PREMIÈRE VARIÉTÉ

TUMEURS HYPERTROPHIQUES.

Les tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde constituent la maladie que l’on désigne généralement sous le nom de goitre et se divisent en inflammatoires et non inflammatoires. Ces dernières forment le goitre proprement dit.

1*^6 espèce. — Tumeurs inflammatoires du eorps thyroïde.

On leur adonné le nom de thyroïdite. Cette lésion, qui est aiguë ou chronique, peut se manifester sur le corps thyroïde sain ou compliquer une des autres formes de goitre préexistante. La thyroïdite inflammatoire simple, idiopathique, ou goitre aigu, n’est point absolument rare, quoiqu’elle ne soit pas non plus très commune, et elle est aujourd’hui mentionnée par beaucoup d’auteurs. Mais cette maladie a sur-

tout été bien décrite dei’nièrefueiit par un de nos compétiteurs, M, Bauchet {Gaz. hebdom.^ 1857). Comme cette lésion n’entre qu’accessoirement dans mon travail, je la résumerai brièvement, et en quelques mots seulement. J’avais d’abord songé à l’exclure de mon cadre.

î J inflammation aiguë du corps thyroïde peut envahir la totalité de l’organe, ou bien être limitée à une partie, n’occuper qu’un lobe. On comprend tout de suite les différences qui en peuvent résulter. Le début de cette lésion est en général rapide, instantané, quand elle n’est point compliquée de tumeurs préexistantes ; mais il peut aussi êtr e lent, exceptionnellement insidieux, être précédé d’un état congestif de la thyroïde, et alors on voit éclater tout à coup les symptômes propres aux tumeurs de cette glande.

Les causes sous l’influence desquelles cette lésion se développe sont à peu près les mêmes que celles des inflammations des autres organes: c’est un coup, un effort violent, l’impression du froid sur la région cervicale, les professions pénibles semblent y prédisposer.

■ Les femmes sont aussi plus exposées que les hommes à contracter le goitre aigu, surtout à l’époque à laquelle s’établit la ménopause. M. Bauchet dans son travail sur la thyroïdite aiguë, n’a cité qu’une observation chez l’homme, encore il existait chez cet individu une tumeur kystique antérieure à la thyroïdite.

Les symptônies de l’inflammation du corps thyroïde sont en général assez accusés , et le premier qui frappe l’attention du malade est la douleur, qui est au

début bien limitée à la partie de la région cervicale occupée par le corps thyroïde. Comme elle est en rapport avec le siège de l’inflammation, elle occupe rarement la ligne médiane, sa plus grande intensité s’observe sur un des côtés ou les deux côtés à la fois de la trachée-artère, suivant que l’un des lobes ou les deux lobes de la thyroïde sont pris.

Cette douleur s’exagère par la pression avec les doigts, dans les mouvements de la tête et du cou, ce qui résulte probablement de la compression qu’exercent alors les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, ainsi que le sterno-mastoïdien. Le malade instinctivement, afin de diminuer cette compression et pour éviter la douleur, fléchit la tête en avant, ou sur l’un des côtés si la thyroïdite est partielle et latérale.

En même temps il ne tarde pas à se manifester dans la région, une tuméfaction circonscrite à la partie malade et qui est en rapport avec l’intensité et la durée de l’inflammation. Si l’on cherche à ébranler la tumeur, on voit qu’elle est adhérente par sa partie profonde, et qu’elle ne se déplace point sans la trachéeartère. L’augmentation de volume que peut acquérir le corps thyroïde dans le goitre aigu est quelquefois assez considérable, on l’a vu égaler le poing. La compression qu’il excî’ce alors sur l’arbre aérien détermine une gêne de la respiration, quelquefois même de la déglutition et une perte plus ou moins considérable de la voix. La compression de la trachée-artère peut être assez considérable pour amener rapidement la mort par asphyxie, ce qui est rare cependant dans le goitre aigusimple sans complications d’autres tumeurs

que celle qui appartient à l’inflammation. M. Lebert a observé un cas de ce genre, et à l’autopsie il a trouvé qu’il existait une tuméfaction notable du tissu glandulaire : il était d’un rouge foncé, gorgé de sang, très vasculaire, comme spongieux. A l’examen microscopique il ne trouva qu’une imbibition de la glande par la sérosité du sang, et l’épithélium des vésicules infiltré de granules.

La marche du goitre aigu est ordinairement assez rapide : il est rare, quand la thyroïdite doit se terminer par résolution, qu’elle dure plus de deux septénaires, à moins qu’elle ne passe à l’état chronique. Mais quelquefois cependant l’intensité de l’intlammation peut être telle qu’elle se termine par suppuration. Alors il se fait d’abord une infiltration purulente qui finit par se collecter dans un point circonscrit, puis consécutivement il se forme un véritable abcès, la fluctuation à cette époque devient plus ou moins appréciable, suivant l’étendue du foyer. Mais il ne faut pas oublier que la position spéciale du corps thyroïde rend très difficile la recherche du point fluctuant, qui doit être ici faite comme dans les autres régions du corps, seulement avec encore plus de soin si cela est possible. L’abcès une fois formé, si le chirurgien n’intervient pas, qu’il n’y ait point d’accidents de voisinage impérieux, il pourra s’ouvrir à l’extérieur ou vers un des canaux muqueux qui l’avoisinent. Cette partie de ma question sera plus longuement développée lorsque je m’occuperai plus spécialement des tumeurs liquides.

L’inflammation du corps thyroïde peut être confondue avec une angine, une inflammation du larynx,

de la trachée-artère, des ganglions de la région cervicale. L’analyse des symptônies que je viens de faire me paraît suffisante pour qu’il soit toujours possible de distinguer le goitre aigu , de l’inflammation du larynx et de la trachée-artère ; pour l’angine on devra recourir à l’examen de l’arrière-gorge, au siège de la douleur et à l’absence de tumeur. Dans le cas d’inflammation ganglionnaire, au début il est encore facile de distinguer ces deux maladies, mais lorsque la tumeur ganglionnaire a acquis un certain volume, il peut se présenter des difficultés sérieuses, seulement il faut avoir recours à l’étude des premiers symptômes, au siège précis de la tumeur, et se rappeler que dans le cas de goitre aigu elle semble faire corps avec la trachée dont elle suit tous les mouvements.

Le traitement de la thyroïdite aiguë est le même que celui de toutes les inflammations d’un organe extérieur, les antiphlogistiques, les émollients, les dérivatifs et les résolutifs ; aussi je ne m’y arrêterai point pour le moment, d’autant plus qu’il me faudra y revenir lorsque je m’occuperai de l’inflammation de la thyroïde qui complique les autres tumeurs qui peuvent se développer dans cet organe.

2« espèce. — Tumeurs lîyperirophîques.

Les tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde constituent le goitre proprement dit ; elles sont rarement sporadiques; elles régnent presque toujours d’une manière endémique, et cela dans certains pays, surtout ceux qui sont montagneux. En France, on

n’observe guère le goitre endémique que dans les gorges des Pyrénées, les Vosges, le Soissonnais et l’Auvergne. A l’étranger, on le rencontre surtout dans le Avalais, le Tyrol, la Lombardie, dans quelques contrées assez restreintes de l’Angleterre, dans les Asturies, dans l’Inde, et dans la vallée des Cordillères.

Mais le goitre endémique est loin d’être également fréquent dans toutes ces localités; celles où ces tumeurs paraissent les plus communes sont le Valais, le Tyrol, Saint-Jean-de-Maurienne. Dans cette dernière localité, la maladie est si générale que M. Ferrus, dans son article Goître {Dict. en 30 volC, dit qu’elle y passe pour un agrément et que ceux qui en sont privés font une exception à la règle. La proportion de goitreux est, dans cette localité, d’environ 80 pour 100. Dans un village nommé Carphu, M. Bramley (Transactions de Calcuta) dit que la proportion est de 48 sur 53.

Les tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde portent rarement sur l’ensemble des éléments constituants de cet organe ; presque toujours elles se développent particulièrement aux dépens de l’un d’eux, d’oùpeuvent résulter plusieurs variétés anatomo-pathologiques, qui ne sont pas sans importance à distinguer au point de vue du traitement. J’établirai trois variétés principales d’hypertrophie du corps thyroïde, suivant qu’elle portera ; 1" plus spécialement sur les vaisseaux sanguins, et elle constituera le goitre vasculaire; 2o sur les vésicules du corps thyroïde, goitre [vésiculaire ou glandulaire ; 3“ sur le tissu

fibreux qui forme la charpente de la glande (goitre fibro-aréolaire de M. Lebert).

Anatomie pathologique. — 1“ Goîlre vasculaire, — Le corps thyroïde, à cause de la grande quantité de vaisseaux qu’il reçoit normalement, a été désigné sous les noms de glande vasculaire^ glande sanguine, La richesse de ce système vasculaire permet donc de comprendre comment il peut devenir le siège d’une circulation plus active non inflammatoire, et qui donne lieu à une véritable hypertrophie vasculaire, qui pourra être suivie ou non d’altération des parois des vaisseaux ou d’épanchement sanguin à l’intérieur de la thyroïde.

Le goitre vasculaire, qui est une forme assez commune de tumeur de la glande thyroïde, a surtout été bien décrit par Huffeland, Walther, et depuis par presque tous les auteurs qui se sont occupés du goitre. 11 consiste dans la dilatation des vaisseaux artériels ou veineux qui se rendent à la glande ou rampent dans son épaisseur, mais c’est spécialement sur les artères que la lésion a été observée, et l'on a cru pouvoir en distinguer plusieurs variétés qui ne sont véritablement que des degrés divers de la même lésion.

Dans un premier degré, les vaisseaux thyroïdiens, devenus le siège d’une circulation plus active, déterminent un état congestif de l’organe, sous l’influence duquel le corps thyroïde se trouve sensiblement augmenté de volume. Cet état congestif du corps thyroïde, qui le plus souvent n’a qu’une durée limitée et se termine par résolution, a cependant été deux fois constaté anatomiquement après la mort des malades.

Bach a rapporté dans son mémoire que chez un enfant mort par suite de la longueur du travail de l’accouchement, le cou était devenu très volumineux, et il a trouvé à l’examen anatomique que le corps thyroïde était gorgé de sang et ressemblait à un morceau de poumon hépatisé ; les artères et les veines thyroïdiennes étaient remplies de sang. Sur une femme morte d’éclampsie, et chez laquelle il existait une tumeur vasculaire considérable de la glande thyroïde, il a trouvé fjue l’incision de cette glande laissait écouler du sang en abondance. A la suite de cette incision, la glande s’affaissa de moitié, et le corps thyroïde ressemblait, comme dans le cas précédent, au tissu pulmonaire hépatisé. Ce n’a été qu’après une macération prolongée que les éléments normaux qui étaient infiltrés ont pu être retrouvés. Le caractère anatomique important de ces tumeurs formées par la turgescence ou la congestion du corps thyroïde, c’est que le sang est contenu dans ses vaisseaux dilatés, et qu’il n’existe aucune autre altération de tissu. Par suite de leur dilatation, les vaisseaux d’un certain volume deviennent souvent flexueux, tortueux; il existe une altération de 'leur tunique moyenne qui peut perdre sa qualité contractile, et il se forme très souvent de petits anévrysmes kysteux latéraux dans les branches ténues qui se ramifient dans le tissu fibreux ou sur les parois des vésicules. Ecker avait constaté cette disposition. Les ampoules kysteuses offrent ({uelquefois une grande résistance ; mais il arrive aussi que leurs parois se laissent facilement déchirer. Sacchi [Arch, gén, de méd., 2® série,

HOUEL

t. II, p. 2ft6) a noté cette dilatation des vaisseaux sans altération au début de l’hypertrophie de la thyroïde. On peut encore désigner cette forme de lésion sous le nom de goitre vasculaire parenchymateux^ l’altération existant plus spécialement dans la partie des vaisseaux qui se distribuent à la glande. Ce travail, qui s’opère sur un point circonscrit d’abord, peut consécutivement envahir tout le corps thyroïde.

Dans un second degré, le sang, au lieu d’être contenu dans ces vaisseaux, en est sorti. C’est à cette forme que l’on a donné le nom ôi’ apoplexie thyroïdienne; mais il est bien entendu qu’il n’est question ici que de l’épanchement qui se fait au sein du tissu fibreux de la thyroïde et non dàns les vésicules. Cette dernière, qui est bien différente de l’hémorrhagie, sera décrite avec les kystes.

Pendant que M. Bach était chef des travaux anatomiques à la Faculté de Strasbourg, il trouva sur le cadavre deux exemples de cette variété de tumeur apoplectique de la thyroïde. Dans chacune de ses glandes, il existait un caillot sanguin qui était déposé au milieu d’une poche celluleuse formée par le stroma. Sur une de ces pièces, l’épanchement, qui était assez considérable, avait le volume d’une noix ; dans l’autre, il égalait une grosse noisette. M. J. Cloquet et Béclard avaient déjà signalé une disposition pareille. L’épanchement étant extra-vésiculaire, si la rupture du stroma est étendue, il peut en résulter la dissection d’un lobule qui se trouve isolé comme un îlot au milieu d’un lac. Ecker a rencontré cette disposition chez une femme de quatre-vingt-cinq ans. ‘ '

Le eoyau apoplecliqae peut, après la transformation propre à ce genre de lésion, donner lieu à la troisième variété de tumeur, c’est-à-dire aux tumeurs liquides ou kystiques ; mais quelquefois aussi, à la suite de la résorption partielle, il se produit autour du foyer un travail phlegmasique duquel résulte une cicatrice fibreuse. De la partie centrale de cette cicatrice, on voit quelquefois partir des irradiations qui se continuent avec le tissu fibreux normal de la glande ou stroma. Ce tissu de nouvelle formation jouissant à un haut degré de la rétractilité qui a été si bien décrite par Delpech, il peut arriver que par suite du retrait qui constitue une véritable période de son évolution, il détruise par pression atrophique, et cela dans toute l’étendue où existe sa sphère d’action, les vésicules glandulaires, d’où résulte pour cette partie de la glande une véritable transformation. Après avoir été très vasculaire, cette partie de la thyroïde peut revêtir la forme d’hypertrophie fibreuse.

La compression de la trachée-artère, par suite de la rétraction, a même paru possible à M. Bach, et il signale à l’appui de cette manière de voir deux observations. Mais il est à regretter que les détails donnés par l’auteur ne permettent point d'établir le siège précis de l’hémorrhagie, et de la partie dans laquelle s’était développée la tumeur qui avait précédé la rétraction. M. Bach, faisant jouer à cette variété de tumeur un rôle très important dans la compression de la trachée-artère, se demande si ce n’est point à cette espèce de lésion que l’on doit attribuer les accidents que Fodéré a décrits sous le

nom de goitre en dedans. Enfin des dépôts crétacés peuvent succéder à la dégénérescence du tissu fibreux.

D’autres fois, au lieu de porter sur les vaisseaux situés dans la glande, la dilatation porte plus spécialement sur les troncs mêmes des artères thyroïdiennes, en particulier les supérieures ; et ce n’est que tardivement que la lésion gagne les vaisseaux qui se distribuent au parenchyme. C’est à cette forme que l’on a plus spécialement donné le nom de goitre vasculaire anévrysmatique.

Richter parle de goitres anévrysmatiques qu’il attribue à l’épaississement et à la dilatation des vaisseaux ; mais Walther le premier me paraît avoir traité cette question avec connaissance de cause. Earle, de Grafe, Beck, disent aussi en avoir observé. Chelius (Traité de chir., trad. de Pigné, t. II, p. 256) leur consacre un chapitre sous le titre de Goitre vasculaire, aneurysmatica. Heidenreich dit aussi l’avoir observé, et Larrey (Clin, chir., t. II, p. 65, 1829), qui le décrit très nettement, dit que la tumeur est formée par la dilatation de l’artère thyroïdienne supérieure avant son entrée dans la glande; il aurait eu l’occasion d’en observer une dizaine d’exemples.

Je rapprocherai du goitre vasculaire une tumeur singulière de la thyroïde, qui paraît avoir été décrite en premier lieu par Basedow, et que M. Charcot a fait connaître dans un travail publié dans les Mémoires de la Soc. de biologie, 2® série, t. III, p. 43, et intitulé: « Affection caractérisée par des palpitations du cœur » et des artères; tuméfaction de la glande thyroïde et » double exophlhalmie. » M. Charcot rapporte dans

son travail un bel exemple de cette variété de tumeur de la glande thyroïde, accompagnée de tout le cortège de symptômes indiqués dans l’intitulé du travail. Il existait du côté droit du corps thyroïde une tumeur du volume d’un œuf de poule, et les détails de l’observation établissent, dans ce cas, la concordance d’une lésion générale dont la tuméfaction du corps thyroïde n’était qu’une manifestation plus ou moins tardive. La tumeur, dans cette maladie, est en général ovoïde, sans bosselure, mollasse, indolente, mobile dans tous les sens, et suit les mouvements du larynx ; elle est aussi le siège de battements énergiques, qui ont paru à M. Charcot ne point être des battements d’expansion, mais au contraire communiqués par la carotide. Il existe en même temps le plus souvent un bruit de souffle continu et d’une rudesse remarquable.

On est encore loin de s’entendre sur la lésion primitive qui détermine ce cortège d’accidents. Begbie pense que cela résulte d’une anémie poussée à la dernière limite; Stokes considère, au contraire, cette lésion comme une forme de névrose cardiaque. Ce qu’il nous importe de connaître dans cette maladie, qui est plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie, c’est qu’elle est susceptible de guérir par un traitement bien dirigé, et lorsque l’on a eu l’occasion de faire des autopsies, on a trouvé les artères thyroïdiennes plus volumineuses, dilatées et tortueuses. Lors-, que les accidents généraux qui accompagnent cette lésion disparaissent et que la guérison paraît complète, il arrive quelquefois que la lésion anatomique

du corps thyroïde est assez profonde pour que la tumeur persiste, ainsi que l’exophthalmie, et cet état peut alors devenir une des causes du goitre.

M. Fischer [Arch. gén. de méd., 1859, novembre et décembre) a étudié de nouveau cette lésion, et a cherché à démontrer cfu’elle était le symptôme de deux états généraux^ l’anémie poussée très loin et l’albuminurie. t.a lésion du corps thyroïde dans ce cas, comme cela me paraît être en effet, résulterait de ce que, sous l’influence de troubles fonctionnels du cœur, il se ferait dans cet organe des congestions sanguines qui consécutivement produiraient la dilatation des vaisseaux.

2° Goitre vésiculaire ow glandulaire . — Les tumeurs hypertrophiques des éléments vésiculaires du corps thyroïde ont encore été désignées sous les noms de goitres charnus ^ scrofuleux^ lymphatiques , toutes désignations impropres, et qui suffisent à démontrer que leurs auteurs ne s’étaient point fait une juste idée de la nature intime de la lésion.

Cette forme d’hypertrophie consiste dans un développement anormal des vésicules glandulaires de la thyroïde, et qui sont distendues par un liquide. Le musée Dupuytren renferme plusieurs exemples de cette variété de goitre, qui sont déposés sous les n°' 2, 3 et 3 a des Lésions des voies respiratoires. Le goitre vésiculaire peut exister indépendamment du goitre vasculaire; d’autres fois ces deux variétés se trouvent réunies, confondues dans la même tumeur.

Pour le goitre vésiculaire et fibro-aréolaire, on retrouve dans la glande thyroïde, à peu de chose près.

les mêmes altérations anatomo-pathologiques qui ont été si bien décrites, dans ces dernières années, pour les tumeurs du sein. Cela ne doit avoir rien d’étonnant, puisqu’à l’exception des canaux excréteurs, on retrouve aussi à peu près dans la thyroïde les mêmes éléments anatomiques que dans la glande mammaire.

Dans le goitre vésiculaire, on constate une dilatation des vésicules; elles n’ont point toutes le même diamètre : elles varient depuis le volume d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’un gros pois. Mais en même temps que les vésicules préexistantes se développent, peut-il s’en former de nouvelles? La réponse à cette question est, à peu de chose près, la même que pour la mamelle. Frerichs, Rokitansky et Paget admettent la possibilité du développement de nouvelles vésicules, et cela par suite de la dilatation d’une cellule mère ou d’un noyau. Rokitansky a aussi signalé l’existence d’un bourgeonnement prolifère sur les parois des vésicules. M. Lebert, qui regarde ce point d’anatomie histologique comme possible, ne le considère point encore cependant comme démontré.

Lorsqu’une grande quantité de vésicules se développent, il peut en résulter, par suite de la pression excentrique qu’elles exercent, une atrophie de la trame celluleuse fibroïde, et la tumeur prend alors un aspect granuleux que l’on a comparé à la cirrhose du foie. La confluence d’un certain nombre de cellules peut, dans certains points, faire disparaître la paroi cellulaire, du moins en partie, et on en retrouve les vestiges sous forme d’éperon.

Le liquide contenu normalement dans les vésicules

subit également des modifications profondes importantes à signaler : Ecker pense que les grains ou granules cessant d’être libres , flottent au milieu du liquide ; qu’il se forme autour d’eux de véritables cellules. Beck n’admet point cette disposition nouvelle, il a bien constaté la dissolution des granules, mais il pense qu’en même temps il se produit une masse gélatineuse analogue à du blanc d’œuf qui distend la membrane capsulaire ; j’ai déjà dit comment celle-ci pouvaitêtre absorbée, d’où résultaient des cavités plus spacieuses. Si la transformation continue, il est facile de comprendre comment secondairement peuvent se développer des kystes même volumineux.

La présence d’une matière colloïde analogue à celle que l’on rencontre quelquefois dans les vésicules ovariennes, peut aussi se produire à l’intérieur des vésicules du corps thyroïde hypertrophié. Cette matière présente avec l’hypertrophie de cet organe une parenté beaucoup plus directe, dit M. Lebert, qu’il ne l’avait pensé avant que d’être à Zurich, car il a constaté que ce dépôt se faisait dans la majorité des cas. D’après Ecker, la matière colloïde des vésicules ne serait point l’altération du liquide normalement contenu, mais bien un liquide nouveau élaboré par les parois des vésicules a Itérées ; et ce liquide particulier aurait la faculté de s’accroître dans des proportions plus considérables et produirait ainsi la dilatation vésiculaire.

11 résulte de cette disposition anatomique, que si l’on examine à l’œil nu un corps thyroïde atteint de goitre vésiculaire, que l’on constate à la surface une

dilatation très notable des vésicales, qui sont encore séparées l’une de l’autre par des tractus fibreux, une coupe d’un goitre de cette variélé et d’une dimension moyenne, montre l’existence d’une trame fibro-aréolaire variable en épaisseur suivant les points que l’on examine, entremêlée de vaisseaux et contenant des vésicules remplies d’une substance gélatiniforme ou comme lardacée.

3^^ Goîlre fîbro-aréolaire. — Cette forme d’iiypertrophie a été rejetée par Hausleutner, parce qu’il a trouvé réunis les goitres glandulaire et fibreux ; mais si cette disposition est la plus commune, cela n’empêche point cependant que l’hypertrophie fibro-aréolaire ne puisse exister séparément, comme cela a été noté pour les autres glandes. Seulement, cette forme parait moins commune dans la thyroïde que dans la mamelle ou la prostate, organes dans lesquels elle se présente quelquefois sous la forme de tumeur fibreuse. Wichmann est allé trop loin, en disant que c’est dans le tissu cellulaire d’enveloppe ainsi que dans le tissu fibreux de la glande thyroïde, et non dans les vésicules glandulaires, que se développe le liquide filant gélatineux que l’on rencontre dans l’hypertrophie; les deux dispositions peuvent exister.

Dans cette forme de goitre, on trouve que le tissu fibreux de la thyroïde est en plus grande quantité, qu’il est plus dense d’un aspect rougeâtre ; aussi lui a-t-on donné le nom de goitre charnu. M. Bach a pensé qu’il se forme des produits nouveaux et que l’on peut rapporter les métamorphoses qu’ils subissent à des blastèmes formés, soit par exsudation, soit

HOÜEL

par extravasation. En même temps, les vaisseaux veineux sont ordinairement très dilatés, et il n’est point rare de voir se développer au sein de cette hypertrophie fibreuse un liquide gélatineux qui se dépose dans le tissu cellulaire connectif. P. F'ranck, qui l’admet, dit qu’il se coagule par la chaleur et l’esprit de vin ; mais est il bien certain que Franck n’ait point pris un goitre vésiculaire pour un goitre fibro-aréolaire?

M; Bach, dans une tumeur qu’il rapporte à cette variété d’hypertrophie, a constaté au sein de l’altération fibreuse des cavités irrégulières à parois lisses, épaisses, et le liquide qu’elles contenaient était loin d’être identique dans toutes : il était séreux dans les unes, colloïde dans les autres; enfin, quelques-unes contenaient du sang. Sur les côtés, il a pu reconnaître l’élément glandulaire normal un peu altéré. M. Lebert qui décrit aussi l’hypertrophie fibroïde de la thyroïde, admet que tout le tissu de la glande peut subir cette transformation, lorsque cet élément s’est accru aux dépens des autres.

Pour terminer ce qui a trait à l’anatomie pathologique du goitre hypertrophique, je dirai que M. Robin a publié dans les Mémoires de la Société de biologie, 2^ série, t. il, p. 91, un travail remarquable, dans lequel il a cherché à établir l’existence d’une nouvelle variété de tumeur qu’à cause de sa grande ressemblance avec la glande, il a désignée sous le nom de hétéradénique ; que sur les huit fois qu’il lui avait été donné de l’observer à cette époque, il l’a coUsStatée deux fois dans le corps thyroïde. Une fois, cette tumeur était bornée à cette glande, située entre les

deux lobes ; sur l’autre malade, elle s’était généralisée et elle occupait la face interne des os du crâne.

Ces tumeurs peuvent devenir assez volumineuses. Dans la première observation, citée par M. Robin, la tumeur, qui venait du service de M. Vernois, égalait le volume du poing, et elle présentait à l’œil nu tous les caractères des tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde. Seulement , cà l’examen microscopique , M. Robin constata qu’elle était formée d’une mince trame fibroïde avec peu de vaisseaux sanguins, et d’une quantité de filaments tubuleux ramifiés, repliés sur eux-mêmes, remplis d’épithélium contenant des corps transparents oviformes. il n’existait point de canaux excréteurs.

Causes. — J’ai déjà indiqué plus haut les localités dans lesquelles se développaient plus spécialement les hypertrophies endémiques du corps thyroïde. Je n’y reviendrai point ici ; je dirai seulement que dans ces localités le goitre est fréquemment une complication de crétinisme, question d’étiologie qui serait intéressante à développer, mais qui appartient plus spécialement à un travail de médecine. S’il est vrai de dire qu’il est peu de crétins qui ne soient atteints de goitre, il ne faut point cependant considérer le crétinisme comme cause du goitre; car, comme le fait observer àî. Ferrus, il est beaucoup de goitreux qui ne sont point crétins. En même temps que les localités, l’influence des eaux dans la production des tumeurs du corps thyroïde a aussi été étudiée, surtout dans ce siècle; mais ces faits sont plutôt du ressort de l’hygiène que de la chirurgie, et je me con-

tente de les signaler, renvoyant aux traités spéciaux.

L’hypertrophie du corps thyroïde a été aussi considérée comme héréditaire, meme en dehors des cas dans lesquels elle est endémique. On a vu dans des familles plusieurs individus en être atteints. Elle est aussi plus commune chez les scrofuieux, et, dans ce cas, il n’est pas rare de voir la tuméfaction du corps thyroïde disparaître à la puberté, en même temps que le vice sous l’influence duquel la lésion paraît s’être développée.

S’il existe un goître spontané, on peut dire aussi qu’il en existe un que je qualifierai de traumatique, parce qu’il résulte d’un coup porté sur la région, ou d’une irritation provoquée et entretenue par des etforts plus ou moins violents, efforts qui congestionnent le corps thyroïde. C’est surtout à la suite de cette cause qu’a été particulièrement observée l’hypertrophie vasculaire, tandis que l’hypertrophie vésiculaire se développerait plutôt d’une manière endémique, par conséquent sous l’influence d’une cause générale.

L’hypertrophie vasculaire du corps thyroïde a surtout été observée à la suite d’impression du froid, d’efforts violents, de cris (Wichmann et Reid), de chant, i.a grossesse et surtout l’accouchement ont aussi été donnés comme causes de tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde. M. Ferrus en cite un bel exemple observé à la clinique d’accouchement de la Faculté de médecine, dans le service de M. Dubois. J1 est vrai qu’après son mariage cette femme alla habiter un pays où le goître est endémique ; mais ce

qn’il y a (le remarquable dans cette observation, c’est que la femme ayant eu trois enfants pendant qu’elle habitait le Tessin, à chaque grossesse la tumeur du corps thyroïde apparaissait pour disparaître ensuite, ne conservant plus que le volume d’un œuf de pigeon, tandis qu’à l’époque de l’accouchement elle égalait le volume du poing. A sa quatrième grossesse, la malade vint à Paris où elle accoucha dans le service indiqué plus haut. A ce moment, le corps thyroïde égalait le volume des deux poings, descendait jusqu’au-devant du sternum. Quoique cette fois la malade n’ait point allaité son enfant, la tumeur s’affaissa et reprit son volume primitif. Les menstrues ont aussi été indiquées comme ayant une influence sur le développement hypertrophique du corps thyroïde. Reid a vu un goitre apparaître par suite de la suppression des règles, et disparaître quatre ans après par suite de leur réapparition. Mais il est des cas dans lesquels les tumeurs hypertrophiques de la thyroïde persistent après l’accouchement et continuent même à progresser. Cette disposition se comprend facilement, surtout si, au lieu d’une hypertrophie simple, il s’est développé une tumeur kystique.

Toute violence ou disposition organique qui a pour effet de congestionner le corps thyroïde peut donc déterminer dans cet organe une des formes d’hypertrophie précédemment indiquées. M. Collin, médecin en chef de l’hôpital de Briançon, dans un rapport inséré dans les Mémoires de médecine^ de chirurgie et de pharmacie militaires^ 1857, 3'’ sér., t. 11, p. 91 , a insisté sur l’influence des efforts. Il a observé que presque

tous les militaires goitreux de cette garnison, et ils le deviennent assez rapidement, provenaient du château et du fort des Têtes : le premier a une élévation de 1500 mètres, et le second de 1900. Cette observation l’a porté à penser que dans l’appréciation des causes déterminantes du goitre spontané, il fallait tenir grand compte de l’élévation des localités.

Une grande élévation, par sa notable diminution dans la pression atmosphérique, porterait, d’après M. Collin, un trouble permanent dans la circulation capillaire périphérique, et tendrait par cela même à congestionner certains organes, en particulier le corps thyroïde.

Mais l’élévation exagérée des localités exercerait encore une influence bien plus fâcheuse par les efforts constants qu’elle nécessite pour l’ascejtsion, surtout chez les soldats chargés de leurs sacs et de leui;s armes. M. Collin admet que ces efforts produisent dans la thyroïde des congestions répétées, et cela d’autant plus facilement que les militaires ont la poitrine rendue immobile par leurs habits toujours boutonnés, et le cou serré par un col dont la pression entrave forcément la circulation en retour.

Cette opinion, basée sur l’existence bien connue d’un état congestif de la tête et du cou pendant l’effort, paraît confirmée par la fréquence relative des tumeurs du corps thyroïde dans ce pays, en dehors de tout foyer endémique. Chez les vignerons qui habitent certaines collines qui environnent Briançon, M. Crellois, médecin principal, secrétaire du Conseil de santé, qui avait depuis longtemps déjà fait la

même remarque que M. Collin, attribue également le principal rôle à cette même cause dans la production de cette maladie. Il fait observer que les vignerons qui portent des fardeaux à l’aide d’une hotte, et montent ou descendent sans cesse la pente de leurs colli nés, déterminent, par suite de ce mode de transport, un effort contraire qui place le cou dans un état de congestion permanente, d’autant plus que pendant la marche sur un plan ascendant, la tête est rejetée en arrière. Cette congestion doit se porter de préférence sur le cou et les organes parenchymateux qu’il renferme.

Symptômes et marche. — Les symptômes des tumeurs hypertrophiques de la thyroïde sont, à peu de chose près, les mêmes que ceux des autres tumeurs de cet organe. Je les rapporterai ici avec détail, de sorte que dans la description des tumeurs suivantes, afin d’éviter des répétitions, je n’aurai plus guère à donner que les symptômes plus spécialement propres à chaque variété.

Le premier symptôme qui ordinairement frappe le malade est la tuméfaction de la région cervicale, tuméfaction qui est située à la partie inférieure du cou dans la région occupée par le corps thyroïde. Cette tuméfaction, quelle que soit la nature de la lésion , est très variable comme volume et comme siège, elle peut occuper la ligne médiane, un des côtés seulement ou les deux à la fois ; cela résulte de la portion de la glande qui est malade. 11 est rare, comme nous l’avons indiqué dans l’article Anatomie pathologique^ et comme nous le verrons encore quand nous parlerons

des kystes , que tout le [corps thyroïde soit pris à la fois et au même degré. Cette tuméfaction peut quelquefois être très considérable, puisque l’on a vu la tumeur envahir toute la région cervicale antérieure, remonter jusqu’à l’oreille de l’un et l’autre côté. M. Bach dit même avoir vu la tumeur remonter jusqu’à la nuque. Dans le musée Dupuytren, n° 191 A, il existe un modèle en plâtre d’une tumeur volumineuse du cou, qui remonte en arrière jusqu’à la protubérance occipitale ; mais je crois que l’on est en droit de se demander avec M. le professeur Cruveilhier, si ces énormes tumeurs qui font le tour du cou sont bien des exemples d’hypertrophie de la thyroïde. Pour la pièce du musée, l’aspect de la tumeur fait plutôt supposer à M. Cruveilhier que chez cet individu il existait un lipome, c’est au moins une opinion que j’ai souvent entendu émettre au savant professeur en visitant le musée. La tumeur peut aussi descendre sur la partie supérieure du sternum, et même recouvrir la partie antérieure de la poitrine. On a quelquefois vu ces énormes productions morbides tomber jusque sur le ventre et pouvoir être relevées sur l’épaule.

A moins qu’elles ne s’enflamment, ce qui est un accident dans leur évolution, lestumeursdu corps thyroïde sont sans changement de couleur à la peau. On trouve bien le derme distendu , parcouru par des veines dilatées et qui forment à la surface des sillons bleuâtres, mais ces dilatations n’appartiennent point comme caractère aux tuuieurs de la glande thyroïde, elles sont le propre de toutes les tumeurs volumineuses dans lesquelles la circulation périphérique est plus ou

moins gênée par suite de la ()ression excentrique qu’elles exercent sur la peau. Ces tumeurs, tant qu’elles ne se compliquent point d’inflammation, sont sans augmentation de chaleur. Le plus souvent elles sont indolentes, et même la douleur qu’elles déterminent quelquefois tient à des accidents de voisinage qui peuvent être graves, comme nous le verrons un peu plus loin.

Les tumeurs du corps thyroïde sont généralement lisses , arrondies quelquefois , même globuleuses ; quand une partie de la glande seule est prise, elles figurent une moitié de pomme ou d’orange appliquée sous la peau. Mais quelquefois aussi elles sont bosselées, inégales, lobées, et quand il existe plusieurs lobes, on en distingue souvent trois et qui sont de volume variable. D’autres fois, au lieu d’avoir de grandes bosselures, elles présentent de petits mamelons arrondis, séparés par des sillons à peine sensibles au toucher. Cette forme coïncide ordinairement avec l’hypertrophie vésiculaire, tandis que les bosselures prononcées sont ordinairement la preuve de l’existence de kystes développés à des degrés variables.

La consistance des tumeurs du corps thyroïde est loin d’être la même dans tous les cas, elle varie d’abord suivant que la tumeur est solide ou qu’elle est liquide ; la fluctuation étant le propre de ces dernières sera mentionnée plus en détail quand j’étudierai les tumeurs liquides.

J. a consistance des tumeurs solides est loin ellemême d’être toujours identique dans tous les cas, elle

varie dans chaque espèce et même avec la variété que

UOüEL.

chacune d’elle renferme ; elle varie aussi suivant le degré d’évolution de la tumeur. Ainsi dans la tumeur hypertrophique vasculaire , surtout lorsqu’elle est formée par la dilatation des gros vaisseaux, la masse morbide est înolle, elle donne la sensation d’une fausse fluctuation. Dans l’hypertrophie vésiculaire, la tumeur plus dense, quoique élastique, acquiert à mesure qu’elle se développe une dureté plus considérable. Dans l’hypertrophie celluleuse ou du stroma, d’après Wichmann, la tumeur a une consistance spongieuse, elle cède sous le doigt, et donne une sensation jusqu’à un certain point analogue à celle qui caractérise l’emphysème cellulaire.Ge n’est que plus tard que ces tumeurs, par suite de leur grand développement, durcissent, qu’elles acquièrent une grande consistance. Comme on le voit, c’est la nature de la lésion qui, jusqu’à un certain point, révèle la consistance, et nous verrons plus tard que les tumeurs crétacées ont la dureté de la pierre.

Larrey, qui a surtout bien étudié le développement des tumeurs vasculaires, fait remarquer qu’au début le gonflement occupe le bord supérieur du corps thyroïde, lorsque la lésion a son point de départ dans les artères thyroïdiennes supérieures; puis consécutivement il se porte au-devant, conservant toujours la mollesse que j’ai indiquée plus haut. Sous la pression et le poids de la tumeur, le corps thyroïde peut s’atrophier et disparaître en grande partie.

J’ajouterai encore, comme caractère propre à ces tumeurs vasculaires, qu’à mesure qu’elles acquièrent du volume, d’aplaties qu’elles étaient au début, elles

prennent une forme arrondie, qu’elles sont rénitentes au toucher et quelquefois même douloureuses. L’application de la main à leur surface perçoit, danscertains cas, un léger frémissement pulsatile qui, dans un fait rapporté par M. Libermann {Gaz. des hôpitaux, 1856, 27 décembre), coïncidait avec un mouvement de soulèvement de la tumeur et avec la diastole artérielle; il disparaissait à la pression. 11 existait en outre des battements dans la tumeur et un bruit de souffle analogue au souffle utérin. A la pression, la tumeur disparaissait et se reformait ensuite par saccades. Pendant qu’on l’affaissait, un lobe voisin augmentait du* double , ce qui démontrait d’une manière évidente (ju’en même temps que cette tumeur était notablement vasculaire, elle contenait aussi des kystes qui étaient en communi(;ation. Derrière le sternum , on entendait un bruit musical dont l’intervalle variait.

Cet état pulsatile des tumeurs vasculaires du corps thyroïde n’est point absolument rare. J’ai pu le constater dans un certain nombre des observations que j’ai dû examiner, et il en a quelquefois imposé au chirurgien qui a pu croire à un anévrysme de la crosse, de l’aorte ou du tronc brachio-céphalique. L’année dernière, !\L le professeur Nélaton a eu l’occasion d’en observer un cas remarquable dans son service : il s’agissait d’une tumeur du corps thyroïde située derrière le sternum, et qui faisait à peine saillie au-dessous de cette pièce osseuse, dans la région cervicale. Il était assez facile de sentir chez ce malade, par le toucher, sur la partie appréciable de la tumeur, qu’elle

était pulsatile et, comiiio dans le fait de Libermann, également réductible.

L’auscultation donnait un bruit de souffle bien prononcé; mais il était impossible de percevoir le double bruit qui se rencontre dans certains anévrysmes. M. Nélaton ne se hâta point de diagnostiquer un anévrysme, prévenu qu’il était par deux cas analogues, et dans lesquels des praticiens les plus éminents n’avaient point hésité à diagnostiquer cette variété de tumeur. Dans le premier de ces cas, le malade guérit promptement par l’usage de la médication iodée, et l’autopsie démontra dans le second qu’il existait un kyste sanguin du corps thyroïde, avec dilatation anévrysmatique des vaisseaux. M. Nélaton 'crut donc, pour ce dernier malade, devoir réserver son diagnostic, et soumettre le malade à un traitement iodé. Cet homme, qui sortit au bout de peu de temps de l’hôpital, continua son traitement à l’extérieur et y rentra environ six mois après, sans avoir éprouvé d’amélioration notable. La tumeur, qui était même plus volumineuse, donnait lieu à des symptômes graves de compression que j’exposerai tout à l’heure. Mais cette fois l’auscultation donna un bruit de souffle à double courant.

l.e malade ayant succombé à une lésion intercurrente, à l’autopsie, dont les détails m’ont été remis par M. Péan, interne du service, on constata les altérations suivantes : « La tumeur était située entre la » trachée-artère et le tronc brachio-céphalique, comme » cela avait été reconnu pendant la vie. Les gros » vaisseaux droits et gauches étaient aplatis et étalés » à la surface et semblaient en former la paroi ; la

» crosse de l’aorte elle-même était déprimée et fort « adhérente à la masse morbide. La trachée était dé- » formée au point que la section de ce tube aérien » imitait à la coupe une ouverture étroite et allongée, » et tant que la dissection ne fut point achevée, on » pouvait penser que l’on avait sous les yeux un sac » anévrysmal implanté sur la paroi supérieure de la » crosse de l’aorte. Ce n’est qu’après une dissection » minutieuse qu’il fut possible de reconnaître que l’en- » veloppe fibreuse de la tumeur pouvait être détachée » de cette artère. J^examen des vaisseaux qui se rendaient à la tumeur servit de guide pour la délimiter, » et l’on reconnut qu’elle se continuait manifestement » avec les artères thyroïdiennes supérieures et infé- . » rieures. Elle avait le volume du poing, et la coupe » démontra qu’il s’agissait ici d’une tumeur vasculaire )) développée dans l’intérieur du lobe droit de la thy- « roïde.

» Mais, comme on ne savait comment expliquer le » double bruit de souffle qui avait été constaté dans » les derniers temps de la vie, on continua les recher- » ches, et l’examen démontra que l’orifice ventriculo- » aortique était le siège d’une insuffisance et d’un ré- » trécissement valvulaires produits par l’altération crétacée des parois. M. Nélaton pensa alors que, vu » l’adhérence intime de la tumeur à la crosse aor- » tique, le double bruit qui existait probablement à ce » niveau s’était propagé à la masse morbide et trans- » mis ainsi à l’oreille. » Le diagnostic différentiel des tumeurs vasculaires de la thyroïde avec les tumeurs anévrysmales de la région peut donc présenter de

grandes difficultés, et dans certains cas même, avec une observation attentive, le doute devient encore une

sage reserve.

La mobilité des tumeurs de la glande thyroïde est aussi un signe diagnostique important à interroger. Au début, les tumeurs hypertrophiques jouissent presque toujours dffine certaine mobilité lorsqu’on cherche à les déplacer; mais à mesure qu’elles augmentent, soit qne cela résulte de leur compressioi) ou que ces tumeurs contractent des adhérences avec les parties voisines, elles perdent sensiblement de cette mobilité provoquée. Mais un caractère important pour leur diagnostic et qui est généralement admis, c’est que, même lorsqu’on ne peut plus les ébranler au toucher, soit seules, soit avec la trachée, elles suivent néanmoins encore les mouvements d’ascension du larynx dans le second temps de la déglutition* Ce caractère me paraîtavoirétédonnéàtort comme un signediagnostique pathognomonique d’avec les anévrysmes^ car, outre que certaines tumeurs situées en dehors du corps thyroïde peuvent également adhérer à l’arbre aérien et en suivre les mouvements, il est des tumeurs de la glande, fortement enclavées derrière le sternum, qui ne peuvent plus s’abaisser ni s’élever. C’est ce qui existait dans l’observation dont j’ai rapporté plus haut un extrait, et qui vient du service de M. Nélaton.

Le plus souvent les tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde ne constituent qu’une difformité qui n’entraîne point d’accidents sérieux ; mais, d’autres fois, indépendamment des caractères propres à cette lésion, il se produit un cortège de symptômes graves

que Ton peut qualifier de voisinage et qui nous restent à examiner. lis consistent plus spécialement en des phénomènes de compression qui s’exercent sur la trachée-artère, le larynx, l’œsophage et les gros vaisseaux du cou.

I.a compression de la trachée-artère, et, par suite, sa déviation, quand la tumeur n’existe que d’un seul côté, déterminent quelquefois un sentiment de strangulation, en apportant un obstacle au libre cours de l’air. La suffocation qui en résulte peut même amener des accidents d’asphyxie qui constituent le goitre suffocant, lequel nécessite une intervention active de la chirurgie. Ces phénomènes asphyxiques, notés par presque tous les auteurs qui se sont occupés de la question, ont surtout été bien étudiés par Bonnet (de Lyon), dont les leçons, recueillies par M. Philippeaux, ont été publiées dans la Gazette médicale, 1851, p. 752 et suiv.

La gêne de la respiration présente des degrés bien divers : tantôt elle ne se fait sentir que quand le malade marche un peu vite ; il a, comme on dit vulgairement, V haleine courte, ou bien quand il est couché ; en même temps il se manifeste quelquefois de la toux, il peut exister des symptômes de catarrhe bronchique. M. Gosselin a bien voulu me communiquer une observation qui lui est particulière, et chez sa malade la dyspnée étant considérable, l’auscultation de la poitrine lui permit de constater l’existence de râles sibilants et même sous-crépitants, ce qui lui fit supposer qu’il y avait peut-être un peu d’emphysème causé par la compression de la trachée. D’autres fois

on a constaté dans Tarbre aérien l'existence d’un bruit de cornage.

Bonnet [Traité des sections tendineuses, p. 553) cite également l’observation d’un malade qui, ayant un goitre volumineux, a présenté pendant longtemps les symptômes d’un catarrhe pulmonaire chronique accompagné d’un asthme très pénible. Faisant plus tard des rapprochements avec les lésions que l’on constate derrière l’urèthre dans le cas de rétrécissement de ce canal, et celles qui résultent de la trachée, il se demande avec raison si la compression de la trachée-artère ne pourrait point devenir la cause d’une dilatation bronchique, d’un emphysème, comme l’a supposé également M. Gosselin, et même d’un catarrhe chronique.

Dans ses leçons cliniques, Bonnet a étudié avec soin, au point de vue des symptômes et du traitement, les dilîérentes formes que pouvait prendre la trachée sous les pressions exercées sur elle par ces tumeurs. 11 les rapporte à trois variétés principales, à savoir r aplatissement d'avant en arrière Ja déviation latérale^ r aplatissement latéral. Chacune de ces formes est principalement en rapport avec le siège de la tumeur.

L’aplatissement d’avant en arrière s’observe principalement quand la tumeur thyroïdienne est située sur la ligne, un peu bas entre le sternum ou l’extrémité interne de la clavicule et la trachée-artère; M. Cruveilhier, qui a aussi rencontré cette disposition, insiste particulièrement sur les accidents d’asphyxie qu’elle peut déterminer et qui résultent tout naturellement d’une action mécanique. 11 admet que

cette compression est plus spécialement en rapport avec une tumeur de l’isthme du corps thyroïde. Pendant que M. Philppeaux rédigeait son travail, M, Valette (de l.yon) lui a communiqué un fait de goitre médian qui avait déterminé l’asphyxie par suite de compression d’avant en arrière de la trachée-artère. C’est dans cette forme de compression que s’observe particulièrement le cornage. Peut-être pourrait- on encore admelti’e que ces tumeurs médianes sous-sternales peuvent avoir pour point de dépaid l’altération de ces granulations isolées que, d’après M. Béraud, j’ai dit exister normalement chez le fœtus au bord inférieur du corps thyroïde. Ce n’est point une simple vue de l’esprit que j’émets; M. Béraud a bien voulu me remettre le dessin d’une de ces tumeurs qu’il avait recueillie sur le cadavre.

L’aplatissement bilatéral existe souvent sans déviation sensible de la trachée, seulement pressée entre les deux tumeurs et un peu libre dans sa partie antérieure, la forme cylindroïde de cette partie se convertit en un prisme triangulaire dont les deux faces antérieures regardent le plan des muscles sternomastoïdiens. Le musée Dupuytren renferme deux beaux exemples de cette déformation. J. a tumeur seule, dans les idées de Bonnet, serait impuissante à déterminer cet aplatissement ; mais elle est secondée dans cette action par la contraction énergique des muscles sterno-cléido-mastoïdiens qui s’opposent à son développement en dehors, exactement comme le sternum pour les tumeurs inférieures et médianes.

IM. Gallois a vu une trachée-artère aplatie latérale-

HOUEL

ment, et cela dans une étendue de 10 centimètres. J^a déviation latérale, qui ne détermine jamais une compression aussi complète, est en général suivie d’accidents moins graves. M. Sédillot a encore ajouté, comme cause de compression et s’opposant au déve^ loppement du corps thyroïde en dehors, les aponévroses cervicales.

Quand on lit avec soin les observations, on a lieu d’être véritablement étonné de la gêne apportée à la respiration par les tumeurs du corps thyroïde même, lorsqu’elles sont peu volumineuses. On se demande comment elles peuvent amener si rapidement l’aplatissement de ce canal, qui présente cependant dans sa structure des conditions favorables de résistance. Mais l’observalion a démontré, pour que la respiration fût gênée et même notablement, qu’il n’était point nécessaire qu’il y eût une grande diminution de calibre de la trachée ; lorsque cette diminution était légère , on a vu quelquefois survenir l’asphyxie. M. Demarquay en a présenté un exemple à la Société de chirurgie, qui est déposé dans la collection du musée Dupuytren ; on sait, du reste, que dans les cas de croup pour la trachéotomie, il est recommandé de se servir de canules aussi spacieuses que possible, les petites déterminait souvent des accidents.

On a admis que cetle compression de la trachée pouvait être assez marquée pour déterminer promptement l’asphyxie, ce qui constitue le goitre suffocant des auteurs. D’après cette manière de voir qui me paraît exacte, le goitre suffocant ne serait point une variété à part, mais résulterait d’une cause méca-

nique ; il pourrait en outre se compliquer de phénomènes inflammatoires qui concourraient à précipiter la marclie des accidents. Gosselin ayant eu l’occasion de voir plusieurs de ces goitres suffocants, craint que M. Bonnet ne se soit trop hâté de les opérer. Sous l’influence d’un traitement convenable et énergique, M. Gosselin a été assez heureux pour voir les accidents s’éloigner et même disparaître, il pense que la suffocation passagère qui constitue le goitre suffocant, tient souvent à un de ces épanchements sanguins que nous avons indiqués dans l’anatomie pathologique et qui compriment pendant un certain temps la trachée ; ils peuvent être résorbés, et c’est alors qu’on voit les accidents diminuer.

Les tumeurs du corps thyroïde peuvent aussi comprimer les veines jugulaires, d’où résulte la dilatation de ces vaisseaux, les carotides; et déterminer un état vultueux ou violacé de la face avec céphalalgie et tendance presque continuelle au sommeil. Des hémorrhagies cérébrales en sont quelquefois la conséquence : M. Bach en rapporte un exemple. î.a déglutilion peut aussi être gênée surtout quand la tumeur occupe le lobe gauche ; on sait, en effet, que ce dernier est en contact plus immédiat avec l’œsophage. Burns regarde même comme étant plus grandes les tumeurs de ce côté,

i>a voix peut aussi être profondément atteinte : elle diminue d’abord, prend ensuite un caractère de raucité tout particulier, et finit même par être complètement abolie, et le patient est dans l’impossibilité de donner des renseignements.

La marche des tuaieurs hypertrophiques du corps thyroïde diffère suivant les variétés que j’ai indiquées ; elle est influencée par la présence d’hémorrhagies de kystes, et les causes mêmes qui les ont produites. Ces tumeurs peuvent, après avoir acquis un certain développement, rester stationnaires pendant quelque temps, puis plus tard se développer de nouveau ; certaines formes sont aussi susceptibles de se terminer par résolution. Si l’hypertrophie est vésiculaire, lorsqu’un petit nombre de vésicules prennent part au travail morbide, le développement est lent ; mais alors il est à craindre que la lésion ne devienne kystique, dans ce cas on peut lui voir prendre tout à coup une marche accélérée. Il n’y a donc rien de précis à cet égard. 11 en est de même du pronostic. Le diagnostic différentiel devrait d’abord être établi entre les diverses variétés de tumeurs hypertrophiques, puis, avec les autres tumeurs qui siègent dans la région du cou. J.e premier, le diagnostic entre les diverses variétés de tumeurs hypertrophiques, est implicitement compris dans la description que j’ai faite des syiTjptômes ; j’examinerai le second à l’occasion des tumeurs liquides qui forment ma troisième classe.

Traitement. — La thérapeutique de l’hypertrophie du corps thyroïde est riche en moyens qui ont été dirigés contre cette affection ; cette même richesse témoigne de leur insuffisance, qui résulte à la fois autant de l’ignorance des espèces contre lesquelles certains médicaments ont été employés que du médicament lui-même. Le traitement peut être distingué en préventif et en curatif.

l.e traitement préventif consiste particulièrement dans le changement de localité, de régime : quand un individu est atteint d’un goitre endemique, Fodéré pense que le premier conseil à lui donner, est de l’engager à abandonner la localité où règne la maladie. Souvent au début, par suite du changement d’air, révolution de la tuméfaction s’arrête, et la grosseur se résout. Pour les enfants à la mamelle, on donne le conseil de les confier aune nouvelle nourrice saine, et qui n’appartienne point k un pays où règne cette maladie. Le changement de localité n’est point seulement un moyen prophylactique, mais bien thérapeutique dans ce cas.

Le traitement curatif qui peut être médical ou chirurgical, doit varier suivant la nature de la lésion. Parmi les moyens médicaux on a conseillé, outre les soins de propreté, l’emploi des eaux sulfureuses, ferrugineuses, etc.

Si l’on a affaire à un goitre congestif, dès le début on peut employer avec avantage la saignée générale, faire des applications de sangsues sur la tumeur, mettre des compresses d’eau froide, et donner quelques purgatifs. On a aussi, dans les tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde, conseillé des frictions légères, sèches; elles ont pour but d’activer la circulation générale et d’empêcher la stase sanguine. A. Burnsles considère comme un moyen si avantageux que nul autre remède lui paraît préférable aux frictions prolongées.

Malgré l’emploi de ces moyens qui ne doivent être tentés seuls qu’au début ; quand la maladie persiste,

qu’elle l'ait des progrès, il faut avoir recours à une médication plus énergique. C’est alors que l’on a conseillé d’ajouter aux frictions des pommades fondantes résolutives : les unes fournissent à l’absorption des molécules médicamenteuses, les autres exercent sur la peau une action révulsive. On a préconisé l’emplâtre de Vigo et de ciguë; Larrey et Bell disent avoir obtenu de bons résultats des frictions mercurielles ; on a aussi vanté leslinirnents ammoniacaux camphrés, opiacés. Glarck rapporte deux cas de guérison avec un emplâtre composé d’ammoniaque et de mercure.

L’éponge sèche p.uivérisée a aussi été conseillée, ainsi que les cendres de fougère; le collier de Morand a joui d’une grande célébrité : on interposait entre des lames de coton cardé du chlorhydrate d’ammoniaque, du chlorure de sodium, décrépilé, de l’éponge calcinée et non lavée, et ce collier ainsi composé était porté pendant plusieurs années. La compression paraît aussi avoir élé employée avec avantage sur certains goitres par Salmon et Heister ; enfin les vésicatoires volants et répétés ont été vantés par Bell. L’électricité paraît aussi avoir été employée avec succès, et il est probable que c’est en accélérant la circulation qu’elle agit.

Mais dans tous les auteurs qui font une énumération fastidieuse de ces divers moyens et de plusieurs autres encore que je me garderai même d’énumérer ici , on est frappé d’une chose, c’est qu’ils proposent une médication sans se préoccuper de la variété ou de l’espèce de tumeur de la thyroïde qu’ils ont sous les yeux. Et cependant, tous ces médicaments si divers sont loin d’avoir les mêmes résultats dans toutes les variétés de

goitre. Dans la plupart des nombreux cas de guérison par ces moyens et que j’ai trouvés dans les écrits périodiques, on se contente de dire qu’il existait un bronchocèle, sans autre désignation.

L’iode qui, comme le dit M. Boinet {Traité dHodothérapié), paraît avoir fait son entrée dans la pratique médicale par le goitre, a une efficacité aujourd’hui généralement reconnue contre cette maladie. 11 aurait été employé en premier par M. Coindet, sous forme d’hydriodate de potasse, et depuis sous des formes diverses ; mais il ne réussit point également bien dans toutes les variétés d’hypertrophie de la glande thyroïde. 11 agit mieux dans le goitre vésiculaire ou glandulaire que dans les autres variétés. Cela ne veut point dire qu’il y soit complètement inactif, mais son action, et cela se comprend facilement, est moins marquée dans le goitre vasculaire et fibroaréolaire. Il doit être employé sous deux formes principales, à l’intérieur et à l’extérieur, mais à dose ménagée, et son administration doit être longtemps prolongée. J’ai eu, pour mon compte, l’occasion de l’employer plusieurs fois avec succès chez des jeunes gens et dans une localité où le goitre n’est point endémique, mais dans laquelle cependant l’hypertrophie du corps thyroïde est loin d’être rare.

L’iode paraît aussi mieux réussir chez les jeunes enfants que chez les personnes âgés. M. Coindet cite cependant une femme de soixante-quinze ans, chez laquelle l’emploi de ce moyen fut néanmoins suivi d’un succès complet, et la science renferme d’autres observations analogues. Outre que l’iode donné pendant

longtemps à Fintérieur peut quelquefois déterminer des accidents d’idiodisme qui, comme cela résulte d’une discussion académique dernière, paraissent plus fréquents en Suisse qu’en France ; il peut encore, lorsqu’on l’emploie en frictions sur la tumeur, enflammer le tissu cellulaire périphérique, il faut donc suspendre les frictions de temps à autre afin d’éviter cet accident. Quand l’hypertrophie du corps thyroïde ellemême se complique d’inflammation, les frictions faites avec les diverses pommades iodées doivent encore être cessées, afin d’éviter, si cela est possible, la formation d’un foyer purulent au centre de cette glande. Si malgré cela la bouffée inflammatoire provoquée ou spontanée persiste, il faudra employer momentanément le traitement antiphlogistique que j’ai indiqué à l’occasion de la tyrhoïdite aiguë. On a encore conseillé, dans le cas de tumeur hypertrophique du corps thyroïde, la poudre de Sancy, l’éponge calcinée préconisée par M. Coindet.

Mais quand tous ces moyens ont été inactifs et que l’on a affaire à un goitre vasculaire dont la nature peut être assez facilement reconnue, il faut recourir à un traitement chirurgical, et le seul qui, dans cette forme, puisse être mis en pratique est la ligature. Avant que de s’y décider, il faut avoir essayé sans succès l’emploi des émissions sanguines, locales et générales, secondées par le repos absolu, les applications froides sur la tumeur et en particulier la glace.

La ligature des artères thyroïdiennes contre le goitre vasculaire compte aujourd’hui un assez grand nombre de succès. Cette opération, qui fut proposée

par Lange, plus tard par Jones, fut pratiquée pour la première fois par Blizard, et la iumeur avait déjà notablement diminué, quand le malade mourut de pourriture d’hôpital. Cette ligature, dont je n’indiquerai point le manuel opératoire, peut être faite des deux côtés le même jour, ou à des intervalles variables ; cela dépend des indications que le chirurgien croit devoir remplir. Mais il ne faut pas oublier que, dans cette forme de tumeur du corps thyroïde, la lésion vasculaire s’étend quelquefois au delà des artères thyroïdiennes; qu’elle peut même être liée à un état diathésique du système vasculaire. Dans ce cas, quand la tumeur thyroïdienne menace la vie et que l’altération n’est point très prononcée, Walther ne croit pas qu’il y ait une raison suffisante de contreindication; mais il n’en est plus de même quand la lésion est portée à un haut degré, et qu’une grande partie du système artériel et le cœur lui-même sont profondément altérés. Walther pratiqua cette ligature en deux temps chez un jeune homme de vingt-quatre ans, porteur d’un goitre qui gênait la respiration, les artères thyroïdiennes qui avaient acquis un grand développement donnaient de fortes pulsations : le malade a guéri.

Langenbeck {Lancet mecL, t. XV, p. 678, 28 fév. 1829) fit une double ligature des deux thyroïdiennes. su[)érieures pour une tumeur vasculaire du corps thyroïde, et après deux hémorrhagies successives, il fut dans la nécessité de faire la ligature de l’artère carotide primitive. Le malade succomba, et à l’autopsie on trouva une anomalie curieuse des gros vaisseaux^

HOUEL

du cou. Larrey (Clinique chirurgicale) dit, tant à rhôpital de la Garde que dans sa pratique civile, avoir guéri une dizaine de goitres vasculaires par la ligature des artères thyroïdiennes. Comme moyen adjuvant, il conseille d’abord une déplétion des vaisseaux qui vont à fa tête, et, dans ce même but, la saignée de la veine jugulaire, rapplication de ventouses à la nuque, de la glace sur la tumeur, ainsi que des frictions avec la pommade de Cirillo, et à l’intérieur du deuto-chlorure de mercure. En 1818, Henry Gouate lia avec succès les thyroïdiennes supérieures, ces artères étaient volumineuses et battaient fortement ; Zang, à la suite de cette ligature, vit son malade mourir, ainsi que Fritze. Chez un malade de Græfe et un autre de Chelius, la guérison ne se maintint point. Brodie pratiqua aussi cette opération, mais n’en retira aucun avantage. M. Velpeau, en 1825, ayant eu l’occasion de lier la carotide pour une lésion traumatique, eut le bonheur de voir guérir son malade d’un goitre qu’il portait depuis longtemps. M. Velpeau, qui pense que l’on doit essayer la ligature dans le goitre vasculaire, conseille de lier les quatre artères thyroïdiennes. On pourrait peut être encore employer, dans certains goitres vasculaires, l’injection de perchlorure de fer dans les vaisseaux pour chercher à les oblitérer, mais je ne crois pas que cette médication ait encore été tentée.

Lorsque, malgré l’emploi de tous ces moyens chirurgicaux, la tumeur persiste, qu’elle détermine des accidents de suffocation qui menacent la vie des malades, il faut alors avoir recours au procédé de Bonnet

pour la déplacer ou en pratiquer la destruction. Comme ces deux modes chirurgicaux ne sont point applicables spécialement aux tumeurs hypertrophiques du corps thyroïde, mais à toutes celles qui peuvent se développer dans cette glande, je les exposerai à la fin de ce travail, lorsque je parlerai des tumeurs kystiques du corps thyroïde.