DES TUMEURS DESCENDUES DE I.’ ABDOMEN DANS LE CORDON

J’ai vu trois fois des abcès de la fosse iliaque se porter dans le canal inguinal , et une fois même la tumeur avait été prise pour une hernie ; mais la moindre attention suffira toujours pour éviter une telle méprise. Je les ai ouverts tous trois par une incision parallèle à l’artère épigastrique ; le doigt porté au fond pénétrait dans la fosse iliaque et le petit bassin par une large ouverture du fascia transversalis. Le pus avait-il fusé dans la gaine du cordon ? ou bien avait-il détruit le fascia transversalis ? C’est ce que je ne saurais dire. Du reste, mes malades ont guéri tous les trois.

Je traiterai successivement dans ce chapitre : 1° des vieux sacs herniaires vides et restés dans le cordon ; 2° de l’hydrocèle du sac herniaire; 3° des hernies graisseuses ; 4° des hernies épiploïques considérées comme irréductibles et supposées généralement adhérentes.

1° Des vieux sacs herniaires faisant tumeur dans le cordon.

Quand une hernie est réduite, le sac herniaire demeure dans le cordon ; mais tant qu’il n’est pas altéré, il n’y fait pas plus de saillie qu( n en taisait le canal séreux péritonéal. Il en est tout autrement quant le sac est ancien, quand il a été sujet à des inflammations répétées en un mot, quand il a subi des altérations de diverse nature.

Ainsi, le sac enflammé sécrète une lymphe coagulable, susceptible de s organiser en tausses membranes, et plus tard en brides et en cloisons. Lui-même peut éprouver dans ses diverses parties des transfor-

mations fibreuses , fibro-cartilagineuses , cartilagineuses , et même osseuses. Tantôt ce sont des plaques dures, formées de lames superposées, confondues avec les parois du sac ; tantôt il y a des concrétions cartilagineuses pédiculèes , en grappes, prêtes à se détacher , quelquefois même libres. J’ai pu vérifier sur le cadavre la plupart de ces altérations, qui ont été admirablement étudiées par M. J. Gloquet (1).

D’autres fois, il y a plusieurs sacs les uns par-dessus les autres ; ou bien encore un premier sac à demi oblitéré a été repoussé par une autre portion du péritoine renfermant une hernie nouvelle ; et de là des sacs présentant une cavité principale, avec une, deux, trois, quatre cavités secondaires, globuleuses, formant autant d’appendices, et offrant au toucher la sensation de bosselures plus ou moins résistantes. Souvent à ces appendices se rattachent des pelotons adipeux arrondis, qui augmentent la densité de ces bosselures, et peuvent faire croire à des kystes séreux ou à un épiplocèle.

Les commémoratifs peuvent bien aider quelque peu le diagnostic, mais non l’éclairer toujours. Heureusement ces sortes de tumeurs n’entraînent pas de grave incommodité par elles-mêmes ; ce n’est guère que quand elles se joignent à d’autres affections qu’elles jettent un doute périlleux dans l’esprit de l’observateur, doute qui d’ailleurs ne peut guère être résolu que dans le cours de l’opération sur le vivant, ou sur le cadavre par la dissection.

2° De L’liyclrocèle du sac herniaire.

Cette sorte d’hydrocèle est connue depuis longtemps ; Saviard et Ledran en ont rapporté des exemples ; et la plupart des auteurs modernes en ont fait mention. Ils sont cependant assez rares ; Monro n’en, avait jamais rencontré , et des chirurgiens bien placés pour l’observation n’en peuvent citer que deux ou trois exemples ; pour mon compte, je n’en ai encore rencontré qu’un seul.

Ils se présentent sous deux formes bien différentes. Tantôt le sac n’est pas entièrement oblitéré, et le liquide peut être repoussé dans l’abdomen, ce qui les rapproche de notre première variété d’hydrocèle du cordon. Je ne veux pas parler de l’accumulation de sérosité dans un sac qui renferme encore une hernie , accident beaucoup pluscommun et qui se rattache à l’histoire de la hernie même ; mais de l’hydrocèle dans un sac vide, et offrant ainsi bien plus de chances pour, être confondu avec d’autres tumeurs du cordon.

La sérosité contenue dans l’abdomen pourrait-elle pousser devant elle le péritoine de manière à former un sac herniaire sans hernie, distendu seulement par un liquide ?

M. J. Cloquet a rapporté un fait qui tendrait à le prouver, mais qu’il serait superflu de reproduire ici, le sac hydropique s’étant fait jour en dedans du cordon spermatique.

(1) J. Cloquet, Recherches sur les causes et /’ anatomie des hernies ahdominales> 1819, p. 136 et passim.

Au total, dans tous ces cas, la tumeur est molle, fluctuante ; le liquide rentre facilement dans le ventre , en est repoussé au moindre effort, et il n’y a aucun pédicule de hernie. M. J. Cloquet a noté cependant que , si l’orifice est rétréci , la main qui presse le liquide éprouve parfois lorsqu’il rentre un frémissement, un bruissement particulier, phénomène commun aussi , dans des circonstances analogues , à l’hydrocèle congénial de la tunique vaginale.

Quand le sac est complètement oblitéré , tantôt il ne se rattache à l’abdomen que par un pédicule fibreux mince, impossible à reconnaître sur le vivant ; il est alors tout à fait semblable à l’hydrocèle enkysté ordinaire , et n’offre pas d’autres indications. D’autres fois , il est fermé supérieurement par un petit bouchon d’épiploon qui y adhère ; on sent alors un véritable pédicule herniaire qui peut jeter des doutes dans l’esprit du chirurgien. Il est prudent de s’assurer alors qu’il n’existe nulle communication entre le sac et l’abdomen, avant de passer à une opération un peu grave ; mais , cette certitude obtenue , on peut appliquer ici toutes les opérations que nous avons décrites pour l’hydrocèle enkysté .

3° Des hernies graisseuses.

Le tissu celluleux qui double le péritoine est susceptible de se charger d’une notable quantité de graisse, et alors, pressé d’un côté par les viscères abdominaux , de l’autre par la ceinture musculeuse et aponévrotique du ventre, il tend à s’échapper par les points faibles , écarte, éraillé les fibres aponévro tiques , ou passe par les ouvertures normales pour se porter au dehors. Le cordon spermatique est assez fréquemment le siège de ces hernies graisseuses.

Il existait bien quelques observations isolées de hernies graisseuses rapportées par Morgagni , Schulze, Henkel ; mais Pelletan est le premier qui ait attiré vivement l’attention sur ce point. En 1780, il avait à disséquer un sujet haut de six pieds et d’un fort embonpoint ; il lui trouva deux tumeurs scrotales du volume des quatre doigts réunis , et que leur forme allongée et cylindrique, leur mollesse et l’inégalité de leurs surfaces, lui firent regarder comme des épiplocèles. La facilité avec laquelle on les réduisait l’avait confirmé dans son opinion ; cependant , la dissection montra qu’il s’agissait de masses adipeuses provenant de la région postérieure de la vessie ; et qui , chose curieuse , en s engageant dans les anneaux, avaient poussé devant elles une portion du péritoine qui les recouvrait en avant comme la hernie du cæcum.

Pelletan raconte que lorsqu’il communiqua le fait à l’Académie royale de chirurgie, la docte assemblée jugea qu’il s’était fait illusion. Depuis lors, les laits se sont multipliés, et l’on peut même assigner ti ois origines distinctes aux hernies graisseuses.

Les unes, situées dans le cordon, allongées et généralement peu volumineuses , se prolongent jusque dans le tissu cellulaire sous-périîoikjJ qui semble leur avoir donné naissance ; rien n’indique cependant

qu’elles aient pris leur développement dans l’abdomen ; et il est plus probable que la graisse s’est accumulée dans une série de cellules disposées le long du cordon et au-dessus du cordon. Peut-être eût-il fallu, en conséquence, les décrire comme des tumeurs graisseuses [développées dans le cordon; mais, d’une part, il reste bien quelque doute sur leur origine réelle; et, d’autre part, elles se rattachent, par leurs caractères , aux autres hernies graisseuses. Elles forment comme elles une masse unique et distincte. Peut-être sont-elles moins facilement réductibles; enfin, elles ne sont jamais accompagnées d’un prolongement du péritoine.

D’autres se sont véritablement développées dans le ventre, dont elles sont sorties un jour comme une hernie ordinaire, par un effort subit; elles peuvent être réduites , elles peuvent être contenues ; rien, en un mot, ne les distingue des hernies épiploïques ordinaires. J’ai rapporté ailleurs un cas de ce genre qui présentait cette circonstance que la hernie pouvait bien être réduite , mais que les bandages les plus forts ne la pouvaient contenir. Pelletan croyait que celles-ci entraînaient constamment un repli du péritoine ; bien que cela ne soit pas constant, il faut cependant se tenir pour averti de la possibilité de cette circonstance.

Enfin , il en est qui se développent dans le scrotum, au-dessous d’un ancien sac herniaire tendant à s’oblitérer et à s’effacer; j’en ai également cité un très-bel exemple.

Ainsi , pour leurs rapports avec le péritoine , on voit que certaines hernies graisseuses n’ont avec lui aucun contact ; que d’autres en sont tapissées seulement sur une de leurs faces ; et que les dernières ont un sac péritonéal au-dessus d’elles. M. J. Cloquet a aussi rapporté deux cas dans lesquels des hernies graisseuses , sorties de l’abdomen , semblaient avoir attiré par leur propre poids une petite portion du péritoine , formant au-dessus d’elles un petit sac conique , sans les tapisser en aucune manière, M, Yelpeau a rencontré de son côté, dans un véritable sac herniaire, des bourrelets adipeux du volume du pouce, flottants dans l’intérieur du sac comme les pelotons synoviaux à l’intérieur des articulations, et se continuant, d’ailleurs, avec la graisse du fascia propria; autre variété dont je ne connais pas un second exemple.

Le diagnostic de ces tumeurs est toujours si obscur , que l’on peut bien soupçonner leur nature, mais qu’il n’est permis de l’affirmer que quand le bistouri ou le scalpel les a mises à découvert ; et encore faut-il parfois une grande attention pour éviter toute méprise. Dans le cas mentionné de M. Yelpeau, les bourrelets adipeux avaient tellement l’aspect d’une anse d’intestin grêle , que le chirurgien resta quelque temps, les ayant sous les yeux, avant de savoir à quoi s’en tenir. Tartra rapporte le cas bien plus extraordinaire d’une opération faite pour une hernie étranglée dans laquelle on trouva, adhérant à la paroi postérieure du sac herniaire , un corps cylindrique recourbé sur sa longueur, de manière à former une anse de plus de 8 lignes de diamètre, paraissant se continuer

et communiquer avec l’intérieur du ventre. On crut à une anse d’intestin épaissie et adhérente ; et , en raison de son altération présumée , on en fit l’excision. L’excision faite , on mit une canule dans ce qu’on croyait être le bout supérieur; on fit des injections purgatives qui allèrent je ne sais où; bref, le sujet mourut; et l’autopsie fit voir qu’on avait enlevé une hernie graisseuse; qu’il n’y avait pas d’intestin dans la hernie, et que les accidents étaient dus à une péritonite, consécutive peut-être à un étranglement ; mais , du moins , l’intestin étranglé aurait été complètement réduit avant l’opération (1).

J’ai moi-même opéré une hernie qui offrait tous les caractères de l’étranglement; pendant l’opération, je crus reconnaître un simple épiplocèle; à l’autopsie, je constatai que l’épiplocèle était compliqué d’une double hernie graisseuse qui avait contracté des adhérences et faisait corps avec lui.

Je dois borner là ce que j’avais à dire des hernies graisseuses. Le diagnostic étant aussi obscur, le pronostic demeure sans base; le traitement sans indication. Seulement, lorsque, par quelque erreur de diagnostic, ou dans une opération pratiquée pour une autre affection concomitante, on découvre une de ces hernies , on peut les enlever comme un lipome ordinaire et sans beaucoup plus de péril, si ce n’est quand le péritoine est intéressé.

4° Des hernies épiploïques anciennes et considérées comme irréductibles ,

Je ne veux point parler des hernies épiploïques récentes, ni même des épiplocèles de vieille date, qui, retenus habituellement par un bandage, s échappent par hasard et résistent plus ou moins à la réduction. J’ai rapporté ailleurs des exemples de hernies semblables réduites seulement après le dixième et même le dix-neuvième jour (2) ; mais ces cas se rapprochent trop encore des hernies ordinaires que j’ai dû exclure de ce travail. Il ne sera donc question ici que des tumeurs épiploïques séjournant dans le cordon depuis plusieurs mois , et même depuis plusieurs années, et que l’on juge communément irréductibles.

Dans ces circonstances, l’épiploon sorti du ventre et soumis à une pression beaucoup moindre, s’engorge, s’hypertrophie, et prend un développement quelquefois excessif. La tumeur qu’il constitue remonte dans le canal sous la forme d’un pédicule généralement assez mince en comparaison du corps de la hernie ; dans sa portion scrotale elle semble arrondie ou ovoïde à la vue ; mais au toucher elle offre des irrégulai ités notables, molle en certains points, dure en d’autres, parsemée de saillies, de bosselures, ou même de petites tumeurs presque détachées ( e a tumeur principale, et donnant la sensation d’olives ou de petites noix, n généial, le testicule demeure libre et parfaitement reconnais-

DeS hermes graisseuses; Journal de Boyer et Corvisart, t. XI, p. 127. daine l^^mémoire sur les Etranglements herniaires y Archiv. gén. de mé-

sable au-dessous; quelquefois cependant la tumeur descend jusqu’au niveau de l’épididyme ; il n’est pas rare non plus de trouver du liquide épanché soit dans le sac herniaire, soit dans la tunique vaginale ; et le testicule, en quelque façon noyé dans la tumeur, ne peut en être distingué qu’à l’aide de la pression et de la douleur caractéristique quelle détermine. L’épiplocèle est presque absolument indolent à une pression modérée, bien que, comme nous le verrons, une pression énergique et soutenue y développe des douleurs excessives.

L’épiplocèle abandonné à lui-même cause rarement des accidents ; quelquefois cependant , soit par son volume et son poids, soit par ses adhérences, il occasionne des tiraillements qui réagissent d’une manière très-fâcheuse sur la digestion.

Il est sujet à diverses altérations et même à de fâcheuses dégénérescences. D’abord il peut s’enflammer, suppurer, tomber en fonte putride et en gangrène. J.-L. Petit, Pott, Lassus en ont rapporté des exemples. Lamorier, au dire de Pipelet, a trouvé l’épiploon hernié rempli d’hydatides (1). Il peut enfin s’y développer des tubercules et même des noyaux cancéreux ; Pott en a rapporté un exemple dans lequel l’autopsie ne laissa point de doute; et je pense avoir vu moi-même quelque chose de semblable. Un homme, jeune encore, était entré dans mon service, à Saint-Louis, pour un épiplocèle ancien et irréductible. J’en essayai la réduction à l’aide du traitement que j’exposerai plus loin ; mais après environ trois semaines, la tumeur avait si peu diminué , et les essais de taxis étaient tellement douloureux que le malade demanda sa sortie. Je n’en avais plus ouï parler, lorsqu’environ un an après, étant juge d’un concours pour une place de chirurgien au bureau central, je le retrouvai à la Charité, où il fut donné pour sujet de leçon à l’un des concurrents. La tumeur s’était fort accrue alors ; elle donnait lieu à des douleurs lancinantes ; on sentait dans l’abdomen des engorgements durs et de mauvais augure ; et enfin la face et toute l’habitude du sujet dénotaient un commencement de cachexie. Le candidat fut d’accord avec le jury pour diagnostiquer un épiplocèle passé à la dégénérescence cancéreuse.

L’épiplocèle a été fréquemment confondu avec d’autres tumeurs. Quand il est peu considérable, on l’a pris quelquefois pour un troisième testicule ; Morgagni, en disséquant un homme de 30 ans, reconnut que le prétendu testicule n’était qu’une petite portion d’épiploon. Richter et Juville ont été témoins d’erreurs analogues. Nous avons dit, à l’occasion de l’hydrocèle enkysté , comment se reconnaissait le vrai testicule.

L’hydrocèle enkysté, l’hydrocèle diffus, l’hématocèle du cordon présentent des traits de ressemblances plus propres à induire en erreur ; j’ai déjà dit combien le diagnostic différentiel pouvait présenter alors de difficulté. La difficulté redouble quand le sac herniaire contient de la

(1) Mém. de l’Acad. royale de chirurgie , t. ni, p. 404.

sérosité, ou quand l’épiploon lui-même contient des kystes séreux et des hydatides ; et c’est ainsi que, dans le cas rappelé plus haut, Lamorier avait cru avoir affaire à un hydrocèle.

Il est plus difficile encore de distinguer l’épiplocèle ancien de la hernie graisseuse ; et si quelquefois les commémoratifs peuvent mettre sur la voie, dans d’autres cas, l'opération même ne donnerait pas d’indices suffisants, et l’autopsie seule jetterait sur le diagnostic une lumière complète. A plus forte raison s’il y avait à la fois un épiplocèle et une hernie graisseuse adhérant l’un à l’autre, comme j’en ai vu un cas que j’ai déjà eu occasion de citer.

Richter confesse qu’il a confondu deux fois le varicocèle avec un épiplocèle ; et Pipelet a rapporté aussi des méprises de ce genre. Toutefois, à voir le moyen que recommande Pipelet pour éviter l’erreur, on s’étonne qu’il n’y soit pas tombé plus souvent lui-même.

« Je n’ai eu souvent, pour signe caractéristique de l’existence de l’épiplocèle, dit-il, que les variations assez subites que produisait l’impression du chaud et du froid sur la tumeur épiploïque, et dont le varicocèle n’aurait pas été susceptible. La chaleur et l’humidité faisaient acquérir plus promptement à la tumeur un volume plus considérable ; et le froid la

réduisait sensiblement à un volume au-dessous de celui qu’aurait pris une dilatation variqueuse du plexus pampiniforme. Si l’on met le malade dans une situation favorable à la réduction, U tumeur simplement variqueuse ne change pas de forme, et l’on sent ordinairement de la diminution dans le volume de la descente (1). »

D après ma propre expérience, tout ce passage est tellement en contradiction avec les faits, que, pour le corriger, il faudrait appliquer au varicocèle ce que Pipelet dit de 1 épiplocèle. Richter ne donne également que des moyens de diagnostic à peu près insignifiants; le signe pathognomonique du varicocèle est la facilité qu’on éprouve à effiler en quelque sorte le cordon entre les doigts et à sentir les veines s’en échapper l’une après l’autre.

Enfin, on a pris quelquefois l’épiplocèle pour un engorgement tuberculeux du cordon ; Pipelet cite un cas de ce genre. J’ai dit combien de semblables engorgements sont rares ; et cette excessive rareté doit suffire à mettre le chirurgien sur ses gardes. De même, Arnaud rapporte 1 histoire d un individu qui portait à l’aine une petite tumeur qu’on

prenait pour une glande squirrheuse, et qui n’était autre chose qu’un épiplocèle.

Ce ne sont pas là, sans doute, tous les cas où le diagnostic peut offrir quelque difficulté. L’épiploon est-il accompagné de quelque anse d’intestin? Est-il ou non dégénéré? N’y a-t-il pas quelque complication du coté du cordon ou du testicule ? Ou même seulement peut-on affirmer qui y a ou qu il n’y a pas d’adhérences? Dans un grand nombre de cas.

• Y ^ ^€Q44^UeS SU> ^6S s^nes ^uso^s des hernies épiploïques ; Acad, de chir

il faut dire avec J.-L. Petit : « On ne peut porter plus loin ses connaissances jusqu’à ce que le livre de la vérité soit ouvert, c’est-à-dire le sac; alors on reconnaît bien des choses qui étaient cachées, et que même on ne soupçonnait pas. »

Que convient-il de faire dans les hernies de ce genre? Arnaud, le premier, a traité avec étendue des moyens d’en opérer la réduction.

Quand la hernie est d’assez petit volume pour qu’on puisse la ramasser au bord de l’anneau, il conseille de la contenir avec un bandage à pelote concave ; <r ce bandage ainsi posé, dit-il, oblige le plus ordinairement la hernie à rentrer dans le ventre, si l’on a soin, de temps en temps, de mettre des compresses dans sa cavité qui remplissent le vide que la diminution de la tumeur y cause. »

Quand la hernie est volumineuse, il veut qu’on cherche à la diminuer par la saignée réitérée , les lavements fréquents et la diète. Des fomentations émollientes et des embrocations huileuses sur le ventre, longtemps continuées , auront pour effet de relâcher les muscles et les aneaux ; pendant ce temps, on mettra le malade à l’usage des fondants ; et il a trouvé que les fondants mercuriels étaient les plus efficaces.

« Ces remèdes , continués autant de temps qu’il convient , ajoute-t-il , et soutenus par une diète austère , réduisent les malades dans un état d’atrophie et de consomption salutaire , qui met nécessairement les parties graisseuses et membraneuses , qui font ordinairement le plus gros volume de la tumeur, dans un état d ’aridure; les glandes se dégorgent et se fondent ; et la tumeur diminue si considérablement , qu’il est aisé de ramener vers l’anneau les parties qui sont dans le scrotum ; alors on les renferme dans l’écusson concave d’un bandage méthodiquement fait, et on les maintient ainsi retenues. L’on fait agir et marcher le malade. A mesure qu’il se donne du mouvement , il force petit à petit les parties à rentrer. »

Arnaud rapporte, à cette occasion, le cas d’un individu auquel il avait réduit, en trente-six jours, une hernie des plus volumineuses, puisqu’elle portait trente-deux pouces de circonférence à sa base et seize pouces de longueur.

J.-L. Petit avait déjà simplifié ce traitement ; il tenait le sujet couché sur le dos, le bassin plus élevé que la poitrine, la hernie comprimée par une pelote concave, ce qu’il appelait le bandage à cuillère . Le régime était sévère, le malade réduit au bouillon, à la soupe, à quelques pruneaux ou pommes cuites ; et tout le soin du chirurgien consistait à resserrer le bandage et à diminuer la grandeur de la cuillère.

Pott recommande le décubitus sur le dos, la diète et les évacuants. Il ne parle pas de la compression. Hey dit avoir obtenu plusieurs succès par cette pratique; une fois, la réduction eut lieu en huit jours; en général, elle exigea de cinq à six semaines.

A. Cooper espère tout autant du simple repos au lit, aidé d’un suspensoire lacé à sa partie antérieure pour exercer sur le scrotum une compression permanente. Il rapporte aussi deux cas de succès obtenus par

l’emploi de la glace; mais, dans le premier cas, l’ épiplocèle ne datai f; que de quinze jours ; la date de l’autre hernie n’est pas indiquée.

Les chirurgiens qui ont écrit plus récemment en Angleterre sur les hernies, Lawrence et Teale, n’ajoutent pas un fait de leur propre expérience à ceux qui précèdent. De même en France, à consulter nos traités modernes, il semble aussi que la réduction des hernies anciennes en général, et notamment des hernies épiploïques, soit une de ces vieilles traditions que l’on répète encore, mais qu’on se garde de suivre.

C’est à Sabatier qu’il faut rapporter en grande partie cette indifférence, je dirais presque cette répugnance à s’occuper de ces hernies. Il pose d’abord en fait que la méthode vantée par Arnaud ne peut réussir que quand la hernie est sans adhérences ; et il n’y a point de signe , ajoute-t-il, qui puisse faire connaître ces adhérences. Mais la hernie fûtelle libre, et parvînt-on à la réduire, les malades en seraient plus incommodés qu’auparavant; d’où il conclut que tout ce qu’il y a à faire est de soutenir la hernie avec un suspensoire. Dupuytren, Sanson etM. Bégin, ses annotateurs, ont semblé consacrer cette doctrine par leur silence.

Or, j’estime que c’est là une capitale erreur. Il m’est impossible, autant qu’à tout autre chirurgien, de déterminer, sur le vivant, si l’épiplocèle est ou n’est pas compliqué d’adhérences; ce que j’affirme, c’est que, adhérent on non, j’ai pu toujours le réduire tant qu’il n’avait pas subi de dégénérescence maligne ; et j’affirme, en outre, que les malades se trouvent extrêmement soulagés par cette réduction qui amène même ordinairement une véritable cure radicale.

Mon premier essai en ce genre remonte à 1841 ; je vais le raconter avec tous les tâtonnements par lesquels je passai.

Epiplocèle sorti depuis vingt ans , réduit en moins d'un mois.

Obs. XVI. — M. Lig. . ., lithographe, âgé de 41 ans, avait eu vers l’âge de 20 ans un petit commencement de hernie inguinale à droite, pour laquelle on lui fit porter un bandage. Cette hernie disparut, mais en même temps il en parut une plus volumineuse à gauche, passée bientôt à l’état de hernie scrotale;pl avait alors 21 ans. Depuis cette époque, il avait toujours porté bandage, mais uniquement pour se livrer avec plus de sécurité aux travaux de sa profession ; car, sans le bandage, le moindre effort le faisait souffrir, et la hernie demeurait constamment au dehors. Il en alla ainsi jusque dans les derniers jours de juillet 1841 ; alors, son bandage s’étant cassé, il alla voir un nouveau bandagiste, M. Martin, qui essaya de faire rentrer la hernie, et, n’ayant pu y réussir, engagea le malade à s’adresser à moi.

Auparavant, le malade voulut consulter M. Marjolin, qui, ayant trouvé probablement le scrotum un peu irrité, prescrivit une large saignée et l’application de cataplasmes émollients. Après ces prescriptions accomplies, le médecin particulier du malade renouvela le taxis ; le bandagiste y revint encore avec aussi peu de succès qu’auparavant; et, le 7 août, enfin, je fus appelé.

La moitié gauche du scrotum était remplie par une tumeur mollasse, un peu rénitente, mate à la percussion, non transparente, et dont on pouvait assez bien dégager le testicule à la partie inférieure. Si on la ramenait vers l’anneau , elle

avait le volume du poing ; son pédicule assez dense traversait l’anneau. La toux ne l’augmentait pas; le taxis ne la diminuait pas non plus, bien que M. Martin crût en avoir fait rentrer une partie; mais ayant repris le taxis devant moi, il se convainquit que c’était une illusion. Un bandage à pelote à peine concave avait été essayé, et n’avait pu être supporté à cause de la douleur. Je fis faire tout exprès une pelote extrêmement creuse ; elle ne fut pas supportée davantage ; elle ne retenait pas toute la hernie, et la pression sur les parties échappées était intolérable. Alors je tins le malade au lit, à une diète telle qu’il ne prenait qu’une tasse de lait le matin, une soupe le soir; de la limonade aiguisée de sulfate de magnésie, et toute la journée de la glace et une solution de sulfate de cuivre sur la tumeur.

Après quatre jours , la tumeur avait notablement diminué ; la sensation mollasse qu’elle donnait, et que j’attribuais à un épanchement de sérosité dans le sac, avait presque entièrement disparu ; on commençait à sentir des duretés noueuses en grappe , comme on en voit dans les vieux épiplocèles. Je suspendis la limonade ; le malade demanda lui-même à garder la glace jour et nuit sur la tumeur , et nous allâmes ainsi jusqu’au 20 août. Alors la tumeur n’avait guère plus que le volume d’un gros œuf; plus de sensation mollasse; les nodosités épiploïques se sentaient très-nettement sous la peau ; le taxis fut essayé sans aucun succès. Quelques jours après, nouvelles tentatives; il semblait que nous obtenions un léger succès, mais si faible que je n’osais trop y compter; le malade disait pourtant que, sous la pression de ma main , il sentait quelque chose qui lui remontait dans le ventre. L’anneau externe était assez large et bien dégagé , quoique le canal parût avoir sa longueur ordinaire. Je réappliquai mon bandage à pelote creuse; mais il ne pouvait se lever sans que la hernie s’échappât. Je lui fis donc reprendre le lit en gardant son bandage appliqué nuit et jour. Malgré une douleur très-forte, cet homme docile et courageux s’obstina à le conserver ; mais le 25, je trouvai que le rebord de la pelote , assez mal revêtue en toile, avait excorié la portion externe du scrotum. Il fallut encore l’enlever et revenir aux lotions de sulfate de cuivre.

Le 29, l’écorchure étant guérie, je réappliquai de nouveau le bandage, mieux garni que la première fois, et avec cette recommandation de l’ôter dès qu’arriverait la douleur. La diète était toujours maintenue.

Le bandage ne put d’abord être gardé que quelques heures ; puis peu à peu il put rester en place toute une journée, et, le 3 septembre, le malade put même se lever quelques heures; mais cet essai rappela des douleurs qui l’obligèrent à se recoucher. Les douleurs ayant disparu, il conserva son bandage jusqu’à minuit; alors, comme la gène qu’il en éprouvait l’empêchait de dormir, il l’ôta, dormit un peu, et le remit à trois heures du matin.

Je le vis ce jour là, 4 septembre, à 5 heures du soir. Il était levé, travaillait ; la hernie était bien contenue sous la pelote, et ne lui faisait aucun mal. Rien encore cependant ne permettait de prévoir ce qui allait arriver. Il se coucha de bonne heure ; et le lendemain matin il ne trouva plus de traces de sa hernie. Elle s’était réduite, soit dans la soirée, soit dans la nuit, sans qu’il s’en fût aperçu. Incontinent il alla se munir d’un bandage ordinaire ; la réduction se maintint, sans douleur, sans coliques, sans aucun inconvénient; et le 7 septembre, jour où il vint lui-même me remercier, je constatai que la réduction était parfaite. Le traitement avait duré moins d’un mois.

On le voit, j’avais d’abord voulu suivre le premier conseil d’Arnaud, maintenir la hernie à l’aide d’une pelote creuse, sans priver le sujet de vaquer à ses affaires, La tumeur était trop grosse; je mis alors en usage

la pratique de Polt, comme la moins assujettissante, en y joignant l’ap* plication de la glace, préconisée par À. Cooper. Près de quinze jours s’étant écoulés, j’avais bien obtenu une diminution considérable de la tumeur ; cependant la pelote creuse ne contenait point la hernie debout, et ne pouvait même être supportée dans le lit sans de vives dou* leurs. Ce ne fut qu’au bout de trois semaines qu’il fut possible d’y revenir, et d’y accoutumer peu à peu le malade ; puis tout à coup, dès que celui-ci put le garder constamment, en moins de 48 heures la réduction s’effectua toute seule.

J’avoue que ce résultat inespéré me délivra d’une grande inquiétude. J avais tenu cet homme au lit près d’un mois; je l’avais soumis en quelque sorte au supplice de la faim ; 1 ennui, la douleur, la perte de temps, il avait tout supporté courageusement, et je commençais à craindre que le tout n’eût été en pure perte.

Tout bien considéré, il me parut que la compression devait être une partie essentielle de la méthode , seulement par tout autre moyen que le bandage à ressort dont je m’étais servi , et qu’il serait utile d’y associer des manœuvres ménagées, mais assez souvent réitérées de taxis.

Epiplocèle sorti depuis vingt ans, réduit en neuf jours.

Obs. XVII.-M. Pel..., négociant au Havre, âgé de 37 ans, de haute taille et d’un riche embonpoint, avait eu, à l’âge de 17 ans, une petite hernie inguinale droite, dont la cause précise n’avait pu être bien assignée. Il la négligea fort longtemps; puis, enfin, il essaya de la retenir par un bandage français à pelotte triangulaire * mais qu’il appliquait avec si peu de soin, qu’une partie de la hernie restait toujours au dehors. Enfin , vers la fin de février 1842, gêné par le poids de la tumeur, et aussi, de temps à autre, par quelques lassitudes qu’on pouvait y rapporter, il consulta le docteur Langevin, qui le renvoya à un bandagiste du Havre. Le bandagiste appliqua sur la hernie une pelotte à très-légère concavité, soutenue par une forte pression, dont l’effet fut d’irriter si vivement la tumeur, qu’elle prit un volume énorme, détermina de la fièvre et obligea le malade à se mettre au lit. La fièvre passée et le volume de la tumeur un peu diminué, M. Langevin conseilla au malade de venir à Paris, où il me consulta le 4 mars.

La hernie offrait 34 centimètres de circonférence horizontale, en refoulant le testicule gauche vers l’anneau ; et 33 de demi-circonférence verticale , de l’anneau au périnée , en parcourant le plus grand axe de la tumeur. Elle rendait partout un son mat ; et l’absence de coliques favorisait encore l’idée d’un épiplocèle. Mais la partie inférieure du scrotum était manifestement distendue par un liquide qui devait siéger dans le sac, le testicule se trouvant à nu sous la peau.

Quelques arrangements retardèrent le traitement jusqu’au lundi 7 ; alors le sujet fut mis au lit, un coussin sous les jarrets; les bourses entourées d’un bandage roulé qui maintenait dessus des compresses imbibées d’une forte solution de sulfate de cuivre; et, pour ajouter à l’astriction, des morceaux de glace étaient placés entre les compresses , et renouvelés à mesure qu’ils fondaient. Le régime fut : une tasse de lait le matin, sans pain y une soupe aux herbes le soir.

Le 9, j’administrai 20 grammes d’eau-de-vie allemande, qui procurèrent des selles nombreuses; et la diète fut complète ce jour-là.

Le 11 , la diminution était déjà sensible; la circonférence horizontale réduite à

31 centimètres; la demi-circonférence verticale à 28. C’était manifestement le liquide qui s’était résorbé ; on commençait à sentir les franges de l’épiploon , dures comme de petites noix. Je fis ün essai de taxis qui fut assez douloureux et ne produisit aucun autre effet.

Il fallut deux jours pour effacer entièrement la douleur |de cette première tentative. Le lundi 14 mars , la circonférence horizontale avait encore diminué de 1 centimètre un quart environ ; la demi-circonférence de 2 centimètres. Je renouvelai le taxis ; le malade souffrit un peu moins, et dit qu’il sentait rentrer quelque chose ; j’avais aussi la sensation d’une petite réduction partielle. Dès le lendemain, la douleur étant passée, je relevai et comprimai le scrotum à l’aide d’un suspensoir que je fis tailler exprès , et qüe lé malade supporta bien. Dans la nuit, il ressentit une assez vive douleur vers la région inguinale ; et le mercredi 16, après neuf jours de traitement, je trouvai toute la hernie rentrée spontanément, et le scrotum de ce côté occupé seulement par un assez volumineux varicocèle qui me laissait quelque inquiétude sur la manière dont le bandage serait supporté. La circonférence horizontale était alors de 22 centimètres ; lâ demi-circonférence verticale de 23 ; d’où l’on peut facilement juger du volume de la hernie même. Il est à remarquer que l’embonpoint dû malade ne parut pas avoir diminué.

Ce même jour j’augmentai son régime ; le 18, il eut un bandage anglais qu’il ne put porter que quelques heures; mais le lendemain il le garda huit heures,' et put se lever sans autre inconvénient qu’un peu de faiblesse dans les jambes et d’étohr-^ dissement à la tête. Le 20, le bandage fut gàrdé toute la journée ; le varicocèle ne se gonflait point et ne déterminait aucune douleur. Le 21, la hernie jusques-là bien contenue s’échappa par en dedans ; les deux efforts qui la faisaient échapper étaient l’action de se moucher et la descente rapide des escaliers. En montant, en courant, en toussant, le bandage résistait ; mais aussi le sous-cuisse était serré assez fort et blessait l’entrecuisse. Je constatai que la pelotte mollement garnie s’était affaissée du côté interne; et j’en fis refaire une autre, pinçant fortement par en bas et par en dedans pour éviter le sous-cuisse ; un suspensoir anglais contenait les bourses et se rattachait au bandage. Il convient d’ajouter qu’il existait à gauche une très-petite hernie secondaire maintenue par une fort légère pelotte. Le nouveau bandage appliqué le 27 contint parfaitement; le 28, le malade alla visiter les galeries de Versailles ; et, dès lors, le rôle du chirurgien put être considéré comme terminé.

Cette fois , le résultat avait été si prompt et si heureux, que je conçus pour l’avenir les plus belles espérances. Un autre épiplocèle que j’eus à traiter un peu plus tard , quoique moins volumineux et beaucoup moins ancien, mit de nouveau ma patience à une rude épreuve; mais le malade offrait au moins autant de difficultés que la maladie. Voici le fait.

Epiplocèle sorti depuis quatre' ans; quarante jours de traitement sans résultat complet; réduction spontanée deux mois et demi après.

Obs. XVIII. — M. M. . ., du Havre, âgé de 30 ans, de haute stature et de forte constitution, vint me consulter, le 15 mai 1844, pour une hernie inguinale gauche qu’il portait depuis quatre ans, et qui lui était survenue dans le cours d’un rhume violent. Il l’avait contenue, ou soi-disant, à l’aide d’un bandage de Wickam et d’un suspensoir; mais la hernie, filant sous la pelote, avait dilaté le scrotum et n’en était plus sortie. Il se figurait qu’il la réduisait, du moins en partie; mais, tout bien considéré, sa prétendue réduction se bornait à la refouler en arrière sous le

périnée, et comme, dans ce moment, elle glissait sous ses doigts, il croyait qu’elle était rentrée. Elle était fort volumineuse , rejetait le testicule à droite, tout audessous du droit; du périnée à la racine de la verge, elle portait 20 centimètres , et 29 de circonférence horizontale , empiétant sur le testicule à droite, qu’on ne pouvait en isoler complètement. D’ailleurs, elle paraisssait partout molle, mate à la percussion , et il semblait aussi que son volume était accru par un varicocèle et un hydrocèle.

Je renouvelai cet examen le 16 au matin, et je constatai derechef l’irréductibilité absolue de la hernie; outre la résistance au taxis, il y avait sous la pression une douleur locale assez vive, et bientôt une sensation de barre transversale audessus de l’ombilic.

Je prescrivis le repos du lit ; limonade ; — arrosement avec une solution concentrée de sulfate de zinc, aidée de la compression par un bandage roulé. — Diète; une soupe aux herbes par jour.

En trois ou quatre jours la tumeur s’isola parfaitement du testicule; le liquide était résorbé ; on distinguait assez nettement les veines du varicocèle et les duretés noueuses de l’épiplocèle. Le ventre n’étant pas ouvert, je fis ajouter un grain d’émétique à la boisson, et il y eut aussitôt des selles. Gela fut répété tous les quatre ou cinq jours.

Le 24 , je tentai le taxis, qui s’opéra sans douleur locale , et avec une barre om-' bilicale moins sensible. Il faut dire aussi que le malade m’arrêtait dès que je pressais un peu, et que je ne jugeai pas à propos de trop insister.

La compression et ces essais ayant fait un peu gonfler le scrotum , je m’abstins quelques jours et ne renouvelai le taxis que le 20, avec moins de douleur encore ,, mais sans aucun résultat.

Le 27, la solution de sulfate de zinc avait produit de petites pustules , moins ombiliquées qu’avec le sulfate de cuivre, mais de même avec une démangeaison très-forte. J’y renonçai en conséquence, et j’exerçai la compression à l’aide de bandelettes de diachylon.

Le 31 mai , je répétai le taxis ; le diachylon avait un peu excorié la peau du scrotum, ce qui gênait les manœuvres; néanmoins, après quelques secondes, une portion de la hernie céda, puis une autre; mais la barre ombilicale empêcha d’en tenter davantage. La tumeur n’avait plus que 17 et 27 centimètres.

1er juin. Nouvel essai un peu moins douloureux que la veille. Une bonne portion de la hernie rentra avec un bruit de glouglou. Je la fis ressortir par un léger effort , et m’assurai qu’elle était partout absolument mate ; puis la réduction partielle se renouvela sans la moindre difficulté. Le scrotum étant un peu gonflé, je prescrivis des lotions à l’eau glacée.

Le 3, un taxis soutenu fit rentrer les deux tiers de la hernie ; le malade ne voulut pas pousser plus loin les tentatives.

Le 5, malgré la résistance et la pusillanimité du malade, à force de patience et d’efforts, la hernie rentra tout entière dans l’abdomen et le canal; seulement, une petite portion de l’épiploon ne voulait pas franchir l’anneau interne, bien que l’anneau externe fût fermé par le doigt. Le malade n’éprouvait plus de barre à l’ombilic , mais une sensation de brûlure le long du canal et jusque vers l’épine iliaque. On appliqua sur le canal une pelote triangulaire; mais la pression étant douloureuse, il fallut se contenter de la mettre sur l’anneau externe. Je fis cesser la diète.

Nous pensions toucher à la fin de cette cure laborieuse ; mais de plus grandes difficultés nous attendaient. La pelote ne contenait qu’ imparfaitement la hernie

rentrée; le malade, souffrant dans son lit, se leva, et la douleur disparut; mais le lendemain je trouvai la hernie ressortie tout entière. J’en fis rentrer environ les trois quarts; après quoi, la douleur devint intolérable; le malade accusait dans le canal une sensation de brûlure qu’il comparait à celle du fer rouge, et force fut de nous arrêter. Je fis recouvrir le scrotum de cataplasmes de riz froids, et prendre deux bains.

Le 7, tout était en bon état ; la hernie n’était sortie qu’en partie. On la fit rentrer aux trois quarts , puis le malade nous arrêta encore.

D’autres tentatives faites les jours suivants ayant toujours été entravées do même, j’appliquai le 11 une pelote fortement creusée, assujettie à l’aide d’une ceinture et d’un sous-cuisse; deux jours après, la portion sortie paraissant diminuer, je diminuai la profondeur de la pelote en y glissant de la ouate; mais le progrès s’arrêta bientôt, et la pression semblait aussi déterminer un léger engorgement du cordon. Le malade ne voulait plus entendre parler du taxis.

Enfin, le 24 juin, après environ quarante jours de traitement, il se résolut à partir sans compléter la réduction , emportant seulement une pelote concave qui ne maintenait qu’incomplétement. la hernie, et encore à l’aide d’une forte pression.

Dans ces circonstances, on pouvait croire toute espérance perdue ; et, en effet, je revis ce malade un mois après, rien n’était changé dans son état; seulement, il essayait chaque soir de faire rentrer sa hernie; la douleur excitée par celte manœuvre diminuait avec le temps, disait-il; mais il restait fort douteux si ce n’étaient pas ses propres efforts qui diminuaient. En tout cas, je l’engageai à continuer.

Près de six semaines se passèrent encore ; toute douleur avait presque disparu, lorsque, le 7 septembre au soir, ayant ramené la masse extérieure contre 1 anneau, et sentant qu’elle se portait du côté externe, il appuya deux doigts de ce côté de manière à la ramener dans la direction de l’anneau; et, à sa grande joie, tout rentra en bloc et sans lui causer de douleur. Immédiatement il appliqua une pelote de très-grande dimension et avec une pression puissante ; quand il l’ôtait , le moindre effort faisait ressortir la hernie, mais elle rentrait sans difficulté. La pression de la pelote ayant paru un peu augmenter le varicocèle, il la changea contre une autre un peu moindre, qu’il ne quitta ni jour ni nuit.

Je le vis le 11 octobre; la hernie était parfaitement contenue, sans gêne ni douleur ; il pouvait sauter et descendre plusieurs marches ensemble, aller en voiture et en omnibus sans rien ressentir. Les digestions étaient parfaites ; depuis deux mois il avait pris tellement d’embonpoint, qu’il avait dû changer le ressort de son bandage primitif, portant 36 centimètres de long , contre un autre de 41 centimètres. Le côté gauche du scrotum était gonflé par un varicocèle assez volumineuse, mais qui, grâce au suspensoir, ne déterminait aucune sensation pénible. La racine du scrotum était libre de tout pédicule épiploïque; seulement, un peu audessus du testicule, on sentait entre les doigts un petit noyau isolé du volume d’une très-petite aveline, et qui semblait dû à un hydrocèle enkysté.

D’où provenait la résistance opiniâtre de cette hernie à la rédaction ? J’incline fortement à penser qu’il y avait là des adhérences avec le sac; s’il en était ainsi, ce serait une preuve que les adhérences ne sont pas un obstacle à la réduction.

Quoiqu’il en soit, il est certain que le traitement aurait été beaucoup plutôt couronné de succès si le malade avait voulu mieux se prêter aux nécessités de l’art. Aujourd’hui, à la vérité, l’éthérisation permettrait de

pousser plus loin les tentatives sans être arrêté par la douleur ; et j’y aurais certainement recours chez un sujet aussi pusillanime; cependant je dois dire que j’ai évité de m’en servir jusqu’à présent, et voici pourquoi. Ces tentatives de taxis sont fort douloureuses ; et les sujets les plus énergiques , malgré toute leur résolution , prient quelquefois le chirurgien de les suspendre. Mais cette douleur même est un guide salutaire pour le chirurgien ; elle lui apprend jusqu’où il peut aller, et à quel moment il est prudent de s’arrêter. Avec l’ éthérisation , on obtiendrait, sans doute, la réduction beaucoup plus vite; mais ce sont les conséquences dont il faut s’inquiéter; et l’observation suivante rapportée par J.-L, Petit, est tellement importante que j’ai cru devoir la mettre toute entière sous les yeux du lecteur.

Obs. XIX. — « Un malade avait une hernie épiploïque d’une grosseur considérable; elle fut réduite sans beaucoup d’efforts, on peut même dire avec facilité, quoique depuis six semaines sa tumeur ne fût pas rentrée ; le malade ne put supporter le bandage qu’on lui appliqua ; il fallut l’ôter sur le champ, parce qu’après l’avoir mis il survint des nausées, puis le vomissement. Le malade se plaignait d’une douleur sourde par tout le ventre, accompagnée d’un étouffement si considérable que, ne doutant point que les parties réduites n’en fussent la cause, on essaya de les faire ressortir. Mais tous les mouvements que fit le malade furent inutiles; les efforts du vomissement, les convulsions qui survinrent, ne purent rien pousser au dehors; enfin, l’inflammation de tout le ventre, la fièvre et les douleurs devinrent si vives que le malade mourut après quarante-huit heures de souffrances.

« A l’ouverture de son cadavre, nous trouvâmes toutes les parties du bas-ventre enflammées et presque gangrenées ; la portion de l’épiploon qui avait fait la tumeur, appuyée sur les bords de l’ouverture du sac; cette ouverture semblait fermée à cause du gonflement inflammatoire du péritoine ; j’y introduisis, cependant, mon doigt jusqu au fond ; il n’y avait rien de renfermé, le sac n’était point rentré à cause de l’adhérence qu’il avait contractée le long de sa racine. »

J.-L Petit avait proposé, dans ce cas, de débrider l’anneau pour faire ressortir la hernie ; et il dit qu’il a fait deux fois cette opération dans des cas presque semblables ; mais le plus prudent est sans doute de ne pas s’y exposer.

Pour ma part, j ai eu encore d’autres occasions de réduire ainsi des épiplocèles depuis longtemps irréductibles; et en y mettant quelque patience , j ai toujours réussi sans accidents. En recherchant la valeur réelle des moyens employés, la diète , le repos au lit, la compression et le taxis répété me paraissent les bases du traitement. Les purgatifs ne sont pas inutiles, sans doute; les arrosions avec un liquide astringent ne peuvent pas nuire ; cependant j’y attache aujourd’hui une bien moindre importance que dans mes premiers essais. Le taxis demande à être pratique avec quelques précautions ; j’attends, en général, que la tumeur ait un peu diminué, et surtout que le liquide qu’elle renferme ait été résorbe. J essaye alors de presser, de pétrir la tumeur en quelque sorte ; en m’arrêtant dès que la douleur devient trop forte ; puis j’attends que

le léger gonflement qui suit d’ordinaire ait diminué pour recommencer les essais, et au besoin même je couvre le scrotum de cataplasmes. Lorsqu’une portion de la tumeur est rentrée, je cherche bien à la maintenir par une pression modérée, mais sans m’y obstiner, et surtout sans entretenir de douleur. Lorsque la douleur n’a pas été trop forte, on peut être sûr que les parties rentrées la veille rentreront le lendemain sans aucun effort; au contraire, une vive douleur, une trop forte pression irritent, engorgent l’épiploon, et font perdre tout le bénéfice obtenu.

J’ai ainsi obtenu en huit ou dix jours, et sans grande difficulté, la réduction d’un épiplocèle datant de plusieurs mois, chez le général Rab. . . ., que je traitais avec M. le docteur Gorbel Lagneau. Mais comme exemple des heureux effets du traitement dans un cas plus difficile, je rapporterai le fait suivant, le dernier que j’ai eu entre les mains.

Epiplocèle sorti depuis plus de trente ans, avec adhérences présumées au testicule,

réduit en dix jours sans accidents ,

Obs. XX.— M. N. . ., âgé de 54 ans, avait eu le testicule droit descendu assez tard, et cette descente avait été accompagnée de l’issue d’une tumeur donnant au scrotum de ce côté le volume d'un petit œuf. On n’y fit pas autrement attention ; et â l’âge de 20 ans, pris par la conscription, on le trouva bon pour le service. Il servit ainsi quatre ans dans la cavalerie, sans se ressentir beaucoup de sa tumeur, qui , cependant , avait acquis peu à peu le volume d’un œuf de dinde. Quant à la composition de cette tumeur, il y avait quelque chose de dur, puis une portion molle qui lui semblait du liquide, et, enfin, le testicule; mais il n avait jamais bien pu le sentir, et présumait qu’il ne devait pas être plus gros qu’un haricot.

Il y a huit mois , étant à dîner en ville , il ressentit une douleur excessive de ce côté , et telle qu’il lui fallut tout son courage pour la supporter. Il parvint cependant à se contenir; et la douleur cessa, dit-il, par la sortie d’une nouvelle portion qui était dure, allongée, cylindrique, en forme de boudin ; tellement qu’il se figurait un cylindre de matières fécales durcies qui se seraient échappées par-là. Cette portion sortie, tout rentra dans l’ordre; il ne fut pas même obligé de garder le lit; et il allait et chassait comme auparavant. Cependant, inquiet de ce qui pourrait survenir, il consulta un médecin , qui l’engagea à porter un bandage avec des pelottes remplies de tan. Mais, n’espérant pas voir ainsi réduire sa tumeur, il vint me consulter et se remit entre mes mains le 1er décembre 1847.

La portion droite du scrotum était beaucoup plus grosse que la gauche ; elle mesurait 25 centimètres de circonférence en travers , et 20 centimètres depuis le périnée jusqu’au niveau de l’anneau, assez bien marqué au dehors par un sillon qui aboutissait à la racine de la verge. Presque toute cette tumeur était dure, bosselée, résistant à la pression ; le testicule y était entièrement englobé et échappa d’abord aux recherches. Cependant, en arrière et en haut, je rencontrai une petite portion moins dure qui, sous la pression, répondit par une douleur analogue à celle d’un testicule , mais qui paraissait très-adhérente à la tumeur. Tout à fait au bas , une couche mince de liquide fuyait sous le doigt. Partout , la percussion était mate. Je diagnostiquai donc un épiplocèle induré, vaginal et adhérent au testicule.

Je mis le sujet au lit ; à une diète sévère, un bouillon maigre pour sa journée ; de la limonade pour boisson , et je lui permis seulement de fumer pour tromper la

faim. Un bandage fut passé en ceinture et en spica sur la tumeur, afin de la ramener vers l’anneau et de l’y comprimer; elle était immédiatement recouverte de compresses trempées dans une solution assez forte de sulfate de zinc.

Le second jour, le bandage s’était un peu dérangé ; je le soutins avec deux mous «hoirs, l’un passé en ceinture, l’autre en sous-cuisse.

Le troisième jour, je fis prendre au malade une bouteille de citrate de magnésie ; et je renouvelai le bandage. Il y avait 1 centimètre de diminution dans la mensuration verticale, de l’anneau au périnée.

4e jour. — La purgation avait fait effet; j’ôtai le bandage et trouvai l’étendue verticale de la tumeur réduite à 17 centimètres. La circonférence transversale ne variait pas. La tumeur était ramollie, c’est-à-dire que la quantité de liquide avait augmenté, et que la portion dure avait diminué. J’essayai par deux fois le taxis, non sans de vives douleurs, assez fortes pour faire pâlir le malade qui me pria de cesser. Le bandage fut replacé.

5e jour. — Rien de plus ; il n’y avait pas eu de douleurs à la suite de mes tentatives; mais je ne voulus pas y revenir ce jour-là, de peur d’une trop grande irritation. L’estomac réclamait avec instance; je donnai un potage gras au lieu du bouillon maigre; mais je prescrivis en même temps 3 pilules d’aloès et de rhubarbe.

Le 6e jour , nouveaux essais de taxis, toujours aussi douloureux. La tumeur semble céder sous les doigts, mais comme en s’écrasant, et sans réduction marquée.

8e jour. — Afin de n’avoir pas à replacer la bande, je me contentai des deux mouchoirs ; le taxis fut repris et cessé, sans avantage encore bien marqué. Mais la tumeur dure diminuait de plus en plus, et l’hydrocèle s’accroissait d’autant, toujours sans douleur. Pour exercer une compression plus régulière, les lotions avec le sulfate de zinc me paraissant d’ailleurs inutiles, je fis faire une ceinture avec un sous-cuisse large et solide, divisé en cinq chefs en avant, lesquels se bouclaient à la ceinture et serraient sur le scrotum une pelote très-fortement concave.

Le 9e jour, après quelques tentatives dans lesquelles il me sembla que quelque chose était rentré, la pelote concave fut établie et très-bien supportée. Durant la nuit, le malade croyait sentir sa tumeur diminuer, et, en conséquenee, pour continuer la pression au même degré, il accumulait les compresses sous la pelote.

Le 10e jour, l’hydrocèle était extrêmement considérable, eu égard à ce qui restait de la tumeur ; celle-ci était refoulée en masse vers l’anneau ; cependant, au-dessous de cette masse, pendait un petit corps ovoïde que je présumai être le testicule. La pression exercée dessus parut en effet me donner raison ; mais quand je repris le taxis forcé sur la tumeur supérieure, le malade accusa des douleurs tout aussi vives, tellement qu’il ne pouvait pas dire si elles étaient différentes. Après deux reprises de taxis, il me demanda grâce encore. Cependant, ayant bien examiné l’état des choses, exploré l’anneau par en dessous, refoulé la tumeur autant que possible, il me parut qu’elle avait diminué; et je cherchai une troisième fois à la réduire. En quelques secondes, une portion de la tumeur rentra en bloc avec un bruit très-appréciable, bien que sans gargouillement; l’autre suivit immédiatement ; et le malade se déclara soulagé. Restait à voir si le liquide suivrait le même chemin; en effet, il rentra sans difficulté dans le ventre; et, pour la première fois de sa vie en quelque sorte, le malade trouva son scrotum libre, et put palper son testicule droit, qui était notablement atrophié.

j;étab!is une compression sur l’anneau à l’aide de la ceinture et d’une serviette «paisse sous le sous-cuisse ; et je permis une cuisse de poulet et un peu de Bor-

deaux. Il n'y eut pas le moindre accident, et dès le lendemain, un bandage bien appliqué permit au malade de sortir et de vaquer à ses affaires.

Il s'agissait dans ce cas d’une hernie vaginale testiculaire ; et tout semblait annoncer des adhérences avec le testicule. Si j’eusse, en effet, troüvé des adhérences indestructibles , aurait-il fallu repousser le testicule dans le ventre, à l’imitation d’Arnaud, ou mettre la tumeur à nu pour détruire les adhérences , ainsi que Schmucker l’a fait sur Zimmermann? Si, comme il est dit de ce dernier cas, l’épiplocèle ne tenait au testicule que par un seul fdament, je n’éprouverais aucune répugnance à aller diviser ce filament par une ponction à l’aide d’un ténotome. Hors cette circonstance, je ne pense pas qu’une saine chirurgie autorise à imiter les opérations laborieuses tentées autrefois pour détruire des adhérences et réduire ensuite les hernies ; c’est pourquoi je n’en dirai pas un mot.

On peut cependant s’inquiéter des conséquences de nos réductions, et demander si cet épiploon repoussé dans le ventre n’y donne pas lieu à quelques désordres? Je dirai d’abord que je n’ai pas eu occasion de vérifier par l’autopsie la manière dont il s arrange ; mais sur le vivant, il semble qu’il plonge en majeure partie dans le petit bassin , et que la dernière portion rentrée se tient seule derrière l’anneau, prompte à sortir si elle n’est pas contenue, servant au contraire à masquer et à boucher l’anneau quand la contention a été exacte pendant un certain temps. Au moment même où j écris ces pages, M. N. . . ., le sujet de ma dernière observation, vient me consulter parce que son bandage contient mal sa hernie qui a de la tendance à ressortir. J’ai suivi avec sollicitude le premier de mes malades, inquiet moi-même, d’après les menaces de Sabatier, de ce qui pouvait survenir. Au bout d’un an, il avait quitte son bandage j la hernie paraissait guérie radicalement et la santé était parfaite. J ai revu M. M. . . un an et deux ans après la réduction, il a acquis un embonpoint des plus luxuriants , et la hernie paraît également guérie. En un mot, ni dans les suites immédiates, ni dans les conséquences plus éloignées je

n’ai eu le moindre accident à déplorer.

Je suis loin de penser cependant que l’on réussira toujours. Je n entends parler ici que des épiplocèles dans le cordon ; les autres sont bien autrement rebelles, et pour ceux qui siègent dans le cordon même , on peut concevoir bien des circonstances qui rendraient la réduction impossible. J’ai déjà rappelé le cas d’un vieil épiplocèle qui avait contracté des adhérences , non pas seulement avec le sac, mais avec deux hernies graisseuses venant de deux points différents de l’abdomen, et qui ne faisaient avec 1 épiplocèle qu une masse unique (1). Certes, la réduction, dans ce cas, aurait bien été impossible , à moins qu’on ne veuille dire que la triple tumeur aurait tou

(1) Deuxième mémoire sur les étranglements herniaires , Obs. Y

jours pu être refoulée au-delà de l’anneau. J’ai aussi mentionné un autré cas où le sujet se fatigua du traitement; probablement nous n’eussions rien obtenu, l’épiplocèle ayant tourné à la dégénérescence cancéreuse. Une fois la dégénérescence reconnue, il ne faudrait pas même essayer la réduction.

Lorsque T'épiploon dans le scrotum est enflammé, suppuré, frappé de gangrène, ou bien qu’il a subi des dégénérescences cancéreuses, tuberculeuses, etc.; le diagnostic, toujours fort difficile, s’appuierait sur les signes fournis par l’épiplocèle même, combinés avec ceux de ces diverses altérations. Je ne m’attacherai à discuter les indications, attendu qu’elles ne seraient pas autres que dans les hernies épiploïques de toutes les autres régions.

Parts, impr. de Paul Dupont.