans les gestations précédentes. A la période cataméniale suivante, les règles ne vinrent pas et l’augmentation de volume s’accentua. Le 12 décembre, les règles ne vinrent encore pas, et les nausées et les malaises augmentaient en même temps que la tension abdominale.

« En présence de ces circonstances, on se décida à pratiquer l’ovariotomie le 20 décembre 1870. On fit une incision deOm.15 de long entre l’ombilic et le pubis et l’on découvrit un kyste ovarien non adhérent qui fut ponctionné et dont on vida une loge volumineuse. On ouvrit ensuite le kyste principal et l’on attira au dehors toute la tumeur, sans rien répandre dans la cavité abdominale. Un pédicule long et étroit fut fixé hors de l’abdomen, à l’aide d’un clamp. Il y eut très peu de sang répandu. L’ovaire droit était sain. L’utérus paraissait de la grosseur d’une noix de coco, et M. Wells dit qu’il sentait comme un kyste mince, plus gros qu’il ne l’aurait cru, au troisième mois de la grossesse. On réunit la plaie à l’aide de sutures de soie. On avait retiré 6 litres de liquide, et le kyste pesait 5 livres et un quart. Total 15 livres.

« J’ajouterai peu de choses sur les suites de l’opération. La guérison fut rapide et complète. On enleva le clamp le huitième jour. La grossesse suivit son cours sans avoir été affectée par l’opération et se termina par la naissance d’un enfant bien portant, après un travail normal. La mère a nourri son enfant et s’est toujours bien portée depuis. »

En 1881, cette dame se porte encore très bien, et a, depuis cette époque, donné le jour à trois enfants.

Cas 419. Une femme mariée, âgée de 58 ans, mère de cinq enfants, vint me trouver en avril 1871. Sa mère était morte d’hydropisie due à une tumeur abdominale. Il y a dix-huit ans, avant d’être mariée, elle avait découvert l’existence d’une tumeur et observant ses progrès, elle avait remarqué qu’elle diminuait lors de chacune de ses grossesses. Tous ses accouchemenls, excepté un, avaient été normaux. Teu de temps après la naissance de chacun de ses enfants, la tumeur se mettait à s’accroître de nouveau, mais jamais autant qu’il y a huit mois, lors de son dernier accouchement.

Mon diagnostic fut :

Kyste ovarien, probablement dermoïde, utérus mobile, grossesse au début, et, le 4 mai, je fis l’ovariotomie.

Après avoir fait une incision de 0 n \15 sur la ligne médiane entre l’ombilic et la symphyse, on découvrit un kyste volumineux qui fut ponctionné. La canule se boucha immédiatement, et aucun liquide ne s’écoula. En la retirant, il jaillit une masse de cheveux et de graisse, en môme temps que du liquide, et l’on retira le kyste, auquel adhéraient une anse intestinale et des lambeaux d’épiploon très vasculaires. En détachant ces adhérences, je vis qu’il n’y avait pas de pédicule, les vaisseaux épiploïques fournissaient l’apport sanguin, ainsi que des gros vaisseaux, situés près de l’appendice cæcal, où l’intestin semblait épaissi. On lia les vaisseaux qu’on rentra dans l’abdomen après avoir coupé les fils court. L’ovaire gauche était trois fois plus gros que d’habitude, il contenait de grosses vésicules et on y voyait des taches opaques sur ses tuniques. Je le laissai. L’utérus était gros, paraissait kystique, et était gravide de deux mois. On réunit la plaie avec des sutures.

La partie solide du kyste pesait près de deux livres et il contenait près de 16 litres de liquide. On retira aussi une grande quantité de cheveux et de matière grasse, qui se solidifiait, par le refroidissement. Une partie de la paroi kystique ressemblait, à l’œil nu, exactement à de la peau, et était parsemée de plaques osseuses. Rien ne vint entraver la guérison et la malade accoucha d’une fille, après treize heures de travail. Elle se porta bien depuis, cependant, en 1881, elle eut une affection pulmonaire, en même temps qu’apparaissait une tumeur abdominale, de nature douteuse.

Cas 476. Une femme mariée, âgée de 29 ans, mère d’un enfant, vint me trouver en 1872, avec une tumeur ovarienne du coté droit. L’état général paraissait bon, bien qu’elle fût un peu maigre. La peau de l’abdomen était tendue et luisante, les vergetures très marquées. A droite, il y avait de la sensibilité, avec de la fluctuation très nette, mais pas de crépitation. A la percussion, on constatait en haut de la sonorité qui variait selon la position.

Dans la région lombaire, on trouvait de la matité, quand la malade était sur le dos, et de la sonorité quand elle était couchée sur le côté. La position de l’utérus était normale, le col mobile, mou et étalé. Les règles avaient cessé depuis trois mois. L'urine était claire, acide, non albumineuse, chargée d’acide urique. L’état général n’était pas mauvais, le pouls à 100, les bruits du cœur normaux et il n’existait aucun antécédent héréditaire.

Il y avait douze mois qu’elle s’était aperçue d’une augmentation de volume qu’elle attribuait à la grossesse; mais la réapparition de ses règles la laissa dans le doute et au bout de huit mois, elle n’était pas plus grosse qu’à la tin du troisième mois. Tout d’abord on sentait la tumeur plutôt du côté droit, elle ne causait ni douleur, ni sensibilité, ni aucun autre trouble spécial.

Depuis un mois, elle avait rapidement augmenté, et, bien qu’on reconnut une grossesse de quatre mois, il y avait une telle tension de l’abdomen, quand la malade entra à Samaritan Hospital, qu’on la ponctionna et qu’on retira plusieurs litres de liquide. Après cela, on peut sentir dans la région iliaque droite, une petite tumeur dure, mobile, que je considérai comme étant la partie solide d’une tumeur multiloculaire, qui s’était rompue. Le volume de l’utérus, le ramollissement du col, l’aménorrhée datant de trois mois, constituaient presque des signes de certitude de grossesse.

Le 13 mors, je pratiquai l’ovariotomie, en faisant une incision de 0 m ,15 entre l’ombilic et la symphyse. Il s’écoula près de trois litres de liquide clair, de la cavité péritonéale et je sentis l’utérus gros, tendu comme un kyste mince. A droite et au-dessus de lui, se trouvait une tumeur dure, maintenue en place par l’épiploon, qui y adhérait, et séparée de la trompe par le ligament large. Je passai, au travers du ligament, une aiguille avec un fil de soie et j’en fis la ligature. J’enlevai le kyste, sans toucher à la trompe et je coupai les fils court. Je ne pus sentir l’autre ovaire, tellement l’utérus était gros et tendu et tellement je prenais garde de le déranger. Le cinquième jour, la

OVARIOTOMIE PEiNDAiNT LA GROSSESSE.

plaie était cicatrisée et les sutures enlevées. La malade guérit et donna naissance à un entant petit, après un travail rapide, au sixième mois de sa grossesse. Depuis, elle a eu un autre enfant à terme; et, en 1881, elle se porte très bien.

La tumeur était constituée par une masse presque solide de tissu fibreux blanchâtre, infiltré par places d’un liquide épais, translucide aui s’était par ci par là rassemblé dans des aréoles distendues. Mais, vers la partie supérieure, il y avait une grande cavité irrégulière, divisée par des cloisons incomplètes, limitée par une membrane lisse et remplie de caillots sanguins, en partie organisés. Le pédicule était formé par une double couche de péritoine, long d’environ 0 m ,055 et large de 0 m ,006, contenant quelques vaisseaux et du tissu cellulaire. La tumeur mesurait dans son grand diamètre, 0 m , 15 et ü ,u ,075 dans son petit. On trouvera quelques notes à ce sujet au chapitre de l’enlèvement des tumeurs fibreuses de l’ovaire.

Dans ma seconde série de 500, j’ai fais l’ovariotomie pendant la grossesse cinq fois, ce qui fait un total de dix pour mes 1000 cas.

Cas 507. Il s’agissait d’une femme mariée de 52 ans, mère de sept enfants, qui entra à l’hôpital parce qu’elle souffrait beaucoup, La ponction ne donna issue qu’à 100 grammes de liquide épais, colloïde, sans soulager la malade, trois jours après on pratiquait l’ovariotomie. On n’avait pas diagnostiqué la grossesse, mais l’incision fit découvrir un utérus volumineux situé en bas et à gauche. En même temps on apercevait un énorme kyste multiloculaire, pesant 26 livres, que l'on fut obligé d’ouvrir et de rompre, car le contenu était trop épais pour passer par le trocart. Le pédicule fut fixé dans un clamp. Le tiraillement exercé sur les organes étant trop grand, on dut appliquer une ligature à 0 m ,025 sur la partie droite et externe de l’utérus. On dut lier quatre lambeaux d’épiploon et les rentrer dans l’abdomen. On constata que l’ovaire gauche était appliqué contre l’utérus, qui était aussi gros qu’au sixième mois de la grossesse. Le lendemain, les douleurs du travail apparurent, on rompit les membranes et, dix minutes après, naissait un enfant vivant. La température ne dépassa jamais 57°,5. La malade guérit rapidement, et en décembre 1875, elle vint à l’hôpital avec un autre enfant bien portant. Depuis, elle en a eu deux autres.

Cas 752. Cette observation ayant été publiée en détail, il n’est pas nécessaire de la reproduire. Je me bornerai à rappeler que la malade était âgée de trente-sept ans, qu’elle avait été ponctionnée au cinquième mois de sa grossesse et que, lorsque je la vis à Dublin, le 21 mars 1876, elle souffrait de péritonite, d’obstruction intestinale et était presque moribonde. La ponction lui procura quelque soulagement. Le lendemain matin j’enlevai un kyste ovarien, qui s’était rompu. Neuf heures après elle accouchait. Elle alla bien pendant deux jours, mais mourut le cinquième jour après l’opération. Comme c’est le seul cas de mort que j’aie eu, si l’on prend en considération les circonstances désespérées dans lesquelles l’opération a été faite, on en conclura que la grossesse ne constitue pas une complication bien dangereuse.

Cas 798. 11 s’agissait delà femme d’un médecin, âgée de quarante-un ans, mère de six enfants. Le 9 septembre 1876, je ponctionnai un kyste ovarien multiloculaire et je retirai 5 litres de liquide. Le soulagement ne fut que de peu de durée, et, le 12 octobre, j’enlevais une tumeur ovarienne, pesant 7 livres. L’utérus remontait presque à moitié de la distance comprise entre le pubis et l’ombilic. Le pédicule fut fixé par un clamp. La malade guérit parfaitement et accoucha après un travail normal.En 1881, elle se porte très bien.

Cas 817. En octobre 1876, entrait à Samaritan Hospital, la femme d'un soldat, âgée de vingt-sept ans, qui avait eu un enfant, deux ans auparavant. Elle portait une tumeur ovarienne et était au troisième ou quatrième mois de sa grossesse. Comme il n’y avait rien d’urgent, elle quitta l’hôpital, puis y rentra le 4 décembre. On entendait très distinctement les bruits du cœur dans la région iliaque droite. Le fond de l’utérus remontait à 0 ni ,18 au-dessus du pubis, et, au-dessus de lui se trouvait un kyste ovarien volumineux. Le 11 décembre, on fit l’ovariotomie. Le pédicule court situé à gauche, fut transfixé et lié en deux parties. La tumeur fut sectionnée contre la ligature, qu’on rentra dans l’abdomen. La tumeur pesait 12 livres, elle contenait 5 litres de liquide et 25 livres de parties solides. Le 25 janvier 1877, la malade étant convalescente, des douleurs utérines apparurent et elle accoucha d’un enfant qui mourut au bout de vingt-quatre heures. Le 12 février, elle quitta l’hôpital. Depuis elle a eu deux enfants et elle se porte très bien en 1881.

Cas 879. La femme d’un chirurgien vint me consulter en octobre 1877, quatre mois après son mariage. Elle avait vingt-huit ans, et, bien qu’on ne s’en fût pas aperçu, au moment de son mariage, il est certain que son affection ovarienne avait débuté un an ou deux auparavant. Elle s’était mariée en juin 1877, et la grossesse pouvait dater des première semaines d’août. Je l’opérai le 9 novembre 1877. J’enlevai une tumeur ovarienne du poids de 10 livres et fixai le pédicule dans un clamp. Itien ne vint entraver la guérison et elle donna naissance à un enfant bien portant après nn travail rapide. Depuis elle a eu deux enfants et se porte très bien en 1881.

Après avoir examiné sérieusement ces différentes observations, on peut, je pense, en tirer les conclusions suivantes :

1° Une grossesse et une affection ovarienne peuvent se développer en même temps cl aboutir à la naissance d’un enfant vivant, sans que la vie de la mère soit compromise:

2° Mais dans un très grand nombre de cas, probablement dans presque tous ceux où il y a une tumeur ovarienne volumineuse, on doit redouter l’avortement, ou si la grossesse suit son cours, il faut s’attendre à voir le travail se prolonger et l’enfant naître mort. En outre, dans les derniers mois de la grossesse, il y a à craindre la mort subite par rupture du kyste ou rotation de son pédicule.

5° L’avortement spontané ne préservera pas la mère de ce danger et l’avortement provoqué implique presque toujours le sacrifice de l’enfant, en même temps qu’il fait courrir de grands risques à la mère;

4° Rien ne montre que la ponction d’un kyste ovarien soit plus dangereuse pendant la grossesse qu’à un autre moment; et si l’on est en présence d’un kyste simple volumineux, la ponction soulagera immédiatement la mère sans lui faire courir de danger, et permettra à la grossesse de se terminer par la naissance d’un enfant vivant, si l’on a pris les précautions convenables pour éviter que le liquide ne se déverse dans la cavité péritonéale, ou que l’air ne pénètre dans cette cavité ou dans celle du kyste. Dans le cas de kyste multiloculaire, la ponction rendra peu de services» 5° Dans le cas de kyste multiloculaire ou de tumeur solide, la règle est d’enlever la tumeur au début de la grossesse; et si un kyste se rompait à une période quelconque de la grossesse, en l’enlevant et en nettoyant complètement le péritoine, on sauvera la vie de la mère et on permettra à la grossesse de suivre son cours.

G 0 Parmi les trois cas cités, où l’utérus a été ponctionné, pendant l’opération de l’ovariotomie, la seule guérison obtenue a été celle où l’on a vidé l’utérus avant d’achever l’opération et où l’on a refermé, à l’aide de sutures, l’ouverture, faite à la paroi utérine.