ÉPANCUEMENTS SANGUINS DANS LES MUSCLES

Les épanchements sanguins dans les muscles peuvent être le résultat d'une apoplexie musculaire. Ce fait, déjà enlrovu par

Morgagiii dans sa XIX*^ lellre, a élé mieux indiqué par M. Cruveilhier. M. Grisolle, dans sa Pathologie interne, cite cette phrase : « M. Gruveilliier a vu les muscles droits de Tabdomen distendus par des caillots qui avaient lacéré et détruit les fibres musculaires, altération qui s'était accompagnée de douleurs si vives, qu'elles avaient fait soupçonner l'existence d'une péritonite (1).» Est-il nécessaire d'ajouter que M. Gruveilliier a également constaté des apoplexies musculaires dans le cœur; nous avons vu plus haut qu'il avait constaté des foyers hémorrhagiques dans un muscle grand pectoral.

S'il est possible qu'il y ait des apoplexies musculaires, il est aussi probable qu'il peut y avoir des épanchements de sang intra-musculaires dans les cas oii le sang a perdu sa plasticité, comme dans le scorbut et les fièvres graves. Il n'y a pas longtemps, chez un malade du service de M. Grisolle, atteint de variole hémorrhagique, on a trouvé une hémorrhagie interstitielle dans une portion d'un muscle droit de l'abdomen, qui se traduisait par une tumeur sur le côté de l'ombilic (2).

Les lésions traumatiques des muscles sont une source assez fréquente d'épanchements sanguins dans les muscles, quoi qu'aient dit à cet égard J, Sédillot, Gurling, Gray, Earle.

Déjà dans le mémoire de J. Sédillot (3) on trouve réunies trois observations où une tumeur existait au niveau d'ufi muscle rompu; ce sont des observations empruntées à Pouteau (4), Michel Déramé (5) et Richerand (6). Il s'agissait dans ces cas de rupture d'un muscle du mollet, du psoas, et des muscles sacro-lombaires. Larrey (7) a vu dans un cas d'épanchement sanguin, à la suite de la rupture du muscle droit de l'abdomen, une masse de sang noir coagulé entre les bouts du muscle divisé.

(1) Grisolle, Palh. interne, 185&, l. I, p. G73.

(2) CommuDiqué par M. A. Ollivicr, chef de clinique de M. Grisolle.

(3) J. Sédillot, Mûm. de la Soc. de médecine, 1817.

(4) Pouteau, OEuv. poflh., t. II, p. 297. (o) Dcramé, cité par J. Sédillot.

(6) Uicherand, cité par Sédillot.

(7) Larrey, Mém. de méd. elchir. mil., t. III, p. 288.

Mais aucun fait ne sera pUissignificalif que celui do Richardson (1).

Un jeune liomme de vingt-huit ans, en voulant sauter un fossé, avait ressenti une douleur vive au-dessus et à droite de Tombilic. Douze sangsues avaient été appliquées sur une tuméfaction molle survenue hrusquemenl.

Le lendemain, l'état du malade s'est aggravé. On croit à un étranglement, et une opération est faite dans le but de lever un étranglement herniaire. Une incision permet de disséquer le tégument, le tissu cellulaire et le fascia superficialis. On découvre alors quelques grumeaux de sang entravasé de la grosseur d'un grain de froment; la tumeur devint aussi plus apparente. Comme on supposait qu'elle était due à une hernie, l'opérateur soulève légèrement avec le ténaculum, le fascia profond abdominal qu'il incise en tenant le bistouri horizontalement; et telle était sa tension qu'il se déchirait presque de lui-môme à mesure que le bistouri glissait dans une sonde cannelée.

« Cette section opérée, on put apercevoir un large coagulum sanguin dont l'enlèvement laissa à découvert une cavité irrégulière assez semblable à un anvérysme diffus. »

Le muscle droit abdominal dans toute son épaisseur, ainsi que l'artère épigastrique, étaient divisés. Les bords rétractés du muscle laissaient entre eux un intervalle de deux pouces ; une artériole a été tordue, la plaie a été pansée; le lendemain, un caillot remplissait la plaie, mais celle-ci n'a pas tardé à se cicatriser «ans nouvel accident.

On doit à M. Legouest un fait semblable (2).

I! s'agissait d'un soldat qui, en faisant de la gymnastique, avait eu une rupture du muscle droit de l'abdomen, suivie de douleurs et de production d'une tumeur. Chez ce malade, on avait constaté une tumeur de la paroi abdominale mobile avec les parois, n'augmentant pas par la toux et bien limitée dans la gaine du muscle droit; la tumeur s'étendait un peu au-dessus

(I) s. Ricbardson, American Journal, 1857, Rt Gas- inéd., 1838, p. 1*9. (2j legouest, Gaz. des hôp,, 1860, p. 301,

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(lu pubis et se lerminail ù romhilic où la Liiniftur avait 5 C(mitimètres de large. M. Legouest a supposé que l'artère épigastrique avait été rompue.

Des applications d'eau ont (Hé faites sur le lieu malade, quatre jours après la tumeur diminuait; une semaine suffit à la disparition presque complète de la tumeur, et les mouvements s'exécutaient facilement.

Ces deux dernières observations pourraient être rangées au nombre des anévrysmes traumatiques primitifs du muscle. Mais la petitesse de l'artère épigaslrique permettant son oblitération ou sa cicatrisation, l'anévrysme no persiste pas, et il ne reste à proprement parler qu'un épanohement sanguin.

Samson aîné a public une observation de contusion du deltoïde, suivie d'une note intéressante sur un épancbement de sang du biceps. Il y a peu de détails. Un terrassier en lançant de la terre avec une pelle, avait senti un craquement dans le bras; bientôt une tuméfaction du biceps était survenue. Al'bôpital, on avait constaté que la tuméfaction siégeait bien dans le corps du muscle biceps. Le fait était donné comme un exemple de rupture du biceps avec épancbement sanguin du muscle (1). Le malade a été guéri au bout de douze jours par le repos et les compresses résolutives.

Il est rare que les épancbemenls sanguins du nmscle donnent lieu à une eccbymose qui corresponde exactement au trajet du muscle, il faudrait pour cela que lagaîne du muscle fût rompue. Les observations ne nous donnent d'ailleurs que peu de renseignements sur ce point.

On reconnaît les épanchements sanguins des muscles à une tuméfaction pâteuse plus ou moins étendue, et toujours dans la direction du muscle. Lorsque l'épancbement est très-abondant el distend la gaîne du muscle, la tumeur rappelle celle de la gaîiie où elle est contenue, ainsi que cela se voit dans l'observation de M. Legouest.

(1) Gat. des hôpitaux, 1834, p. 46.

iiO (liagiioslio des épanchemenis dans les muscles est loujftiirs facile à faire : en remontant aux antécédents, s'il s'agit d'un épanchement sanguin Iraumatifiiie ; en considérant l'élat général du sujet au moment où une tuméfaction se montre dans un muscle: ainsi la disposition aux liémorrhagies dans le cas de fièvre grave.

Le seul diagnostic différentiel qu'il y aurait à faire serait dans les conditions de l'élat typhoïde où l'on a pu voir, nous l'avons dit, les abcès des muscles. Ce qui éclairerait seraient les douleurs plus ou moins vives qui existent à la pression et pendant les mouvements dans le cas de suppuration du muscle.

Le pronostic des épanchements musculaires est peu grave en général, si l'épauchementest limité; il est plus grave, si le sujet est affaibli et si le foyer hématique s'enflamme.

Le traitement consiste à appliquer des compresses résolulives cl une compression sur le muscle, et à faire porter ;ui\ malades des ceintures ou des appareils pour contenir le muscl(> pendant un certain temps. L'ouverture de la tumeur est en général contre- indiquée, même si l'épanchemeut larde à se résoudre.

TUMEURS HÉMATIQUES ANCIENNES. — HÉMATOMES (VircllOw).

Vircliow dit : « L'exemple le plus parfait d'bémalome que j'aie vu est un hématome du psoas observé chez un hémophile. Ce ras est emprunté à Lemp. Aucun diagnostic n'avait été porté; lemalade avait présenté une tumeur de la hanche qui était remontée dans l'abdomen. A i'aulopsie on avait trouvé une li:menr dans le psoas, elle était constituée par une cavité située dniis le psoas, et dont les parois étaient cartilagineuses, lin corilenu sec, cas>anl, brun rougeàlre, dans lequel on trouvait dus globules sanguins décolorés et un détritus granuleux, remplissait celle cavité (1).»

'^1) ^irrhow. Traité des Itmeur s, traduction française, p. 14t.

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Ailleurs, Vircllow a d'il qu'il avait vu une collection sanguine dans la gaînc du muscle droit de l'abdomen après sa rupture chez des malades pendant des accès de toux. Il a montré la pièce; une poche de sang existait dans le muscle droit, et il disait connaître des cas oij ces épanchements avaient été le point de départ d'abcès (1).

Disons-le en passant, une semblable complication constituerait le type des abcès hémaliques des muscles.

Voici un autre très-bel exemple d'hématome du mèîne genre que le précédent, et qui a été observé sur le vivant. M. Teevan, dont les citations sont assez souvent exagérées et inexactes, place cette tumeur dans les tumeurs fibreuses (2).

Nous résumons ainsi l'observation : Une femme de quaranle ans avait reçu un coup sur le sein. Quatre mois avant sou entrée à l'hôpital, il était survenu presque immédiatement une grosseur, qui avait peu à peu augmenté et avait acquis le volume d'un œuf de poule. La tumeur présentait une dureté irrégulière, et l'on sentait une fluctuation profonde. M. Moore a enlevé la tumeur, croyant à un cancer.

« On trouva que la tumeur était constituée par une infiltration du grand pectoral avec dépôts fibreux. Les parties superficielles étaient saines, et au-dessous d'elles la tumeur simulait à la coupe un anévrysme. On trouvait, au centre, une masse jaunâtre, de consistance ferme, qui ressemblait en fait au caillot des anévrysmes. A la circonférence, cette masse élail mélangée avec la substance musculaire. Au microscope, on reconnut que cette masse ne consistait qu'en fibrine qui avait infiltré le muscle. » Il n'y avait pas eu de vaisseaux artériels ouverts ou malades qui avaient nécessité une opération. La malade a guéri.

Ce que nous venons de voir fait bien comprendre la lésion qui a été observée par MM. Velpcau et ïrélat. L'observation a été recueillie par Simon.

(1) Vircliow, Séa7ices du congrès de la Société de médecine de Berlin (séance du 7 mai 1860). Canslatl's, etc., 1800.

(2) Teevau, loc. cit. {Lancet, 18(il , l. VI, p. 264).

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Un homme âgé de cinquante-cinq ans, couché au n° 16 ôc la saile Sainle-Vierge, était entré pour se faire traiter d'une fistule ([u'il portait au bras droit depuis deux mois. Il y a trois mois, une tumeur qui existait depuis trente-cinq ans s'était enflammée, avait suppuré et avait été ouverte. Il était sorti un liquide séreux analogue à de la lavure de chair.

Nous donnons ici les passages caractéristiques de l'observation. Le diagnostic porté par M. le professeur Velpeau et par M. Trélat avait été fibrome transformé.

On trouve une tumeur occupant le tiers moyen de la face postérieure du bras droii, mesurant 9 cenlimèlres dans le sens vertical, et 8 cenlimèlres transversalement, faisant une saillie d'environ 5 centimètres. La peau qui la recouvre n'offre aucune modification, si ce, n'est vers la partie postérieure et inférieure, où l'on trouve un orifice fistuleux non déprimé et sans teinte violacée ni bride. Excepté dans ce point, la peau est parfaitement mobile sur la tumeur. Celle-ci glisse également sur les parties profondes, quand on lui imprime des mouvements transversaux, mais elle est moins libre de se déplacer dans le sens vertical. Ainsi on ne peut la faire descendre au-dessous du point qu'elle occupe, et cela, semble-t-il, à cause d'un pédicule fibreux qui la surmonte et qui paraît se fixer immédiatement au-dessous de l'insertion inférieure du deltoïde. On peut, au contraire, faire légèrement remonter la tumeur de bas en haut quand les muscles sont dans le relâchement ; mais ce mouvement même devient impossible alors que l'on commande au malade de fléchir le bras, tout en cherchant à s'opposer à cette flexion. Par le fait de cette contracture énergique du triceps, on diminue également de beaucoup la mobilité transversale de la tumeur,

La surface de celle-ci est irrégulièrement hémisphérique, offrant deux ou trois bosselures à bases diffuses ou vagues. On lui trouve une consistance à peu près uniforme, intermédiaire à celle des tumeurs fibreuses et des tumeurs fongueuses. Quand on presse avec les deux pouces sur deux points assez voisins, on éprouve la sensation d'un craquement analogue à celui que produirait une mince lamelle osseuse qui se briserait profondément. Le trajet fistuleux qu'elle présente est dirigé verticalement et est presque sous-cutané. En effet, outre que pour faire pénétrer le stylet il faut le maintenir parallèle à l'axe du bras, on peut, en difl'érents points, sentir vaguement son extrémité à travers la peau. A une profondeur de 5 à 6 centimètres, le stylet rencontre un corps dur qui donne la sensation d'une plaque osseuse ou calcaire. En interrogeant le malade, on apprend qu'il est sorti, avec le liquide séro-sanguinolent que fournit la fistule, de petites concrétions dures, que cependant on pouvait écraser entre les doifçts et réduire à un état pulvérulent.

On ne trouve aucun ganglion engorgé sous l'aisselle.

L'extirpation de la tumeur est pratiquée sans difficulté le 27 juin. Après son ablation, elle offrait encore le volume d'un petit œuf de dinde; elle est

oblongiie eld'un gris blanchûlre. On l'incise suivant sa hauteur, immédiatement sur le trajet fisluleux.

Sa coupe montre qu'elle est constituée par une coque fibreuse trèsépaisse, circonscrivant une masse qui, par sa couleur, ressemble, à s'y méprendre, au tissu musculaire. Un examen attentif de ces parties fait reconnaître : 1° que la coque fibreuse, très-épaisse, ayant de 4 à 8 millimètres d'épaisseur, suivant des points différents, est constituée par un fis>u filamenteux, feutré, Irès-serré; que par sa face externe elle se continuait superficiellement avec l'aponévrose brachiale; profondément avec le tissu musculaire du triceps, dont les fibres, moitié transformées en tissu fibreux, moitié conservant leurs caractères, sont incrustées sur cette face. La couche musculaire, ainsi adhérente, est peu épaisse ; aussi n'est-on pas obligé de sacrifier le triceps dans toute son épaisseur.

On peut, à l'aide du doigt, énucléer le contenu, et alors la coque fibreuse offre une surface granuleuse on un peu irrégulière, tapissée çà et là de concrétions calcaires, les unes des dimensions d'un grain de millet, les autres d'une surface de plus d'un centimètre carré, mais irrégulièrement découpées. On trouve même une de ces concrétions assez large, presque entièrement libre dans le trajet fistulenx. lîn incisant cette coque en différents points, on découvre dans sa partie superficielle plusieurs petits foyers purulents qui pourraient bien être le résultat de l'irritation produite par les examens multipliés dont cette tumeur a été ie siège depuis l'entrée du malade.

Noie de M. Ch. Robin. — « Tumeur dont la masse homogène grisâtre et la masse rougeâtre sont formées de fibrine offrant toutes les modifications qu'on observe dans les couches de poches anévrysmaiiqoes, depuis l'état fibrillaire encore reconnaissable dans la partie rouge jusqu'à l'état de masse homogène, élastique, friable, aréolaire, par places, sous le microscope, que présente la portion grise. Dans l'une et l'autre masse morbide, il y a des globules blancs inclus dans la fibrine. Ils sont plus nombreux et en a.nas par places dans la portion rougeâtre; celle-ci doit sa courbure à la présence d'une grande quantité de fines granulations rougeâlres, on mieux brunâtres sous le microscope, telles qu'en montrent les globules sanguins en voie de dissociation dans les caillots apoplectiques.

» Ces divers aspects no sont pas rares dans les épanchements sanguins qui compliquent parfois les goîtres, les tumeurs de la parotide, dans certaines hématocèles du scrotum, etc. Les parois fibreuses enkystant cette fibrine sont un tissu fibreux de nouvelle génération, avec beaucoup de substance amorphe granuleuse en certains points et sans fibres élastiques. Elle est accompagnée de dépôts de granules calcaires formant des plaques incrustantes en quelques endroits, telles que celles qu'on trouve fréquemment dans les kystes proprement dits anciens et dans les parois d'enkystemenl de nouvelle génération de diverses tumeurs hématiques et autres. »

M. Trélat, dans son rapport sur celle observalion (1) à la So- (1) Simon-,— U. Trélat, Bull. Soc. «naJ. ,18G0. Cas rare <1p tumeur hématique.

ciélé tinalomiqin;, a conclu qu'il s'agissait. d'une tumeur hémalique, et (|iie i'jiiilécédtMit trauinalique pouvait avoir été oublié par le malade. Nous avons vu ce malade, et nous nous rappelons tort bien que la tumeur faisait corps avec le triceps.

M. Velpeau, en parlant des modifications du sang, dans son étude sur les kystes et dans sa thèse sur la contusion (1), admet que les épanchemenls sanguins peuvent rester à l'élat de sang liquide, se réduire à une tumeur formée par la fibrine concrète, ou se transformer en kystes séreux. Cette théorie est applicable aux épanchemenls sanguins dans les muscles; et si, d'une part, nous avons vu exister dans les muscles des hématomes fibrineux , on peut admettre que des kystes séreux à liquide visqueux et coloré des muscles peuvent être la conséquence d'épauchements de sang anciens.

Nous ferons ici allusion à deux faits : d'abord à une citation de Warren, que M. Tatum (2) croit être un hématome muscu- •laire. Une petite tumeur du volume d'un œuf, située au milieu du droit antérieur de la cuisse, existant depuis cinq cà six mois chez une femme, était constituée par une substance musculaire d'une teinte foncée, au centre de laf|uelle existait une cavité dont la paroi était ossifiée. Nous citons ce cas pour mémoire et sans accorder plus de confiance qu'il ne convient au jugement de Tatum. Ajoutons que les auteurs du Compendium rangent cette observation au nombre des tumeurs cancéreuses mélaniques, conservant ainsi le titru donné par Warren. Mais cotte divergence d'opinions n'est rien, car M. Mourlon a vu dans celte lumeur une hernie nuisculaire (3).

La seconde observation est une constatation anatomique due àM. Kolliker. Cet anatomiste a vu un kyste musculaire du demitendineux: un kyste à liquide gluant, épais, analogue à de l;i synovie, kysie qui se prolongeait jusque dans le tendon où il se teririinnit en cul-de-sac [Ix).

(I) Velpeau, liecherches sur les cavités nalurelles ou accidc nielles [Ann. chir. franç. et (Irang,, 1843, t. VII, p. 151), cl De la cunlusion, thèse de concoure

'2) Talam, Holmes Coole, a System of Surgery, p. ri40.

( S) Mourlon, Essai sur les hernies musculaires, loc. cit., p. 1 1.

(4) Forster, llanilhwh der palh. Anal., lll'' liv., p. 1017, 2'' édil., 1864.

Ce fait ne nous paraîl pas beaiiooup plus concluant que le premier.

Le sang épanché par cause Iraumatique ou par lésion apopleeliquc des muscles peut rester fluitlc assez longtemps, mais il peut aussi s'altérer.

M. Buchanan a trouvé chez un homme mort de pneumonie tuberculeuse, un ramollissement des muscles jumeaux, qu'il donne comme une tumeur sanguine du mollet ; mais la lecture de l'observation apprend qu'il s'agissait d'une Iransformalion du muscle en une cavité contenant un liquide composé de granulations amorphes et quelques noyaux ; dans quelques endroits on trouvait les libres musculaires, la poche qui contenait le liquide et les restes du muscle était tapissée de petits dépôts semblables à des tubercules. Cette observation pourrait éire désignée sous le nom de myosite tuberculeuse, dont un épanchement sanguin pouvait être la cause (l).

Parmi toutes les tumeurs kystiques citées, la plupart à tort, comme des kystes des muscles, nous ne nous arrêterons qu'à une seule tumeur.

M. Talum, à l'hôpital Saint-George, a enlevé chez une jeune femme de trente-trois ans, une tumeur à la partie antérieure du bras, qui datait d'un an. Il a coupé dans le muscle, où le kyste semblait très-adhérent. Une excision a été f.iite, et l'on a laissé suppurer la tumeur (2).

Celte observation est très-brève, et nous ne pouvons savoir ce qu'elle était. Nous pencherons voloniiers entre un abcès froid ou un kyste d'origine hémalique. Nous la plaçons ici avec ces dernières tumeurs, sans lui attribuer de valeur réelle absolue.

Les pièces pathologiques des musées des hôpitaux de Saint- George et de Saint-Barlhélemy, de Londres, mentionnées par M. Teevan, sont-elles du même genre que les autres kystes dont parlent les Anglais? C'est ce qu'il est impossible de préciser.

(1) Buchaaaa, Trans. palh. de Londres, vol. VIII, p. 363.

(2) Tatum, The Uncel, 1859, t. II, |). 6(!2.

— àb -

La symplomalologie de celte allection ne nous paraît pas pos- -siblc aujourd'hui, il y a trop peu do faits j tout ce que l'on peut ■jdirp, c'est que les kystes peuvent présenter de la fluctuation plus ou moins douteuse, et qu'ils peuvent offrir les caractères ides kystes (|ue nous avons décrits sous le nom d'abcès froids; ;queles hématomes anciens ne peuvent guère être distingués des : tumeurs solides, telles que cancer, ossifications et abcès froids, id parois très-épaisses, à moins que l'on ne considère leur lenteur Ide développement.

Quant au traitement, il n'y a aucune indication à tirer des oobservations, puisque les tumeurs n'ont pas été diagnostiquées.

A priori, pour les lésions accessibles aux procédés opératoires ! TabUuion serait le meilleur traitement, dans tous les cas où les t tumeurs paraissant solides ne resteraient pas stationnaires et ccauseraient des douleurs aux malades.

Des kystes ont été incisés et traités par la méthode suppurajitive. Ce traitement est bon en général; il convient pour la plu- '•part des kystes accidentels dont il est facile de vider entiè- ■remerit le contenu et de cautériser, s'il est nécessaire, les

parois.

Les injections détersives, les lavages répétés et les injections "iodées seraient, dans ces cas, d'un aussi bon usage que pour les 1 abcès froids.