TROISIÈME CLASSE
Les tumeurs liquides du corps thyroïde ont reçu un grand nombre de dénominations diverses que je rappellerai, mais qui aujourd’hui, dans l’état de nos
connaissances anatomiques, doivent disparaître de la science pour être remplacées par le mot kyste. On les a désignées alternativement sous les noms de goitre séreux , hydrocèle du cou , bronchocèle aqueux , hydrobronchocèle aqueux , tumeurs cystiques, etc.
Ces kystes ont été très anciennement observés; mais à une époque reculée, ils étaient plutôt un objet de curiosité que d’un véritable intérêt scientifique. Celse en a fait une mention spéciale; 41bucasis les décrit sous le nom de bronchocèle d’eau; Helwig, Boerhaave. Tenon, Heister, üeutaud, Lawrence les mentionnent. Maunoir, un des premiers , a donné de cette variété de goitre une description complète dans un mémoire présenté à ITnstitut en 1815, et imprimé seulement en 1825. A une époque plus rapprochée de nous, MM. Laugier, Fleury et Marchesseaux, Bonnet, Desgranges, ont attiré l’attention des observateurs sur cette lésion, mais la plupart en confondant les kystes du corps thyroïde avec les kystes du cou en général.
Les tumeurs liquides du corps thyroïde sont beaucoup plus fréquentes qye les tumeurs solides de cet organe, qu’elles compliquent même souvent. D’après les nombreuses observations que j’ai compulsées, j’ai constaté que ces goitres kystiques formaient au moins les deux tiers du nombre total des tumeurs du corps thyroïde, si l’oii excepte toutefois les localités où le goitre est endémique. Ft ici l’analogie de tissu nous disait qu’il devait en être ainsi, car l’ovaire, qui présente une structure à peu près analogue à celle de la
glande thyroïde, est aussi beaucoup plus fréquemment atteint de kystes que de tumeurs solides.
La fréquence des kystes du corps thyroïde n’a point empêché ces tumeurs d’être longtemps méconnues, et un certain nombre d’auteurs les confondent encore avec les kystes qui peuvent se développer dans la région cervicale en dehors de la thyroïde. M. Voillemier, dans sa Thèse de concours sur les kystes séreux du cou, 1851, fait encore cette confusion, et il résulte implicitement de son travail qu’il considère les kystes de la thyroïde comme rares, tandis que ceux du cou seraient communs. C’est la proposition inverse qui me paraît exacte.
M. Voillemier, tout en citant certains faits dekystes du cou dans lesquels on a trouvé le corps thyroïde hypertrophié, faits de MM. Velpeau et Jobert (de Lamballe), celui de Beck qui paraissait avoir pris naissance dans la glande même, dit que cet état d’atrophie ou d’hypertrophie, qui peut sembler d’abord contradictoire dans les cas de kystes du cou, s’explique assez bien par la facilité avec laquelle s’enflamme le corps thyroïde, ainsi que par sa compression. On voit que dans tout son travail M. Voillemier est préoccupé de cette idée, que les kystes séreux du cou siègent partout ailleurs que dans la thyroïde, et il ajoute que dans la plupart d’entre eux, on a omis de noter l’état de cette glande.
Pour mon compte, j’adopte une manière de voir tout à fait inverse. Je considère que la plupart des kystes de la région cervicale, à l’exception des congénitaux, ont pour point de départ la glande thyroïde.
Lorsqu’ils ne peuvent être que difficilement rattachés, le scalpel à la main, à cette glande, peut-être résultent-ils encore de ces petits grains isolés que j’ai indiqués, lorsque j’ai établi la structure de cette glande.
Les kystes qui se développent dans le corps thyroïde sont de plusieurs ordres ; leur contenu est loin d’être toujours identique, ce qui fait que l’on peut en distinguer quatre espèces, à savoir: 1° les kystes hydatiques^ 2° les kystes séreux^ 3° les kystes hématiques, if les kystes purulents. Toutes ces espèces ne sont point également communes : les plus fréquentes sont assurément les kystes hématiques et les plus rares les kystes hydatiques que je décrirai les premiers, puis je confondrai dans une même description les kystes séreux et hématiques ; enfin je terminerai ce travail par quelques mots sur les tumeurs purulentes du corps thyroïde.
l'e espèce. — Kystes hydatiques du corps thyroïde.
Tous les auteurs ont signalé la possibilité de l’existence de ces productions morbides dans le corps thyroïde. Hunter regarda même ces tumeurs comme assez communes; mais on ne trouve aucune preuve à l’appui de cette assertion. M. Bach en aurait aussi observé, ainsi que M. Rullier ; mais la description qu’ils en donnent est tellement incomplète qu’elle m’a laissé de grands doutes sur la réalité de ces faits.
Malgré les nombreuses recherches auxquelles j’ai dû me livrer, j’avoue qu’il m’a été impossible de trouver dans les auteurs une seule observation bien
authentique de ce genre de lésion, et M. Velpeau, malgré sa grande pratique, m’a dit qu’il n’avait jamais rencontré de kystes hydatiques dans la thyroïde, l.a seule observation que j’aie pu me procurer de ce genre de lésion, m’a été fournie par M. le professeur Nélaton qui a bien voulu me la remettre ; il a vu ce fait avec M. Riembault et je le donne textuellement :
Observation. — M. X..., âgé de trente-six ans, d’un tempérament lymphaîico-nerveux, ayant toujours depuis son enfance une santé débile, portait, depuis l’âge de dix à quinze ans, une tumeur au cou qui a fait supposer à tous les médecins C[ui l’ont soigné qu’elle était due au développement du corps thyroïde et n’était autre qu’un goitre. Les traitements divers, basés sur cette donnée diagnostique, restèrent impuissants.
Le malade se maria il y a cinq ans; c’est alors que M. Riembault fut appelé à lui donner des soins. La tumeur que ce malade portait au cou était régulièrement arrondie, du volume d’un gros œuf de poule, située sur la ligne médiane, et suivait les mouvements du larynx pendant la déglutition. Elle sembla être une hypertrophie du lobe gauche de la glande thyroïde.
M. Trousseau fut appelé en consultation, et ne vit autre chose chez M. X... qu’un goitre simple. On fut d’avis d’employer les préparations d’iode tant à l’intérieur qu’à l’extérieur. Elles parurent amener une petite diminution dans le volume de la tumeur ; mais le malade ne tarda point à se plaindre davantage : le larynx était comprimé ; il survint de la dypsnée et un peu d’enrouement. Enfin, deux ans après l’usage de frictions réitérées sur la tumeur avec la teinture d’iode, la peau devint le siège d’une inflammation qui augmenta, et présenta bientôt tous les signes d’une collection purulente : tension œdémateuse, rougeur, douleur. M. Nélaton fut chargé de l’ouverture de cet abcès, d’où il sortit une grande C[uantité de pus. Les suites ne présentèrent rien de particulier ; la suppuration diminua, et la cicatrisation delà plaie se fit promptement.
Malgré cela, il restait encore un engorgement plus profond,
et la glande conservait le volume qu’elle présentait avant l’inva* sion des symptômes de l’inflammation qui avait précédé la formation de l’abcès. Au bout de six mois, la tumeur, qui avait alors le volume du poing, s’enflamma de nouveau, et M. Nélaton l’ouvrit par une large incision pratiquée sur la ligne médiane. On vit alors sortir par cette ouverture une quantité assez considérable de pus, puis une multitude de poches hydatiques variant de volume, depuis celui d’un *pois jusqu’au volume d’un grain de raisin.
Depuis cette nouvelle opération, il s’est établi une ouverture fistuleuse, et il sort tous les jours plusieurs de ces mêmes p{)ches hydatiques. Pour ménager une issue à ces corps étrangers, M. Nélaton fit tous ses efforts pour entretenir rouverture qui avait une tendance continuelle à se fermer. Des injections avec de la teinture d’iode furent faites tous les deux ou trois jours pendant près de huit mois, pour combattre l’altération putride du pus qui séjournait dans les anfractuosités très profondes du foyer.
A l’aide de ces moyens, la tumeur revint peu à peu sur ellemême ; les hydatides furent complètement évacuées, et l’ouverture, qui était restée longtemps fistuleuse, se ferma définitivement. Le malade est guéri depuis près de deux ans.
Cette observation étant la seule que je connaisse, je ne la ferai suivre d’aucun commentaire, peut-être que plus tard, quand la science possédera un certain nombre de faits, pourra-t-on diagnostiquer ces tumeurs, mais dans le moment actuel, cela me paraît difficile.
2* espèce. — Kystes séreux et Itèmatiques du corps thyroïde.
On désigne sous ce nom, des tumeurs formées par une poche contenant un produit de nouvelle formation plus ou moins fluide, qui s’est développé au sein des parties normales de la glande thyroïde. Je con-
fondrai dans une même description les kystes séreux et hématiques, parce que je suis tenté de considérer les kystes hématiques comme n’étant le plus souvent qu’un degré plus avancé de kystes séreux, et au sein desquels il s’est fait consécutivement des épanchements sanguins.
Étiologie et siège des kystes séreux et hématiques du corps thyroïde. — La question du siège est ici importante à discuter, et c’est probablement parce que la plupart des auteurs ne s’en sont pas assez préoccupés, qu’ils ont, comme je l’ai dit, confondu ensemble tous les kystes du cou. Sans forcer l’analogie, il est plausible d’admettre que les kystes de la thyroïde peuvent naître au milieu du stroma fibreux de la glande, et alors ils se produisent au sein d’un blastème d’exsudation ou d’inflammation. La fibrine se séparant de la partie liquide forme l’enveloppe, tandis que l’autre forme le contenu; mais cette variété de kyste est rare, l.e plus souvent, les kystes qui prennent naissance du stroma de la glande, résultent de noyaux apoplectiques dont nous avons parlé plus haut, qui, après avoir subi les métamorphoses propres à ce genre de lésion, s’organisent en cavité kystique.
l.es kystes les plus nombreux naissent incontestablement des cavités closes vésiculaires qui constituent la masse principale de la thyroïde. Nous avons déjà dit que ces vésicules, en se développant en quelque sorte physiologiquement toutes en même temps, ou au moins celles d’un lobe, constituaient l’hypertrophie vésiculaire parenchymateuse. Si l’on suppose, du reste, ce qui a été constaté nombre de fois, qu’une
des vésicules, ou qu’un petit nombre seulement accaparent le travail hyperlhrophique , au lieu de rester limitée dans leur évolution, leur augmentation de volume donnera naissance aux kystes de la thyroïde.
Rogent-I. alouette a trouvé sur le cadavre, un kyste de la glande thyroïde qui contenait une matière visqueuse semblable à de la gelée. l>eck a vu dans un des lobes de la thyroïde un kyste auquel il a distingué trois couches superposées; il ajoute qu’il pense qu’il était formé par une cellule du corps thyroïde qui avait pris un développement anormal, et par suite de cette augmentation de volume, les cellules voisines avaient été comprimées. Comprenant l’objection que l’on pourrait lui faire, Beck insiste sur ce point, qu’un kyste, primitivement développé dans la thyroïde par le refoulement des autres cellules, pouvait lui paraître étranger; car, à mesure qu’il s’accroît, il devient plus superficiel, et finit [lar se porter en dehors, mais un examen attentif permet le plus souvent encore de constater son point de départ.
ÎM. Voillemier qui, dans sa thèse, signale l’observation si judicieuse de Beck, dit qu’il regarde l’hypothèse |)résentée par ce chirurgien comme ingénieusé ; mais que c’est une assertion sans preuve. 11 pense que le plus souvent, les kystes séreux du cou sont situés en dehors de la glande thyroïde, dans le tissu qui l’enveloppe; qu’à [iremière vue, ils semblent fair • partie de la glande, mais qu’il est facile de les en isoler. Sans rejeter les kystes séreux qui naissent
du tissu cellulaire ou des diverses bourses muqueuses
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qui environnent la glande, ce qui serait nier l’évidence, je ne puis admettre l’opinion de M, Voillemier. M. Velpeau, dans son remarquable travail, sur les cavités closes [Recherches sur les cavités closes naturelles ou accidentelles y etc.; Annales de chirurgie, française et étrangère, 1843), admet l’opinion que nous défendons, car, au nombre des trois points d’origine qu’il assigne aux cavités closes accidentelles du cou, il indique la thyroïde. MM. Marchesseaux et Fleury, [Arch. gén. deméd,, 1839) placent aussi les kystes du corps thyroïde au nombre des kystes séreux du cou, et font une variété à part de ceux qui se déve-loppent dans le tissât même de cette glande, seulement ils ne spécifient point l’élément anatomique qui leur donne naissance.
Anatomie pathologique,^ Les kystes du corps thyroïde sont uniloculaires, ce qui est le plus commun, ou multiloculaires. Lorsqu’ils sont multiloculaires, comme dans le mode d’évolution que nous avons assigné à ces tumeurs, ils naissent le plus souvent des vésicules de la thyroïde ; ils peuvent rester distincts, mais quelquefois iis communiquent, et cela résulte de la destruction atrophique de la partie de leurs parois adossées. x4ussi, en les examinant, trouve-t-on des espèces d’éperons faisant saillie dans la cavité. Dans les kystes multiloculaires, de même que pour l’ovaire, une poche est légèrement plus développée que l’autre ; elle a absorbé le travail pathologique, et lorsqu’elle est vidée, les autres peuvent se distendre secondairement ; on est ainsi exposé à voir la lésion se perpétuer sans que pour cela il y ait récidive.
Quel que soit l’élément anatomique qui ait donné naissance aux kystes delà thyroïde, j’édudierai: A, la 'paroi, B, le contenu,
A. Paroi. — La paroi dilfère peu de celle de tous les kystes en général ; aussije la décrirai brièvement, m’attachant spécialement à mentionner les particularités qu’elle peut présenter ; elle est formée d’une couche de tissu cellulaire, doublé d’une lamelle de tissu fibreux qui résulte en grande partie d’un blastème pathologique. Quand il n’est point très volumineux, qu’il n’a pas été altéré par l’inflammation , l’intérieur du kyste est tapissé d’une couche épithéliale. Dans l’épaisseur de la paroi existent de nombreux vaisseaux qui senties mêmes que ceux que nous avons dit se répandre autour des parois des vésicules hypertrophiées. Ces vaisseaux dilatés, kysteux, dans les tumeurs peu volumineuses dont la paroi n’a point encore subi de transformations, font comme saillie à l’intérieur de la cavité kystique ; j’insiste sur ce point qui jouera un certain rôle dans l’évolution secondaire de ces tumeurs,
La paroi des kystes du corps thyroïde, mince au début de la lésion, membraniforme, transparente, subit de profondes modifications à mesure que la tumeur progresse. En même temps que la paroi augmente d’épaisseur, il se fait de notables transformations qui me-.paraissent généralement plus marquées dans les kystes de la thyroïde que dans ceux des autres organes. La couche de tissu fibreux devenue plus épaisse, se condense, prend une couleur jaunâtre, caractère qui, joint à sa consistance, l’a fait à tort désigner sous le nom d'enchondrome, quoique Vf. Bach
dise que Ton a constaté dans son épaisseur des cellu> les cartilagineuses, ce qui ne me paraît nullement prouvé. Poursuivant la même idée d’organisation fantaisiste, M. Bach a admis, comme succédant à l’altération cartilagineuse, des dépôts osseux qui peuvent, dit- il, revêtir l’aspect du tissu spongieux ou compacte; il a même poussé la complaisance jusqu’à décrire les corpuscules osseux.
Loin de regarder ces divers états comme un degré plus avancé d’organisation , je les considère comme de la décrépitude. L’altération cartilagineuse de M. Bach est constituée par la disparition des vaisseaux et la condensation du tissu fibreux , par suite de laquelle toute vitalité est à jamais éteinte dans ce tissu. La prétendue ossification est constituée par des dépôts phosphatiques qui, quand ils sont abondants, forment la variété de tumeur solide que j’ai désignée sous le nom de crétacée; mais je ne sache pas que jamais on ait signalé d’une manière positive le développement de véritables os dans ces kystes. J’ai vu de ces dépôts de la glande thyroïde qui, à l’œil nu, avaient la plus grande ressemblance comme aspect avec le tissu osseux; mais jamais je n’ai pu constater les canaîicules, ni les corpuscules caractéristiques.
B. Contenu. — Le liquide contenu dans ces kystes devra nous arrêter up instant; il est loin d’être toujours identique ; il varie notablement. On a admis qu’il pouvait être séreux, limpide ; que, d’autres fois, toujours séreux, il avait une coloration plus ou moins foncée, couleur de chocolat, de café au lait, ou qu’il était complètement sanguin ; que sa rutilence lui don-
nail même quelquefois de l’analogie avec le sang artériel. Comment expliquer toutes ces vai iétés si diverses, admises par les auteurs qui se sont contentés de les signaler sans les interpréter ? Sont-elles dues à une inflammation de la poche, ou primitivement chacun de ses kystes olîre-t-il une variété distincte de contenu? Ce sont autant de questions qui me paraissent importantes à élucider, sous le double point de vue de l’évolution de ces tumeurs et de leur traitement.
].es kystes franchement séreux, contenant une sérosité limpide, sont rares dans la glande thyroïde, surtout lorsqu’ils ont acquis un certain volume. Au début, je crois que la plupart présentent ces caractères ; mais, pour peu que le kyste augmente de volume, l’hypertrophie s’étendant aux vaisseaux qui rampent dans les parois et prennent l’aspect kysteux, il ne tarde point à se produire à l’intérieur de la poche une exsudation sanguine qui, sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir l’inflammation, donne au contenu la coloration caractéristique des goitres hématiques. J’ai dit que le sang qui s’échappait par la ponction pouvait être rutilant, analogue à du sang artériel. Ces faits ne sont pas rares, et ils ont quelquefois effrayé le chirurgien qui a cru avoir affaire à un anévrysme de cette région. Quelquefois, c’est au début de l’écoulement du liquide que le sang s’échappe avec ces caractères ; d’autres fois c’est vers la fin ; mais quel que soit le moment, ce caractère n’est pas moins effrayant pour le chirurgien ; seulement reste à l’expliquer.
Je crois que pour cette interprétation il n’est 'point nécessaire d’admettre l’existence d’un anévrysme , d’un gros tronc, nii de la blessure avec l’instrument d’un' tronc artériel d’une certaine importance. Il se produit ici un phénomène analogue à celui que j’ai déjà indiqué, pour expliquer la transformation des kystes séreux simples enkystes séro-sanguinolents. 4u moment de la ponction, le kyste étant tendu, le liquide ^ exerce une certaine pression sur les vaisseaux dilatés et kysteux qui rampent dans sa paroi ; mais, à mesure que le liquide séreux s’échappe, cette tension cesse. Alors les vaisseaux de la poche dont les parois sont affaiblies an niveau des dilatations kysteuses, se rompent, un épanchement sanguin , une véritable hé» morrhagie ou même une pluie de sang , se produit dans le kyste. Le liquide, après être sorti d’abord à l’état séreux, peut tout à coup devenir sanguin; quelquefois cette rupture a lieu dès le début, et le liquide sort immédiatement avec les caractères de sang artériel. L’influence de la pression sur la nature du liquide qui s’écoule dans ce cas a surtout été bien décrite dans les Éléments de pathologie chirurgicale de M. Nélaton.
Mais comme en général ces perforations kystiques sont peu étendues, il n’est pas rare de voir l’hémorrhagie s’arrêter d’elle-même et cela au bout de peu de temps; le tamponnement que l’on s’empresse de faire est le plus souvent inutile, il peut même amener des accidents de suppuration graves. Pilcher [London Lancet, 1835, 1 vol. p. ^i9j, ponctionnant un de ces kystes hématiques qui laissa s’écouler un sang noir granuleux, n’osa point aller plus loin, craignant de ren-
contrer un anévrysme qu’il redoutait à cause de pulsations qui étaient communiquées à Ja tumeur par la carotide. Il prit l’avis de S. Cooper, qui conclut qu’dl n’y avait point d’anévrysme, et il passa un séton à travers la tumeur. M. Velpeau [Bull, de la Soc. anat.^ T série, t. Il, p. 1/|5) ponctionna un kyste hématique chez une femme qui asphyxiait, il s’écoula par ia canule 60 grammes environ d’un sang limpide, rutilant, sortant par jet, sans que la tumeur s’affaissât sensiblement. Cette dernière circonstance surtout aurait pu embarrasser un jeune chirurgien, mais elle n’empêcha pas M. Velpeau de pratiquer une injection iodée dans le kyste. Dans cette même année [Gaz, des hôp.., 21 juillet 1857), M. Velpeau ponctionna un second kyste de la thyroïde, duquel s’échappa également du sang rutilant coagulable, sans que la tumeur diminuât de volume. M. Michaux [Bulletin de V Acad, de méd. de Belgique., t. II, p. 668) a fait à *ce corps savant une communication qu’il intitule hématocèle du cou., et qui se rapporte à ces hémorrhagies consécutives dans les kystes thyroïdiens. Chez une femme de trentehuit ans qui, à la suite d’une couche, vit se former sur le côté droit de la gorge une tumeur d’abord indolente puis qui devint douloureuse, gêna la respiration, M. Michaux crut devoir pratiquer une ponction ; il y eut d’abord un écoulement de sang liquide altéré, puis du sang artériel. Le doigt fut introduit dans la poche qui n’avait aucune analogie avec un tissu spongieux.
Causes. — On ignore généralement l’influence sous laquelle se développent les tumeurs kystiques du corps
thyroïde, tout ce que Ton sait, c’est qu’elles sont plus communes entre vingt et trente ans qu’à tout autre âge de la vie; qu’elles ne sont point héréditaires, hilles s’observent à peu près également sur les deux sexes et peuvent succéder à une des formes de tumeurs précédemment décrites ou se développer spontanément. Les efforts violents, en congestionnant le cou, peuvent devenir une cause déterminante. M. Fleury (de Clermont) cite une demoiselle qui fut atteinte de kystes de la thyroïde à l’époque à laquelle les menstrues s’établirent. Mais dans la presque totalité des observations que j’ai consultées, la cause est restée inconnue. La plus rationnelle, c’est que ces kystes résultent d’un surcroît d’activité physiologique d’une des vésicules thyroïdes, à moins qu’ils ne soient le résultat d’un foyer apoplectique.
Symptômes. — Les kystes séreux du corps thyroïde présentent un certain nombre de symptômes qui leur sont communs avec lès tumeurs précédentes : tels sont la tuméfaction, la gêne dans la circulation des vaisseaux du cou, de la respiration, de la déglutition, la perte de la voix, tous phénomènes morbides qui résultent de la compression de la trachée et de sa déviation. Je ne les examinerai point de nouveau, ils ne sont point ordinairement plus marqués dans cette espèce de tumeur que dans les précédentes, l.a seule différence relative à la compression de l’arbre aérien , c’est que les kystes existant presque toujours d’un seul côté, rarement des deux à lafoiset ne siégeant qu’exceptionnellement sur la ligne médiane, déterminent bien plus souvent une déviation latérale de la trachée-artère
qu’une compression directe d’avant en arrière ou une compression bilatérale.
Cette compression, pour être latérale, n’est pas quelquefois moins violente pour cela. Les recueils fourmillent d’observations dans lesquelles les phénomènes asphyxiques étaient tellement prononcés que c’est à peine si le chirurgien a eu le temps d’intervenir. Dupuytren a vu un kyste du cou, du volume d’une orange, qui avait at)porté une telle gêne à la respiration que la voix était éteinte, et qu’il y avait des accès de sutfocation qui mettaient la vie en danger ; il dut ouvrir le kyste. Maunoir fait ainsi le tableau d’un cas dans lequel il n’a eu que le temps d’arriver auprès de la malade, qu’il trouva assise sur un fauteuil. La respiration était très rare, stertoreuse ; il y avait une perte absolue de sentiment et de mouvement ; les extrémités étaient froides; il y avait absence du pouls. La ponction faite, il sortit un liquide d’une couleur brune; la respiration reparut. La science contient un assez bon nombre de faits analogues.
I. es kystes de la thyroïde, mobiles au début, comm.e les autres tumeurs de cette glande, deviennent plus fixes à mesure qu’ils augmentent de volume, et suivent les mouvements du larynx dans la déglutition. A leur première période, ils sont ordinairement circonscrits, lisses, arrondis; puis ils deviennent pyriformes, ce qui résulte de la résistance qu’ils éprouvent dans leur développement à se porter dans une direction déterminée. Ils s’allongent, se portent en haut ou en bas, et alors descendent dans la poitrine, derrière le sternum. Ce sont ces derniers qui produisent
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plus particulièrement ces accidents si graves de compression. Les malades, pour diminuer la douleur et la gêne de la respiration, penchent, dans le cas de kyste latéral, la tête du côté sain. Maunoir cite une femme qui portait la tête du côté correspondant à la maladie.
La consistance des kystes de la thyroïde est variable, suivant l’époque de leur évolution. Lorsqu’ils sont petits, ils sont durs, d’une densité analogue à de la pierre; ils simulent une tumeur solide. Quand ils augmentent, ils se ramollissent; ils sont moins tendus, souvent même flasques, et présentent alors une fluctuation des plus évidentes; elle est encore quelquefois rendue plus sensible par la minceur des parois du kyste sur certains points de son étendue. Lorsque la coque est dense, la fluctuation peut être très difficile à percevoir, et il faut se mettre en garde contre cette fausse sensation qui s’observe si souvent dans les tumeurs mobiles et que j’ai déjà indiquée. La peau est ordinairement amincie par la distension qu’elle éprouve pour se prêter au développement de la masse morbide; mais elle est sans changement de couleur. La douleur, excepté celle qui résulte de la gêne apportée à la respiration, esta peu près nulle, à moins d’une inflammation du sac, auquel cas elle prend un caractère assez intense, mais qui est un accident dans l’évolution de cette maladie.
La transparence des kystes de la thyroïde a été rarement observée; elle ne peut exister que dans les kystes séreux, et dont le volume est néanmoins a-sez considérable pour que la saillie qu’ils font permette de
les explorer dans des conditions convenables. Mais comme ces kystes volumineux sont précisément ceux dans lesquels il s’est presque constamment fait une exsudation sanguine ou même une hémorrhagie, le liquide ne laisse plus passer la lumière; de plus, les kystes volumineux ont le plus souvent une épaisseur de paroi et une altération plus prononcées que celles que l’on rencontre dans les autres kystes en général, et en particulier de la tunique vaginale. x4ussi peut-on dire que la transparence est un symptôme de ces kystes, que l’on devra rechercher, mais sur lequel on ne devra point fonder de trop grandes espérances.
Le diagnostic des kystes de la thyroïde peut donc présenter des difficultés quelquefois assez sérieuses; il n’est pas toujours très facile, même à une main exercée de pouvoir affirmer que la tumeur est liquide ou solide. On ne confond guère ces tumeurs avec l’hypertrophie vasculaire ; mais il est possible , la fluctuation n’étant pas toujours franche et facile à constater, de les confondre avec certaines hypertrophies vésiculaires. Dans le doute, on pourra avoir recours aux ponctions exploratrices qui sont en général innocentes dans toutes ces lésions ; mais il faudra bien se rappeler la possibilité de l’écoulement de liquides divers dans la même tumeur, autrement on pourrait encore être induit en erreur. Delpech, sur un malade qui portait au cou une tumeur grosse comme la tête et contenant 2 kilogrammes de liquide, n’avait point la certitude d’avoir affaire à un kyste ; il pensait que la tumeur était solide ; et, certes, personne
ne mettra en doute ia sagacité de ce célèbre chirurgien .
Ces tumeurs, si Ton ne tient point un compte sévère du siège, peuvent aussi être confondues avec des abcès froids du cou, ou certains abcès ganglionnaires ; mais, dans ce dernier cas, outre que le siège de la tumeur n’est point celui de la région occupée par la thyroïde, on constate presque toujours, au pourtour de l’abcès, d’autres ganglions indurés qui ne sont point encore arrivés à la période de ramollissement.
Si le kyste repose sur la carotide ou que les vaisseaux de la glande thyroïde soient dilatés, il peut présenter des battements et faire croire à un anévrysme, c’est ici qu’il importe de constater s’ils ont lieu par expansion ou par soulèvement et sont communiqués à ia tumeur par la carotide. Boyer conseille, pour distinguer si ces battements se passent dans la tumeur ou en dehors d’elle, de faire fléchir la tête en avant; s’ils sont communiqués comme dans cette position la tumeur s’écarte de la carotide, ils disparaissent. M. Yoillemier, afin de faciliter cet écartement de la tumeur, conseille encore de l’attirer en même temps fortement en avant. Malgré toutes ces précautions, l’erreur est encore possible, et elle a été commise. M. Voillemier, dans sa thèse, en rapporledeux exemples, dont l’un est dû à M. Syme, qui avait pris un anévrysme de la carotide pour un kyste : le malade est mort à la suite de la ligature, f.e second fait lui est personnel.
Le diagnostic devient encore très difficile, lorsqu'il faut se prononcer entre certains kystes et les lipomes, l^a nature kystique de ia tumeur étant reconnue, si la
communication entre deux poches n’est point évidente, il est presque impossible de dire si le kyste est multiloculaire ou uniloculaire; mais cette partie du dia- ’ gnostic différentiel a moins d’importance que la précédente.
Traüeinent. — Le traitement des kystes de la glande thyroïde doit être divisé en médical et chirurgical ; le dernier seul peut avoir une efficacité réelle, aussi nous lui donnerons une certaine extension dans ce travail.
Les moyens médicaux qui ont été plus spécialement préconisés contre les kystes du corps thyroïde, sont les mêmes que ceux que nous avons déjà indiqués en parlant des tumeurs hypertrophiques de cet organe; ils consistent spécialement dans l’emploi de pommades fondantes, de frictions, de vésicatoires appliqués sur la tumeur et en préparations iodées à l’intérieur et à l’extérieur. Mais l’impuissance de tous ces moyens est généralement admise aujourd’hui contre les tumeurs franchement liquides ; les vésicatoires eux-mêmes ne produisent ici que peu d’effet. Lorsque par l’emploi prolongé de ces différents médicaments et particulièrement des préparations iodées, on a été assez heureux pour voir la tumeur diminuer de volume, il est plus que probable que ce n’est point sur le kyste même qu’a porté cette diminution, mais sur l’hypertrophie glandulaire qui l’accompagne. Nous avons dit en effet déjà comment cette médication pouvait être suffisante pour amener la résolution de la partie engorgée.
Le traitement chirurgical spécial aux kystes de la glande thyroïde comprend plusieurs opérations va-
riée&„ dont les unes sont spéciales aux kystes, les autres conaiBunes à toutes les tumeurs de la thyroïde, et que, pour cette raison, j’ai cru devoir renvoyer à cette partie de, mon travail. Les moyens chirurgicaux, dirigés plus spécialement contre les kystes de la thyroïde, sont : V la ponction simple ou suivie d’injection d’un liquide irritanteten particulier de la. teinture d’iode; 2° l’incision de la poche;, 5° l’excision.
Le traitement chirurgical commun à toutes les tumeurs du corps thyroïde comprend deux grandes indications principales: ou bien le chirurgien se propose de remédier aux accidents de compression et particulièrement de la trachée-artère qu’exerce quelquefois la tumeur, ou bien il cherchera à en obtenir la destruction. Les procédés employés pour faire disparaître les accidents de compression ont été particulièrement étudiés par Bonnet (de Lyon) et consistent : 1° dans la section de certains muscles; 2° le déplacement de la tumeur ; 3” la bronchotomie. Ceux qui ont pour but la destruction de la masse morbide sont : pour les tumeurs liquides les injections irritantes, et pour les tumeurs solides : 1^" le séton ; 2'’ la cautérisation; 3° l’ablation; [f la ligature. Je vais étudier séparément chacun de ces divers moyens.
A. Ponction et injection, — La ponction simple dans les kystes de la glande thyroïde n’est qu’un moyen palliatif, car à moins d’inflammation suppurative de la cavité, le liquide se reproduit promptement : aussi est-ce une opération qui est tout au plus bonne à produire un soulageinent momentané quand il y a menace d’asphyxie. A plus forte raison doit-il en être de même
de la ponction avec aspiration sous-cutanée, proposée par M. J. Guérin ; la paroi du kyste est trop épaisse, trop dense, pour que l’on puisse en espérer le rapprochement et l’adhérence. Cette opération est aujourd’hui généralement abandonnée. Quand on sedécide à la ponction, à moins de contre-indicationsparticulières, c’est toujours avec l’intention, après l’évacuation du liquide, de pratiquer une injection.
Pour faire la ponction des kystes de la thyroïde, soit que l’on veuille ou non les injecter, il faut avoir soin de prendre un' trocart à canule assez large, le liquide étant quelquefois consistant, sans cette précaution il pourrait ne point s’échapper.
C’est généralement à Mau noir que l’on rapporte l’idée première d’injecter un liquide dans les kystes de la glande thyroïde. Dès 1812 il pratiqua une injection d’un kyste thyroïdien, mais M. Velpeau les cavités closes) (a,ii obserYer que Maunoir, contrairement à ce que l’on admet généralement, n’a point conseillé cette opération, il repoussa cette méthode comme dangereuse, et comparant les kystes du cou avec ceux delatunique vaginale, il reconnut que dans l’hydrocèle du cou le kyste est dense et que l’on a plus de peine à en déterminer l’inflammation adhésive. Percv, dans son rapport sur le travail de Maunoir, a partagé cette manière de voir, et Tenon craignait en outre que dans ces kystes il n’y eût une communication avec la trachée-artère.
M. Bouchacourt [Du goitre kystique et de son traitement par les injection s iodées ^ Bull, thérap., 1844, p- 191) a publié une observation de ponction de kyste du corps
thyroïde avecinjection iodée et qui a guéri; maisdans son travail, ce chirurgien, avec juste raison, établit que ridée première des injections iodées du cou lui fut suggérée par les leçons de M. Velpeau, et dans le même journal, (18/Ï2, t. XXllI) on trouve l’histoire d’un kyste de la thyroïde guéri par cette méthode. C’est donc à M. Velpeau, comme il l’a lui-même établi dans son remarquable travail {Recherches sur les cavités closes, Jnnal. de chirurgie française et étrangère,\%li?)) , que revient l’honneur d’avoir réhabilité les injections dans les kystes de la thyroïde; seulemetît le célèbre professeur de la Charité, reconnaissant à l’iode moins de dangers qu’aux injections vineuses, les conseille exclusivement. Il pense que ce liquide porté dans la cavité kystique peut avoir un double résultat, celui de modifier la paroi de la tumeur et d’agir sur l’hypertrophie. M. Velpeau a publié dans son travail, à l’appui de cette manière de voir, quatre exemples de guérison. Cette méthode est aujourd’hui générale, et de nombreux succès ont été produits; M. Boinet, dans son Traité Tiodothérapie, en cite deux; M. Borelli (de Turin) en aurait vu aussi plusieurs.
Mais cette méthode n’est point toujours aussi bénigne : il existe dans la science un certain nombre de faits dans lesquels l’inflammation consécutive k l’injection iodée, au lieu de se borner à produire l’adhésion, a déterminé une suppuration du kyste. M. Velpeau, qui lui-même a observé ces faits depuis la publication de son mémoire, en a montré un exemple que nous avons déjà cité (Bull, de la Soc. anat., 1857). M. Cosselin a bien voulu ngus en communiquer une
observation. Dans le fait de ]\1. Velpeau, la malade est morte; elle a guéri, au contraire, dans celui de M. Gosselin, ce qui prouve que, même lorsqu’un abcès se forme dans ce cas, il ne faut point désespérer de la guérison.
Tous les kystes do la thyroïde ne me paraissent point devoir être traités d’emblée par cette méthode, lorsque, par suite de leur position, ils produisent des accidents graves d’asphyxie qui cessent après l’évacuation du liquide ; il est à craindre que l’inflammation primitive, qui succède k l’injection, ne reproduise rapidement ces accidents , ne les aggrave même : c’est ce qui me paraît avoir existé chez la malade de M. Velpeau. 11 faudrait peut-être, dans ce cas, se contenter de vider le kyste, ou bien de faire précéder cette opération du déplacement de la tumeur, à la manière de Bonnet.
B. Î7icisionde la poche. — L’idée d’inciser les kystes
de la glande thyroïde est très ancienne, et comme on ne savait point distinguer les tumeurs liquides des tumeurs solides, on les incisait également l’une et l’autre. L’idée première de cette méthode paraît remonter à G. Paradin [Chronique de Savoie, Lyon, 1561). Un barbier délivra sa femme d’un goître qui l’asphyxiait par une incision. Asseline rapporte que, dans une rixe, un goîtreux reçut un coup de couteau dans sa tumeur, et qu’il fut assez heureux pour guérir de son goître.
Mais la méthode par incision, qui n’est ap[)licable qu’aux kystes, est loin d’être innocente; elle est plus grave que la. ponction simple ou avec injection, et si,
HODEL.
comme c’est l’ordinaire, la paroi du kyste est épaisse, fibreuse, il faut alors provoquer dans sa cavité, à l’aide d’un corps étranger, des tampons de charpie, une inflammation suppurative qui peut avoir les plus graves conséquences; aussi cette opération est généralement abandonnée.
G. Excision, — Elle consiste à retrancher une partie de la paroi du kyste ; elle présente les mêmes dangers que l’incision, sans offrir plus d’avantages : aussi je n’y insisterai point.
D. Sections musculaires, — L’idée des sections musculaires, appliquée à la guérison des tumeurs du corps thyroïde, appartient à Bonnet (Traité des sections tendineuses), et elle s’applique à toutes les variétés de tumeurs que nous avons signalées dans cette glande. C’est en ISSi que Bonnet conçut cette opération, et il y fut conduit par l’étude attentive des causes qui déterminent l’asphyxie. Ayant reconnu que, dans certaines formes de ces tumeurs, les muscles cléido-mastoïdiens, distendus à la surface, s’opposaient à leur développement du côté de la peau, il conçut l’idée de leur section ; mais ce ne fut que plusieurs années après qu’il la pratiqua. D’après M. Philippeaux, Bonnet aurait pratiqué cette section, une première fois chez une femme de soixante-cinq ans; mais comme, à cause du volume de la tumeur, il ne put faire la section à la partie inférieure, près de l’insertion sternale, la malade n’éprouva point d’amélioration sensible. La seconde opération fut pratiquée sur un jeune homme pour un goitre kystique. Le résultat immédiat fut satisfaisant : les accidents' de compression disparurent;
mais ce jeune homme, s’éfant imprudemment exposé à l’action du froid, succomba à une résorption purulente. Liston (London Lancet^ 1839-18/i0), ayant un malade qui portait une tumeur du lobe gauche du corps thyroïde , et gênait considérablement la respiration pendant la nuit, fit la section des attaches claviculaires du sterno- mastoïdien. La respiration devint immédiatement plus facile, et la trachée se replaça sur la ligne médiane. M. Sédillot a proposé aussi de faire la section des aponévroses de la région.
D’après les faits précédents, il est incontestable que, dans certains cas spéciaux, la section des muscles du cou ne puisse déterminer un soulagement marqué et momentané; mais cette opération ne sera jamais que palliative : la maladie première persiste, et elle reproduira fatalement les accidents. C’est probablement pour cette raison que ce moyen , assez innocent par lui-même, n’a point été plus fréquemment mis en pratique.
E. Déplacement de la tumeur» — (iette opération, comme la précédente , n’est qu’un moyen palliatif destiné à parer à une gêne de la respiration ou à des accidents graves de compression. C’est encore à Bonnet qu’on en doit l’idée, et il est à peu près le seul qui Tait mise en pratique ; mais une condition importante de la réalisation de ce procédé, c’est que la tumeur soit mobile. Cette- opération se compose de deux temps : dans un premier, on déplace la tumeur, et comme elle a de la tendance à reprendre son ancienne position, dans un second temps, on la fixe.
Lors de ces premiers essais, en 1833, Bonnet sou-
levait la tuiïieur avec ses doigts et la fixait à l’aide d’un petit appareil compresseur: il a ainsi guéri une jeune fille de quinze ans. Mais, plus tard, ayant reconnu que l’appareil était souvent insuffisant et impuissant pour maintenir la tumeur ainsi soulevée, il chercha à. la fixer à l’aide d’épingles qu’il passait à travers, puis plus tard à l’aide d’une petite fourchette à une branche. Je renvoie, pour les détails de l’opération, au mémoire de M. Philippeaux. Enfin, Bonnet conçut fidée, pour fixer définitivement la tumeur dans cette nouvelle position, de pratiquer à sa surface des cautérisations. Ces cautérisations se font de la manière suivante : on applique une ligne verticale de pâte de Vienne qu’on laisse en place dix minutes, et au centre de cette eschare qui ‘n’intéresse que la peau, on applique une couche de chlorure de zinc que Ton renouvelle tous les matins. A l’aide de ce moyen, il a pu fixer la tumeur dans une nouvelle position moins gênante.
F. Bronchotomie. — La bronchotomie, pour remédier aux accidents de compression de la trachée-artère, a été pratiquée par M. Chassaignac [Union méd., juillet 1849) pour une tumeur cancéreuse de la glande thyroïde située derrière le sternum et peu volumineuse. Cette opération n’offre guère de chance de succès; aussi la malade est morte, et, à l’autopsie, on trouva entre la trachée et l’œsophage un prolongement de la tumeur qui avait le volume d’une noix et qui avait déterminé l’asphyxie.
G. Séton. — Le séton, qui peut être employé pour donner issue au liquide d’un kyste de la glande thy-
roïde, est aussi un des procédés mis en usage pour en obtenir !a destruction. Le séton a été recommandé par Hurns, Monro, Idajani, Hausleutner, Copland, et Quadri (de Naples), qui croyait en être l’inventeur* Par ce moyen, on a obtenu des succès dont quelquesuns seraient très encourageants : Klein aurait guéri six cas sur sept, proportion assurément très remarquable; Addison a obtenu trois succès, Nuck un, et Fodéré est aussi favorable au séton.
Maunoir l’a également conseillé; il a aussi été employé par Dupuytren. M. Velpeau, qui considère son emploi comme rationnel dans la tumeur kystique le rejette dans les tumeurs solides. Si le séton a eu ses succès et ses pronateurs, il a eu aussi des détracteurs, au nombre desquels je citerai Piavaton, qui s’était élevé avec force contre son emploi. Cliélius le rejette également comme un moyen dangereux, la suppuration qu’il détermine dans la poche pouvant amener des accidents graves d’infection purulente ou putride. Le reproche fait au séton par Ghélius est fondé assurément; mais ce moyen ayant, d’un autre côté, obtenu des succès, ils ne me paraissent point suffisants pour le faire rejeter de la pratique chirurgicale. H faut seulement, pour son application, savoir discerner les cas qui lui conviennent et qui sont ceux où la poche kystique n’a point une trop grande épaisseur, ni subi l’altération fibro-cartilagineuse.
M. Bonnet, au lieu d’employer les divers sétons ordinaires, a conseillé, en 1850, d’appliquer aux kystes de la thyroïde un séton caustique, et celui auquel il a donné la préférence est une lamelle de pâte de chlo-
rure de zinc avec laquelle il traverse la tumeur. Plus tard, afin d’agir encore avec plus de force, il conseilla de ramener la lamelle caustique sur la face antérieure de la tumeur, de manière à pratiquer une double cautérisation de dedans en dehors et de dehors en dedans. 11 passait ainsi un certain nombre de sétons caustiques dans un même kyste ; malgré cela il n’eut que des succès incomplets*
H. Cautérisation. ■— La cautérisation appliquée à la destruction des tumeurs du corps thyroïde remonte loin; elle aurait été proposée par Gelse, et acceptée par M. Â. Sévérin, Dionis, Heister et Sabattier. Elle a été blâmée par MM. Velpeau, Bégin et Langenbeck, qui redoutaient les accidents inflammatoires qui pouvaient en résulter; aussi cette opération était-elle abandonnée quand, en 1846, elle fut remise en honneur dans la chirurgie lyonnaise par Bonnet.
Afin d’éviter le surcroît de compression qui peut résulter de l’inflammation, et qui serait capable de déterminer l’asphyxie immédiate, Bonnet [Traité de la cautérisation, par M. Philippeaux), avant que de se décider à pratiquer la cautérisation destructive, s’assure de la position du kyste. S’il occupe la région sous-hyoïdienne sans pénétrer dans la poitrine, il l’attaque directement sans opération préalable ; dans le cas contraire il le soulève, l’extrait en quelque sorte du thorax par le procédé que j’ai déjà indiqué, le fixe, et ce n’est que plus tard qu’il emploie la cautérisation pour le détruire.
M. Philippeaux distingue quatre procédés opératoires capables de produire la destruction des tumeurs
de la thyroïde. Le premier analogue à une incision peu étendue faite par un instrument tranchant, consiste dans la cautérisation d’une partie de la paroi antérieure du kyste. Sabattier, Boyer et Turner la pratiquaient à l’aide d’un morceau de pâte caustique, mais ce procédé, qui est insuffisant pour remplir le but que l’on se propose, est susceptible néanmoins de déterminer de graves accidents.
Le second procédé de M. Philippeaux est la cautérisation à l’aide du séton, et que j’ai décrite plus haut.
Le troisième, qui correspond à l’excision de la paroi du kyste, consiste dans la destruction de cette paroi antérieure, à l’aide de la cautérisation, et c’est Bonnet qui l’a introduit dans la pratique. M. Philippeaux insiste, pour avoir un résultat favorable, sur la nécessité de détruire toute la partie antérieure du kyste, et dessécher ensuite la cavité en y laissant appliqué pendant quelque temps de la pâte de chlorure de zinc ou de la charpie imbibée d’un liquide caustique.
Le quatrième procédé qui correspond à l’extirpation consiste dans la destruction comf)lète de la tumeur par la cautérisation. Galien qui l’aurait employé le premier incisait la tumeur et brûlait l’intérieur avec un fer rouge, Celse avec des caustiques pulvérulents, Bonnet emploi la pâte de Canquoin, à l’intérieur de la tumeur, et réitère son application jusqu’à destruction complète de la masse morbide. MM. Barrier et Desgranges [Monit, des hôp., 1855, p. 289), ont employé avec succès ce procédé. Sur neuf cas de tu-
meurs déplacées et traitées par la cautérisation , M. Philippeaux dit qu’un seul a été suivi de succès complet de disparition de dyspnée, etc., et à l’exception d’un ; aussi il n’est survenu aucun accident.
1. Ablation. — L’extirpation de la glande thyroïde par rinstrument tranchant dans le cas de tumeur, est une opération des plus sérieuses de la chirurgie. Cette ablation qui a cependant été tentée un certain nombre de fois et même avec succès, n’en reste pas moins une opération hasardeuse, et devant laquelle, à moins d’y être forcé, un chirurgien prudent devra reculer; car il rencontrera des difficultés de plus d’un genre, et qu’il ne lui est pas toujours possible de prévoir. Ghléius la rejette comme trop dangereuse.
Cette ablation peut être totale ou partielle. M. Sédillot et plusieurs autres chirurgiens pensent que la thyroïde n’a jamais été extirpée en totalité, que toutes les opérations consignées dans les auteurs ne sont que des ablations partielles. Elle paraît avoir été pratiquée du temps d’Albucasis, et le malade mourut d’hémorrhagie. Gooch l’a pratiquée deux fois, un de ces malades est mort d’épuisement, l’autre a survécu, mais pendant huit jours, des aides comprimèrent sans relâche les artères qui avaient été ouvertes. Grœfe, sur trois extirpations de thyroïde, a sauvé deux malades et on en a perdu un. Peckel et Rœvoton l’ont pratiquée plusieurs fois avec succès ainsi que Vogel. Cette opération aurait été faite assez souvent en Allemagne : lîedenus parle de six opérations que son père aurait pratiquées avec succès. En Angleterre, au contraire, elle aurait été peu tentée. Parmi les chirurgiens français
qui Tout mise en pratique, je citerai Desault qui, sur deux opérations, a réussi une fois, mais comme Grœfe, il n’avait enlevé qu’un seul lobe. Green a réussi dans les mêmes circonstances, Brun a vu un chirurgien de province la pratiquer, et le malade est mort d’hémorrhagie. Dupuytren l’a tentée également plusieurs fois et M. Rullier, thèse 1809, rapporte deux observations de ce célèbre chirurgien, et suivies de mort. Roux sur deux fois aurait eu un succès ((7az. , des hôp.. 1850, p. 43^2), mais il n’enleva qu’un lobe.
J. Ligature. — i.’idée première de cette opération pour les tumeurs de la glande thyroïde, est attribuée à Moreau, chirurgien de l’ Hôtel-Dieu en 1779. Il opéra ainsi deux malades dont l’un seulement a guéri, mais il me reste un grand doute sur la nature et le véritable siège des tumeurs liées par Moreau. Cette ligature a été pratiquée plus tard par Rurninghausen, mayor en 1821, Malle. Elle est aujourd’hui généralement abandonnée, aussi je n’y insisterai point davantage.
O® espèce. — Tumeurs purulentes.
Les tumeurs purulentes du corps thyroïde ne m’arrêteront qu’un instant. Elles sont rarement symptomatiques; elles résultent le plus souvent d’une thyroïdite aiguë ou' chronique, spontanée, ou bien d’une inflammation qui est venue compliquer une des tumeurs si variées que j’ai décrites dans la glande thyroïde. Ces tumeurs sont aussi quelquefois déterminées par l’emploi de certains moyens thérapeutiques, et particulièremeiit des injections irritantes ou du
HGUEL.
séton, etc., et dans ce cas, quand i’inflammation n’est point très considérable, la suppuration peut devenir un moyen de cure radicale.
On a cependant signalé, mais exceptionnellement, dans cette glande la présence d’abcès symptomatitiques. Rokitansky en a constaté dans la fièvre puerpérale, M. Lebert dans la convalescence de la fièvre typhoïde; il a vu quatre fois cette variété d’abcès: ils se sont terminés par résolution, et deux fois la collection purulente était dans un kyste de la thyroïde. Dans quelques-uns de ces abcès, on a constaté qu’une portion de la glande, circonscrite de toute part par le foyer purulent, pouvait être détachée et former au milieu du liquide comme une espèce de séquestre.
Les symptômes des tumeurs purulentes de la thyroïde sont les mêmes que ceux des autres tumeurs de cette nature ; seulement, lorsque ces abcès sont aigus, ils peuvent augmenter assez rapidement de volume pour déterminer des accidents graves de compression. La grande vascularisation de la thyroïde donne à l’inflammation les éléments nécessaires pour son développement, et il n’est pas rare de la voir se terminer par gangrène. Comme les foyers gangréneux se compliquent presque toujours de production de gaz, lorsqu’on ouvre ces abcès, on est frappé de leur présence dans la tumeur, et le chirurgien se demande alors s’il n’existe point un goitre aérien, une communication avec la trachée. Mais nous avons vu que cette maladie était très rare : M. Gosselin a bien voulu me communiquer une observation d’un kyste à paroi fibrocartilagineuse du corps thyroïde qu’il a observé, il
y a quelque temps, qui s’était enflammé et avait suppuré. 11 y eut une production de gaz qui simulait une communication avec la trachée-artère; mais l’autopsie démontra qu’il n’en était rien.
La marche de ces tumeurs dans la thyroïde peut être aiguë ou lente. Dans le premier cas, le diagnostic est assez facile; dans le second, il présente plus de difficulté. Si les antécédents fournis par le malade sont insuffisants pour éclairer le chirurgien, il devra recourir à une ponction exploratrice.
Le traitement des abcès de la thyroïde est le même que celui des abcès des autres régions; la seule indication spéciale qu’ils présentent, c’est la nécessité de leur ouverture quand se manifestent des accidents de compression. Ensuite, lorsqu’ils se produisent à l’intérieur d’une poche à paroi fibr^-cartilagineuse , ils restent souvent fistuleux pendant un temps assez long, et ils nécessitent alors l’emploi d’injections dans l’intérieur de la cavité pour empêcher le pus de s’altérer.
