DE L’UTÉRUS

L’enlèvement des fibromes utérins et l’amputation partielle de l’utérus hypertrophié ont conduit à son extirpation plus ou moins complète dans les cas de cancer utérin. Les noms de Blundell et de Freund sont inséparables de ces opérations. Plus récemment, Porro a remplacé l’opération césarienne par l’enlèvement de l’utérus en totalité, excepté du moins la portion vaginale, dont il ne laissait que la partie située à l’union du col et du corps. Le cas que je vais rapporter n’a pas d’analogie avec ces procédés. Ce n’est pas une amputation sus-vaginale, mais bien l’extirpation de tout l’utérus gravide et de ses annexes. Quand bien même j’aurais fait l’opération de Porro, c’aurait été la première pratiquée en Angleterre. Mais une opération qui consiste à sectionner le col tout autour de son insertion vaginale et à ne pas laisser de moignon constitue non seulement la première excision de l’utérus gravide, faite en Angleterre, mais de plus une opération unique dans son genre, par suite de la manière dont elle a été pratiquée et du succès obtenu.

Il s’agissait de la femme d’un fermier, âgée de trente-sept ans, enceinte de six mois de son sixième enfant et atteinte d’épithélioma du col. Elle vint me trouver le 5 octobre 1881. Seize mois auparavant, elle avait donné naissance à un enfant, l’avait nourri pendant trois mois, s’était affaiblie, puis était survenu un écoulement vaginal très gênant ; cependant elle devint de nouveau enceinte, avorta à six semaines, vers la fin de 1880, et ses règles revinrent en mars, avril et mai 1881. La date de la dernière conception était douteuse, cependant on calcula qu’elle était enceinte à peu près du mois de mai. La première fois qu’elle vint me voir, elle sentait parfaitement les mouvements du fœtus, le ballottement était très distinct et on pouvait entendre les bruits du cœur fœtal. Le col de l’utérus était long et hypertrophié. Le museau de tanche laissait pénétrer le doigt facilement à 0 m ,025 et le canal cervical était englobé par une masse épithéliomateuse qui avait renversé les lèvres du col et faisait saillie dans le vagin. Dans des consultations antérieures, on avait proposé de provoquer l’avortement et d'amputer le col malade, mais la maladie me semblait si nettement limitée au col que le raclage des tissus malades suivi d’une application de chlorure de zinc, pourrait permettre à la grossesse de suivre son cours. On se décida à adopter cette manière de faire. Cependant, quelques jours plus tard, la malade était tellement abattue et souffrante etl’écoulement vaginal était tellement augmenté que l’on fit appeler le docteur Graily Hewitt et moi, afin de voir quelle conduite il fallait tenir. Nous trouvâmes qu’il valait mieux enlever tout l’utérus et son contenu, c’est ce que je fis le 21 octobre. La malade fut placée comme pour l’ovariotomie ; mais comme il était indispensable de conserver une sonde dans la vessie, on pratiqua pour cela une ouverture spéciale dans le linge imperméable qui recouvrait la patiente. Le vagin fut tamponné avec du coton thymolé, imbibé d’eau chaude phéniquée à un centième. Je divisai la paroi abdominale sur la ligne médiane, sur une étendue de 0 m ,20, depuis 0 m ,05 au-dessus de l’ombilic jusqu’à 0 m ,15 au-dessous. L’utérus ainsi mis à nu était environ aussi gros qu’une tête d’adulte.

Après l’avoir amené au dehors, je plaçai quatre sutures à la partie supérieure de la plaie, par-dessus une grande éponge plate, afin de repousser les intestins en arrière et de protéger l’abdomen contre le refroidissement produit par le spray. Je trouvai les ovaires plus haut et plus près du fond que je ne m’y attendais; il fut très facile de lier l’artère utéro-ovarienne d’abord à gauche, puis à droite en transfixant le ligament large au-dessous de chaque ovaire et en le liant avec de la soie forte. Je me servis du cathéter comme guide pour disséquer la vessie et la détacher de la face antérieure de l’utérus. Les tuniques de l’utérus étaient très minces, ressemblaient à un kyste tendu et ne tardèrent pas à se rompre accidentellement. Je ponctionnai les membranes qui faisaient saillie et il s’écoula une certaine quantité de liquide amniotique. 11 s’agissait alors de retirer le fœtus, de lier et de couper le cordon, mais je ne m’occupai pas du placenta. Je séparai ensuite l’insertion du vagin à l’utérus, en sectionnant ciiculairement et j’appliquai une pince à forcipressure sur tous les vaisseaux qui saignaient. L’utérus en entier, avec toutes les parties malades qui entouraient le col, fut alors enlevé. On retira successivement toutes les pinces et tous les vaisseaux furent liés avec de la soie phéniquée. Puis, retirant les tampons vaginaux, je réunis les bords de l’ouverture vaginale et les bords des ligaments larges divisés avec des sutures de soie. Le bassin fut soigneusement nettoyé, la plaie fermée comme d’habitude et on fit le même pansement que pour l’ovariotomie.

La malade resta sous l’influence anesthésique pendant environ soixante-quinze minutes, mais l’opération ne dura qu’une heure, depuis le premier coup de bistouri jusqu’à l’occlusion complète de la plaie.

Voici la durée de chaque phase de l’opération :

2 h ,55 m . Commencement des inhalations de méthylène;

2\41 ra . Cathétérisme et tamponnement vaginal;

2 h ,50 m . Incision de la paroi abdominale;

2 h ,55 m . L’utérus est amené au dehors;

2 h ,56 ra . Application des sutures à la partie supérieure de la

paroi abdominale, division des ligaments larges

et du vagin, enlèvement du fœtus et application des

pinces sur les vaisseaux jusqu’à ce que :

5\10 m . On enlève l’utérus;

5 l, ,40 m . Ligature des vaisseaux et application des sutures du

vagin et des ligaments larges;

5\50 m . Occlusion de la plaie et pansement ;

5 u ,55 m . La malade est replacée dans son lit.

L’utérus a été conservé au Musée du Collège des chirurgiens et les figures suivantes le représentent vu par ses faces antérieure et postérieure.

La figure 67 montre la face postérieure de l’utérus entier et des ovaires, comme ils ont été enlevés. Le lambeau de péritoine, que l’on voit pendre de la partie centrale du col malade provient de la face antérieure du rectum.

La figure 68 représente la face antérieure; on y voit l’endroit où la tunique péritonéale de l’utérus a été divisée, juste au point où elle se réfléchit sur la vessie. Au-dessous de la ligne de section du péritoine, on voit une ligne plus sombre, qui indique l’ouverture par où l’on a retiré le fœtus. Dans les deux figures, la lésion du col est parfaitement reproduite. L’utérus et ses annexes pesaient 750 grammes, non compris le fœtus, et mesuraient 0 ra ,15 de long.

Fig. 67.

La partie supérieure ne présentait rien d’anormal. En avant, immédiatement au-dessous de la ligne de réflexion du péritoine sur la vessie, se trouvait une plaie horizontale de0 m ,05 de large, communiquant avec la cavité utérine. De chaque côté, on pouvait voir le bout des artères coupées qui pénétrait dans l’utérus à sa partie latérale et inférieure entre les revêtements péritonéaux antérieur et postérieur. Le museau de tanche était complètement entouré par une excroissance en chou-fleur,

TUMEURS DE l’ûVAIRE. 51 qui avait très peu gagné la cavité utérine, mais avait envahi le tissu cellulaire à droite du col.

La portion de la paroi vaginale enlevée formait une frange complète, mais très étroite, autour de la tumeur. Examinée au microscope, cette production pr ésentait tous les caractères de l’épithélioma. L’ovaire droit contenait nn volumineux corps jaune de grossesse; l’ovaire gauche renfermait deux corps jaunes

Fig. 68. / en état d’atrophie ; le stroma était normal et ne présentait pas traces de follicules dilatés.

Le fœtus pesait 670 grammes, c’est-à-dire 80 grammes de moins que l’utérus avec ses annexes; il avait 0 ,u ,28 de long et était bien constitué, ses paupières étaient accolées l’une à l’autre, ses ongles n’allaient pas jusqu’au bout des doigts. Le cordon avait 0 ,n ,24 de long. Il est donc probable que ce fœtus était âgé de six mois et une semaine. L’état de la malade après l’opération était très analogue à ce qn’on observe après l’ovariotomie; un peu plus de douleurs et de malaises que dans les cas simples, mais le sliock et les autres symptômes étaient moindres que dans les cas compliqués. Dans les six heures qui suivirent l’opération on donna trois doses d’opium. Les vomissements furent inquiétants pendant la première semaine, et on dut administrer des lavements de bouillon et de porto parfois additionnés de laudanum. La plus haute température a été 58° 5 et le chiffre le plus élevé du pouls 128. Dans la nuit du 28 au 29, huit jours après l’opération, les efforts de vomissements répétés firent rouvrir la plaie, mais on replaça les sutures avec soin, et bien que la température se fût élevée de 1°, les vomissements cessèrent dans l’après-midi.

Après cela, bien que la malade ait eu un peu d'irritation par suite d’une brûlure à la jambe causée par une boule d’eau chaude, il n’y eut rien de saillant à noter, en dehors d’un écoulement un peu abondant de sérosité par le vagin, qui devint ensuite purulent, puis cessa au bout de trois semaines. Vingt-huit jours après l’opération, on la changeait de chambre; le pouls, la température et les fonctions digestives étaient normales. La miction se faisait facilement. La malade n’avait plus ni douleurs ni vomissemenls et dormait bien. Le 21 novembre, elle s’en retournait chez elle en chemin de fer. Quand on lui demanda en quoi cet accouchement différait des précédents, elle nous dit qu’elle avait toujours eu des vomissements, mais plus cette fois qu’auparavant; mais que la principale différence consistait en ce qu’actuellement elle n’avait pas eu de douleur dans les seins et que ce dont elle avait le plus souffert c’était de sa brûlure à la jambe. Son mari vint me voir au commencement de l’année 1882, et m’apprit qu’elle se portait très bien, qu’elle avait pris de l’embonpoint, qu’elle n’avait pas d’écoulement vaginal pas plus que de douleurs ou d’irritation.

Cette observation est une preuve indiscutable de la possibilité de la guérison après l’excision complète de l’utérus gravide et des deux ovaires, et l’examen microscopique ainsi que le rapport fait au Collège des chirurgiens nous permettaient d’espérer que, , comme la maladie a ôté complètement enlevée, la vie pourra être considérablement prolongée et que la malade échappera peut-être à la récidive, ainsi que cela s’observe dans les cas d’épithélioma de la lèvre ou de l’anus, dans lesquels il s’écoule souvent plusieurs années avant qu'une nouvelle production morbide apparaisse. Cependant elle est venue me voir trois fois, à qTiinze jours d’intervalle, en février et mars 1882, et j’ai constaté une induration suspecte de la .cicatrice vaginale, malgré une grande amélioration de la santé générale.

Si je devais répéter cette opération, j’en modifierais les différents temps, selon que l’utérus cancéreux serait à l’état de gravidité ou de vacuité. A l’état de vacuité, l’extirpation par le vagin a paru le procédé le plus sûr, d’après des expériences récentes. A l’état de gravidité, peut-être que la dilatation du col jointe à l’évacuation de la cavité utérine, comme mesure préliminaire, pourrait encore permettre au chirurgien d’opérer par la voie vaginale. Il n’existe, à ma connaissance du moins, aucune observation d’un cas traité de cette façon, aussi n’est-il pas facile d’imaginer les obstacles que l’on pourrait rencontrer. Il semble très probable que, dans tous les cas d’utérus cancéreux gravide, on aurait de très grandes chances de succès en faisant l’opération soit par la voie abdominale, soit par la voie vaginale combinée à la précédente. Dans l’un ou l’autre de ces procédés on se servira comme guide, dans la séparation de l’utérus et de la vessie, d’une longue sonde élastique ou d’une canule qui donne passage à des fils de fer divergents à leur sortie, semblables à ceux de la figure 32, mais plus courts. Si l'on adopte la voie abdominale, au lieu des tampons de coton dont je me suis servi, il sera bien préférable de placer dans le vagin un grand anneau-pessaire ou un pessaire modifié de Zwancke pour servir de guide quand on fera la section de la paroi vaginale autour du col. Naturellement on devra faire des irrigations désinfectantes dans le vagin.

Dans l’opération abdominale, on fera prendre à la malade la même position que pour l’ovariotomie ; mais si l’on combine les deux procédés, il faudra écarter les cuisses et fléchir les jambes, en les protégeant soigneusement contre le froid. Dans tous les cas, on aura à sa disposition une forte lampe à réflecteur — comme par exemple une lampe a œil-de-bœuf, en attendant que l’on puisse employer une lumière brillant sans dégagement de chaleur, ce à quoi l’on arrivera probablement à l’aide de l’accumulateur de Faure ou des lampes de Swann ou d’Edison. Un perfectionnement de cette nature serait d’une grande utilité, surtout quand on fait usage du spray, et d’un grand secours quand on a à lier les vaisseaux ou à passer les sutures, à moins que la lumière qui éclaire la salle d’opération n’ait une puissance extraordinaire.

L’incision de la paroi abdominale n’aurait pas besoin d’ètre aussi longue que celle que j’ai faite, si, après avoir mis l’utérus à nu, on évacuait le liquide amniotique par une ponction. En outre on réduirait le volume de l’utérus en divisant scs parois et en enlevant le fœtus; cependant il sera bon d’éviter de toucher au placenia. Dans l'amputation susvaginale de Porro, on pourra essayer avec avantage de faire passer une ligature autour de l’utérus, juste au-dessus du vagin, mais on n’a évidemment pas à s’occuper de cela, quand on doit extirper le col en même temps que le corps.

Après avoir retiré l’utérus de la cavité abdominale, on appliquera quelques sutures, de façon à réunir les bords de la partie supérieure de l'incision abdominale, juste au-dessus d’une éponge plate que l'on aura introduite.

Ce procédé a pour but d’empêcher la sortie des intestins et de les protéger contre l’action réfrigérante du spray. Je ne crois pas avoir besoin d’en dire davantage sur la suppression de l’hémorrhagie par la ligature des artères utéro-ovariennes ou sur l’emploi de la pince à forci pressure, dont j’ai parlé dans mon observation. En se guidant avec un cathéter et en faisant une dissection soigneuse, on pourra séparer l’utérus de la vessie, sans grand danger; cependant je ne connais pas de moyens certains d’éviter l’accident qui consiste à diviser ou à lier l’un ouïes deux uretères. Malgré les plus grandes précautions, j’ai bien peur que ce ne soit un accident parfois inévitable.

M. Nunn me proposait l’année dernière une méthode qui, d’après lui, serait plus commode pour enlever l’utérus en totalité: ce serait de le diviser en deux parties en le sectionnant sur la ligne médiane et d’enlever d’abord un côté, puis l’autre. Il se basait sur des observations anatomiques communiquées à la Société pathologique en 1857, et publiées dans le IX e volume des Transactions. Le docteur Muller, de Berne, a fait dernièrement une recommandation analogue, qui est une modification de l’extirpation totale de l’utérus par le vagin. Il n’a pas mis son procédé à exécution, mais il pense que l’application des ligatures serait plus facile et qu’elles seraient moins exposées à glisser, si, après avoir attiré l’utérus en bas, on pouvait « le diviser en deux parties par une section verticale: alors on pourrait facilement retourner chaque moitié de l’utérus, y appliquer les ligatures et en faire la section 1 . »

Quand on pratique l’opération abdominale, il faut, selon moi. adopter la méthode infra-péritonéale avec la suture des bords péritonéaux divisés et l’occlusion complète de l’incision abdominale.

L’expérience récente d’Olshausen avec la ligature élastique, prouvant que la ligature et les parties qu’elle enserre peuvent être laissées dans la cavité abdominale avec les meilleurs résultats, vient confirmer la faveur que j’accorde à la ligature intrapéritonéale. Cependant cela ne m’empêche pas d’admettre parfaitement que les observations publiées dernièrement par MM. Bantock, Thornton et Meredith, montrent que le traitement extrapéritonéal du pédicule ou de la base des tumeurs utérines, ou des parties de l’utérus comprises dans une ligature ou bien dans un fil compresseur, peut très bien être réalisé à l’aide du serre-nœud de Kœberlê employé comme clamp, et que l’on empêche de retomber dans la cavité abdominale en faisant passer tout contre le fil deux fortes épingles, puis eu refermant les bords de la plaie tout autour du moignon.

Beaucoup de chirurgiens pensaient qu’il fallait faire le drainage après avoir séparé l’utérus de son insertion vaginale. Mais je n’en vois pas plus la nécessité après cette opération qu’âpres l’enlèvement de tumeurs ovariennes ou utérines, où j’y ai renoncé à peu près complètement. Je crois qu’il est bien plus important de fermer par des sutures l’ouverture qui fait communiquer le vagin avec la cavité abdominale plutôt que d’y laisser un orifice pour le tube à drainage. Cette dernière pratique me paraîtrait même bien plus dangereuse. On a également proposé 1 Centralblatt fur Gyndkologie, 1882, n° 8. d’appliquer deux séries de sutures : l’une pour la muqueuse vaginale, l’autre pour le péritoine et les ligaments larges. Mon opinion, c’est que les sutures vaginales sont inutiles et peuvent même être nuisibles en déterminant la formation de collections de pus ou de sérosité dans le tissu cellulaire pelvien.

Comme je n’ai jamais fait une extirpation de l’utérus non gravide par les voies abdominale et vaginale combinées, j’hésite à m’étendre beaucoup sur les détails de ce procédé. Cependant, je crois qu’il est très probable que l’on pourrait beaucoup simplifier la manière de procéder actuelle, en attirant l’utérus en bas, le séparant de son insertion vaginale aussi près que possible du tissu utérin ou juste au point où le péritoine se réfléchit, et en appliquant une pince à forcipressure sur les vaisseaux divisés, sans faire de ligature, mais en laissant les pinces pendre hors du vagin pendant deux ou trois jours, jusqu’à ce que tout danger d’hémorrhagie ait cessé. Elles pourraient ainsi remplir un double but : arrêter l’hémorrhagie et réunir les bords opposés du vagin, de façon à rendre les sutures péritonéales superflues. II est fort probable que si Ton ne touchait pas aux pinces pendant deux ou trois jours, il ne se ferait pas d’hémorrhagie; et s’il s’en faisait une, il ne serait pas plus difficile d’appliquer une ligature que dans le premier cas. De plus, il me semble que, dans quelques-unes de ces opérations, on a un peu négligé la compression de l’aorte par le tourniquet pour prévenir l’hémorrhagie, ou à l’aide des doigts d’un aide, quand l’hémorrhagie se produit dans le cours d’une opération. Il est également probable que le procédé de M. Davey, qui consiste à comprimer les artères iliaques en introduisant une sonde dans le rectum, pourrait avoir parfois son utilité. On pourrait avoir recours à ces pratiques, chez les femmes à parois abdominales lâches, en employant soit un tourniquet modifié, soit la main d’un aide, de façon à amener les parois abdominales contre les parties postérieures jusqu’au-dessous du détroit supérieur du bassin, de façon à repousser l’utérus en bas, maintenir les intestins en haut et en môme temps arrêter la circulation dans l’aorte ou les artères iliaques, et rendre ainsi l’opération exsangue.

Il y a plus de cinquante ans, Blundell, après de longues considérations basées sur une série d’expériences entreprises pour -'«88

TUMEURS DE L’OVAIRE ET UE L’UTÉRIJS

montrer l’effet de la section et de la manipulation du péritoine, et connaissant parfaitement les difficultés et les dangers de l’opération, a proposé l’excision de l’utérus cancéreux. Il conseillait simplement l’extirpation comme une dernière ressource qui pourrait peut-être prolonger la vie de quelques-unes des nombreuses femmes condamnées à une mort rapide et inévitable. Il fit cette proposition en septembre 1828, et pratiqua quatre opérations, dont trois furent mortelles, — deux six heures et une trente-neuf heures après l’opération;—la quatrième opérée vécut une année, puis on trouva des masses cancéreuses dans le bassin. Toutes ces opérations avaient été failes par le vagin. On trouvera, dans l’ouvrage de M. Blundell \ un compte rendu très intéressant de ses opérations, ainsi que de scs idées et des expériences qui l’avaient engagé à faire ces tentatives.

Trois morts sur quatre opérations et une récidive au bout d’un an, chez la seule malade qui guérit, expliqueront l’abandon où est tombée l’extirpation de l’utérus cancéreux jusqu’en 1878, où, dans mes leçons au Collège des chirurgiens, j’ai fait connaître l’opération de Freundpar la paroi abdominale, qui n’a pas encore été pratiquée en Angleterre avec de bons résultats. Dans les deux cas dont j’ai eu connaissance, la mort a suivi l'opération de très près. On ne peut pas dire qu’elle ait donné de meilleurs résultats en Allemagne et en Italie. Les résultats de Freund et d’autres chirurgiens ont été rassemblés jusqu’à la fin de 1880, et Olshausen a commenté les observations de 94 cas. Parmi ceux-ci, 24 survécurent à l’opération, mais il y eut presque toujours une récidive et parfois au bout de très peu de temps, — exactement comme dans les cas de Blundell. Dans les cas mortels, la mort fut causée par shock, hémorrhagie et péritonite purulente. Un seul uretère a été divisé dans 6 cas et les deux dans 2 cas. Quatre opérations ont été incomplètes. Ces conséquences immédiates si déplorables et ces résultats si négatifs ne pouvaient pas être acceptés comme le dernier mot de la chirurgie, et les procédés d’excision attirèrent tout particulièrement l’attention des chirurgiens. Longtemps avant, en 1850, Delpech avait indiqué la méthode combinée par l’abdomen elle vagin, et maintenant c’é-

Obstelric medicine, 1840, p. 752. tait la méthode vaginale, autrefois employée par Blundell, qui était de nouveau adoptée. Olshausen a réuni les observations de 44 de ces opérations qui donnent 29 guérisons, 12 morts et 5 opérations incomplètes. Ces chiffres donnent une moyenne de mortalité inférieure de 40 pour 100 sur celle de l’excision abdominale, qui est d’environ 75 pour 100, tandis que la précédente n’est que de 50 pour 100. Il est vrai que des calculs basés sur un si petit nombre de cas sont peu concluants. Cependant il est évident que l’on a fait des progrès dans une bonne voie, et que c’est celle-là que j’adopterais moi-même. Comme nous l’avons vu, l’opération de Porro était une amputation susvaginale destinée à remplacer l’opération césarienne; et Bischoff, de Bâle, en 1879, a enlevé un utérus dont le col cancéreux empêchait l’accouchement, chez une femme de quarante et un ans, à huit mois et demi de grossesse. Elle mourut onze heures après; on avait lié l’uretère gauche. On voit donc que jusqu’à présent mon propre cas est le seul qui ait été suivi de guérison et d’un retour temporaire à la santé.

Le docteur Billroth m’écrivait ceci le 18 novembre 1881 :

« Votre opération de Porro-Freund m’a vivement intéressé, car j’ai eu un cas semblable il y a trois mois. Une femme robuste, âgée de 57 ans, enceinte de quatre mois, avait un carcinome étendu à tout le col et à une partie du vagin. L’hémorrhagie a été considérable, mais la guérison rapide. Malheureusement, on a été obligé d’enlever une partie de la vessie et de laisser une ouverture dans cet organe, ainsi que dans le péritoine. Je l’obstruai avec des tampons de gaze à l’iodoforme, qu’on enleva au bout de huit jours. Il n’y avait pas de phénomènes septiques, mais la cicatrisation s’était opérée. Il ne restait plus qu’à traiter la fistule vésicale. Dans un autre cas semblable, excepté cependant que l’utérus n’était pas gravide, un uretère se trouva lésé. L’ouverture péritonéale fut fermée à l’aide de tampons de gaze à l’iodoforme, et la malade guérit. Cependant je ne pus pas faire cicatriser l’ouverture faite dans l’uretère. Ces cas montrent de plus la propriété antiseptique de l’iodoforme. Aucune autre substance n’aurait pu empêcher la décomposition des produits de sécrétion de la plaie et de l’urine qui s’écoulait par la fistule, et la mort eût été certaine.

« Malheureusement, mes résultats très satisfaisants de l’extirpation totale de l’utérus cancéreux par le vagin, le sont moins, relativement aux récidives. Même dans les deux cas cités plus haut, où j’ai enlevé tout ce qu’il a été possible, la récidive est toujours arrivée fatalement. A quoi servent notre peine et notre art! »

La question de l’extirpation de l’utérus cancéreux se présente sous un tout autre point de vue, quand l’utérus est à l’état de vacuité ou de gravidité. Quand une femme est enceinte, on doit tenter quelque chose pour lui sauver la vie. Quand elle ne l’est pas, ce n’est plus qu’une question d’utilité et non pas d’urgence; et il semble probable qu’un diagnostic positif ne pourra être fait que dans très peu de cas, quand la maladie n’a pas fait de tels progrès que l’excision ne peut plus être considérée comme une chance de succès. Au début, le diagnostic est souvent douteux, et, quand bien même on conseillerait une opération aussi grave, on n’y soumettra pas la malade. Plus tard, quand on s’est fait une opinion plus positive et que la maladie semble bornée au col, la destruction par les caustiques ou le cautère actuel, la section ou le raclage des parties malades suivi de l’application de chlorure de zinc ou d’un autre corrosif, ou bien l’amputation du col, constituent les procédés de traitement que l’on devrait discuter avant de proposer l’extirpation. Et, bien que les résultats de ces méthodes ne soient pas très satisfaisants, en tant qu’il s’agisse de l’extension ou de la récidive de la maladie, cependant le danger que court la malade est très faible relativement à celui auquel elle serait exposée par l’enlèvement de l’utérus en totalité. Dans beaucoup de cas, la malade éprouve un grand soulagement pendant quelque temps, les hémorrhagies et l’écoulement fétide sont suspendus, les douleurs sont diminuées et l’état général s’améliore. Dans deux cas, après l’enlèvement du col malade et l’emploi du cautère actuel, les malades moururent cinq ans plus tard d’une autre maladie; il n’y avait pas eu de récidive de l’affection utérine. Dans les autres cas où j’ai appliqué ce traitement, le soulagement n’a duré que quelques mois; et naturellement il ne sera utile que lorsque la maladie sera bornée au col utérin.

Quand le fond ou le corps sont atteints, si l’on admet une intervention chirurgicale, il faudrait opfer pour l’excision par le vagin. Et si celte opération est faite d’assez bonne heure par des chirurgiens qui ont répété le manuel opératoire sur le cadavre, et qui ont étudié avec soin les observations publiées jusqu’à présent, nous sommes certain que l’excision de l’utérus cancéreux arrivera à donner des succès, moins d’échecs et plus de guérisons, et qu’elle sauvera une aussi grande proportion de malades que l’enlèvement des tumeurs cancérei d'autres régions

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Préface de M. le professeur S. Duplay v Préface de l’Auteur xxi