ABCÈS

On peut les diviser en idiopathiques ou phlegmoneux et en symptomatiques.

1° Abcès idiopathiques.

Ils ont pour siège le plus souvent le voile du palais, quelquefois la voûte palatine, parfois la luette.

Ils succèdent à une angine gutturale ou tonsillaire, et alors ils se développent dans le tissu cellulaire du voile du palais ; ils peuvent être la conséquence d’une lésion traumatique de la paroi supérieure de la bouche; ainsi Jourdain (34) a vu un abcès se développer dans la luette après une piqûre de cet appendice. M. Toirac m’a communiqué l’observation d’un abcès de la voûte palatine occasionné par le passage d’une canule de fistule lacrymale à travers le plancher nasal. Jourdain (35) rapporte une observation de dépôt phlegmoneux à la voûte du palais survenu à la suite d’un érysipèle.

Alors se manifeste, soit dans un des côtés du voile du païens , soit dans un de ses piliers, un gonflement considérable, accompagné d’une vive douleur et d’une difficulté à écarter les mâchoires. Les organes qui circonscrivent supérieurement l’isthme du gosier sont déformés; dans quelques cas, le bord inférieur du voile du palais devient convexe, la luette change complètement de direction.

Au bout de quelques jours, ces symptômes décroissent d’intensité; on voit apparaître sur la tumeur un point plus saillant qui finit par se rompre dans un effort exécuté par le malade pour détacher les mucosités; par cette ouverture , s’échappe généralement une grande quantité de pus qui est expulsé par la bouche et qui a souvent une odeur fétide. L’abcès une fois ouvert, les parois s’en rapprochent et se réunissent avec une grande facilité.

L’abcès phlegmoneux se reconnaît à l’intensité du gonflement et à sa circonscription ; à la déformation du voile du palais et au changement de direction de la luette, conséquences

de cette tumeur; à Inexistence d’une douleur vive et persistante ; à une sensation d’élasticité et de mollesse perçue, en déprimant la tumeur avec la pulpe du doigt indicateur porté au fond de la bouche.

L’ouverture de ces abcès est nettement indiquée; J. L. Petit (36) conseillait de la pratiquer de bonne heure ; il a inventé et préconisé pour cette opération un instrument particulier appelé pharingotôme. On arrive au même but en plongeant directement, d’avant en arrière dans la tumeur, un bistouri à lame droite garnie d’une bandelette de linge ou de sparadrap jusqu’à 2 centimètres de la pointe.

2° Abcès symptomatiques.

Ces abcès succèdent dans le plus grand nombre des cas à une lésion de l’appareil dentaire ; M. Bazin (37) m’a assuré que les abcès scrofuleux de cette région sont très-rares. On conçoit néanmoins qu’une ostéite, une carie, une nécrose envahissant primitivement la voûte palatine puissent produire ce genre d’abcès. M. Rouyer (38) m’a communiqué l’histoire d’un malade admis dans le service de M. Nélaton , pour une nécrose phosphorée et chez lequel il se développa à la voûte palatine un abcès symptomatique d’une nécrose de cette portion osseuse.

Les abcès symptomatiques d’une lésion des dents, que nous appellerons, si l’on veut, abcès dentaires , ont été signalés spécialement par Jourdain ( 39 ) , par M. Oudet ( /|0 ) , par M. Toirac (Al). La situation en est variable : on les rencontre au niveau des parties antérieures , des parties postérieures , des parties latérales de la région , suivant que leur développement se rattache à une maladie des dents incisives, des grosses ou des petites molaires.

Ils sont presque toujours la conséquence de fluxions den-

— no-

taires occasionnées soit par l’ablation d’une dent (42), soit par des dents cariées (43), soit par le plombage de dents creusées par la carie (44), soit par l’introduction d’un pivot dans le canal dentaire, pour fixer une dent artificielle (45).

M. le docteur Toirac (46) décrit ainsi les symptômes de ces abcès : Au début, il se manifeste une douleur vague au niveau de la dent qui est le point de départ de la maladie. Lorsque le malade rapproche les mâchoires, la dent douloureuse semble plus longue que dans l’état normal ; cette sensation n’est pas illusoire ; elle est réelle et dépend de ce que la dent est chassée par le gonflement du périoste alvéolo-dentaire. Bientôt la dent devient légèrement branlante ; la gencive avoisinante est douloureuse et se tuméfie. Cette tuméfaction se propage bientôt au palais et y produit une véritable tumeur dure, sans fluctuation appréciable d’abord ; la tumeur ne tarde pas à se ramollir et à présenter les caractères d’un véritable foyer purulent.

Ces abcès n’ont pas toujours le même volume; Jourdain (47) en signale un de la grosseur d’un œuf de pigeon ; il rapporte un autre fait dans lequel l’abcès était étendu depuis l’arcade dentaire jusqu’à la partie la plus reculée du palais.

La marche en est variable; d’après M. Oudet (48) les phénomènes inflammatoires en sont peu prononcés; la tumeur peut acquérir un très-grand volume et persister ainsi pendant plusieurs mois. M. Toirac (49) pense que la maladie marche avec lenteur surtout chez les sujets lymphatiques; suivant lui , on voit quelquefois des abcès circonscrits de la voûte palatine disparaître complètement.

La plupart du temps, ces sortes d’abcès s’ouvrent spontanément et cette ouverture permet de reconnaître une dénudation plus ou moins étendue du tissu osseux. Tantôt cette dénudation n’entraîne aucune conséquence fâcheuse (50) ;

d’autres fois, elle est suivie d’une nécrose plus ou moins étendue de la voûte palatine (51).

Enfin on a vu quelquefois des abcès de la voûte palatine s’ouvrir dans les fosses nasales ; ce dernier fait a été observé par M. Toirac (52).

Les abcès dentaires de la voûte palatine doivent être ouverts de bonne heure, soit avec l’instrument tranchant , soit, comme le veut M. Toirac (52), avec un petit cautère droit ou recourbé, chauffé à blanc.

Ce dernier procédé a l’ avantage de prévenir des hémorrhagies parfois très-rebelles et d’empêcher une agglutination immédiate des lèvres de la plaie.

Lorsque l’abcès ne se cicatrise pas et dégénère en fistule, " celle-ci se couvre parfois de fongosités qu’il est nécessaire de réprimer par le contact de l’azotate d’argent. Si la fistule est entretenue par une lésion osseuse locale, il convient de traiter cette lésion par les moyens appropriés. Enlever la dent ou les dents malades, est la première indication à remplir pour guérir cette affection.

TUMEURS ADÉNOÏDES.

Les tumeurs adénoïdes de la région palatine ont été désignées par quelques auteurs sous le nom de tumeurs fibreuses, d’hypertrophies des glandules salivaires palatines, de tumeurs squirrheuses.

La dénomination de tumeurs adénoïdes, proposée par M. le professeur Velpeau, nous semble préférable, attendu qu’elle ne préjuge rien sur la nature intime du tissu morbide ; qu’elle indique seulement un des caractères essentiels de ce dernier, sa ressemblance avec le tissu glandulaire. M. Ad. Richard (53) s’est élevé avec raison, selon nous, contre la dénomination d'hypertrophies glandulaires donnée à ces tumeurs. Il a fait

remarquer que cette dénomination est vicieuse en anatomie pathologique, en pathologie et en clinique ; en anatomie pathologique, en ce sens que la transformation fibreuse des parois des culs-de-sac, l’infiltration des épithéliums altérés qui pullulent et gorgent ces conduits, et souvent même l’aspect le plus grossier de la coupe, jurent contre l’expression d’hypertrophie; en pathologie et en clinique, ‘parce que, si les tumeurs hypertrophiques glandulaires comprennent la grande majorité de celles qui méritent le nom de bénignes, elles en comprennent d’autres aussi, à la peau, au sein, au foie, dans l’utérus, le rectum, qui sont assimilables aux cancers les plus malins.

La connaissance des tumeurs adénoïdes de la région palatine date de notre époque. Toutefois, pour ne pas avoir connu la nature exacte de ces tumeurs, les chirurgiens de la première moitié du xixe siècle n’en ont pas moins observé quelques-uns des caractères cliniques.

Ainsi, Boyer (54) distingue à la membrane de la voûte palatine, des tumeurs dures, compactes, blanches, non susceptibles de devenir cancéreuses , et ressemblant beaucoup à certaines épulies; tenant par un pédicule plus ou moins épais et pouvant être facilement enlevées avecT instrument tranchant. L’observation suivante est un exemple de ce genre de tumeur.

Obs. Une dame portait, depuis plus de dix ans, une tumeur située un peu en arrière delà partie moyenne du palais, de la grosseur d’une noix, très-dure, blanche, indolente et ne causant d’autre incommodité qu’une gêne assez grande dans la mastication et la déglutition. Je l’emportai avec un bistouri convexe sur le plat, et après l’avoir enlevée, je me servis d’une petite rugine pour détruire la portion de la membrane du palais d’oiï la tumeur prenait naissance. Mon intention était de cautériser avec un fer rouge, mais la malade avait une telle répugnance pour ce moyen que je me déterminai à employer la rugine. Cette opération ne fut suivie d’aucune hémorrhagie; le suintement sanguin qui l’accompagna s’arrêta aisément par des lotions avec

l’oxycrat et par l’application, pendant quelques heures, d’un peu de charpie sèche. La plaie fut promptement guérie, et la tumeur ne s’est pas reproduite depuis plus de huit ans qu’elle a été emportée.

M. le professeur Velpeau (55) parle également de corps fibreux extrêmement durs, qui prennent naissance sur la muqueuse du palais et qui acquièrent rarement un grand volume. Il rapporte en avoir vu un de la grosseur d’une noix; un autre du volume d’un œuf.

Warren (56), dans son ouvrage sur les tumeurs, dit, en termes très-formels, que le squirrhe peut se développer aux dépens des glandes muqueuses du voile du palais et des parois du pharynx. Il signale P augmentation lente de la tumeur et les obstacles qu’elle apporte à la déglutition, lorsqu’elle devient volumineuse ; il ajoute que cette tumeur se termine rarement par ulcération.

Ce n’est que depuis quelques années que l’attention des chirurgiens a été appelée d’une manière spéciale sur les tumeurs adénoïdes de la région palatine.

Dans la séance du 18 mars 1851 de la Société de chirurgie de Paris, M. R. Marjolin annonçait qu’il avait extirpé une tumeur du voile du palais de nature douteuse, et l’examen de cette tumeur fait par M. Lebert avait appris qu’il s’agissait d’un e hyper trophie glandulaire . Ce fait passa inaperçu, lorsque, dans la séance du 14 janvier 1852 de la même compagnie savante, M. Michon fit une communication relative à l’ablation d’une tumeur du voile du palais qui fut soumise à un examen microscopique détaillé et que l’on admit être de nature glandulaire. M. Nélaton rappela à cette occasion qu’il avait enlevé une tumeur semblable quelques années auparavant sur une religieuse qui lui fut adressée par Récamier.

Peu de temps après , M. Ch. Robin , dans une note savante sur quelques hypertrophies glandulaires, publiée dans la Gazette des hôpitaux , en 1852, donna des notions fort intéressantes sur la structure de ces tumeurs. A partir de

cette époque , d’autres observations ont été recueillies dans les hôpitaux de France et en Angleterre. MM. les professeurs Velpeau et Nélaton ont présenté dans leurs leçons cliniques l’histoire de ces productions morbides. Enfin, tout récemment , un élève distingué des hôpitaux de Paris, M. J. Rouyer (57) a publié sur ce sujet une intéressante monographie qui a fait l’objet d’un rapport de M. Ad. Richard, à la Société de chirurgie. En conséquence , il existe aujourd’hui dans la science un certain nombre d’observations de tumeurs adénoïdes de la région palatine, observations recueillies avec soin et dans lesquelles on peut trouver tous les éléments nécessaires pour présenter l’histoire de ces tumeurs.

Nous commencerons par mettre sous les yeux du lecteur toutes les observations que nous avons pu recueillir sur ce sujet, sans commentaires , en prévenant toutefois que nous avons abrégé quelques-unes d’entre elles, en retranchant des détails tout à fait insignifiants.

Obs. I : Tumeur adénoïde située dans l'épaisseur du voile du palais. —

Extirpation . (Marjolin, Bullet. de la Soc. deChir.^t. II, p. 79.)

Femme entrée dans un service de médecine pour y être traitée d’une angine et d’une bronchite chronique. Elle porte dans la voûte palatine (je suppose ici une erreur de rédaction, on a voulu dire probablement dans le voile du palais) une tumeur grosse comme une noix muscade.

M. Marjolin soumet d’abord la malade à l’iodure de potassium. Aucune amélioration n’étant survenue, ce chirurgien se décide à pratiquer l’ablation de la tumeur. Il fit une incision de bas en haut, comprenant 1 épaisseur de la muqueuse; la tumeur fut énucléée facilement en la faisant saillir au moyen d’un doigt porté derrière le voile du palais.

La tumeur était dure, inégale, et présentait tout à fait l’aspect d’une tumeur cancéreuse.

L’était-elle réellement ? M. Marjolin avait annoncé que l’examen microscopique en serait fait. Il n’en fut pas question cependant dans les séances suivantes de la Société de chirurgie; ce n’est que dix

mois après que M. Marjolin rappela que cette tumeur était purement fibreuse.

M. Rouyer, dans son mémoire, a donné cette tumeur comme un exemple de tumeur hypertrophique. Cette interprétation me semble plus rationnelle; elleest d’accord avec l’assertion émise parM. Debout (Bull, de thérap ., t. 4 2, p. 60), qui dit que la tumeur enlevée par M. Marjolin ayant été examinée par M. Lebert, ce micrographe en a reconnu la nature glandulaire.

Qbs. 2. Tumeur adénoïde siégeant au voile du palais et à la voûte

palatine. — Extirpation. — Guérison (Michon, Bull, de la Soc.

Chirurg., t. II, p. 434).

Homme âgé de 36 ans, d’une bonne santé et d’une forte constitution ; entre le 22 décembre 1 85 1 , à l’hôpital de la Pitié.

Tumeur, remontant à dix ans, occupant la moitié gauche du voile du palais, à son point de jonction avec la voûte palatine et le pilier antérieur; du volume d’un gros œuf; de forme à peu près sphérique, mais un peu lobulée; d’une consistance ferme, résistante, élastique, sans apparence de fluctuation, peu mobile. La muqueuse qui recouvre la tumeur est rouge, lisse, humectée, sans ulcération.

Ganglions circonvoisins intacts.

Parole et déglutition gênées ; respiration pénible, surtout pendant le sommeil. — Etat général satisfaisant.

Opération pratiquée le 5 janvier : incision de la muqueuse autour du pédicule de la tumeur, énucléation de celle-ci avec les doigts. — Guérison rapide.

Examen de la tumeur : La muqueuse qui l’enveloppe dans une grande portion de son étendue est peu adhérente. Au dessous, on trouve un tissu jaunâtre granuleux avec quelques traînées fibreuses et présentant ça et là des lacunes assez grandes, et notamment près de la surface un kyste allongé dans lequel se trouve un liquide transparent et visqueux.

L’étude microscopique a permis de constater les caractères suivants. On trouve :

i° Des culs de-sac glandulaiies hypertrophiés très-nombreux et très-évidents ;

20 De l’épithélium nucléaire libre ou en plaques agrégées ;

3° Quelques-uns de ces noyaux entourés de leurs cellules ;

4° Quelques éléments fibro-plastiques et des tractus fibreux.

Ons. 5. Tumeur adénoïde du voile du palais. — Extirpation .

— Guérison (Syme, de thérapeutique , t. LI, p. 186).

Un homme de 38 ans portait dans la région de l’amygdale gauche une tumeur volumineuse, qui parut d’abord n’être que la tonsillc hypertrophiée, mais qu’un examen attentif montra en être distincte. Elle était d’une consistance ferme et un peu mobile. M. Syme décida l’extirpation : la muqueuse fut incisée dans toute la hauteur de la tumeur, puis disséquée de chaque côté ; on détruisit ensuite les autres connexions par l’énucléation aidée de quelques coups de bistouri. L’opération ne fut pas très-douloureuse et ne nécessita pas de ligature vasculaire; le malade n’éprouva aucun accident et fut renvoyé quelques jours après.

La tumeur offrait au moins quatre centimètres dans les divers diamètres, et présentait par ses caractères intérieurs et extérieurs un spécimen parfait de ces tumeurs fibreuses qu’on trouve si souvent dans la parotide ou la mamelle.

Obs. 4- Tumeur volumineuse du voile du palais. — Troubles fonctionnels graves. — ablation. — Guérison.

En 1847, Récamier adressa à M. Nélaton une religieuse venant de la ville d’Orbec. Cette femme, âgée d’environ 26 ans, portait au voile du palais une tumeur dont l’apparition remontait à une époque fort éloignée, et qui, après s’être développée lentement d’abord, avait fini par prendre un accroissement assez rapide, et causer de grands troubles.

Au moment où M. Nélaton vit la malade, la tumeur avait acquis un volume assez considérable, à peu près celui d’une grosse noix, et elle remplissait l’arrière-bouche, déprimait la base de la langue et s’appuyait sur l’épiglotte. Le voile du palais était refoulé en haut. La surface de la tumeur était lisse, les téguments étaient un peu amincis, mais sains, non adhérents, non ulcérés. Il n’y a pas d’engorgement ganglionnaire; l’état général était satisfaisant.

La présence de cette tumeur dans le pharynx et dans la bouche déterminait des accès de suffocation, une gêne continuelle de la respiration et de la phonation. La déglutition était devenue presque impossible et l’accroissement de la tumeur n’eût pas tardé à faire périr la malade par asphyxie et inanition.

Les troubles fonctionnels étaient tellement prononcés, que M. Né-

Iaton crut devoir, malgré les difficultés, pratiquer une opération qu’il regardait seulement comme palliative ; il se proposait de circonscrire la tumeur de la manière suivante : diviser le voile du palais dans toute sa hauteur, sur la ligne médiane; faire une seconde incision partant de l’angle supérieur de la première, et se portant en dehors, parallèlement au bord postérieur des os palatins. Il formait ainsi un lambeau quadrilatère, adhérent seulement par son côté externe et contenant la tumeur dans son épaisseur; pour l’enlever, M. Néiaton se proposait d’appliquer une ligature sur son pédicule, afin d’éviter l’hémorrhagie, les vaisseaux arrivant surtout parle côté externe.

Cette opération fut pratiquée par M. le professeur Néiaton, en présence de Récamier et de M. Michon.

Après avoir fait la première incision et commencé la seconde, M. Néiaton s’aperçut que la tumeur n’était pas adhérente, et qu’on pouvait l’enlever en la décollant simplement des parties voisines ; il termina en effet l’opération de cette manière.

Il restait chez l’opérée une division du voile du palais, résultant de l’incision qui avait été faite. M. Néiaton pratiqua une opération pour y remédier, et il put arriver à fermer en grande partie l’ouverture; il ne resta plus enfin qu’une perforation d’environ 5 millimètres.

Cette femme retourna guérie à Orbec, où elle se trouve encore actuellement; elle a été revue à la fin de 1 855 par M. le docteur Notta, de Lisieux, ancien interne de M. Néiaton; elle jouissait alors d’une bonne santé et ne se sentait plus de son ancienne affection.

Cette tumeur fut examinée au microscope par M. Robin , qui reconnut qu’elle était formée par l’hypertrophie des glandules salivaires (Rouyer, loc. cit.).

O bs. 5. Tumeur glandulaire du voile du palais. — - Ablation. — Guérison (Rouyer, loc. cit.).

X..., âgé de 54 ans, d’une bonne constitution, d’une bonne santé, entre à l’hôpital des Cliniques le 12 novembre 1 85 1 , pour une tumeur du voile du palais. Dès l’âge de \i\ ans, il reconnut la présence d’une tumeur qui se développait dans sa bouche : elle avait la grosseur d’une noisette, se trouvait un peu à gauche de la ligné médiane, à la partie supérieure du voile du palais. Depuis ce moment, elle a augmenté de volume peu à peu, en se portant vers le pilier antérieur

du voile. L’accroissement de la tumeur devenant plus rapide, le malade entre à l’hôpital.

En examinant l’intérieur de la cavité buccale, on aperçoit sur la moitié gauche du voile du palais une tumeur allongée que Ton peut comparer à la moitié d’un œuf de poule coupé suivant son grand diamètre. Elle fait corps avec le voile du palais, dont elle suit les mouvements; en portant le doigt en arrière du voile, on ne sent aucune saillie à la face postérieure de cet organe, ni à droite, ni à gauche. Cette tumeur est solide, dure; la muqueuse qui la recouvre est lisse et paraît distendue; elle est, du reste, mobile sur la tumeur, sans adhérence; on peut la pincer, y déterminer des rides : on remarque à la surface une veine variqueuse. La tumeur est indolore, meme à la pression; on n’y sent pas de battements.

La déglutition des solides s’y fait assez facilement; mais les liquides refluent assez souvent par les fosses nasales , ou tombent dans le larynx. La voix est un peu sourde, nasonnée.

L’état général est bon; il n’y a pas de ganglions engorgés.

M. Nélaton reconnut qu’il s’agissait là d’une tumeur de la môme nature que celle qu’il avait rencontrée chez la religieuse d’Orbcc , et il résolut d’en pratiquer l’ablation d’une manière beaucoup plus simple, et sans intéresser toute l’épaisseur du voile, ce que permet la disposition anatomique de ces tumeurs.

Une incision longitudinale fut faite sur toute la longueur de la tumeur, la dépassant même un peu à ses deux extrémités. La face antérieure de la tumeur fut mise à nu en décollant la muqueuse au moyen d’une spatule; alors, au lieu de saisir la tumeur au moyen d’une pince, et d’en achever ainsi l’énucléation, M. Nélaton porta l’indicateur gauche parla bouche jusqu’à la face postérieure du voile du palais, pour fournir un point d’appui, et avec l’indicateur droit il acheva de décoller la tumeur et l’enleva entièrement. Celte manière d’agir avait l’avantage de mettre à l’abri de l’hémorrhagie; il n’y eut, en effet, qu’un léger suintement sanguin, qui s'arrêta sous l’influence de quelques lotions d’eau froide.

La tumeur était effectivement constituée par une hypertrophie glandulaire; par l’examen microscopique, M. Robin reconnut également les caractères que présentent les tumeurs de ce genre.

La cicatrisation de la plaie se fit rapidement et le malade sortit ensuite de l’hôpital parfaitement guéri.

Obs.6. Tumeur glandulaire de la voûte et du voile du palais. — y?tion incomplète ; cautérisation . — Guérison (Rouyer, Joc. cit.).

Caroline P...., âgée de i5 ans, entre clans le service de M. Nélaton le 24 avril 1 855 , pour une tumeur de la voûte palatine. Cette tumeur occupe une grande partie de la concavité de la voûte, mais surtout du côté gauche, et elle se prolonge de ce côté jusque dans la partie supérieure du voile du palais. Son volume est à peu près celui delà moitié d’un œuf de poule ; elle est dure, mais paraît un peu plus molle au centre que sur les bords ; la muqueuse a conservé sa coloration normale.

Il y a quatre ans que celte jeune fille s’est aperçue de la présence de cette tumeur ; à ce moment, elle était presqu’aussi volumineuse qu’aujourd’hui ; elle a augmenté très-lentement de volume.

Il y a une gêne légère de la déglutition ; la prononciation de quelques mots est un peu altérée; la respiration est parfaitement normale.

Celte jeune fille se rendit à l’hôpital de la Pitié il y a quelque temps; le médecin qu’elle consulta fit à la partie antérieure de la tumeur une petite incision qui ne donna issue qu’à du sang, et depuis cette époque l’incision ne s’est pas refermée.

M. Nélaton pensa qu’il s’agissait d’une de ces tumeurs désignées sous le nom d’épulis, tumeurs de nature bénigne , mais cependant sujettes à récidiver sur place.

L’ablation de cette tumeur fut faite le 14 mai 1 855 ; M. Nélaton enleva toute la partie qui correspondait à la voûte osseuse, et fit sur la partie postérieure des cautérisations avec un petit cautère globulaire.

Les escarres formées par cette cautérisation tombèrent au bout de quelques jours, en laissant une plaie disposée favorablement pour la cicatrisation. Il restait , en outre , une partie de la tumeur qui n’avait pas été enlevée; c’était le prolongement qui occupait le voile du palais. M. Nélaton se proposait de faire l’ablation de cette dernière portion de la tumeur, mais la malade, impatiente de partir, sortit du service sans que celle opération ait été pratiquée.

J’étais désireux de compléter celte observation ; après bien des recherches, je parvins à retrouver la malade, le 2 juin i856, environ un an après sa sortie de l’hôpital. La voûte et le voile du palais sont maintenant conformées très régulièrement ; on aperçoit seulement sur la voûte , au niveau des dernières molaires gauches , une ciea-

tricc de couleur un peu plus rouge; le voile esl intact et bien régulier. Aucune opération n’a été pratiquée depuis que la malade est sortie du service; le reste de la tumeur a ainsi disparu spontanément, en un laps de temps que la malade ne peut préciser, car elle ignorait être guérie complètement.

Obs. 7. Tumeur glandulaire du voile du palais. — Ablation.

— Guérison (Rouyer, loc. cit.).

Brechanteau (L.-M.), âgé de 5o ans, fondeur, entre à l’hôpital des Cliniques pour une tumeur de l’isthme du gosier. Il y a dix mois seulement qu’il ressentit une gêne de la phonation et de la respiration. La dyspnée était plus prononcée pendant la nuit. En examinant dans une glace l’intérieur delà bouche, il aperçut une tumeur sur le voile du palais ; espérant qu’elle disparaîtrait, il ne s’en préoccupa plus. Dans ces derniers temps, il eut plusieurs angines ; la dyspnée augmenta ; il consulta un médecin , qui l’envoya à l’hôpital des Cliniques.

En examinant l’intérieur delà bouche, on aperçoit sur le voile du palais, à droite, une saillie produite par une tumeur existant dans l’épaisseur de cet organe ; elle descend jusqu’au bord libre du voile du palais , qui est abaissé et caché derrière la base de la langue ; la luette est déviée et portée à gauche par l’extension de la tumeur, qui semble en effet dépasser la ligne médiane. En haut, la tumeur remonte jusqu’au bord adhérent du voile ; parle toucher on constate que sa limite supérieure est plus élevée qu’elle ne le semble par l’inspection simple, surtout à la partie la plus externe. La muqueuse est rouge, d’une teinte un peu violacée à la partie inférieure, plus pâle en haut : on peut la faire glisser sur la tumeur , à laquelle elle n’adhère nullement.

Le voile est parfaitement mobile d’avant en arrière ; on sent que la tumeur est incluse dans son épaisseur, ce que bon constate encore avec plus de certitude en passant le doigt derrière le voile du palais.

M. Nélaton pratique l’ablation de cette tumeur le iCr décembre i856, de la manière suivante : il fait une incision sur la partie la plus saillante de la tumeur ; abandonnant alors le bistouri, il porte les deux doigts indicateurs entre les lèvres de l’incision , les écarte, et avec une grande facilité, il énuclée de celte manière la tumeur, qui esl enlevée très-rapidement.

La tumeur avait â peu près la grosseur d’une noix ; elle était enve-

loppée d’une coque fibreuse qui avait été déchirée à la partie antérieure pendant l’opération. Le tissu lui-même était plus mou que d’habitude, contenant une pâte, une bouillie rougeâtre dans laquelle on distinguait des lobules de tissu glandulaire intacts. Sur un d’entre eux plus gros, nous fîmes une coupe qui nous permit de constater les caractères ordinaires de ce tissu dans les cas d’hypertrophie.

M. Charles Robin se chargea de l’examen au microscope et reconnut tous les caractères que nous ayons indiqués précédemment ; il n’existait pas de petits calculs.

La plaie qui succéda à cette ablation se cicatrisa un pen plus lentement que chez les autres malades que nous avons pu observer, pendant au moment de la sortie du malade, le 8 décembre, il ne restait plus qu’un petit lambeau de muqueuse qui n’était pas réuni.

Obs. 8. Tumeur glandulaire de la voûte palatine. — Ablation. — Hémorrhagies. — Guérison (Rouyer, loc. cit.).

Lesimple (Anastasie), 32 ans, sans profession, entre le 11 juin i856 dans le service de M. Velpeau, salle Sainte-Catherine, n°5. Cette femme, qui jouit habituellement d’une bonne santé, est mère d’un enfant; la menstruation est régulière. Il y a douze ans, elle s’aperçut qu’elle portait à la voûte palatine une tumeur de la grosseur d’un pois qui, par un accroissement graduel, a acquis aujourd’hui le volume d’une petite noix.

Cette tumeur siège à la partie postérieure de la voûte du palais, â gauche, presque sur la ligne médiane; elle est supportée par un pédicule qui a environ i centimètre de diamètre; elle paraît formée de. plusieurs lobules : elle est dure, élastique, donne au toucher la même sensation que les tumeurs adénoïdes ; elle ne cause aucune douleur..

La muqueuse qui la recouvre est normale ; sur le pédicule on remarque quelques petits vaisseaux très-fins, superficiels.

M. Velpeau enlève cette tumeur le 1 3 juin; immédiatement il y eut un écoulement de sang assez abondant; on appliqua dans la plaie de petites boulettes imbibées de perchlorure de fer. Pendant la journée l’hémorrhagie reparut, et l’interne de garde appelé constata, que le sang était fourni par une petite artère qui occupait l’angle postérieur de la plaie. Une cautérisation fut faite alors au moyen d’un fer rouge, et des boulettes de charpie sèche furent appliquées sur la plaie. L’hémorrhagie fut alors arrêtée définitivement.

Le lendemain, à la visite, la malade était dans un état satisfaisant ; les escarres formées par le fer rouge tombèrent assez rapidement, et la malade put, après un court séjour, sortir parfaitement guérie.

Cette tumeur a été examinée au microscope par M. Charles Robin, qui a reconnu tous les caractères de l’hypertrophie glandulaire.

Obs. 9. Tumeur adénoïde du voile du palais. — Ablation. — Guérison (Bauchet, Moniteur des hôpitaux , 1 855, p. n34).

Salle Sainte-Vierge, n° 29. — X**, marchand de vins, âgé nie 3i ans; entré le 19 octobre 1 853 . sorti le 26 du meme mois. — Tumeur placée à la partie antérieure et droite du voile du palais.

Homme bien constitué, bonne santé.

Il y a douze ans, envies fréquentes d’avaler; le malade, en portant le doigt dans la bouche, sent une tumeur du volume d’une petite noisette; — augmentation lente de la tumeur.

A l’examen du malade on trouve une tumeur placée à la partie postérieure de la voûte palatine sur laquelle elle empiète un peu, à droite delà ligne médiane, au devant du voile du palais, descendant presque jusqu’au bord inférieur de ce voile; du volume d’une grosse noix, un peu bosselée à la surfa je, d’une dureté élastique, sans fluctuation. Cette tumeur n’a aucune adhérence avec la voûte palatine; elle est mobile sur le voile du palais. — Pas d’adhérence de la tumeur avec les rebords gingivaux, ni avec les piliers. La muqueuse qui recouvre la tumeur est sans adhérence avec elle ; la coloration en est normale; pas d’ulcération delà muqueuse nulle part.

Persistance du goût; respiration normale; voix un peu embarrassée; déglutition gênée; les liquides reviennent facilement par les fosses nasales; besoin fréquent de déglutir; souvent envies de vomir; crachats salivaires abondants.

Opération pratiquée par M. Velpeau, le 23 octobre; tumeur circonscrite par deux incisions qui détachent le pédicule de la tumeur ; écoulement de sang abondant; cicatrisation complète au bout de quinze jours.

La tumeur examinée à l’œil nu présente la plus grande ressemblance avec les tumeurs adénoïdes du sein. Au microscope on constate une hypertrophie glandulaire.

Obs. 10. Tumeur adénoïde du voile du palais et de la voûte palatine. Ablation. — Guérison. Rennes de Bergerac. — Gaz. hopit. i855,

Une femme de 60 ans, d’une constitution grêle, d’une maigreur remarquable, d’une bonne santé, portait depuis 20 années une tumeur à l’isthme du gosier. Depuis 6 mois, la tumeur avait augmenté de volume; grosse d’abord, et pendant longtemps, comme une noisette, la tumeur acquit dans le cours de la dernière année le volume d’une noix, puis celui d’un œuf de poule.

La tumeur est semblable à une petite pomme; la surface en est arrondie; elle occupe la partie supérieure du voile du palais et se prolonge en avant, en adhérant au quart postérieur de la voûte palatine; à droite elle s’insère à la partie postérieure de l’arcade dentaire supérieure. Surface de la tumeur arrondie, sans bosselures; base largement adhérente à l’os. Par la pression de la tumeur, sensation d’un corps résistant, quoique élastique. — Muqueuse intacte.

Extirpation de la tumeur, sans intéresser la lame postérieure du voile du palais. — Guérison en trois semaines.

Examen de la tumeur par M. Robin :

«Tumeur épithéliale d’origine glandulaire, c’est-à-dire provenant » des glandes salivaires palatines, qui, après s’être hypertrophiées, » subissent une hypergénèse de leur épithélium telle, que celui-ci » forme la plus grande masse de la tumeur.

» Il existe dans la tumeur des concrétions arrondies, microsco- » piques de phosphate de chaux. »

Obs. 11. Tumeur adénoïde du voile du palais. — Ablation après la mort du malade. — Examen microscopique. (Moniteur des hôpitaux, i856, p. 44 ï.)

Homme âgé de 52 ans, entré dans le service de M. Laugier, le ier avril i856. — Bonne santé habituelle; forte constitution; profession de fondeur en cuivre.

Il y a i5 à 20 ans, la voix devient nasonnée. — Le malade ne s’est aperçu de la maladie qui le conduit à l’hôpital, qu’il y a quelques jours.

Tumeur occupant la moitié gauche du voile du palais, au voisinage de la ligne médiane, s’étendant verticalement depuis le bord

supérieur du voile du palais jusqu’au bord libre ; en dedans, elle s’arrête brusquement sur la ligne médiane; en dehors, elle se prolonge dans une étendue de 2 centim. et demi.

Elle est bien nettement séparée de la luette et des piliers du voile du palais.

Le volume de la tumeur est celui d’un œuf de pigeon; forme ovoïde. — Muqueuse qui recouvre la tumeur saine, non adhérente, non ulcérée , mobile.

Tumeur dure, bosselée, bien circonscrite, bien nettement détachée des parties voisines.

Déglutition intacte, respiration normale; voix nasonnée. — Le malade devait être opéré par M. Laugier, mais il succomba à une pneumonie.

La tumeur est enlevée par énucléation, après la mort du malade et étudiée avec beaucoup de soin par M. Robin et M. Rouyer, qui en ont donné la description suivante :

Le tissu grisâtre, peu vasculaire de la tumeur se réduit, par l’action de racler, en une espèce de pulpe demi-liquide, et il reste encore une trame fibreuse assez évidente. Ces divers éléments ont été examinés successivement au microscope.

La pulpe-est composée exclusivement de cellules épithéliales isolées et dissociées qui sont généralement irrégulières, les unes pavimenteuses, les autres prismatiques. On y trouve, en outre, quelques noyaux libres, ovoïdes, de petit volume, peu réguliers, semblables à ceux que renferment les cellules; plus un certain nombre de gaines épithéliales juxtaposées, mais courtes et faciles à dissocier, et enfin de petits calculs formés principalement de carbonate de chaux, et sur lesquels nous reviendrons plus loin. Il importe de signaler ici que les épithéliums formant les gaines épithéliales de cette tumeur, bien que plus petits, ou tout au plus aussi grands que les cellules épithéliales normales, sont beaucoup plus irréguliers.

La trame fibreuse existant entre les parties glandulaires que l’on réduit en pulpe, se compose de faisceaux de fibres très-serrées, trèsminces, légèrement onduleuses, souvent parsemées de granulations moléculaires graisseuses. Ces faisceaux de fibres sont très résistants et leur ensemble compose une partie assez considérable de la tumeur, mais bien moins toutefois que la portion représentée par le tissu glandulaire.

Quand, au lieu de procéder comme il a été dit plus haut, pour faire une préparation de tissus, on vient à prendre un fragment et à

le dilacérer, comme on ferait du tissu normal de la parotide, on reconnaît l’élément glandulaire plus manifestement. On peut isoler alors des culs-de-sac ramifiés et formant des acini plus volumineux, d’une largeur qui varie de 6 à 9 centièmes de millimètre ; leur fond est arrondi, renflé sur quelques-uns ; la plupart d'entre eux ont une paroi propre, épaisse de 2 à 6 millièmes de millimètre, quelquefois un peu plus, généralement homogène, rarement un peu striée, moins transparente qu’à l’état normal. La face interne de cette gaine propre est tapissée par les épithéliums décrits plus haut* ils sont toutefois plus difficiles à distinguer en ce point que cela n’est habituel dans certaines hypertrophies glandulaires, celles de la mamelle, par exemple.

Dans la plupart des culs-de-sac, l’épithélium forme une couche très-épaisse, et habituellement même les cellules remplissent la gaîne propre, à la manière des grains de blé dans un sac, plutôt qu’elles n’en tapissent les parois ; cette particularité est, du reste, commune à beaucoup d’hypertrophies glandulaires.

Par l’examen microscopique on constate l’absence presque complète de capillaires sanguins dans le tissu qui constitue cette tumeur.

L’étude des calculs: , dont nous avons signalé l’existence, est assez intéressante pour que nous entrions dans quelques détails à ce sujet. Ces calculs se trouvent soit dans l'épaisseur des plus gros culs-de-sac, soit surtout dans leurs interstices et dans la trame fibreuse de la tumeur. Ils présentent deux variétés répandues à peu près en égale quantité dans le produit morbide.

a. La première variété était formée de corpuscules de configurations variées et remarquables par la disposition mamelonnée de leur surface, les uns disposés en masses arrondies, d’autres allongés, contournés sur eux-mêmes, sinueux. Leur volume varie de 2 à 8 centièmes de millimètre ; ceux qui sont allongés dépassent même quelquefois ces dimensions. Outre l’aspect particulier que leur donnait leur disposition mamelonnée, ces calculs se distinguaient de ceux dont la description suit par une assez grande transparence, sans coloration spéciale. Sur un certain nombre d’entre eux, les mamelons offraient des stries s’irradiant du centre à la circonférence.

b. La seconde variété de calculs microscopiques existant dans ce tissu glandulaire était composée de grains généralement arrondis ou ovoïdes; mais souvent des calculs de configurations variées et plus volumineux résultaient de la soudure de plusieurs des grains précédents. Ces petits calculs, considérés isolément, offraient une longueur

ou une largeur qui variait entre 4 et 12 centièmes de millimètre. Tous étaient remarquables par la teinte jaunâtre, propre, comme on le sait, aux granulations calcaires, dont ils offraient, du reste, les réactions chimiques ; leur contour était foncé, leur cenlre brillant.

Beaucoup de ces calculs présentaient un point central plus foncé, et quelquefois même un petit noyau, en prenant ce mot dans le sens de noyau de calcul. Quelques-uns de ces calculs étaient homogènes, mais beaucoup d’entre eux étaient striés à partir de leur centre, et ces stries, assez analogues à de petites aiguilles, se rendaient vers la périphérie, sans l’atteindre toutefois pour le plus grand nombre. Quelques calculs étaient réellement composés d’aiguilles très-fines, soudées entre elles, et comme imbriquées par couches ; ils étaient remarquables par leur teinte noirâtre; en outre, leur surface, au lieu d’être lisse comme celle des autres calculs, était hérissée par les petites pointes des aiguilles, et il en résultait un aspect spécial trèsremarquable et souvent très-élégant. D’autres calculs, et c’étaient surtout les plus gros, étaient entourés d’une coque fibreuse, à couches concentriques,, qui leur formait une enveloppe épaisse d’environ 1 à 4 centièmes de millimètre, enveloppe analogue, par la disposition de ses fibres, à celles que présentent les granulations calcaires que l’on rencontre dans la première.

Nous ne savons si les calculs que nous venons de décrire ont été signalés ; mais nous devons noter qu’ils ont été observéspar M. Robin dans plus de la moitié des tumeurs de ce genre qu’il a pu examiner.

Leur nombre est plus ou moins considérable, suivant les tumeurs; leur fréquence démontre qu’il est important d’en signaler l’existence et de les décrire, surtout lorsqu’on se reporte à ce que l’on sait de la présence du carbonate de chaux dans la salive, et des cristaux qu’il peut y former.

ÉTIOLOGIE.

J’ai dépouillé avec le plus grand soin les observations qui viennent d’être rapportées , dans le but de saisir quelquesunes des conditions qui semblent exercer de l’influence sur le développement des tumeurs glandulaires du palais. Mes recherches sont relatives à l’âge, au sexe, à la profession, à la constitution et à l’état de santé habituelle. Aucun observateur ne s’est préoccupé de la question d’hérédité.

Age. Il a été noté dans onze cas ; les limites extrêmes sont d’une part 15 ans, de l’autre 60 ans. Yoici du reste les chiffres: 15, 26, 32, 34, 36, 38, 50, 51, 52, 60.

Profession. Elle n’a été signalée que pour un petit nombre de malades. Il y avait une religieuse, deux fondeurs en cuivre, un marchand de vins et un maçon.

Sexe. Sur douze observations , je trouve sept hommes et cinq femmes.

Constitution. — Santé habituelle. Parmi les malades affectés, les uns avaient tous les attributs d’une forte constitution , d’autres avaient une constitution chétive. Une malade présentait une maigreur remarquable. Presque tous les observateurs s’accordent sur l’état de santé habituellement bonne des malades atteints d’adénoïde palatine.

Mode de développement. La tumeur se développe généralement avec une grande lenteur et les malades en sont parfois si peu incommodés pendant plusieurs années, qu’ils ne s’en occupent pas. Ils sont avertis de l’existence de la maladie par les troubles fonctionnels qu’elle détermine lorsqu’elle a pris certaines proportions. En général aussi, la tumeur, après avoir procédé avec une grande lenteur dans sa formation , prend un accroissement rapide au bout d’une certaine période.

Pour donner une idée de cette marche essentiellement lente, il suffit d’interroger des malades et de leur faire assigner l’époque où ils se sont aperçus pour la première fois de l’existence de leur tumeur. Sur dix observations où le fait a été noté, on trouve que la tumeur était développée depuis 5 mois, 4 ans, 10 ans, 12 ans, 15 ans et même 20 ans.

On ne trouve de cause occasionnelle de la maladie signalée nulle part.