DIVISION

Nous ferons dans un premier chapitre l’anatomie de la région préputiale ; puis nous passerons en revue les différentes tumeurs que l’on peut rencontrer dans cette région, puis nous étudierons leur symptomatologie. Deux chapitres seront ensuite consacrés au diagnostic différentiel et au traitement de ces tumeurs. — Enfin nous réserverons pour un dernier chapitre toutes les observations de tumeurs préputiales que nous avons pu recueillir.

Anatomie

Le prépuce est un repli de la peau qui forme comme un manchon autour du gland. Arrivée à l’extrémité antérieure du pénis, la peau prend les caractères d’une muqueuse, se dirige en dedans et en arrière, jusqu’à un sillon appelé balano-préputial. C’est là qu’elle se réfléchit de nouveau, mais en avant pour tapisser le gland et se continuer avec la muqueuse uréthrale. Le prépuce comprend donc : 1° une surface cutanée se continuant avec la peau du pénis ou fourreau ; 2° une surface muqueuse qui se moule sur le gland et qui n’y adhère que par un repli médian appelé frein ou filet ; 3° il est limité en arrière par le sillon balano-préputial et ; 4° en avant par une circonférence libre, l’anneau ou l’orifice préputial.

La longueur du prépuce varie beaucoup suivant les sujets-. Il peut déborder le gland en avant : c’est la disposition que l’on rencontre avant l’âge de la puberté. Il peut être réduit à un simple collier au niveau du sillon balanopréputial et, dans ce cas, le gland tout entier est toujours à découvert.

Le prépuce est ordinairement assez large pour permettre au gland de sortir de son enveloppe au moment de l’érection,

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et d’y rentrer de nouveau quand l’érection cesse. Le gland peut cependant être emprisonné dans un prépuce trop petit : c’est à cette disposition que l’on donne le nom de phimosis.

Au point de vue de sa structure, le prépuce comprend trois enveloppes qui en forment six après leur réflexion.

1° Une enveloppe formée par la peau ;

2° Une enveloppe musculaire ^muscle -péripénien de Sappey), qui est formé de fibres lisses circulaires plus ou moins parallèles entre elles ;

3° Une couche celluleuse, très lâche, dépourvue de graisse.

Ces trois couches s’avançant plus ou moins au delà du gland, se réfléchissent et viennent s’insérer au niveau delà couronne. Ainsi formé, le prépuce comprend six couches : les deux couches celluleuses, qui par le fait de leur réflexion se trouvent en contact, sont adhérentes chacune h sa couche musculaire, de telle sorte que lorsqu’on tire le prépuce en arrière, elles glissent l’une sur l’autre. Les deux couches musculaires forment une sorte de sphincter qui va s’attacher en arrière du gland et constitue à ce niveau le frein du prépuce. La couche externe est formée par la peau, la couche interne par une muqueuse dermoïde à épithélium pavimenteux stratifié. Cette dernière couche renferme des follicules qui sécrètent une substance caséeuse destinée à lubréfier le gland : ce sont les glandes préputiales ou de Tyson que plusieurs anatomistes considèrent à tort comme situées sur la couronne du gland. C’est l’oblitération de ces follicules qui contribue à former les kystes sébacés du prépuce dont nous parlerons tout à l’heure.

Les vaisseaux du prépuce sont artériels, veineux et lymphatiques. Les artères viennent des honteuses externes,

branches du fémorale. Disposées en ramuscules elles forment un cercle complet et en s'anastomosant, dessinent un réseau pénétrant la surface cutanée du prépuce. Les artères se rendant àla muqueuse, viennent de la honteuse interne; elles se disposent en rameaux de plus en plus petits et s*épuisent dans cette muqueuse.

Les veines du prépuce sont nombreuses. Celles de la partie antérieure viennent pour la plupart se rendre dans la veine dorsale de la verge par une série de fines branches en arcades formant un riche plexus. Les veines de la partie postérieure du prépuce se rendent dans les parties correspondantes de la verge et là se jettent en partie dans la veine honteuse interne, en partie dans les plexus uréthraux, prostatiques et vésicaux.

Les vaisseaux lymphatiques sont nombreux et aujourd’hui bien étudiés. Avec ceux du gland, ils viennent converger en un seul ou en deux troncs situés, comme la veine dorsale, sur la face supérieure des corps caverneux. Quand il n’y a qu’un seul tronc, parvenu au niveau du ligament suspenseur, tantôt il se divise en deux branches, dont Tune se porte à droite et l’autre à gauche pour aboutir aux ganglions inguinaux, superficiels et supérieurs. Ces lymphatiques se rendent aussi dans les ganglions situés autour de l’embouchure de la saphène interne.

Les nerfs viennent du honteux interne. Après s’être distribués sous le prépuce ils se rendent à la muqueuse du gland.

Quelques filets sont aussi fournis par la branche ilio-scrotale.

La richesse en vaisseaux lymphatiques de la région pré-

putiale explique la rapidité avec laquelle l’œdème se produit, sous l’influence de la moindre écorchure, dans son tissu cellulaire à mailles lâches. Elle explique comment les micro-organismes sont transportés dans les ganglions inguinaux et déterminent des adénites lorsqu'une ulcération septique vénérienne ou non existe sur le prépuce.

Classification des tumeurs préputiales.

On peut diviser les tumeurs du prépuce en tumeurs liquides et tumeurs solides. Les tumeurs liquides sont constituées par les varices des veines et les varices des lymphatiques.

Varices des veines . — Si l’on n’a jamais observé d’anévrysme développé dans le prépuce, on connaît quelques cas de varices des veines du prépuce. Elles ont été du reste peu étudiées, car elles ne sont qu’une gêne bien minime pour le malade et ne troublent en rien les fonctions de l’organe. <

Demarquay a vu un beau cas de varices du prépuce chez un individu atteint de végétations balano-préputiales. C’étaient de gros cordons bleuâtres qui sillonnaient la peau et la muqueuse, et qui par place, présentaient de petits renflements ; l’ablation des végétations les fit diminuer de volume, sans les faire disparaître complètement (1).

Varices lymphatiques. — C’est Beau qui les signale pour la première fois. La muqueuse du prépuce est leur siège préféré. Voici la description, qui en a été donnée par

(1) Maladies chirurgicales du pénis. Demarquay. Paris. 1877, p. 312.

Beau (1). « En rétractant la peau en arrière, on distingue alors de petits cordons arrondis, moniliformes quelquefois, de 2 à o millimètres de diamètre, et longs de 2 à 3 centimètres, se dirigeant d’avant en arrière, pour aller se perdre dans la profondeur vers le milieu de la face dorsale du pénis. Si on les pique, ils laissent écouler un liquide séreux, incolore... » Cette affection n’apporte qu’un peu de gêne douloureuse pendant le coït.

Beau avait pensé que les varices lymphatiques étaient dues à un froissement du prépuce pendant la copulation. Cependant, dans un cas publié par Trélat à la Société de Chirurgie en 1869, c’est à un traumatisme de la verge, à une forte pression contre le coin d’une table qu’il faut attribuer la production de varices lymphatiques qui se manifestèrent d’ailleurs immédiatement après l’accident.

Voici comment Beau les traitait: il les traversait d’un fil de soie qu’il laissait en place trois à quatre heures et qu’il enlevait ensuite. Il se produisait, de la sorte, une oblitération inflammatoire des cordons qui disparaissaient complètement en quelques mois. Ricord, dans un cas, a incisé les varices avec des ciseaux courbes et il a suffi à Huguier, d’inciser les vaisseaax dilatés à leurs deux extrémités.

A la suite de cette opération il y eut un peu d’œdème et d’inflammation du prépuce, mais tout cela guérit rapidement.

Kystes sébacés. — C’est surtout chez les enfants qu’on les a observés et c’est dans les glandes préputiales qu’ils

(1) Revue médico-chirurgicale. Beau. Paris. 1851. p. 22 et suivantes.

semblent se développer de préférence ainsi que l’a montré Fano.

Dans les deux cas de Fano (1) il s’agissait de kystes sous préputiaux chez des enfants de deux et trois ans. Chez ce dernier il y avait six tumeurs variant du volume d’un grain de millet à celui d'un haricot.

Nous rapportons plus loin ces deux observations., qui feront bien connatîre les particularités de ce genre de kyste. L’étude histologique du prépuce nous renseigne sur leur mode de formation. Nous avons vu en effet précédemment la structure de la couche interne ou muqueuse du prépuce. Cette muqueuse renferme des follicules qui sécrètent une substance caséeuse destinée à lubréfier le gland. Ce sont les glandes préputiales ou de Tyson. Ces follicules s’ouvrent par un orifice dans la cavité du prépuce. Si l’ouverture s’oblitère le produit secrété s’accumule dans le follicule qui est progressivement distendu et finit par former une saillie plus ou moins apparente à l’extérieur du prépuce. De là la production d’un véritable kyste sébacé. C’est une tumeur dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet à une noisette, bien circonscrite, arrondie, mobile en tous sens, rénitente, sans adhérence avec la peau du prépuce qui glisse sur elle. Vers la circonférence libre du prépuce où la peau est mince, ces petites tumeurs ont parfois un aspect blanchâtre qui révèle la présence de la matière sébacée dans leur intérieur.

Fano a conseillé de ces kystes un traitement assez compliqué. « Lorsque ces productions morbides, dit-il, ont un

(1) Fano. Gaz. des Eôp, p. 488, Paris. 1867

« très petit volume, il suffît de les ponctionner avec une « lancette, d’en évacuer le contenu et de cautériser le fond « de la poche avec un crayon de pierre infernale. Sont « elles plus volumineuses ? il faut les ouvrir largement, Jes « cautériser et chercher à obtenir une cicatrisation du fond « vers la surface, ce qui est parfois difficile et nécessite des « débridement.s ultérieurs » (1).W. Fergusson préfère disséquer le kyste, Pénucléer en respectant la peau et la muqueuse (2). Il nous paraît préférable d’enlever la tumeur en faisantune circoncision ou de la pédiculiser et d’agir comme le recommande M. le docteur Péraire dans l’observation que nous rapportons plus loin (3).

Végétations. — C’est au niveau de la base du gland et du sillon balano-préputial que se développent le plus fréquemment les végétations ou condylomes. Ce sont de petits papillomes qui se développent aux dépens de l’épithélium et de la muqueuse préputiale. Ils sont tantôt de la forme d’une pointe, de la grosseur de celle d’une grosse épingle, généralement blanche, parfois rouge et résistante.

Lorsque la végétation reste ainsi isolée elle acquiert rarement de grandes dimensions. Il peut en exister plusieurs, isolées et disséminées çà et là. Mais la végétation peut avoir un mode de développement plus compliqué.

On voit alors se produire sur un point de la muqueuse du prépuce une tache rouge qui se hérisse de petites éle-

(1) Fano Loc. cit.

(2) John Ashhurst. Encyclopédie internationale de chirurgie,

t. VII.

(3) M. Péraire. Bull, de la Soc. Anat. de Paris, t. XI, mars-avril 1897, p. 318.

vures ; ces dernières en s’accroissant constituent des agglomérations plus ou moins étendues.

Quelquefois tout le prépuce est recouvert de ces végétations qui forment une masse considérable ; un liquide siropurulent irrite les parties voisines. En cas de tumeur cachée

par un phimosis, cet écoulement peut faire songer à une

production maligne, d’autant plus que les fragments de néoplasme gangrénés viennent déverser encore dans la cavité préputiale une sécrétion ichoreuse infecte.

Le développement de ces végétations est très rapide, surtout dans les formes confluentes. Souvent leur poussée se fait sans aucune cause appréciable ; d’autres fois elle reconnaît comme cause première une balano-posthite, des chancres, une blennorrhagie, la malpropreté, des plaques muqueuses, des pustules d’eczéma ou d’herpès.

Cornes. — Elles ont été trouvées implantées surtout au niveau du sillon balano-préputial. Elles sont constituées par une série de cornets épidermiques emboîtés les uns dans les autres comme des cornets de papier. Elles semblent se développer à la façon des ongles et des poils. Leur nombre est variable.

Demarquay (1) a rapporté un cas de cornes multiples. Il y en avait trois implantées près du sillon sur la muqueuse préputiale. Leur accroissement est plus au moins rapide. Chez un garde forestier dont Caron a rapporté l’histoire (2) la production avait débuté deux ans auparavant. Quand on l’enleva elle mesurait 15 à 18 millimètres de longueur. Elles

(1) Maladies chirurgicales du pénis. Demarquay, Paris, 1877, p. 353.

(2) Bul. de la Soc. Anat. de Paris , 1854, 'p. 285.

ne produisent à l'état de flaccidité ou d'érection aucune douleur mais elles entravent le coït. Leur pronostic est donc bénin en général et ne devient grave que pour l'accomplissement des fonctions sexuelles lorsque la corne atteint un certain volume. Ces cornes ont été vues à tous les âges de la vie. Le forestier de Caron avait 45 ans. Un malade de Jevoelt avait 22 ans (1).

Cancer. — Celui que l’on rencontre le plus fréquemment est répitbélioma pavimenteux lobulé, papillaire ou non. Kaufmann (2) admet même que tous les cancers du prépuce sont des épithéliomes. Il paraît cependant exister quelques observations de carcinomes.

Le carcinome est alvéolaire ou encépboloïde. D’après Busch, Hirehfeld (3), on y verrait surtout le carcinome granuleux de Waldever avec une grande tendance à l'ulcération. Quant au sarcome on ne l’a jamais vu envahir primitivement le prépuce. Dans le cas de Rocher (4) la tumeur primitive occupait les testicules.

Demarquay (5) a dressé une statistique des localisations les plus fréquentes du cancer de la verge. Il ressort de ce tableau que le prépuce est après le gland le plus souvent atteint.

(1) Encyclopédie internationale de chirurgie. John Ashhurst,

t. VII, p. 288.

(2) Deutche chirurgie von Lueche und Billrolh, Bd III zfg, p. 266, Berlin 1886.

(3) Ashhurst. loc, cit. p. 290.

(4) Deicstche chirurgie von Lueche und Billroth. Lfy, 50, b.

(5) Demarquay. loc. cit.

HARDY

L’épithélioma débute presque toujours par la muqueuse du prépuce sous la forme d’une gerçure ou d’une petite verrue qui s’ulcère, ou végété et s’ulcère ensuite pour envahir tout autour. Lorsqu’il débute par la peau c’est absolument de la même façon.

Le cancer une fois établi s’étend en surface et en profondeur. Le cancer limité au prépuce s’étend plutôt en surface. La gaine fibreuse des corps caverneux leur oppose comme une sorte de barrière qu’il finit néanmoins par franchir.

Les cancers envahissant en même temps le prépuce et le gland, gagnent plus facilement en profondeur que les précédents. Neuf fois sur dix ce sont des épithéliomes lobulés papillaires. Ils envahissent les corps caverneux par continuité.

Les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques des parties affectées se prennent plus ou moins rapidement. Ce sont les ganglions inguinaux de l’un ou des deux côtés qui s’engorgent deviennent durs, adhérents à la peau et s’ulcèrent tout comme la tumeur initiale. Il est à noter que parfois une petite ulcération provoque une adénopathie considérable^ tandis que des lésions plus avancées laissent indemnes les ganglions lymphatiques. La généralisation se fait dans les poumons, le cœur, le foie, les reins, la rate, la plèvre.

C’est de 40 à 70 ans que se développe le plus fréquemment le cancer du prépuce. L’influence de l’hérédité paraît douteuse, mais ce qui est une cause prédisposante plus certaine est l’existence d’un phimosis congénital ou accidentel. On asignaléla syphilis, les traumatismes, les irritations répétées du prépuce. Le cas le plus remarquable dù à cette dernière

cause a été observé par Dupuytren. Nous en rapportons les détails dans Inobservation XYI (1).

Le cancer débute de la façon que nous avons indiquée et on trouve dans le repli préputial un noyau induré d’abord indolent, qui s’étend dans le prépuce, le rend rigide et épaissi ce qui empêche son dédoublement en arrière. Puis apparaissent des ulcérations qui prennent tous les caractères des ulcérations cancéreuses avec bourgeonnement, sécrétion d’un ichor fétide ; hémorrhagie sous l’influence du moindre attouchement. Du prépuce le cancer envahit le fourreau ou le gland ou les deux à la fois. Peu douloureux au début, il le devient à mesure que les lésions progressent. La santé de l’individu est profondément touchée ; il pâlit, s’affaiblit, perd l’appétit, et pour peu qu’on n’y porte pas remède, la cachexie s’installe avec tout son cortège de symptômes et la mort comme terminaison fatale.

Les cancers ulcéreux évoluent plus vite que les cancers végétants. D’après Demarquay (2) la durée des premiers ne dépasserait jamais 25 mois tandis qu’elle serait pour les seconds de trois ans environ.

Le pronostic est grave. Toutefois il faut distinguer entre les diverses formes. Le carcinome proprement dit conduirait fatalement à la généralisation et à la mort ; les cancroïdes, au contraire, donnent après l’ablation une longue survie.

(1) In Demarquay. Maladie chir . du pénis. Paris 1897, p. 392.

(2) Loc. cit. p. 385.

Symptomatologie .

Les tumeurs du prépuce se caractérisent : 1° par des symptômes physiques et 2° par des symptômes fonctionnels :

1° Symptômes physiques. — D’abord apparaît une saillie pouvant être située à la portion supérieure, à la portion inférieure ou bien sur les parties latérales du prépuce. Généralement c’est à la portion préputiale inférieure que les tumeurs ont été le plus souvent observées.

La saillie est du volume d’un pois ou d’une lentille tout d^abord ; elle grossit lentement et peut atteindre le volume d’une grosse noix, comme dans l’observation de Péraire (page 30, obs. I). La forme est arrondie s’il s’agit d’un kyste sébacé ou d’un kyste dermoïde. Au contraire la forme est ovalaire, allongée transversalement si l’on a affaire à des varices des veines. Ce sont de petits cordons moniliformes si ce sont des varices lymphatiques. Elles sont en forme de crêtes de coq s’il s’agit de végétations et dans ce cas elles sont le plus souvent multiples. Leur consistance est variable suivant la variété de tumeurs que l’on observe. Élastique, s’il s’agit de kystes sébacés, elle est fluctuante si ce kyste suppure ; elle est mollasse, gardant l’empreinte du doigt en godet, si l’on a affaire aux kystes dermoïdes. En cas de cornes

du prépuce la consistance est dure, il en est de même si Ton traite un squirrhe de cette région ; dans le cas d’épithélioma, au contraire, on a la sensation de bourgeons passablement mous ; dans le cas de lipome, on sent plusieurs lobulations sous le doigt surtout si le volume de la tumeur permet une exploration suffisante. Le caractère des kystes sébacés est de faire plus ou moins corps avec la face profonde du derme.

Lorsqu'il existe une ulcération sur la tumeur préputiale, il n’est pas rare de voir rapidement les ganglions inguinaux ou cruraux envahis. Il en sera de même lorsqu'un kyste sébacé ou dermoïde du prépuce s’enflammera. Les végétations du prépuce, à cause de leur friabilité, de leur tendance à s’écouler fréquemment, s’accompagnent d’adénites inguinales. Le fait a été généralement observé.

Nous noterons parmi les complications des tumeurs ulcérées, les hémorrhagies pouvant se produire, en assez grande abondance par suite de la marche, des mouvements ou du frottement des vêtements.

2° Symptômes fonctionnels. — Les tumeurs du prépuce sont indolores.

Nous n'en exceptons que le cancer qui s’accompagne de douleurs vives consécutivement au développement de la tumeur, douleurs s’irradiant vers le scrotum, vers les aines et souvent dans la région lombaire. Si les tumeurs bénignes du prépuce s’enflamment, elles deviennent alors douloureuses ; la peau qui les recouvre devient rouge, chaude, s’œdématie et les tumeurs donnent lieu à des élancements.

En tout cas, en dehors de ces complications, les malades atteints de tumeurs bénignes préputiales ne se plaignent

généralement que d’un peu de gène, de pesanteur, et ne sont nullementincommodés pour vaquer à leurs occupations, pour marcher et pour uriner.

Les symptômes fonctionnels sont à peu près nuis à moins que la tumeur ne prenne un volume considérable. Dans ce cas, il y aura de la difficulté et même de l’impossibilité de pratiquer le coït, les érections seront douloureuses et incomplètes.

Dans d’autres cas. le malade s^accommode assez bien de sa tumeur, et nous avons cité le cas de Peraire ; son malade atteint d’une tumeur préputiale du volume d’une grosse noix, n’était nullement gêné dans l’accomplissement de cette fonction physiologique.

Lorsque la tumeur est papillomateuse, les risques de contamination devront faire conseiller aux malades de faire cesser tout rapport entre la femme et l’homme. Il en sera de même si l’on est appelé en consultation pour une tumeur cancéreuse ou sarcomateuse, bien que ce dernier cas soit tout à fait rare.

Diagnostic différentiel.

Les varices des veines ou les varices lymphatiques du prépuce sont très rares. On ne peut méconnaître ces gros cordons bleuâtres qui sillonnent la peau et la muqueuse du prépuce et qui ont été signalés par Demarquay (1). Leur diagnostic est aussi facile que celui des varices lymphatiques que l’on observe sous forme de petits cordons arrondis, moniliformes, laissant écouler si on les pique, un liquide séreux incolore et que Beau (2) a bien décrites.

Les kystes sébacés se rencontrent au prépuce comme dans toutes les régions qui présentent des glande, s sébacées. Leur nombre est généralement multiple, leur volume est alors peu considérable (3) ; parfois solitaires ils atteignent alors un plus grand développement (4). Leur apparition n’a lieu que très rarement à la naissance. Nous en rapportons cependant un cas (5). En ce qui concerne leur consistance

(1) Maladies chirurgicales du pénis. Demarquay, Paris, 1877s p. 312.

(2) Revue médico-chirurgicale . Beau. Paris, 1851. p. 22.

(3) Obs. VI. Fano. Gaz. des Hop. t. XXXX, p. 488, Paris, 1867.

(4) Obs. I. M. Peraire. Bull, de la Soc. Anal, de Paris , fasc. no 8. p. 317.

(5) Obs. III Lannelongue et Achard. Traité des Kystes congénitaux. Paris 1886, p. 167.

ils offrent des nuances très diverses ; les plus petits sont fermes, les plus gros mous, pâteux, fluctuents. Ils adhèrent toujours plus ou moins à la peau, tandis qu’ils sont très mobiles sur les parties profondes. En cherchant avec beaucoup de soins, on trouve presque constamment sur leur surface un point noir déprimé, qui sous l’influence d’une pression légère, laisse parfois s’échapper la matière caractéristique.

Les kystes sébacés diffèrent donc des kystes dermoïdes, par leur rareté à la naissance, leur siège superficiel, leurs adhérences à la peau et leur parfaite mobilité sur les tissus sous-jacents. De plus, ils sont généralement multiples et il serait tout à fait exceptionnel de les rencontrer au siège des kystes dermoïdes, au-dessus du raphé scrotal.

Les tumeurs malignes ont une apparition tardive. Elles augmentent rapidement de volume, infiltrent la peau qui les recouvre, s’étendent en largeur, puis en profondeur. Elles adhèrent fortement aux tissus voisins et s’ulcèrent bientôt. Toutefois, il faut distinguer entre l’épithélioma du prépuce et le carcinome proprement dit, plus rare d’ailleurs. Le premier marche moins rapidement et ne se généralise pas aux viscères ; le second est beaucoup plus grave et se généralise aux poumons. Tous deux produisent une sécrétion sanieuse nauséabonde, infecte. La mobilité de ces tumeurs est nulle, de plus, elles sont le siège de phénomènes très douloureux. Elles produisent un engorgement des ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région et elles influencent très vite l’état général.

' Les kystes dermoïdes, eux, ont une apparition précoce avec évolution très lente. Même suppurés ils ne retentissent

pas sur l'état général et conservent leur aspect en chapelet.

Nous Savons parlé dans notre étude clinique ni du lipome ni du fibrome qui ne sont signalés dans Je Dictionnaire de Dechambre que comme des exceptions. Ajoutons toutefois que le lipome est bien rarement congénital. Il apparaît de 30 à 50 ans, son volume est variable et son siège superficiel. Il n’adhère pas à la peau mais h la longue il la distend et elle se pigmente. La consistance est molle dans le lipome, plus dure, élastique s’il s'agit d’un fibrome. Il ne présente jamais la forme allongé d'un kyste dermoïde et il est le plus souvent possible d’apprécier son état lobulé caractéristique.

Les gommes syphilitiques sont rares à la verge. Leur constatation sur une partie du corps autre que la région ano-génitale, mettra sur la voie du diagnostic. Elles naissent et évoluent sans provoquer de douleurs. Leur volume peut égaler celui d’un œuf de poule. Elles peuvent disparaître en fondant, ou bien envahir la peau, l’ulcérer et laisser s'écouler au dehors leur contenu analogue à une solution de gomme. Pour les distinguer plus sûrement des kystes, on cherchera les stigmates des lésions syphilitiques antérieures ou concomitantes, les cicatrices étoilées, on aura enfin à sa disposition une véritable pierre de touche, l’emploi de l'iodure de potassium.

L'abcès froid si fréquent dans la jeunesse est une véritable rareté au prépuce. Sa consistance ferme au début est pâteuse lors du ramollissement; celle du kyste sébacé est toujours molasse. La marche est plus rapide que celle de ce dernier, et ses limites moins nettes. La douleur fait le plus

souvent défaut dans l’abcès à marche lente, mais parfois elle est vive, lancinante, augmentée ou reveillée par la plus légère pression. Le kyste n’est le siège d’aucune douleur, il ne cause jamais de fièvre hectique et n’est pas accompagné d’engorgement ganglionnaire comme l’ahcès froid.

Quand un kyste s’enflamme^ et présente tous les caractères d’un abcès chaud, pour l’en distinguer il faut rechercher le mode de début et surtout l’étiologie. Si l’histoire ou l’examen du malade ne décèlent par une origine assez précise pour établir le diagnostic, il reste un autre moyen de distinguer l’abcès spontané du kyste en suppuration. Dans le premier cas le symptôme initial est la douleur. Ce n’est qu’ après elle que survient le gonflement, la tumeur. Dans le second cas ce qui frappe le malade c’est la présence d’une grosseur, la douleur n’arrive que plus tard.

L’abcès urineux s’observe chez les gens d’un certain âge dont le canal est rétréci. Il forme une masse unique et non pas une série de petites bosselures. Il cause des frissons et une élévation de température. L’inflammation et la suppuration d’un kyste ne déterminent pas de semblables accidents. Ces caractères que présentent également les abcès péri-uréthraux suffisent à distinguer ces tumeurs des kystes sébacés dont elles n’ont pas l’aspect ni la lointaine apparition.

Nous ne parlons pas du diagnostic des végétations ou condylomes et des cornes du prépuce qui s’impose de luimême. La description que nous en avons donnée suffit à les faire reconnaître.

Traitement

Nous avons indiqué au chapitre II les différents traitements proposés contre les varices des veines et les varices lymphatiques. Nous n’y reviendrons pas.

Pour les tumeurs malignes l’intervention chirurgicale est la règle. Lorsque le cancer est encore limité au prépuce et que les corps caverneux sont intacts,, il est indiqué de faire soit la circoncision pour extirper le mal, soit l’ablation du prépuce et d’une partie du fourreau. Si au contraire la maladie est très avancée, qu’il y a lieu de craindre une propagation aux parties profondes, il faudra songer à l’amputation du pénis, ou mieux à Pextirpation totale de la verge. Plus on dépasse la limite du mal, et plus on opère tôt, moins on a de chances de récidives.

Pour les kystes il suffît de donner en quelques lignes les indications et les divers procédés opératoires préconisés contre eux.

Indications . — Quand se pose l’indication d’un traitement à diriger contre ces kystes? C’est là une question qui aurait mérité jadis une discussion approfondie et qu’aujourd’hui on peut résoudre en deux mots : Intervention à toutes les périodes.

A la période indolente, l’intervention est indiquée quoi qu’on en ait dit. On se souviendra que si les kystes n’ont d’autres inconvénients que les difformités qu’ils entraînent, ils n’en sont pas moins aptes, comme les autres tissus de l’organisme, à subir la dégénérescence pathologique et à devenir le lieu de formation de néoplasmes.

Aux périodes d’accroissement et de fistules, l’intervention est indiquée a fortiori et c’est généralement par une opération des plus simples qu’on pourra guérir son malade.

Procédés opératoires. — Quelles sont les méthodes à employer? Elles étaient multiples autrefois. Deux seulement subsistent aujourd’hui : l’incision et l’excision.

1° Incision. — Si cette méthode d’intervention n’a pas d’indications bien précises, si elle tend de plus en plus à perdre du terrain, on ne devra pas néanmoins l’abandonner. On la réservera aux kystes suppurés et aux fistules consécutives. Dans tous ces cas l’incision de la poche ou des trajets sera aussi étendue que possible pour bien mettre à jour, laisser se modifier par bourgeonnements et se réunir par seconde intention une cavité kystique dont la paroi doit s’éliminer ou se détruire pour amener la guérison ;

Elle doit être complète ; il faut s’assurer qu’il ne reste aucun fragment du kyste au fond de la plaie, par crainte de la récidive.

2° Extirpation. — C’est réellementla méthode de choix. Elle seule met à l’abri de la récidive et débarrasse en quelques jours le malade d’une lésion sinon grave, du moins incommode.

Elle sera faite aussi complète que possible. Elle sera sui-

vie de la sature soigneusement faite. Un pansement aseptique sera ensuite appliqué.

Si l’ablation de la tumeur a été largement faite et s’il ne reste pas suffisamment de tissus sains pour combler la surface cruentée, on aura recours consécutivement aux greffes de Thiersch.