DES CANCERS

En intitulant ce chapitre des cancers , je me sers d’une expression qui, tous les jours, perd de sa valeur dans le langage scientifique, et je me serais beaucoup plus conformé aux opinions actuelles si j’avais étudié séparément chaque espèce de tumeurs malignes, mais cette étude est impossible pour le sujet que j’ai à traiter. La cause réside dans le peu de connaissances histologiques que nous possédons sur les tumeurs pouvant se développer dans le sein de l’homme ; sauf quatre observations publiées par MM. Le-

bert, Robin, Cornil, Malassez, les autres faits sont muets comme détails anatomiques; j’ai donc été obligé d'accepter le diagnostic clinique porté par les auteurs ; cependant, j’ai éliminé quelques observations, dont la lecture m’avait laissé certains doutes.

Le cancer du sein chez l’homme est une maladie rare; cependant il n’était plus mis en doute depuis longtemps, car nous trouvons dans Ledran ( Mémoire sur le cancer , p. 112) : « On voit peu d’hommes avoir des cancers à la mamelle, mais on voit beaucoup de femmes attaquées de cette maladie. »

Depuis Ledran, presque tous les chirurgiens ont vu quelques cas de cancer du sein chez l’homme, maisils n’en ont tiré que peu de conclusions. M. Velpeau avait cru à une certaine époque pouvoir admettre que cette affection avait moins de tendance à se disséminer, à gagner au large ou à se répéter dans les viscères, mais d’autres faits vinrent plus tard lui faire modifier cette opinion (p. 696).

M. Paget expliquait le cancer comme tenant à un affaiblissement de la nutrition, et M. Miiton se demandait si le sein de l’homme n’était pas sujet, comme certains tissus, cheveux, dents, à une décroissance ou stérilité prématurée.

Cet auteur, dansun travail publié dans les Transactions médico-chirurgicales, était disposé à admettre que le cancer du sein était plus fréquent chez les Français que chez les Anglais; mais il me semble que cette comparaison est presque impossible à faire. Tanchon, dans une statistique établie à Paris, vers 1840, n’avait trouvé que cinq cancers du sein chez l’homme sur 9,118 cancéreux morts.

Dans un relevé de l’hôpital du Cancer publié en 1869 (The Lancet), on trouve que sur 18 hommes cancéreux il y en avait deux avec des cancers du sein.

Tous ces renseignements sont bien vagues et il serait difficile d’en tirer une histoire du cancer du sein chez l’homme; j’ai pu recueillir, je ne dirai pas soixante-neuf observations, le mot serait trop ambitieux pour la plus grande partie, mais assez d’observations pour éclairer quelques points intéressants.

Il serait certainement avantageux de comparer le cancer de l’homme et celui de la femme, mais il aurait fallu pouvoir faire de nouvelles recherches anatomiques et de nouveaux examens microscopiques, deux conditions que le temps et la rareté des pièces pathologiques m’ont mis dans l’impossibilité de réaliser.

§ 1er Quel est le sein le plus souvent atteint?

Trente observations dans lesquelles le sein est indiqué, se divisent ainsi :

17 fois le sein gauche,

13 fois le sein droit.

Cette statistique donne un résultat presque analogue à celui que M. V elpeau avait trouvé pour le cancer chez la femme; sur 676 cancers, 348 à gauche, 263 à droite.

Dans l’observation 4, on pourrait croire que les deux seins furent pris, mais il y a trop peu de renseignements pour l’ affirmer.

L’âge des sujets n’a pas été signalé par tous les auteurs; il ne se trouve que dans 52 observations qui donnent les résultats suivants :

de 20 à

30 ans 2

Au-dessus de

Le plus jeune des malades avait 25 ans; les trois dont l’âge dépassait 70 ans, avaient l’un 71, le second 73 et le troisième 84 ans.

Ici encore la période du cancer chez l’homme se prolonge plus loin que chez la femme ; car, si nous prenons les statistiques de M. Velpeau, nous voyons que c’est de 40 à 50 et de 50 à 60 ans que le sein des femmes est le plus exposé aux cancers.

Le volume quepeutacquérirlecancerchez l’homme esc très-variable; ainsi nous le trouvons comparé depuis le volume d’une châtaigne jusqu’à celui d’une tête de fœtus; mais les comparaisons que l’on trouve le plus souvent employées sont celles d’une noix, d’un œuf de poule, d’une pomme, du poing.

Dans la majorité des cas, la sensation que ces tumeurs faisaient éprouver est désignée comme dure, irrégulière, bosselée; quelquefois il y avait de l’empâtement, mais on ne trouve dans aucune des observations qu’il y ait eu sentiment de fausse fluctuation, phénomène que l’on rencontre souvent dans les cancers du sein chez la femme.

La mobilité de la tumeur sous la peau est un symptôme rare; car nous ne la trouvons signalée que dans un ou deux cas, tandis que dans vingt-un faits on

indique bien nettement que la peau faisait corps avec la tumeur.

L’état de la peau est presque toujours passé sous silence ; cependant, dans une observation de Waren, que je citerai plusloin, il est dit que la peau environnant la tumeur était ridée. On peut facilement expliquer cette lacune par l’epoque éloignée à laquelle les malades, ainsi que nous le verrons, viennent reclamer des soins.

Quant à la mobilité sur les parties profondes, elle ne doit pas disparaître vite, car je n’ai trouvé que huit observations où Ton eût indiqué des adhérences plus ou moins fortes existant avec les parties sousjacentes. Ce signe est important à signaler, car il sera utile pour le diagnostic du siège de la lésion.

Si je m’en rapporte à mes observations, le phénomène douleur n’est pas constant, car je ne l’ai trouvé indiqué que quatorze fois; de plus, cette douleur ne survient pas avec l’apparition de la tumeur; je la trouve survenant six mois, un an, quatre ans après le début, et enfin, dans un cas publié en 1862 par M. le professeur Richet, elle ne survint que dix ans après. On retrouve ici ce que M. Velpeau disait pour le cancer chez la femme : « Soutenir que le cancer n’est jamais douloureux n’est point dans ma pensée ; appuyé sur un grand nombre d’observations, j’affirme seulement qu’il ne l’est pas toujours, que la plupart des cancers ne le sont qu’à une période assez avancée et que dès lors la douleur ne peut pas servir à distinguer le cancer des tumeurs bénignes.» (p. 490).

Quelquefois la douleur n’est survenue que lorsqu’il s’était produit des ulcérations.

Ce phénomène est assez variable dans son appari tion et dans son intensité ; spontanée chez la plupart des malades, la douleur ne survient chez d’autres que lorsqu’on les touche ; chez le malade de M. Lannelongue, les douleurs n’apparaissent que dans le décubitus dorsal ; assis ou debout elles cessent.

La douleur est sourde; lancinante, dans quelques cas elle peut présenter une intensité considérable; les malades la comparent à des piqûres, des morsures et elles peuvent devenir intolérables comme dans le fait suivant que je dois à l’obligeance de M. le Dr Tillaux.

Obs. 1. — En 1869, entrait à l’hôpital Saint-Antoine, un homme de 63 ans, pour une tumeur du sein.

Cette tumeur était dure, bosselée, du volume d’un œuf de poule ; elle présentait, en un mot, tous les caractères physiques du squirrhe. Il y avait des ganglions dans l’aisselle, ce qui engagea à ne pas opérer.

Le symptôme prédominant est la douleur ressentie dans tout le côté gauche du thorax ; c’est même le seul phénomène qui ait décidé le malade à entrer à l’hôpital.

M. le Dr Tillaux lui fit une première injection contenant environ quinze gouttes de suc gastrique, puis une seconde, une troisième et une quatrième, à doses de plus en plus élevées, à huit ou dix jours d’intervalle.

La tumeur ne diminua pas, mais toute espèce de douleur disparut et le malade se hâta de sortir pour reprendre son travail.

Le cancer du sein se complique fréquemment d’adénite axillaire; je l’ai trouvée signalée 21 fois, et dans un cas, il y avait aussi adénite cervicale, mais il est impossible de pouvoir se rendre compte à quelle époque survient cette complication. L’évolution des

ganglions se fait sourdement comme nous le voyons chez la femme.

L’adénite axillaire ne semble pas correspondre forcément avec les périodes d’ulcération dont nous parlerons un peu plus loin ; car sur les 21 malades chez lesquels on a noté l’engorgement des ganglions, il y en a 11 dont la tumeur n’etait pas arrivée à la période d’ulcération. De même, sur 28 ulcères cancéreux, il y en a 9 qui ne s’accompagnaient pas d’adénite axillaire.

Le volume que peuvent acquérir les ganglions est excessivement variable, mais il ne m’a pas paru être en rapport avec la durée de la tumeur du sein ; quelquefois cet accroissement peut devenir assez considérable pour troubler les mouvements du bras. Dans un fait que je citerai plus loin et que j’ai pu observer aujourd’hui, 4 juillet 1872, dans le service de mon collègue et ami M. le Dr Lannelongue, le bras est soulevé à angle droit par une masse globuleuse dans laquelle il est impossible de distinguer les ganglions les uns des autres. Dans l’observation qui suit et qui a un grand intérêt à beaucoup de points de vue, le malade ne pouvait plus écarter le bras.

Obs. 2. — M..., ouvrier manœuvre, 58 ans, avait aperçu une petite saillie du volume d’une bille de marbre dans le sein gauche, trois ans avant qu’il entrât à l’bôpitai Saint- Thomas,

A cette époque, la tumeur avait le volume d’un œuf de poule, dure, irrégulière, très-peu mobile et très-douloureuse après le palper. On constata un chapelet de ganglions hypertrophiés et très-durs existant ”dans l’aisselle et au-dessus de la clavicule.

Cet homme était très-émacié, et avait l’aspect d’un cada-

vre. Une toux suspecte avec dvsnnée et crachats muco-purulents.

Peu de temps après son entrée, la tumeur devint adhérente à la peau dans tout le pourtour du mamelon, elle devint livide, et était sillonnée à sa surface par de grosses veines variqueuses. Les douleurs consistaient en élancements. Le bras ne pouvait plus être écarté dn tronc par suite du développement des ganglions axillaires.

Toute la surface du sein était noire et couverte de taches livides ; cependant à cette période la tumeur augmenta et de petits noyaux isolés se formèrent dans le voisinage. Les symptômes hectiques augmentèrent et le malade mourut quatre mois après son admission.

L’autopsie démontra dans les poumons la présence de tubercules plus ou moins gros, variant depuis un petit pois jusqu’à celui d’une grosse fève. (Travers, Med. ch. Trans ., 1832.)

On remarquera que dans la description du malade il est indiqué que la peau livide était sillonnée à sa surface par de grosses veines variqueuses ; cet aspect doit être très-rare, car je ne crois l’avoir trouvé que dans deux observations, l’une prise à l’hôpital du Cancer et publiée en 1857 dans « The Lancet » et que je cite quelques lignes plus loin au sujet de l’ulcération du cancer? l’autre que m’a communiquée M. S. Duplay.

La rétraction du mamelon qui donne un cachet si caractéristique à certaines formes de cancer chez la femme, s’est rencontrée dans trois cas, mais d’une manière toute secondaire; ainsi, dans l’une, il est dit : a la base du mamelon paraît rétractée, » dans une autre, dePaget, où la description n’est pas très-claire, « la peau du mamelon, dit-on, était ulcérée, lefbout du sein étant lui-même rétracté. » Cette disposition

est beaucoup mieux marquée dans une belle observation queM. leDr Ollier, chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Lyon, a bien voulu m’envoyer, avec une complaisance dont je ne saurais trop vivement le remercier.

Sur une pièce du Musée de University College, décrite par Milton, le mamelon avait subi une autre modification. «La masse squirrheuse paraissait avoir absorbé toute la glande mammaire et le mamelon s'était étendu en surface . »

M. Velpeau, en parlant des suintements pouvant se produire par le mamelon de la femme, a montré que, contrairement à l’opinion soutenue par A. Richard, on les rencontrait dans les cancers. Il en est de même chez l’homme, mais l’apparition de ce phénomène doit être tres-rare, puisque je n’ai trouvé que dans une seule observation (Lancet, 1826), la mention « de léger écoulement séreux par le bout du sein; » dans deux autres, il y eut des hémorrhagies parle mamelon.

Dans l’une des deux, publiée par MM. Mercier et Stanski, le malade, «se promenant par un temps chaud, remarqua un peu de sang après ses doigts; ayant recherché d’où ce sang provenait, il en vit aussi à sa chemise et il reconnut que ce sang suintait de son mamelon droit. A un an d’intervalle, par une température élevée, une nouvelle hémorrhagie eut lieu par le même mamelon, à la suite de laquelle persista une douleur peu vive. »

Dans le fait suivant, publié par Roux, le malade fut sujet à des épistaxis fréquentes qui, un mois après, cessèrent pour faire place, sans cause apparente, à des suintements de sang par le sein. Ces

suintements, qui durèrent près de deux ans, fournissaient ur*e cinquantaine de gouttes de sang par joui^

Übs. 3. — Dans le service de M. Roux était, il y a deux mois, un homme extrêmement fort et vigoureux, venu pour se faire opérer d’une tumeur volumineuse qu’il porte au sein gauche. Depuis quatre ans il a toujours joui, jusqu’à cette époque, de la santé la plus robuste ; il y a six ans, il fut pris d'épistaxis fréquentes qui , un mois après , cessèrent pour faire place , sans cause apparente , à des suintements de sang, par le sein actuellement malade. Ces suintements fournissaient environ une cinquantaine de gouttes de sang par jour. 11 n’a jamais eu d’hémorrhoïdes, et on n’a point cherché à en établir chez ui. Au bout de deux ans de durée, ces suintements furent suivis de l’apparition d’une tumeur indolente d’un volume médiocre qu’on cherche à combattre par des topiques tels que les emplâtres de Vigo cum Mercurio, ceux de ciguë et et par un vésicatoire au bras correspondant. Elle est restée stationnaire trois ans et demi ; mais depuis quatre ou cinq mois elle a fait de rapides progrès qui ont déterminé le malade à entrer à l’hôpital. Voici les caractères qu’elle offrait à l’entrée du malade. Elle avait à peu près le volume d’une tête de foetus. On y observait deux parties distinctes : une base étendue transversalement à peu près, suivant la direction des côtes, et sur la partie la plus interne de cette base une autre portion arrondie, bosselée, brunâtre, et dont la peau commençait à s’amincir. Des douleurs lancinantes, mais rares et légères, s’y sont fait sentir dans ces derniers temps.

Il n’y avait point de doute à former sur la nature carcinomateuse de la tumeur; mais la lésion était bien purement locale, point d’engorgement des ganglions axillaires; point d’affection analogue chez aucun des membres de sa famille. Le malade jouit encore d’un embonpoint marqué, bien qu’il dise qu’il a un peu maigri, et qu’on sente, en effet, que la Horteloup. 6

peau n’est pas parfaitement remplie par le tissu cellulaire sous-cutané.

Désirant réunir par première intention, quoique obligé de sacrifier les téguments de la partie la plus saillante de la tumeur, M. Roux fit deux incisions elliptiques, dans lesquelles il comprit toute la partie interne, et conserva la peau de la partie externe. Le malade perdit peu de sang. On put effectuer la réunion immédiate, et maintenant il est en voie de guérison sans avoir éprouvé le moindre accident.

Le tissu de la tumeur était encéphaloïde, non ramolli, criblé de sang à sa partie interne, mais non à l’état d’épanchement.

La plaie, quoique réunie par première intention, a été furt longtemps à se cicatriser. Ce n’est pas la première fois, dit à ce sujet M. Roux, qu’il a vu des plaies réunies immédiatement être aussi longtemps à guérir que des plaies qu’on a fait suppurer.

Le cancer du sein chez l’homme arrive souvent à la période d 'ulcérations, je l’ai trouvée indiquée avec détails dans vingt observations, mais il est évident que ce chiffre n’indique pas le nombre exact de cancers ulcérés. Il aurait été bien important de savoir quel était le cancer ayant le plus de tendance à s’ulcérer; mais ici encore cette disposition est impossible, les détails anatomiques manquent, j’ai donc été obligé de prendre en bloc.

Dans l’observation de Roux, que je viens de citer, on voit qu’après quatre ans la peau commençait à s’amincir. Dans celle que M. Cruveilhier a publiée (Atlas d' anatomie pathologique), il est dit que l’ulcération ne survint que longtemps après le début; mais iJ existe des faits dans lesquels la destruction de la peau est apparue après six mois, cinq mois et même quatre mois. Si on réunit toutes les époques indi-

JD

quées, on trouve que la période ulcérative arrive en moyenne près d’un an après le début.

La forme et l’aspect de l’ulcération sont très-variables ; l’observation dont j’ai déjà eu l’occasion de citer quelques passages en donne une bonne description.

übs. A. — Homme de 58 ans, bien portant, alcoolique, père de neuf enfants dont huit vivent encore. Pas d’antécédents cancéreux. Il attribuait sa maladie à la pression qu’il supporte toujours dans son métier sur le mamelon gauche, il est brass-fnisher . La maladie a commencé il y a deux ans, par un petit noyau dur, au-dessus du téton gauche. Quelques temps après, elle augmenta et il alla trouver une rebouteuse qui lui donna un trai S" ment externe et interne.

La grosseur augmenta lentement jusqu’au volume d’une châtaigne, et au dix-septième mois, elle s’ulcéra. Quand nous vîmes le malade, il y a trois mois, il y avait une cavité creusée en forme de coupe dont la surface était recouverte dune sécrétion épaisse , grisâtre et teintée de noir. Les bords étaient épais et livides , mais non renversés . La peau et le tissu cellulaire environnant étaient épaissis, avec de fortes veines sous-cutanées. Au-dessous de la perte de substance, il y avait une petite ulcération avec une peau criblée de petits tubercules. L’ulcère n’était pas douloureux et il y avait un écoulement modéré. La surface était calleuse. Un ganglion axillaire était augmenté. La glande mammaire du côté droit était indurée. Les ganglions du cou étaient indurés des deux côtés.

Le malade s'etait afïàibli dans les derniers temps. Il respirait difficilement. Le côté gauche était mat à la percussion. On ne voulut pas opérer.

La dyspnée augmenta rapidement, la mastication devint douloureuse. Le bras gauche enfla.

Le malade mourut le 3 mars 1856, cinq semaines après notre visite (Lancet, 1857).

Dans une observation publiée par Fergusson (Lancet, 1861), la peau s’ulcéra et il se produisit une excroissance fongueuse grosse comme une châtaigne.

M. Thaon en décrivant la plaie de son malade, (voir àl’anat. pathologique) dit que la peau est rouge, adhérente partout, très-amincie vers l’aréole, et le mamelon est perdu au milieu de végétations papillaires.

L’atlas de M. Cruveilhier donne un beau spécimen de l’aspect fongueux que peut présenter le cancer ulcéré.

Comme on a pu le lire, obs. IV, l’élément douleureux ne complique pas trop souvent la période ulcérative, le malade de M. Lannelongue me disait qu’il fn'avait aucune souffrance spontanée, mais que le simple frôlement de sa chemise sur la peau déterminait une très-vive douleur.

L’ulcération doit, comme dans les autres régions, s’accompager d’un écoulement sanieux purulent, mais il n’est probablement pas très-considérable. Dans l’observation IV, malgré un vaste ulcère, on a noté, un écoulement modéré; Lawrence, Méd. ch. trans. t. VIII, a fait indiquer écoulement peu abondant et assez irritant ; le Dr South, (Lancet, 1850) un écoulement fétide , mais peu abondant. Le Dr Arnott (Lancet, 1842), après avoir décrit la forme de l’ulcère, ajoute écoulement abondant et irritant. Mais il est certain que cette grande abondance doit être l’exception.

Dans le fait suivant observé par le service de M. le DrMarc[Sée, à Bicêtre, le mamelon fut entraîné par la. suppuration.

Obs. 5. — Tumeur ulcérée au niveau du mamelon gauche

qui, il y a cinq ans, avait le volume d’une bille. 11 y a trois ans, le bout du mamelon a été emporté par la suppuration.

Au centre de l’aréole, il y a une ulcération de 3 ou 4 millimètres de profondeur.

On trouve^tout au haut de l’aisselle gauche, un seul ganglion du volume d’un pois.

Opération. Cicatisation au bout d’un mois.

Des hémorrhagies surviennent quelquefois en trèsgrande abondance ; dans le fait rapporté par M. Cruveilhier, « le fongus était le siège d’hémorrhagies continuelles qu’arrêtait difficilement la compression et qui épuisait le malade. » Elles peuvent survenir en assez grand nombre pour forcer à intervenir comme le prouve l’observation suivante.

Obs. 6. — Homme de 41 ans, malade depuis huit ans. Les altérations sont surtout visibles au mameion, quoique la peau et le tissu sous-cutané soient envahis par le carcinome.

Hémorrhagies fréquentes qui décidèrent à pratiquer l’opération. Adénite axillaire. Cicatrisation, rapide (Brandy Cooper.)

L’aspect cachectique, jaune-paille, doit être bien exceptionnel, car on ne le trouve indiqué que dans un fait : Travers (obs. 4) dit bien que son malade « était très-émacié et avait l’aspect d’un cadavre. » Mais ce n’est pas là une description de la cachexie cancéreuse. L’observation dans laquelle on la voit spécialement indiquée a été publiée dans la Lancette anglaise; malheureusement, le numéro et la date n’ont pas été pris, et je n’ai pu la rechercher au dernier moment. Elle porte dans le tableau le n° 16. C’était une récidive, et on lit que « la cachexie cancéreuse était manifeste et ne permettait pas de songer à une nouvelle ppération.

nier moment. Elle porte dans le tableau le n° 16. C’était une récidive et on lit que «la cachexie, cancéreuse était manifeste et ne permettait pas de songer à une nouvelle opération. »

§ 2. Durée. — Il est difficile de résoudre avec quelque certitude cette question, car les matériaux sont en trop petite quantité ; sur les 70 indications que j’ai pu recueillir, je n’ai trouvé que 10 malades qui aient été suivis jusqu’à leurs morts et encore, pour celui de M. Cruveilhier,' l’observation dit-elle seulement que le mal existait depuis longtemps, lorsque le malade vint à Paris pour se faire soigner.

En relevant les 9 autres observations, voici les chiffres indiqués :

MM. Travers 3 ans 1\2

Si on cherche à tirer une moyenne de ces chiffres, on trouve que le cancer du sein chez l’homme mettrait à peu près trois ans et demi pour arriver à son terme fatal ; ce chiffre, que me donne ce petit tableau, est à peu prèsle même que celui que j’ai trouvé indiquer dans un journal anglais.

Cependant lorsqu’on fait le relevé de l’époque à laquelle les malades vinrent réclamer les secours de la chirurgie, on serait porté à admettre que la durée du cancer doit être plus longue.

Lawrence

Stanly

Paget

Mercier

Hôp. du Cancer

Sacaza

Velpeau

15 mois 13 ans 5 ans Ij2 11 ans

2 ans 1[2

3 ans 4 mois 1 an

Ainsi on voit que *

7 malades sont venus avant 1 an

vinrent au bout de 1 —

Ce qui donne, comme moyenne, une espace de 3 ans depuis l’époque de l’apparition du mal jusqu’au moment où on a pu l’examiner.

Variétés cliniques. — La forme sous laquelle se présente le plus fréquemment le cancer du sein est le squirrhe globuleux ; je ne crois pas nécessaire d’en citer de nouveaux exemples, on en a déjà lu des descriptions dans les observations précédentes.

Le squirrhe en masse est plus rare, cependant la description d’une pièce du musée de l’hôpital Saint- Barthélemy paraît se rapporter à cette variété. « Le tissu est dur, gris-pâle avec des traînées fibreuses, le mamelon, au centre de cette masse, est déprimé, et, ajoute l’observateur, M. Paget pense que le début a été le centre de la glande mammaire, d’où il s’est étendu uniformément » (cité par Milton).

L’observation suivante, dont j’ai déjà extrait beaucoup de renseignements, a été prise dans le service de M. le Dr Lannelopgue, et elle me paraît devoir être rangée dans la squirrhe disséminé ou pustuleux.

Obs. 7. — Hôpital de la Pitié, service de M. Lannelongue, suppléant de M. Labbé.

X..., âgé de 36 ans, employé, entre le 4 juillet 187:2 dans la salle Saint-Gabriel. — Cet homme, d’une constitution trèsforte, d’un tempérament sanguin assez marqué, a toujours joui de la santé la plus parfaite. Au point de vue héréditaire, sa mère, âgée de 74 ans, est d’une brillante santé ; son père, mort à 64 ans, portait une ulcération dans faisselle qui contribua, dit-il, à amener sa mort.

Il y a dix-huit mois, il s’est aperçu que tout autour du mamelon gauche la peau était indurée ; le mamelon lui-mème était un peu tuméfié et rouge, il était entouré d’une plaque dure, adhérente à la peau, mobile sur les parties profondes, d’une épaisseur assez considérable, d’une étendue comparable à celle d’une pièce de cinq francs ; elle n’était le siège ni de douleurs spontanées, ni de douleurs provoquées. A cette époque, il n’y avait aucun engorgement ganglionnaire. Vers la fin de mars 1871, l’ulcération a commencé ; elle a débuté par le sommet du mamelon lui-mème ; au bout de quelques semaines, le mamelon était complètement ulcéré, et trois à quatre mois après, l’ulcération avait l’étendue d’une pièce de c’nq francs : elle avait les bords réguliers, taillés à pic, suppurait assez abondamment. Aussitôt que le mamelon fut ulcéré, les douleurs commencèrent ; spontanées, très-vives, rémittentes, elles étaient comparables tantôt à une brûlure, à une piqûre, tantôt à une morsure. A cette époque, l’état général était assez bon ; bon appétit, pas d’amaigrissement.

Au mois de juin 1871, le malade remarqua autour de l’ulcération Y existence de petites tumeurs , grosses comme des lentilles, dures , peu saillantes, adhérentes à la peau et mobiles sur les parties profondes . Parmi ces tumeurs, les unes se trouvaient dans les environs de l’ulcération, les autres, au nombre de deux, en avant du sternum. ‘

La plaie fut cautérisée successivement avec le nitrate d’argent, le sulfate de cuivre, l’acide chromique.

A partir de juin 1871, la plaie devint irrégulière; elle aug-

menta d'étendue de deux manières : 1° par l’ulcération des tumeurs qui l’avoisinaient ; 2° par l’ulcération des bords euxmêmes. Aussi eut-elle dès ce moment des bords réguliers en certains points, irréguliers en d’autres. A mesure qu’elle s’étendait en surface, la plaie augmentait aussi en profondeur ; en son milieu, elle atteignait presque les côtes que l’on sentait sous le doigt.

En janvier 1872, les douleurs sont devenues très-intenses; en mars, des cautérisations répétées ne font qu’accroitre l’étendue de l’ulcération.

Le 4 juillet, le malade entre à l’hôpital; l’état général est excellent, il n’y a aucune trace de cachexie ; le teint es^ rouge ; il n’y a pas d’amaigrissement ; les forces sont conservées. L’appétit est bon, les digestions faciles.

L’ulcération a acquis les dimensions suivantes : elle a la forme d’un ovale à grand diamètre transversal ; le grand diamètre a 16 centim. environ, le petit, 10 à 11 cent. La profondeur varie suivant les différents points ; au centre, elle atteint presque les parties osseuses ; elle est d’ailleurs irrégulière, inégale et anfractueuse. Elle présente sur toute sa surface des bourgeons plus ou moins volumineux et d’aspect variable ; la suppuration est abondante. Les bords sont taillés à pic et bordés d’un liséré rouge.

Dans le voisinage de l’iilcération, à peu de distance des bords, on rencontre de petites tumeurs de la grosseur d'un petit pois ; elles sont adhérentes à la peau qui tantôt a conservé la coloration normale , tantôt est un peu violacée et commence à s’ulcérer : ces petites tumeurs sont mobiles sur les parties profondes et complètement indolentes.

D’autres tumeurs sont encore plus avancées dans leur évolution ; elles sont au nombre de 3 et siègent, Tune vers l’aisselle, au niveau du bord inférieur du grand pectoral; les deux autres, vers le bord supérieur de r ulcération , avec laquelle elles tendent à se confondre ; ces tumeurs sont ulcérées , elles sont parfaitement arrondies et dune étendue comparable à celle d’une pièce de un franc , elles ont une base indurée , s’étendant assez profondément ; l’ulcération est profonde, en godet ; le fond est rempli d’une sanie purulente, assez épaisse ; le reste de la surface est

rosé et laisse suinter un liquide clair et limpide, les bords sont un peu relevés, parfaitement réguliers, indurés et d’une teinte rosée.

Dans Faisselle, on ne sent pas les ganglions, mais il y a un empâtement considérable, i:niforme. Les mouvements du membre supérieur gauche sont difficiles ; il y a un peu d’engourdissement, mais pas d’œdème.

La peau, sous le bord inférieur de Fulcération, ne présente aucune tumeur, elle est seulement tuméfiée à une assez grande distance de la plaie et d’une teinte un peu violacée, mois elle n'est nullement indurée . Cet état de mollesse normale existe trèsnettement entre V ulcération et les tubercules signalés à la circonférence.

Parmi les observations que M. Ollier a bien voulu me communiquer, se trouve la suivante, qni rentre dans la variété de cancer en cuirasse , forme que je n’ai trouvée signalée dans aucune autre observation.

Obs. 8. — Cancer en cuirasse non ulcéré. Masses ganglionnaires dans faisselle.

Malade couché au no 2 de la salle Saint-Sacerdos, service de M. le Dr Ollier.

Le malade, âgé de 48 ans, a été amputé autrefois de la cuisse, à la Charité, par Velpeau, pour une arthrite du genou. Il est entré à l’HôteLDieu en juillet 1871, pour un cancer du sein qui a débuté il y a deux ans. A cette époque, le malade avait commencé à éprouver des douleurs profondes dans le côté gauche, autour de la région mammaire. Il s’aperçut seulement un an après d’une petite tumeur siégeant dans le même point ; elle augmenta progressivement, mais sans altérer la santé générale. Le malade est gros et frais, et travaille encore à la campagne, autant que lui permet la perte de son membre.

Au moment de son entrée on constate une tuméfaction avec induration de la mamelle, dont le mamelon rétracté, oc-

cupe le point central. La peau est adhérente, violacée à ce niveau. Mais, indépendamment de cette masse principale, sur un rayon de 10 à 12 centimètres, on voit la peau recouverte de petits tubercules indurés , quelques-uns déprimés au centre , d'autres ressemblant à des papules rosées et mal délimitées. Entre ces papules, la peau est déjà sclérotisée, indurée et sans souplesse. En dehors, elle formait une plaque dure, s étendant jusque dans Vaisselle. En aucun point, la peau n’est ulcérée; au niveau du mamelon seulement il existe une exulcération superficielle. Dans l’aisselle, on sent une masse dure qui se prolonge sous le grand pectoral.

Le malade n’éprouvait que des douleurs insignifiantes, la nutrition n’était pas altérée. Comme il n’y avait pas d’intervention possible, il quitta l’Hôtel-Dieu au bout de huit ours.

Le fait suivant, publié parle Dr Cooke, paraît pouvoir se ranger dans la classe du squirrhe atrophique ; l’âge du malade est encore une probabilité, en faveur de cette opinion.

Obs. 9. — Homme de 67 ans.

Squirrhe du sein droit depuis quelques années. Augmentation de la glande, puis ensuite atrophie. La plus grande partie de la glande est résorbée, mais il reste une petite masse perçue au-dessous du mamelon.

g 5 .Anatomie pathologique. — La forme sous laquelle se présente le cancer est principalement la forme dure ; vingt-cinq observations portent nettement la désignation du squirrhe, quatre seulement celle d’encéphaloïde. M.Bernadet, en présentant sa pièce? disait qu’elle paraissait, du moins en apparence, se composer de tissu encéphaloïde ; l’examen de M. Cornil la fit reconnaître comme un épithéliome; lorsque M. Déguisé fit passer sous les yeux des membres de

la Société de Chirurgie, 12 décembre 1850, la pieu qu’il venait d’enlever, MM. Chassaignac et Denonvilliers émirent des doutes sur la nature encéphaloïde.

Il est donc nécessaire de recourir au microscope pour connaître les différents espèces des tumeurs malignes pouvant se développer dans le sein de l’homme.

La science ne possède encore que très peu d’examens détaillés sur ce sujet, et quelques-uns ne peuvent même pas servir pour l’élucider. Ainsi, dans une observation publiée par M. leDrClintock dans le Dubling quaterly journal, 1865, t. 39, p. 468, voici quels sont les termes employés par le Dr Baiker, chargé d’étudier la tumeur: « Elle contenait une quantité considérable de matière germinale active et des traînées (bands) possédant un haut degré de -'réfracfraction)» il est impossible de pouvoiraffirmer avec précision la variété exacte de cette pièce.

Dans un autre fait(Th. Lancetl864), on dit :« L’examen au microscope, montra une gangue fibro-celluleuse avec des cellules granuleuses, nuclées, irrégulières et considérées ordinairement comme pathognomoniques du cancer; » là encore il est impossible de se prononcer.

Heureusement qu’en France nous trouvons quelques détails un peu plus circonstanciés qui nous permettent de dire que la glande mammaire chez l’homme peut présenter les variétés suivantes de tumeurs:

1° Epithêliome lobule — M. Bernadet mit sous les

yeux de la Société une tumeur cancéreuse, constituée au moins en apparence de tissu encéphaloïde.

Obs. 10 . — Le sujet était un homme de 63 ans. Début de la maladie il y a un an. Ulcération depuis six mois.

Pendant les deux derniers mois, elle est devenue le siège d’une hémorrhagie abondante.

Voici les renseignements histologiques queM. Cornil a bien voulu me transmettre, avec une obligeance dont je suis heureux de pouvoir le remercier.

La tumeur était petite, globuleuse, du volume d’une noix.

Sa consistance est friable et sur une section, on voyait à l'œil nu de petites cavités aréolaires, qui pouvaient la faire prendre pour un cancer colloïde au premier abord.

Au microscope elle présente tous les caractères d’un éphithéliome pavimenteux lobulé.

Dans toute l’étendue de la préparation, existent des lobules arrondis, ovoïdes ou présentant des prolongements aborescents et séparés, les uns des autres par du tissu conjonctif parcouru lui-mème par des vaisseaux.

Ces lobules, variables comme diamètre, sont gros, visibles à l’œil nu, et mesurent 0mm,35 à 0mm,.45 en moyenne. Leur limite est formée par le tissu conjonctif sur lequel s’implantent directement des cellules pavimenteuses, soudées et disposées en couches épaisses, celles-ci remplissent complètement la cavité de la plupart des lobules. Elles sont de volume uniforme; cependant quelques unes d’entre elles, surtout au centre des lobules, sont vésiculaires et distendues. Aussi, au centre de certains lobules, trouve-t-on une partie claire, contenant quelques cellules rondes et libres, et limitées par des couches de cellules épithéliales pavimenteuses qui remplissent le reste du lobule. Il n’y a pas de globes épidermiques, et dans ce cas les cellules les plus vieilles contenues dans le centre des ilôts subissent la dégénérescence colloïde. A la partie profonde de cette tumeur les lobules épithéliaux

sont disséminés au milieu de tissu ceHulo- adipeux conservé.

A sa partie superficielle la peau a été détruite, et il ne reste rien qui représente le corps papillaire. La tumeur était en effet ulcérée depuis six mois. Il n’y a pas non plus dans cette partie de la tumeur d’éléments qui représentent les glandes acineuses de la mamelle, et il est probable que la tumeur s’est développée dans le derme comme un cancroïde né profondément aux dépens des glandes de la peau qui recouvre la région mammaire.

En résumé, il s’agit d?un épithéliome lobulé de la région mammaire, mais il n’est pas probable que la glande ait participé à sa formation.

2° Epithéliome Cylindrique a tuhes allongés. — Le fait suivant publié, par M. Marcowitz ; Soc. anat. 1860, semble rentrer dans cette variété.

Obs. 1 1 . — La tumeur est située sur le grand pectoral, mobile sur son aponévrose, adhérente à la peau dans toute son étendue ; elle est oblongue et mesure dans son grand axe 12 centimètres, dans son petit 7 centimètres et demi. Elle est bosselée, tant sur sa face cutanée que sur sa lace profonde; ces bosselures sont au nombre de dix à douze, mais ne sont pas franchement limitées entre elles comme les adénoïdes.

A la coupe, elle crie sous le scalpel comme un tissu fibreux; la surface à la coupe est d’un gris rosé et huileux; des traînées rouges indiquent la présence des vaisseaux. Vers son centre, on remarque trois points, dont un plus considérable, d’une couleur jaunâtre, ressemblant à du pus concret ou à de la matière tuberculeuse en voie de ramollissement. Cette matière s’énuclée avec facilité et n’a aucune espèce d’adhérence celluleuse ou cellulo -vasculaire, ce qui indique que les parties qui la constituent ne vivent plus de la vie com-

mune de la tumeur. Par le raclage, on obtient un suc lactescent très-abondant.

M. Robin, qui a fait l’examen de la tumeur, a trouvé qu’elle était formée par une traînée fibreuse, d’ailleurs peu abondante, qui retient dans ses mailles des cylindres d'épithélium devenu pavimenteux par segmentation de la matière amorphe d’interposition. Ces cylindres ne sont plus entourés de membrane propre glandulaire. Les épithéliums, outre le changement qu’ils ont éprouvé par le passage à l’état de cellule, et l’hypergénèse dont ils sont le siège, se sont encore énormément hypertrophiés. Toutes les cellules sont nucléolées. Quant aux points jaunes qu’on remarque au centre de la tumeur , ce sont des épithéliums passés à i état phymatoïde par la présence dans l’intérieur des cellules d’une grande quantité de granules graisseux réfractant fortement la lumière, et qui masquent le nucléole et même le noyau.

3° Sarcome nucléaire. — L’observation suivante que je dois à l’obligeance de M. le Dr Simon Duplay en est un bel exemple.

Obs. 12 . — M. B..., jouissant d’une bonne santé habituelle, sans antécédents cancéreux dans sa famille, me fut adressé par le professeur Lasègue dans le courant du mois d’avril 1869. Il était porteur d’une petite tumeur du sein gauche, ayant débuté quelques mois auparavant, sans cause appréciable, et tendant à s’accroître assez rapidement depuis deux mois.

Cette tumeur, qui présente le volume d’un gros œuf de poule, occupe le segment externe du sein gauche, en dehors du mamelon, et est allongée transversalement. La peau qui la recouvre, légèrement violacée et parcourue par quelques vaisseaux dilatés, adhère sur la partie la plus saillante.

La tumeur est libre d'adhérences sur les parties pro-

fondes. Sa consistance est molle et donne la sensation d’une fausse fluctuation ; elle est à peu près indolente, et devient seulement, de temps à autre, le siège de quelques élancements.

11 n’existe aucun engorgement ganglionnaire dans l’aisselle.

Je diagnostique une tumeur de nature maligne, et je conseille l’ablation.

L’opération est faite le 1 7 avril, avec anesthésie .

La tumeur est circonscrite à l’aide de deux incisions courbes, de manière à emporter la portion de peau adhérente, puis disséquée à sa face profonde, et facilement enlevée.

L’écoulement sanguin a été peu abondant ; deux ou trois ligatures ont suffi.

La guérison de la plaie a été entravée par un érysipèle survenu quelques jours après l’opération ; mais, à la fin du mois de mai, la cicatrisation était complète.

J’ai revu le malade il y a quelques jours, c’est-à-dire plus de trois ans après l’opération ; la santé générale est parfaite, et il n’existe aucune trace de récidive.

L’examen microscopique de la tumeur a montré qu’il s’a ~ gissait d’un sarcome nucléaire. Indépendamment de quelques cellules fusiformes en très-petit nombre, la presque totalité de la tumeur était constituée par des noyaux libres, réunis en masses par une substance intermédiaire peu abondante.

4° Carcinomes. — On peut lire dans la Physiologie pathologique de M. Lebert (p. 317) la description d’une pièce qui doit être un carcinome; mais le fait suivant que j’emprunte à la Revue photographique 1871, en est un spécimen incontestable.

Obs. 13. — Cancer du sein chez l'homme, par Al. I haon. interne des hôpitaux de Paris.

Carr..., Louis, âgé de 50 ans, entre à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Trélat, le 28 avril 1871 .

Cette homme est porteur d’une grosse tumeur du sein droit qui lui est apparue il y a neuf mois. Elle a débuté par une petite croûte au niveau du mamelon et par une tuméfaction de la région ; des élancements partant de la région s’irradiaient au loin. Ces élancements ont cessé bientôt pour ne plus reparaître ; la tuméfaction a augmenté graduellement.

État actuel. — Au niveau du sein droit, tumeur dure, indolente à la pression; mobile en masse sur les couches profondes, du volume d’un sein de femme pubère. Peu adhérente partout, rouge et très-amincie vers l’aréole. Mamelon perdu au milieu de végétations papillaires, recouvertes de croûtes jaunâtres.

Ganglions mobiles, non douloureux, dans l’aisselle correspondante.

Rien à noter dans les autres régions du corps. On diagnostique une tumeur maligne du sein, et l’ablation est décidée.

Opération. — La périphérie de la tumeur est circonscrite par deux incisions en ellipse, la queue de l’ellipse se prolonge du côté de l’aiselle; les ganglions et le sein sont ainsi extirpés. On panse à plat avec la charpie trempée dans l’eau de Pagliari.

Examen de la tumeur. — La tumeur n’a pas de limites tranchées ; le tissu pathologique s’avance sous forme de traînées dans les couches voisines, et envahit partiellement le grand pectoral. La coloration est blanc-grisâtre. A la coupe, on obtient un suc laiteux, dans lequel on trouve au microscope une grande quantité de cellules, la plupart très- Horteloup. 7

volumineuses, contenant un ou deux noyaux à nucléoles brillants.

Sur des coupes durcies et traitées par le pinceau, on ob • tient un tissu alvéolaire ; les parois sont tormées par du tissu fibreux. Dans l'intérieur des alvéoles on trouve encore des cellules qui n’ont point été chassées par le pinceau ; elles ressemblent à celles qui étaient contenues dans le sac.

Tel est le type général du tissu, mais, selon les régions, les alvéoles apparaissent plus petits, d’un aspect squirrheux plus marqué ; ailleurs les parois sont plus minces et les cellules plus nombreuses.

L’examen microscopique, d’accord avec la clinique, permet d'affirmer l’existence d’un cancer du sein.

L’examen histologique a été fait M. Malassey, dans le laboratoire de M. Ranvier, au Collège de France.

Le malade est sorti à peu près guéri de sa plaie le 15 juillet.

Il serait bien important de connaître exactement le point de départ de la lésion ; est-ce dans la peau qu’elle débute, dans la glande elle-même, ou dans les conduits galactophores qui existent dans le mamelon ? D’après les recherches que M. Cornil a bien voulu faire sur la pièce dont je viens de rapporter l’examen, ce savant micrographe a pu affirmer que le point de départ avait eu lieu dans le derme comme un cancroïde né profondément, aux dépens des glandes de la peau qui recouvre la réguin mammaire et que la glande elle même avait peu participé à sa formation.

Mais il est quelquefois impossible de déterminer le point de départ de ces lésions morbides, et dans l’examen pratiqué par M. Malassez sur la pièce de

M. Thaon, rien ne pouvait élucider cette question. (Com. orale.)

§ 6. Pronostic. — Le cancer du sein chez l’homme est-il aussi grave que celui de la femme ou a-t-il au contraire une gravité moindre ? Ici l’opinion courante n’est pas très-bien fixée.

M. Velpeau avait longtemps professé que les cancers ne tendaient ni à se disséminer ni à gagner au large; mais de nouveaux faits observés par lui en quelques années, avaient considérablement modifié ses idées. Voyons ce que nous donnera le dépouillement des opérations;

1° Il n’est pas douteux qu’un cancer du sein puisse envahir et détruire profondément les tissus environnants. Je ne ferai que rappeler le cas publié par Lawrence, Med. ch. Trans. « Une masse énorme d’une substance très-dure, très-coriace, recouvrait la poitrine jusqu’à la clavicule et remplissait l’aisselle. Les côtes et la peau étaient comprises dans la tumeur. »

Le fait suivant, moins connu, que j’emprunte à thèse de M. Lefebvre (Saccaza) montre bien ces affreux ravages.

Obs. 14. — En 1840, ce malade vit se former tout à coup et sans cause connue, à la région mammaire du côté gauche, une tumeur de la grosseur d’une amande, et qui alla chaque jour en augmentant de volume. Trois ans après, il entrait à l’hôpital, la tumeur ayant alors le volume des deux pcings. Le malade fut pris d’une dyspnée croissante et mourut trois mois et demi après son entrée.

Autopsie. — La peau qui recouvrait cette tumeur, incisée crucialement, présenta une épaisseur double au moins de celle du côté opposé ; ce tissu cellulaire sous-jacent participait à l’altération de la glande, se confondait avec la peau qu’il faisait adhérer à la tumeur; je l’enlevai pourtant en empiétant sur le tissu cellulaire malade, et la tumeur m’apparut alors du volume de deux poings; je la saisis à pleines mains pour lui faire exécuter des mouvements, mais elle resta dans une immobilité complète ; j’en coupai la plus grande partie et je reconnus l'homogénéité du tissu qui la composait, tissu qui offrait tous les caractères du squirrhe, d’une consistance presque cartilagineuse et sans aucun point de ramollissement soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. En cherchantà enlever le reste de la glande, je m’aperçus qu’elle était adhérente au muscle grand pectoral. Ce muscle, incisé près de l’humérus et détaché ensuite de dehors en dedans, avait contracté avec les côtes une adhérence interne et participait, dans toute la partie sous-jacente, à la glande mammaire, à la même dégénérescence squirrheuse que ce dernier organe ; dans quelques endroits, il présentait quelques points ramollis et qui commençaient à devenir diffluents. Le muscle petit pectoral, vers son bord inférieur, était aussi malade, et le tissu squirrheux se continuait vers un chapelet glandulaire s’étendant sous lui et dans le creux de l’aisselle. Presque tous ces ganglions étaient de nature évidemment squirrheuse ; l’un d’eux se prolongeait entre le troisième et le quatrième espace intercostal et semblait s’enfoncer dans le thorax. Comme la tumeur avait dépassé la ligne médiane et s’étendait jusqu’à un demi-centimètre environ du bord droit du sternum, une dizaine de ganglions axillaires du côté droit avaient également éprouvé la dégénérescence cancéreuse.

La poitrine étant ouverte, j’ÿ découvris les désordres sui vants : entre le troisième et le quatrième espace intercostal, existait, de l’extérieur à l’intérieur, une communication de la

masse squirrheuse au moyen du ganglion dont j’ai parlé tout à l’heure.

Lesmuscles intercostaux internes et la plèvre participaient à la dégénérescence, et cette dernière membrane, incisée sur les côtés avait 5 où 6 lignes d’épaisseur. Dans toute la moitié antérieure des deux poumons, il était impossible de reconnaître la structure normale de ces organes ; partout un tissu homogène dur, lardacé, criant sous le scapel. Le péricarde que j’ouvris me parut au moins quadruple de volume : il était de tous les côtés adhérent aux poumons avec lesquels il se confondait ; ses lésions squirrheuses dans toute son étendue, offraient environ de 6 à 8 lignes d’épaisseur. Tout le tissu cellule qui environne l’aorte, l’artère et les veines pulmonaires, les veines caves, l’œsophage, les bronches et la trachée, présentait la dégénérescence squirrheuse et enlaçait fortement tous ces viscères les uns aux autres, de manière à les confondre en une masse lardacée de laquelle il était impossible de les séparer.

2° Le cancer du sein peut aussi être l'expression d’une affection cancéreuse constitutionnelle ; ainsi dans un des cas dont M. H. Larrey entretint la Société de Chirurgie (1850) il est dit qu’un des sujets « ne se trouvait pas opérable, en raison de la diathèse cancéreuse qui s’était localisée sur d’autres points, notamment sur le rectum. »

Une des illustrations de cette Faculté atteint d’un cancer généralisé de la peau eut une manifestation localisée au sein.

3° Le cancer du sein peut être le point de départ d’une généralisation cancéreuse.

Ainsi nous trouvons dans Paget (Path. Chir.) la relation suivante.

Obs. 15. — Homme de 4L ans, compositeur, cancer du

sein ayant débuté depuis cinq ans squirrhe ulcéré, peau remplie de tubercules dans tout le voisinage. Pas de douleur.

Opération impossible.

Ce malade mourut avec un Cancer de la grande aile droite du sphénoide.

Chez un malade observé par MM. Stanley et Buraws, le sein droit était atteint depuis 13 mois. Il y avait du cancer dans les vertèbres et les os.

L’observation la plus complète et la plus détaillée du cancer généralisé est la suivante, publiée par MM. Mercier et Stansky (Société anatomique.)

3bs. 16. — Cancer du sein chez un homme. Ablation. Récidive.

Mort. Dégénérescence et ramollissement des os. Squirrhe du

foie.

Rollesme, ancien instituteur, célibataire, admis à Bicêtre le 23 octobre 1832, était âgé de 52 ans lorsqu’il entra à l’infirmerie pour une tumeur cancéreuse du sein droit. (Août 1834.)

Cet homme, d'un tempérament nerveux, né de parents dont aucun n’a été affecté de maladie cancéreuse, est depuis son enfance sujet à de fortes migraines, qui plus tard allèrent en augmentant. A 10 ans, il eut assez souvent des épistaxis abondantes qui cessèrent à un âge déjà avancé pour ne plus revenir.

Il y a six ans, se promenant par un temps très-chaud, il remarqua un peu de sang à ses doigts, ayant recherché d’où ce sang pouvait provenir, il en vit aussi à sa chemise et reconnut que ce sang suintait de son mamelon droit, il n’y éprouvait cependant ni douleur, ni cuisson, et un an complet se passa sans que rien ne réveillât son attention de ce côté. Au bout de ce temps, dans le même mois, par une température élevé, une nouvelle hémorrhagie eiit lieu par le mémo

mamelon; clans les deux cas il ne s’écoula que quelques gouttes de sang, mais après ce second accident, il resta dans le mamelon une douleur, peu vive il est vrai ; ce n’est qu’un an après que le malade sentit dans cet endroit une induration qui, pendant deux ans, ne fit que très-peu de progrès.

Cependant, des chagrins multipliés, une nourriture insuffisante, une maladie de poitrine, le réduisirent à un tel état de faiblesse qu’il ne pouvait se lever. Il entra dans cet état à Bicêtre.

Son état général s’améliora, mais depuis deux ans la tumeur se mit à augmenter et les douleurs devinrent plus vives, lancinantes, en même temps les migraines diminuèrent.

Au mois de juin 1837, une douleur dans l’aisselle du côté malade lui fit porter la main, et il y reconnut trois petites glandes indurées, un peu douloureuses, enfin l’augmentation du sein, et les douleurs violentes qu’il y éprouvait le décidèrent à recourir à la chirurgie.

La tumeur du sein avait alors 3 pouces de largeur et 1 pouce et demi de hauteur ; elle était mobile sur les parties sôus-jacentes, mais elle adhérait à la peau qui, à l’extérieur, n’offrait de remarquable que la saillie de la glande et un peu de rougeur. La tumeur était le siège de douleurs atroces. Au milieu de l’aisselle, au niveau de l’endroit où le grand pectoral se détache de la poitrine, se trouvait un groupe formé de trois ganglions durs et assez douloureux à la pression. Plus haut s’en trouvaient trois autres ; l’un couvert par le grand pectoral, un autre situé tout près des vaisseaux axillaires. Tous étaient très -mobiles. Le 30 août on procéda à l’extirpation de ces diverses tumeurs.

Celle du sein était formée d’une substance grisâtre ou plutôt d’un blanc très-mat, dure dans toutes ses parties. Dans quelques endroits se trouvaient de petites masses, grosses comme un pois, de matière jaune friable. Vers la partie externe existaient des stries très-nombreuses de substance noire. La peau était adhérente. Parmi les ganglions, les uns

étaient formés de matière squirrheuse blanchâtre, d’autres remplis de matière jaune semblable à celle du sein.

L’opération n’offrit rien de particulier. Le 2 octobre, la cicatrice du sein était complète, celle de l’aisselle ne le fut que le 15, et le 2 novembre le malade sortit de l’infirmerie sans éprouver le moindre mal aux endioits qui avaient été le siège du mal.

Mais dans le courant de décembre il revint avec une récidive. Trois ou quatre petites tumeurs du volume d’une lentille et mobiles sous la peau. La peau s’ulcéra, des hémorrhagies survinrent, les douleurs étaient insupportables.

Un jour, en voulant soulever le bras droit, il se produisit une fracture à l'extrémité interne de la clavicule dont la consolidation ne se fit pas attendre. Au siège de la fracture surtout, une tumeur considérable, douloureuse au toucher, suivie du développement d’une tumeur semblable sur l’autre clavicule.

Les douleurs continuèrent dans toute la région thoracique ; les tibias devinrent le siège de douleurs très-vives, il y survint du gonflement et de la rougeur. Le malade fut pris de syncopes fréquentes, il fut obligé de ne plus bouger de son lit. Le 3 août 1866., il fut pris d’une quinte de toux et mourut en six heures.

Autopsie. Après avoir enlevé la peau, on voit dans la région du sein droit, au devant du sternum, une substance blanche, lardacée, criant sous le scalpel. Au-dessous, existaient des fractures de côtes récentes. Les extrémités des sept premières côtes, de chaque côté, le sternum, les clavicules sont complètement envahis.

Le foie contient 4 ou 5 tubercules squirrheux.

Cette généralisation du cancer est-elle rare? estelle fréquente ? Il est impossible, comme nous le verrons, de pouvoir répondre à cette question, car on perd trop vite les malades de vue.

Une fois ces trois points éliminés, quels sont les résultats que donnent les observations ?

Sur le relevé des soixante-dix observations , je ne trouve que onze indications de récidives : deux malades, àl’époque où leurs histoires ontété publiées, venaient de subir une nouvelle opération ; l’un (18e obs.) avait vu la tumeur réapparaître trois se» maines après la cicatrisation; l’autre (65e obs.) avait été opéré trois mois auparavant. Que sont devenus ces opérés? Rien ne peut nous le dire.

Un malade (obs. 67e) examiné par M. Ricord, en pleine récidive, six mois après l’opération, a été perdu de vue.

Dans les huit autres observations, quoique nous ne puissions dire à quelle époque les malades se sont aperçus de leur récidive, il est fort probable que le mal a dû repulluler rapidement, car, si nous prenons la moyenne du temps qui s’est écoulé depuis l’opération jusqu’à la mort du malade, nous trouvons que la terminaison fatale est arrivée dans un laps de temps qui n’a guère dépassé 13 mois.

En regard de ces onze cas de récidive, dont huit ont pu être suivis jusqu’à leur mort, nous trouvons 24 opérations d’ablations sur lesquelles nous n’avons de renseignements positifs que sur trois. Un avait été revu bien portant quatorze mois après son operation (obs. 32) ; un second est mort d’une maladie intestinale six ans après (obs. 36) ; et enfin l’opéré de M. le Dr Duplay, jouit d’une excellente santé, plus de trois ans après l’ablation.

Que sont devenus les vingt et un autres opérés ? comment se fait-il qu’on ne les retrouve plus signalés dans les services des hôpitaux? Vont-ils particulièrement se livrer aux charlatans? Ont-ils obtenu une

guérison complète ? A ces questions, nous ne pourrons répondre qu’une chose : nous avons vu que plusieurs espèces de tumeurs malignes peuvent survenir dans les glandes mammaires, les formes les moins mauvaises sont peut-être les plus fréquentes.

§ 7. Etiologie. — L’étiologie du cancer du sein chez l’homme est assez obscure.

Dans un cas de M. le Dr Ollier, il est dit que l’hérédité est probable, dans celui que M. Colson a rapporté (1850, Pathol, society). La mère et ia grand'mère paternelle étaient mortes d’affection cancéreuse Un malade, que Roux opérait pour une récidive, avait eu ses deux sœurs mortes de cancer du sein.

Ce sont les seuls faits dans lesquels on peut admettre l’hérédité.

Dans treize observations, j’ai trouvé signalée une cause traumatique : coups, pressions répétées, frottements; quel rôle faut-il faire jouer à ce traumatisme? Je ne saurais le dire, mais on sait avec quel empressement les malades rapportent à une cause violente, les tumeurs dont ils sont atteints et je dirai, de plus, que beaucoup de ces observations ont été prises à une époque où les chirurgiens admettaient beaucoup les idées de dégénérescence.

§ 8. — Diagnostic. — Le premier point que le chirurgien doit préciser est de savoir s’il se trouve en présence d’une tumeur dont le point de départ est dans le sein.

Lorsque la tumeur est mobile sur les parties pro-

fondes, il est facile de se décider ; mais si des adhérences avec le grand pectoral, les côtes, se sont développées, on peut avoir quelque hésitation. Morel- Lavallée a communiqué à la Société de chirurgie l’histoire d’un individu porteur d’une tumeur enchondromateuse, que l’on avait cru avoir débuté dans le sein ; les doutes furent levés par l’électrisation du grand pectoral, dont les contractions superficielles permirent de reconnaître le passage au-dessus de la tumeur.

Le diagnostic différentiel du cancer du sein chez l’homme ne paraît pas devoir être très-difficile, si on s’en rapporte aux observations qui ont été publiées, mais il faut dire que bien souvent les observateurs ne motivent en aucune manière leur diagnostic, ils se contentent de dire : « Le doute n’était pas possible, les caractères étaient manifestes. »

Je crois en effet qu’il est difficile de confondre une tumeur cancéreuse avec des abcès chauds, froids ou avec les kystes des seins; dans ces différentes maladies la fluctuation viendra lever tous les doutes.

Pour les tumeurs solides, l’hésitation peut exister; une mammite des adultes survenant, contrairement à ce que nous avons vu, dans un âge avancé ; un fibrome se compliquant de mastite, peuvent être difficiles à différencier d’une tumeur cancéreuse.

Je crois qu’il faut mettre le malade en expectation pendant quelque temps avant de se décider, et, dans le fait que j’ai pu observer, grâce à l’obligeance de M. Azam, on a dû certainement craindre de voir le développement d’un çancer.

Mais, en se rappelant la dureté, les bosselures que présente le cancer, l’adhérence de la peau en se fixant sur l’âge du malade, particulièrement après 40 ans, on doit pouvoir établir son diagnostic.

Lorsque le cancer est arrivé à la période d’ulcération; la marche de la maladie ne permettra pas de se laisser induire en erreur.

Je rappellerai seulement une maladie, qui dans certaines régions, a été confondue avec le cancer; je veux parier des chancres indurés survenant auprès des mamelons. Mon excellent maître M. le Dr Ricord, m’a dit qu’il avait souvent vu des chancres infectants du sein qu’un examen superficiel aurait pu faire prendre pour des ulcérations cancéreuses, mais, en se rappelant que le chancre induré du mamelon s’accompagne toujours d’adénopathie rapide, tandis que, dans le cancer, le retentissement sur les ganglions est toujours tardif, l’erreur sera facilement évitée.

§ 7. Traitement. — Je dirai peu de mots sur le traitement, car je n’ai rien trouvé qui puisse modifier la thérapeutique que nous sommes habitués à opposer au cancer du sein chez les femmes.

M. Velpeau aécrit « J’inclineà croire que l’extirpation ou la destruction par les caustiques des cancers de la mamelle offre quelques chances de plus que chez la femme. » Je n’ai malheureusement pas pu trouver les preuves sur lesquelles cet illustre chirurgien se basait pour soutenir cétte opinion, car je n’ai pas rencontré une seule observation de traitement par les caustiques, mais le fait suivant, que je dois à mon

excellent ami, M. le Dr Firmin, ne me paraît pas être en faveur pour ce mode opératoire. M. X... 59 ans, d’une bonne santé; était tourmenté depuis quelques années par une petite tumeur siégeant entre le mamelon et la clavicule Cette tumeur d’un volume d’un œuf de pigeon, était violacée, avec quelques veines sinueuses à sa surface. En 1865, une première application de caustique de Vienne lui fut pratiquée, mais la récidive survint rapidement. M. Velpeau conseilla la pâte arsenicale, mais le résultat ne fut pas heureux, on eut alors recours à deux reprises différentes à l’application des flèches de pâte de chlorure de zinc. Le mal ne fut nullement arrêlé dans sa marche ; la tumeur prit un volume considérable; aussi M. Firmin pria-t-ilM. le professeur Dolbeau d’en pratiquer l’ablation avec le bistouri. Malgré les conditions déplorables dans lesquelles se trouvait ce malade, M. Dolbeau, cédant aux pressantes instances du malade, se décida à l’opérer, en 1866. Il fallut pratiquer une véritable dissection du grand pectoral, mais le résultat fut superbe; la plaie bourgeonna rapidement, la cicatrisation se fit dans d’excellentes conditions et en 1872, le malade jouit encore d’une parfaite santé.

Quoique cette tumeur ne siégeât pas au sein, elle avait envahi une région assez proche pour que l’on puisse comparer les résultats obtenus.

Aussi je crois qu’il n’j a qu’un seul moyen à opposer aux tumeurs malignes du sein, c’est l’ablation avec le bistouri.

Nous avons déjà dit que nous manquions complé-

tement de renseignements pour pouvoir dire ce que deviennent les malades auxquels on pratique cette opération ; mais je crois que rien ne peut être plus encourageant pour recourir à l’instrument tranchant que de donner le chiffre de morts survenu à la suite de ce procédé.

Sur 35 extirpations du sein pour cancer chez les hommes, il n’y a eu qu'une seule mort (obs. 55.).

Tableau des Observations, Communications et Pièces anatomiques de cancers dusein chez l’homme.

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