DES TUMEURS U TÉ RENES

pédicule. La tumeur était formée par le prolongement ou l’hypertrophie irrégulière du fond de l’utérus. Après avoir fixé chaque extrémité de la partie la plus étroite du col de la tumeur entre des pinces à forcipressure, je sectionnai le fond juste audessus des pinces et j’ouvris la cavité utérine à la partie postérieure de la tumeur. Après avoir fait trois transfixions, on lia six portions de tissu utérin avec des ligatures doubles de soie, et après avoir enlevé les pinces on lia séparément plusieurs vaisseaux. Ensuite on réunit par une suture continue la tunique péritonéale de l’utérus de façon à recouvrir tout le tissu utérin divisé. La ligne d’union mesurait environ de 0 m ,075 à 0 m ,10. Un perdit plus d’un demi-litre de sang. L’état des ovaires n’a pas été noté. Pendant quinze jours après l’opération, la malade fut très faible, mais au bout d’un mois elle s’en retournait chez elle et elle vint me voir en mai 1881, en excellent état de santé. Excepté la cicatrice abdominale, il était impossible en explorant le bassin et l’abdomen de se douter qu’elle avait subi une opération. La menstruation est très régulière, elle a été ménorrhagique dans deux ou trois périodes qui ont suivi l’opération.

J’avais vu cette malade plusieurs fois pendant les six années qui s’écoulèrent depuis la constatation de la tumeur jusqu’à l’opération et je m’étais tout d’abord opposé à une intervention chirurgicale en raison de la présence d’un fort thrill vasculaire que l’on sentait à gauche de la paroi vaginale. Je ne conseillai l’opération que lorsqu’il y eut du liquide ascitique formé et que la tumeur devint mobile. Le thrill vasculaire s’expliquait parce que l’épiploon ôtait adhérent à la partie inférieure de la tumeur et contenait de gros vaisseaux sanguins.

Le cas suivant est aussi un exemple de guérison complète, presque inattendue. En mai 1876, une femme mariée âgée de trente-huit ans venait me consulter. Elle s’était mariée en 1871, était partie la même année pour l’Inde, n’avait jamais été enceinte et s’était toujours bien portée jusqu’en septembre 1874, où elle eut de la fièvre. En février 1875, son médecin avait constaté une tumeur abdominale, qu’il croyait être une grossesse au début, bien qu’il n’y ait pas eu d’irrégularités dans la menstruation. En 1875, la tumeur augmenta rapidement, et, quand je la vis en mai 1876, l’utérus avait évidemment le même volume qu’au cinquième ou sixième mois de la grossesse. Comme les symptômes n’élaient pas urgents, elle retourna dans l’Inde et je ne la revis qu’en mai 1877. Le volume de l’utérus s’était un peu accru et la menstruation devenait profuse ; mais elle resta en bonne santé jusqu’en juillet 1878, où son état général se ressentit de chagrins qu’elle éprouva, mais elle surmonta cela et passa l’année 1879 assez bien. En juin 1880, la tumeur ayant beaucoup augmenté, il fut question de l’opérer, cependant on décida d’attendre encore et de l’extirper dès quelle deviendrait intolérable. La menstruation devintencoreplus profuse, la malade maigrissait et ne pouvait plus faire que de très courtes promenades, les malléoles devinrent œdématiées et des taches de purpura apparurent sur les jambes. En décembre 1880, on constata une grosse tumeur qui remontait jusqu’au cartilage ensiforme et dans chaque fosse iliaque on sentait un ovaire. La cavité utérine ôtait un peu allongée, cependant je croyais pouvoir enlever la tumeur et une partiedu fond de l’utérus sans en ouvrir la cavité. Il fut convenu que j’essaierais d’enlever la tumeur, mais que si les difficultés étaient plus grandes que je ne le croyais, j’enlèverais les deux ovaires dans l’espoir de déterminer par là l’atrophie de la tumeur. Le 12 février, après avoir fait une incision à partir de 0 m ,05 au-dessus de l’ombilic jusqu’à 0 m ,15 au-dessous, sur la ligne médiane, on découvrit l’utérus hypertrophié, solide, sans adhérences, sillonné par de grosses veines et la tumeur paraissait sessile. L’ovaire gauche était gros et tous les deux se séparaient facilement de la tumeur. Tout d’abord j’avais l’intention d’enlever les deux ovaires et de laisser l’utérus seul. En soulevant l’ovaire gauche, un kyste ou corpus rubrum se rompit et donna issue à une grande quantité de caillots noirs. Alors je fis la transfixion, je liai les tissus qui unissaient l’ovaire et l’utérus et j’enlevai l’ovaire. Il se fit une vaste hémorrhagie et l’on dut appliquer plusieurs ligatures sur un plexus veineux. Aussi je fus obligé d’enlever la tumeur et après avoir placé de chaque côté ainsi qu’en avant et en arrière, quatre pinces, j’amputai la tumeur en sectionnant le fond de l’utérus diagonalement, à partir de la trompe droite jusqu’en bas et à gauche de la surface saignante où l’ovaire gauche était attaché. La cavité utérine ne fut pas ouverte. Une partie du fond, le reste du corps et le col étaient normaux. La trompe gauche avait été enlevée avec la tumeur, la droite restait, et l’ovaire droit, bien qu’un peu gros, fut laissé en place. Théoriquement, il aurait mieux valu l’enlever; mais je ne voulais pas prolonger une opération grave par quelque chose qui n’était pas nécessaire. Plusieurs grosses artères et veines furent liées les unes avec de la soie phéniquée, d’autres après avoir transfîxé le tissu utérin ; alors on réunit par une suture les bords péritonéaux du fond divisé. Malgré la grande quantité de sang perdu, les lèvres conservèrent leur coloration et il n’y eut pas de vomissements. La malade resta une heure anesthésiée et jamais on n’a administré une telle quantité d’anesthésique dans mes opérations. On en avait employé presque 00 grammes. Je ne m’occupai pas du drainage, parce que j’avais eu soin de bien éponger le sang et les caillots; la plaie fut réunie par des sutures comme d’habitude. On s’était servi de spray, d’éponges, de ligatures, d’instruments phéniqués et d’un pansement sec. La tumeur était un fibrome solide avec plusieurs végétations partant de la face péritonéale. Elle pesait 5 kilogrammes 750.

La guérison ne fut interrompue par aucun symptôme fâcheux. La température monta à 58° et le pouls à 104 le troisième jour, mais on peut dire que la convalescence se fît sans fièvre. J’ai revu la malade, le 28 avril, elle se portait très bien et la cicatrice linéaire de la paroi abdominale était le seul indice pouvant faire supposer qu’elle avait eu une affection utérine. Le col était mobile et on n’y pouvait trouver rien d’anormal. Les règles parurent comme d’habitude, la première semaine du mois de mai, après un intervalle de trois mois et cessèrent normalement. Cette dame vint me voir en novembre 1881, en excellent état de santé, elle était réglée régulièrement et il ne lui restait aucun vestige de sa maladie.

Dans le cas suivant, opéré le 27 juin 1881, on pourrait décrire l’opération dans les mêmes termes, excepté que l’on laissa l’ovaire gauche avec le reste de l’utérus, tandis que, dans le cas précédent, c’était l’ovaire droit qui était resté intact. Ces deux observations peuvent être décrites comme des amputations susvaginales de l’utérus avec enlèvement d’un ovaire. La malade était une veuve de cinquante-deux ans, réglée encore régulièrenient et d’une façon profuse, mère de quatre enfants dont le plus jeune avait vingt-six ans. Son médecin me l’adressait pour des ménorrhagies, causant de la faiblesse et de l’épuisement. Quand on lui eut fait connaître les dangers inhérents à l’enlèvement d’une tumeur utérine volumineuse, elle se décida à attendre. Elle fit un voyage en Suisse et faillit mourir à Berne d’une hémorrhagie grave. Dès qu’elle le put, elle revint en Angleterre, résolue à se faire opérer. La guérison ne fut interrompue que par une irritation de la vessie assez inquiétante. Elle fut obligée d’aller à Davos-Platz, en octobre 1881 et bien que tout d’abord elle ait éprouvé quelque gêne due à l’altitude à laquelle elle se trouvait, elle m’écrivait le 15 décembre 1881 : « Mes douleurs de vessie me gênent très peu et je n’ai rien revu à mes époques menstruelles. » En réalité le seul inconvénient de l’opération c est l’obligation de porter un bandage pour parer à la hernie ventrale qui pourrait se produire au point le plus faible de la cicatrice abdominale.

Dans un autre cas, chez une femme mariée de trente-cinq ans, l’enlèvement d’un fibrome utérin solide volumineux pesant de 15 à 16 livres, entouré de liquide ascitique, fut suivi de mort subite par shock et hémorrhagie. La malade mourut quelques minutes après avoir été replacée dans son lit. Il n’y eut pas une grande quantité de sang répandu, mais la malade absorba très mal le méthylène et selon moi elle a dû ressentir l’intluence réfrigérante du spray. En dehors de cela, rien dans le manuel opératoire n’a différé des cas précédents.

Voilà tous les cas où j’ai fait l’extirpation complète de tumeurs utérines, depuis le mois d’août 1880, et dans tous, excepté ce dernier, la guérison a été parfaite. Dans trois autres cas, j’ai fait de simples incisions exploratrices, et je me suis arrêté là quand j’ai vu que les obstacles à l’extirpation paraissaient trop grands. Une de ces malades mourut de péritonite, huit jours après l’incision. Les deux autres n’en éprouvèrent ni bien ni mal. Chez une demoiselle âgée de soixante ans, j’ai pu arriver à enlever une partie du fibrome après avoir vidé une vaste cavité kystique. La malade mourut le troisième jour. Dans un autre cas, je n’ai pu enlever qu’une végétation de la partie principale ; la malade qui était très faible avant l’opération, mourut le huitième jour. Une autre dame a guéri après l’évacuation d’un kyste utérin volumineux contenant des caillots sanguins et jouit aujourd’hui d’une bonne santé.

J’espère que, grâce aux pinces à forcipressure perfectionnées, on arrivera à arrêter l’hémorrhagie plus facilement et plus complètement qu’autrefois ; que la suture de la paroi utérine fera disparaître plus d’une source de danger; et qu’en appliquant avec grand soin toutes les précautions antiseptiques, on pourra entreprendre l’extirpation des tumeurs utérines avec un espoir de succès bien plus grand qu’il y a seulement quelques années.

Les tables suivantes renferment tous les cas dans lesquels j’ai enlevé ou essayé d’enlever des tumeurs utérines. La première contient les détails de 59 opérations d’enlèvement et la seconde de 31 cas d’extirpations partielles ou d’incisions exploratrices.