I. — Observation

Tumeur fibreuse du maxillaire inférieur.

Rosine Parrain, âgée de trente-quatre ans, demeurant à La Bassée, département du Nord.

Cette femme, d’une forte constitution, grande, bien faite, bien portante, aux cheveux noirs, a été réglée de bonne heure , c’est-àdire vers l’âge de quatorze à quinze ans. Depuis lors, la menstruation a toujours été très-régulière ; elle n’a jamais été malade. Elle s’est mariée vers l’âge de vingt-quatre ans ; elle a un enfant bien constitué , bien portant, âgé de dix à douze ans.

Elle portait, quand je l’ai vue pour la première fois , le 8 janvier dernier, une tumeur énorme , située dans la région sus-hyoïdienne droite , gagnant du côté de la région parotidienne, et occupant l’os maxillaire inférieur. Voici ce quelle m’apprit :

Cette tumeur a débuté , il y a quinze à seize ans , sans qu’elle puisse attribuer aucune cause à son développement. Quand la malade s’est aperçue de sa présence, elle avait plus que le volume d’une noisette ; elle était fixe , non roulante; elle ne provoquait aucune douleur. Elle a grossi lentement ; au bout de cinq ans , elle avait plus que le volume d’un gros œuf. C’est alors qu’elle consulta M. le Dr Derov, d’Estaires, qui se décida à l’opérer. 11 fit une incision aux téguments, puis, à l’aide de la gouge et du maillet, il cassa la tumeur. La malade perdit beaucoup de sang pendant l’opération, qui fut très-douloureuse; cependant elle guérit assez vite, et pendant quelque temps, elle se crut complètement délivrée. Il ne restait qu’une cicatrice suivant le bord inférieur du maxillaire inférieur, à droite; c est cette cicatrice que l’on aperçoit sur la portion de peau que j’ai enlevée. J’ai demandé à la malade de me préciser le point où existait la tumeur, et ce qu’elle m’a dit, rapproché de ce que je vois,

quant à la position de la cicatrice, m’a démontré que c’était au niveau des premières grosses molaires droites que la maladie avait

débuté.

Un an ne s’était pas écoulé, que déjà la malade s’apervevait que la tumeur récidivait. Cette fois , elle ne fit plus rien pour arrêter son développement ; elle reculait devant l’idée d’une opération nouvelle : cependant la tumeur grossissait, et elle a continue de s accroître , au point d’acquérir le volume énorme que je lui ai trouvé.

Avant l'opération. La malade est hideuse à voir ; elle sort peu , parce quelle inspire un sentiment de répugnance à toutes les personnes qui la regardent. Je l’ai fait dessiner avant 1 operation, et le portrait montre qu’en effet cette répugnance des personnes étrangères à la médecine n’a rien d’exagéré.

La tumeur est placée , a droite , sur 1 os maxillaire inferieui , elle gagne la symphyse du menton , et la dépasse même au moins d’un pouce à gauche; elle descend au delà de la partie moyenne de la région cervicale \ elle remonte jusqu’à la pommette.

La peau a sensiblement conservé sa coloration normale; elle est un peu amincie; elle n’a pas d’adhérence avec la tumeur; elle glisse aisément sur elle. On aperçoit sur la partie moyenne de la tumeur, dans le point le plus saillant , dans le point qui correspondrait normalement au niveau des grosses molaires droites, une traînée blanche, qui n’est autre chose que la cicatrice résultant de l’opération qui a été pratiquée.

La bouche est fortement déviée à gauche, de mèmè que le nez; la lèvre inférieure est allongée et comme étalée sur la tumeur; la joue droite est soulevée , bosselée ; l’œil de ce côté est déformé.

Entre les deux lèvres , on aperçoit une masse rougeâtre qui n est pas, comme on pouvait le voir sur la pièce, la gencive, mais une bosselure de la tumeur , qui s’est coiffée de la muqeuse gingivale.

Cette tumeur s’est développée sans occasionner de douleur, et aujourd’hui elle n’est douloureuse ni au toucher ni dans les différents mouvements de la mâchoire; elle cause toutefois, par son

poids, par ses bosselures, une gêne extrême dans tous les mouvements. La phonation est très-difficile, très-embrouillée ; la déglutition gênée; la mastication impossible tout à fait à droite, et extrêmement difficile à gauche. La respiration est embarrassée , parfois sifflante; parfois aussi il y a des accès de suffocation, la tumeur descendant sur le larynx et le comprimant. Quand la malade ouvre la bouche, on voit que la cavité buccale est très-rétrécie , que la langue est fortement portée en arrière et en haut.

Passant à un examen plus attentif, voici ce que j’ai constaté :

A l’intérieur, la tumeur est dure, bosselée, d’une dureté vraiment osseuse ; dans quelques points cependant , surtout en bas et en arrière, la tumeur se laisse un peu déprimer, et l’on sent par moments un claquement parcheminé. Les bosselures sontdnégales; les plus volumineuses se rapprochent de la symphyse du menton , une d’entre elles monte au devant del’os maxillaire supérieur droit.

Si l’on fait exécuter des mouvements à la mâchoire inférieure, si l’on fait ouvrir et fermer la bouche en appliquant la main sur la Jumeur , on sent bien que toute la tumeur suit les mouvements de la mâchoire. Quand la bouche est ouverte, on peut passer le doigt entre la bosselure qui monte vers la joue et l’os maxillaire supérieur. Cette bosselure est arrondie en arcade, elle est placée au devant de l’arcade dentaire , se dirige d’arrière en avant , et c’est elle que l’on aperçoit entre les lèvres.

Au dedans de la cavité buccale , toutes les dents à droite et jusqu’aux grosses molaires gauches sont tombées ou fortement ébranlées, en ne tenant plus que par quelques points fibreux.

Derrière l’arcade alvéolaire, on sent encore des bosselures plus ou moins grosses, plus ou moins dures; on sent surtout derrière la symphyse du menton une bosselure plus molle et offrant au doigt la sensation parcheminée dont j’ai déjà parlé. Le doigt arrive avec peine à toucher le plancher de la bouche, et l’on sent, aussi loin qu il peut atteindre, des bosselures dures , osseuses.

Il est impossible d imprimer à la tumeur aucun mouvement qui

ne se communique pas à la mâchoire ; elle occupe manifestement l’os maxillaire inférieur.

Notons encore, ainsi que le montre le dessin, que l’on voit à la face externe de la tumeur plusieurs grosses veines qui montent de bas en haut.

Rien dans la branche montante à droite ; rien à gauche , à partir des grosses molaires; rien dans Ja mâchoire supérieure , rien dans la région parotidienne , rien dans les ganglions voisins, etc.

Ainsi que je l’ai dit plus haut , je vis pour la première fois la malade, le 8 janvier, avec M. leDr Hanguillart, deLaBassée. Aprèsavoir bien constaté les détails sur lesquels je viens d’insister, considérant que la tumeur était bien limitée , qu’il n’y avait rien dans le voisinage, que la malade, âgée de trente-quatre ans, était bien constituée et jouissait d’une bonne santé, je pensai qu’une opération était praticable.

Quant au diagnostic, je m’arrêtai d’abord a l’idée d’un enchondrome. Je dis à la malade qu’on pouvait la guérir, et je l’engageai à,

venir à Paris. *

Elle vint me voir le 10 janvier. Elle repoussa tout à fait l’idée de venir à Paris , et me demanda avec instance de l’opérer. J’examinai de nouveau et avec soin la tumeur, et je me décidai à l’enlever.

Après le nouvel examen, je rejetai de nouveau l’idée d’une exostose, qui s’était présentée à mon esprit. Je songeai un instant à une tumeur fibreuse ; mais, à cause de sa dureté , je rejetai cette idée aussi. Cependant, .comme, parmi les bosselures, les unes offraient tout à fait la sensation du tissu osseux , tandis que quelques-unes se laissaient un peu déprimer par la pression, je diagnostiquai une tumeur ostéo-cartilagineuse, peut-être ostéo-fibreuse.

Je pratiquai l’opération le 19 janvier, avec MM. Hanguillart et Pollet , docteurs à La Bassée , et M. Férou, médecin à Aubers , de la manière suivante :

Opération. J’avais bien réfléchi à cette opération, et je m’étais demandé si je ferais arriver ma première incision à la commissure

labiale droite, ou si je passerais sous la lèvre inférieure. Je m’étais décidé à diviser la commissure des lèvres , parce que j’arrivais avec peine à circonscrire , avec le doigt, la tumeur de la cavité buccale , et que je voulais opérer le plus possible à ciel ouvert.

La malade étant couchée sur le dos, je lui fis respirer du chloroforme; après quelques inspirations, elle était complètement insensible.

La première incision, partant de la partie la plus reculée de la tumeur, vers le point de jonction de la branche horizontale droite du maxillaire inférieur avec la branche ascendante , vint tomber sur la commissure labiale droite. Une deuxième incision, passant à un pouce environ au-dessous de la lèvre inférieure, vint tomber du côté gauche, vers la partie moyenne de la branche horizontale du maxillaire inférieur, au niveau des grosses molaires, ihiis , partant de ce point , je revins de gauche à droite, en passant au-dessous de la tumeur, rencontrer le point de départ de ma première incision, de manière à enlever un lambeau de peau assez considérable. Je disséquai rapidement le premier lambeau , puis le second , avec la lèvre, que je détachai de la tumeur. Je liai les deux artères faciales que j’avais coupées. Le sang coulait à flots; toutes les veines quirampaient sur la tumeur, et que j’ai signalées plus haut , avaient été coupées , et versaient une grande quantité dé sang ; je tâchai de scier au plus vite l’os maxillaire. Je passai l’aiguille, qui devait guider ma scie à chaîne, à droite, en arrière de la tumeur, et de dehors en dedans. J’arrivais avec peine, je l’ai déjà dit, dans la cavité buccale; aussi je parvins très-difficilement à dégager mon aiguille. Je sciai l’os à un petit travers de doigt en arrière de la tumeur. Ma scie rencontra une racine de la dernière grosse molaire , et je fus forcé de terminer ma section avec la scie à main. Du côté gauche, je sciai l’os maxillaire, au niveau de la partie moyenne de sa branche horizontale , avec une scie à main.

L’os était détaché. Saisissant alors la tumeur à pleine main , je

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F attirai fortement à moi , et je coupai avec le bistouri t out ce qui retenait la tumeur, les muscles génio-glosses , génio-hyoïdien, myîo-hyoïdiens , etc. , en rasant de près la tumeur.

Ce dernier temps de l’opération fut des plus faciles. L’hémorrhagie veineuse s’arrêta de suite. L’artère du frein que je venais de diviser donnait un jet de sang; j’en fis la ligature. L’artère dentaire inférieure ne fournissait pas de sang. Je nettoyai la malade , et j’attendis un instant avant de procéder au pansement.

Quelques minutes à peine s’étaient écoulées, que la respiration devint embarrassée , ronflante, La langue était refoulée en arrière , portée dans le pharynx, et menaçait d’asphyxier la malade. J’aurais pu, ainsi que me l’a fait remarquer M. Denonvilliers , passer, avant de commencer Y opération, un fil à la pointe de la langue; ce fil m’eût été d’un grand secours. Je saisis la pointe de la langue avec une pince à pansement, et je l’attirai fortement en avant et un peu en bas. Aussitôt la respiration cessa d’être embarrassée et redevint libre; je passai alors un fil double, transversalement, un peu en avant de la base de la langue , et j’en confiai les deux chefs à un aide. J’attendis encore quelques instants, le sang ne coulait plus, la malade respirait librement ; nous procédâmes au pansement. Deux épingles et quelques tours de fil réunirent d’abord la commissure labiale droite ; alors la plaie était réduite à deux lèvres , qui furent rapprochées et réunies par une suture entortillée. Au niveau du menton , les deux bouts de l’anse de fil qui retenait la langue furent assujettis sur une traverse de linge.

Le tout fut recouvert d’un pansement simple.

Alors la malade fut reportée dans son lit. La respiration était libre, le pouls était bon. Toute l’opération avait été pratiquée pendant qu’elle était sous l’influence du chloroforme. c

Après Y opération'. A midi, un vomissement de sang; à une heure, nouveau vomissement de sang. — Tilleul avec eau de fleur d’oranger ; potion cordiale, quelques cuillerées de vin de Malaga.

Le soir, le pouls était assez fréquent ; la malade était assoupie.

Le 20 janvier. La nuit a été assez bonne; le pouls est assez plein, fréquent; un peu de céphalalgie; un point douloureux sous le sein gauche. — Même prescription-

La malade avale assez facilement, elle a uriné deux fois dans la journée.

Le 21 . La figure de la malade est un peu animée ; peu de sommeil la nuit ; pouls comme la veille ; point douloureux au côté ; une selle. J enlève le pansement simple, que je renouvelle; j’ôte la traverse de linge qui retenait le fil qui traverse la langue , je laisse les deux fils pendants. — Même prescription.

Le 22. La malade a bien dormi, elle respire librement; plus de points douloureux ; pouls peu fréquent. — Même prescription ; une cudlerée de bouillon toutes les heures.

Le 23. La malade est en très-bon état; j’enlève quatre épingles, deux à droite, deux à gauche. — Même prescription.

Le soir, la malade est un peu fatiguée ; elle a reçu beaucoup de visites. — J. diaeodé.

Le 24. La malade va bien ; je retire l’anse de fil qui traverse la langue. — Bouillon au tapioka.

Le 25. Les ligatures sont tombées ; j’enlève les épingles , je ne laisse que celles qui sont placées (trois) au niveau de la commissure labiale. La malade va bien. — Bouillon au tapioka ; lait de poule avec un œuf ; deux pansements par jour ; lotions avec décoction

de kina.

Du 25 au 29. La malade va de mieux en mieux , elle parle un peu ; toutes les épingles sont retirées. — Bouillon au tapioka; lait de poule avec deux œufs; un peu de vin.

Le 30. Je quitte la malade ; elle s’est levée hier deux fois pendant la journée, une heure chaque fois; elle va très-bien, elle parle un peu, répond assez distinctement, quand je l’interroge.

La plaie est complètement cicatrisée , excepté à F endroit par où sortait l’anse de fil passée à la base de la langue ; la suppuration est

assez abondante, la commissure labiale droite est bien réunie, la bouche est entrouverte , la lèvre inférieure est légèrement inclinée en bas et à droite.

Plusieurs réflexions se présentent à mon esprit :

D’abord j’aurais pu ne pas diviser la commissure labiale droite , ensuite j’aurais pu exciser une portion de la lèvre inférieure. Cette lèvre avait été, en effet, distendue, étalée, allongée par la tumeur; de cette façon , la bouche grimacerait moins, je pense.

Si , au lieu de passer l’aiguille qui devait guider ma scie à chaîne, si, dis-je, au lieu de passer l’aiguille de dehors en dedans, je l’avais passée de dedans en dehors, comme me l’a fait remarquer M. Denonvilîiers , j’aurais peut-être évité une des grandes difficultés de l’opération.

Examen de la pièce. La tumeur, examinée de suite après l’opération, pesait 2 livres */4 (1125 gr.).

Au milieu de cette masse, en dedans, on aperçoit l’arcade alvéolaire , qui a presque conservé sa courbure normale; mais, si l’on n’avait pas cette courbure, et si l’on n’avait pas, à droite et à gauche, la portion d’os maxillaire qui a été sciée, si l’on n’avait pas la partie postérieure de la symphyse du menton, avec les insertions des muscles qui ont été coupés dans l’opération , on ne pourrait pas reconnaître que l’os maxillaire inférieur est là , tant il est confondu dans la tumeur.

Disons de suite que cette tumeur, du reste, est une tumeur de l’os maxillaire lui-même, qu’elle est née de son tissu; rien détonnant dès lors que cet os soit ainsi déformé.

On compte sept dents sur la tumeur enlevée : parmi elles, les unes sont vacillantes; les autres, sorties de leurs alvéoles, ne tiennent plus que par des filaments; on voit aussi quelques anfractuosités où existaient quelques dents qui sont tombées.

Tout à fait à droite, on voit une portion d’os, longue d un centimètre, bien saine, et sur laquelle est implantée solidement la dernière grosse molaire; à gauche, une portion d’os de la même Ion-

gueur, bien saine aussi, sur laquelle est fixée solidement une petite molaire.

En dedans et au-dessous de cette arcade dentaire , quelques bosselures, dont une assez molle, se laissant déprimer, et qui avait été bien sentie avant l’opération.

A deux travers de doigt plus bas, une bosselure plus grosse, très-dure, se continuant, de dedans en dehors, avec le reste de la tumeur.

Les 99 centièmes de la tumeur au moins font saillie en avant et en dehors de l’arcade dentaire.

Toute la tumeur est dure, bosselée ; les bosselures sont, les unes, avec une consistance osseuse, les autres, avec une consistance plus molle, ainsi qu’il a été dit plus haut; une surtout, très- dure, fait relief sur la tumeur, et masque l’arcade dentaire , au devant de laquelle elle s’élève; c’est cette bosselure qu’on voit à travers les lè-

vres, sur le dessin, c’est cette bosselure qui a rendu difficile le passage de la scie à chaîne.

La tumeur, dans sa partie la plus large, a 1 déc. 50 cent. ; au niveau de la symphyse du menton, 1 déc.; sa hauteur est de 2 déc. , sa longueur a plus de 3 déc.

On aperçoit à la face externe un lambeau de peau ayant près de 3 déc. de longueur sur 1 déc. de hauteur; on voit sur elle une cicatrice blanche résultant de la première opération qui a été pratiquée.

J’ai fait avec la scie une coupe de la tumeur, de haut en bas, suivant sa plus grande hauteur.

De haut en bas, dans les deux tiers environ, c’est du tissu osseux ; dans le dernier tiers , il y a des points plus mous mêlés au tissu osseux et se laissant déprimer avec le doigt ; tout à fait en bas et à la périphérie, on peut, excepté sur un point limité, soulever une lamelle osseuse, d’enveloppe mince, comme parcheminée ; cette lamelle, pour le dire de suite, se retrouve plus ou moins marquée sur tout le pourtour de la section , excepté à la partie supé-

rieure , dans 1 centimètre environ , là où la tumeur est tout à fait ossifiée.

En allant d’arrière en avant, on trouve, tout à fait en arrière et tout à fait en avant, du tissu blanc , élastique, cjppressibie , du tissu fibreux ; c’est surtout au niveau de ce tissu que la lamelle enveloppante est plus épaisse; au milieu, des ilôts du tissu osseux séparés par un tissu plus mou.

L’examen à l’œil nu m’avait fait reconnaître, dans cette tumeur, du tissu osseux et du tissu fibreux. M, Verneuil , à qui j’avais envoyé quelques morceaux de la tumeur immédiatement après- l’opération , et M. Robin., qui a examiné la pièce il y a quelques jours, ont tous deux trouvé :

Les éléments du tissu osseux ,

Les éléments du tissu fibreux.

Ils n’ont rencontré aucun autre élément anatomique.

Il s’agit donc bien, dans ce cas, d’une tumeur osiéo-fibreuse de l’os maxillaire inférieur.

J’ai fait macérer une moitié de la tumeur. Le tissu fibreux a disparu par la macération. Il reste une coque osseuse, mince, qui enkyste (qu’on me passe l’expression) la tumeur. Dans quelques points, il reste de petits îlots osseux; dans d’autres endroits, c’est du tissu osseux , très-spongieux. Dans aucune partie, on ne voit d’aiguilles osseuses, semblables à celles qui ont été décrites dans les tumeurs cancéreuses, ou plutôt fibro-pîastiques , du maxillaire.

La tumeur, du reste, et les dessins, seront déposés au musée Dupuytreri.

Réflexions. De tout ce qui précède , je crois que l’on peut tirer les conclusions suivantes :

1° Cette tumeur a eu son point de départ dans le maxillaire inférieur.

2° Je pen:e que tout d’abord c’était une tumeur fibreuse, qui, en

se développant, a refoulé en dehors le tissu osseux du maxillaire inférieur.

3° Cette lamelle osseuse, qui enveloppe la tumeur, est formée par le tissu compacte du maxillaire, qui s’est raréfié et aminci, comme il arrive partout où une tumeur s’enkyste dans un os et se développe.

4° Dans une grande partie de son étendue, cette tumeur s’est ossifiée. La lamelle osseuse qui enkyste la tumeur s’est confondue, dans ses points, avec le tissu osseux de nouvelle formation.

5° La tumeur, abandonnée à elle-même, aurait continué à s’accroître en dehors, en dedans, en arrière à droite, en arrière à gauche, et elle eût promptement asphyxié le malade; déjà il existait quelques signes précurseurs; peut-être la tumeur se serait-elle Ramollie, ulcérée, etc., dans quelques points.

6° C’est une tumeur purement locale , et , comme j’ai scié l’os au delà des limites du mal , je pense pouvoir affirmer que le malade est à l’abri d’une nouvelle récidive.

7° Si la tumeur a récidivé une première fois , voici ce qui , selon moi , s’est passé :

Au moment de l’opération , la saillie que l’on remarquait était formée en partie par l’os maxillaire , en partie par la tumeur fibreuse développée dans son intérieur. On n’a enlevé que la table externe de l’os maxillaire et une partie de tissu fibreux , mais on n’a pas enlevé la totalité de l’affection. La malade eût été à l’abri d’une récidive, si, Ru lieu de casser la tumeur, on l’avait emportée tout entière en sciant l’os maxillaire en arrière et en avant.

Peut-être serait-on arrivé au même résultat , en ruginant, en cautérisant avec le fer rouge la portion d’os malade.

Le 1 61 juillet. J’ai revu la malade il v a quelques jours ; j’ai mis en regard le portrait avant l’opération et le portrait actuel de la malade.

La cicatrisation est parfaite depuis le 15 février au moins ; depuis lors cette femme jouit d’une bonne santé.

Le nez a repris sa place normale , l’œil est parfaitement ouvert ; la cicatrice est dure , assez résistante , et forme comme une arcade fibreuse qui remplace l’os maxillaire. •

La lèvre supérieure est bien faite, l’inférieure est très-légèrement entrouverte à droite; cependant elle est bien moins pendante que dans les premières semaines qui ont suivi l’opération. On pourrait remédier aisément à cette difformité en excisant une petite portion de la lèvre inférieure.

Quand on porte le doigt dans la bouche, on sent à droite la branche montante de l’os maxillaire inférieur, immobile, attirée en haut; à gauche, la portion du maxillaire inférieur que j’ai laissée, et sur laquelle sont implantées deux dents.

La cicatrice, placée surtout en bas et à droite, a, en se rétractant, refoulé en avant les téguments, et il existe une bosselure qui simqle assez bien le menton.

Le malade abaisse la lèvre inférieure, ferme la bouche facilement; mais la portion du maxillaire qui a été laissée ne participe pas à ces mouvements.

La malade parle bien distinctement ; elle boit avec facilité , mais elle ne peut se nourrir que d’aliments liquides ou réduits en bouillie. Elle tire la langue avec facilité; elle porte constamment un bandeau qui appuie sur la cicatrice, et, quand le bandeau est placé, la malade parle mieux , boit et mange avec plus d’aisance.

J’espère pouvoir lui faire adapter une mâchoire artificielle , qui s’appuiera en bas et en avant sur la cicatrice ; en arrière, sur les portions d’os maxillaires qui sont restées intactes.

IL — Recherches bibliographiques.

Longtemps confondue avec l’exostose et l’ostéosarcome, cette espèce de tumeur a été décrite d’une manière spéciale par Dupuytren. On trouve bien, il est vrai, quelques indications dans Hunter, Bor~

denave; mais ces indications sont si vagues, que l’on peut passer outre, pour arriver de suite à Dupuytren. Dans le T volume des Leçons orales de clinique chirurgicale (recueillies et publiées par MM. Brierre de Boismont et Marx), un chapitre est consacré à 1 etude des kystes osseux, et dans ce chapitre deux observations de tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur : la première chez un jeune homme de quinze ans, la seconde chez Une femme de seize ans. Je mettrai plus loin à profit ces deux observations.

Dans les ouvrages d’A. Cooper, deux observations aussi : l’une chez une jeune fille de treize ans, l’autre chez une jeune fille de dixneuf ans. Ces deux faits sont rapportés comme exemples d 'exostose médullaire cartilagineuse ; mais ce sont bien des tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur ; car on lit dans la première : « Elle se composait d’un tissu cartilagineux mélangé à des pointes osseuses; mais, à la surface, elle était constituée principalement par une substance blanche , fibreuse , élastique , ressemblant au tissu ligamenteux élastique; » et dans la seconde : « La tumeur se composait d’une substance cartilagineuse v qui offrait un tissu plus mou que celui qui recouvre le tissu compact des os. »

Je n’hésite pas, pour ma part, à mettre cette tumeur au nombre des tumeurs fibreuses.

M. Forget, dans sa thèse inaugurale (Paris, *1840) , rapporte les observations que je viens de citer; il en ajoute plusieurs autres, puisées surtout dans la pratique de Lisfranc. Parmi celles-ci, une seule a une valeur réelle.

La malade, âgée de quarante-quatre ans, entre à l’hôpital de la Pitié en 1838. Elle portait à la mâchoire inférieure, depuis trois ans. une tumeur qui allait toujours grossissant, et qui avait acquis le volume d’une noix. Une première opération avait été pratiquée dix-sep t mois après le début de l’affection, et la tumeur avait récidivé. Lisfranc pratiqua la résection du maxillaire inférieur. La malade guérit.

1854. — Bauchet . a

Je note avec soin que la tumeur avait provoqué, à son début et pendant son développement, des douleurs aiguës très - intenses ; quand , après l’opération , on examina la piece , on trouva que le canal dentaire était diminué, le nerf comprimé et aminci.

C’était bien une tumeur fibreuse du maxillaire inférieur; il ne peut rester le moindre doute à cet égard. On lit, en effet, dans la thèse de M. Forget :•«... Le tissu ressemblait au fibro-cartilage ; » et plus loin : «Il existe quelques points rouges, ramollis; on dirait du fibro-cartilage qui a macéré dans l’eau. » Mais il n’en est pas de même pour les autres observations ; cela tient à ce que la description des pièces pathologiques ne reposait sur aucune base solide, sur aucun caractère positif. Ainsi, dans l’observation qui précède celle dont je viens de donner un extrait (loc. cit.), nous voyons que la tumeur était formée par un tissu fibro-lardacé , et par un kyste purulent fétide ; et plus loin : « On retrouve la matière cancéreuse aux divers degrés de dégénérescence : tissu fibreux , s(juirr lieux, lardacê, caséeux , cérébri forme, bouillie jaunâtre et diffluente . »Que faire d’une semblable description ? Dans quelle classe ranger cette tumeur ?

J’en pourrai dire autant d’une observation de Morelot, chirurgien de l’hôpital de Baume. 11 s’agit aussi d’une tumeur du maxillaire inférieur : on h en connaît pas bien la nature, dit Morelot ; pour Tenon, c'est le parenchyme de l'os; ne serait-' ce pas, se demande M. Forget, un corps fibreux en voie d'ossification i

Le microscope , en imprimant à l’étude de l’anatomie pathologique une direction nouvelle, a rendu un service immense , et la plupart des observations que nous publions aujourd’hui auront le mérite au moins de pouvoir servir et d’être bien comprises.

Nous avons encore sur ce sujet un travail de M. Forget , plus récent, publiée dans les Mémoires de la Société de chirurgie , t. 3. |pl. Nélaton, dans son traité de pathologie, t. 2, consacre un chapitre à la description des tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur. Nous trouvons, du même auteur, une leçon publiée dans la Gazette

des hôpitaux, et cette observation est , avec celle de Dupuytren, une des plus complètes que nous possédions sur ce sujet.

Depuis Dupuytren , c’est sous le nom de kyste osseux du maxillaire inférieur qu’on a étudié cette opération, c’est sous ce nom qu’elle est décrite par M. Forget; c’est aussi cette expression qu’on retrouve employée dans le compte rendu de la Société de chirurgie [Gazette des hôpitaux , 1851, p. 383). Une leçon de M. Nélaton, publiée dans la Gazette des hôpitaux, 1852, p. 309, est encore intitulée Kyste fibfeux du maxillaire inférieur .

Si dans quelques cas le corps Fibreux est comme enkysté et peut s’énucléer facilement ; si, dans ces cas, le nom de kyste osseux peut être à la rigueur conservé , il n’en est pas toujours ainsi. Les pièces pathologiques d’A. Cooper ne peuvent être rangées parmi les kystes ; il en est de même de la pièce que je possède. Cette dénomination me paraît défectueuse, et j’aime mieux, avec M. Nélaton, dans son traité de pathologie, adopter le nom de tumeur fibreuse.

Voilà les matériaux que j’ai pu réunir; j’ai fait bien des recherches , et je n’ai rien trouvé dans d’autres auteurs sur cette affection. Cependant M. Giraldès m’a dit avoir vu des tumeurs semblables dans le musée de Hunter. Je n’ai pu découvrir, dans aucun ouvrage, la description de ces pièces pathologiques , et pourtant j’aurais été heureux de pouvoir les mettre à profit. Terminons par une note sur îe malade que j’ai vu récemment à l’hôpital Saint -Louis, dans le service de M. Denonvilliers. v

Tumeur fibreuse du maxillaire supérieur gauche.

Au mois d’avril dernier, il entra à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Denonvilliers, un jeune homme d’une vingtaine d’apnées, qui portait une tumeur de la grosseur d’une noix au-dessus de la lèvre supérieure, à gauche de la ligne médiane. Cette tumeur faillit un relief assez notable , soulevait l’aile du nez, et effaçait le sillon naso-labial. Elle était immobile , adhérente à l’os maxillaire

supérieur correspondant ; les téguments qui la recouvraient avaient conservé leur apparence normale. Cette tumeur était molle, élastique, et l’on pouvait croire qu’elle était formée par une collection liquide. Elle avait débuté au mois de janvier, elle s était montrée sans être précédée de douleurs, sans inflammation; puis elle avait grossi au point d’acquérir le volume que j’ai indiqué plus haut.

M. Denonvilliers en pratiqua l’extirpation dans le courant du mois d’avril. On fit d’abord une ponction; la tumeur était solide, ainsi que du reste il l’avait annoncé.

L’incision fut agrandie , la lamelle osseuse qui la recouvrait enlevée , et on put alors procéder à l’extirpation de la tumeur. Elle fut enlevée par fragments; elle était fortement adhérente profondément au tissu osseux. La tumeur enlevée , la cavité qui la renfermait fut ruginée avec soin. Une quinzaine de jours après , le malade sortait de l’hôpital parfaitement guéri.

La tumeur était rougeâtre à sa périphérie , on aurait pu croire , tout d’abord, que c’était un caillot fibrineux déposé sous le périoste ; mais elle était d’une consistance plus ferme, et, à la coupe, elle avait l’apparence de tissu fibreux. L’examen de la pièce pathologique , fait par M. Robin, a prouvé que c’était bien une tumeur

fibreuse.

. III. — Anatomie pathologique.

ISous examinerons successivement l’état de l’os et l’état du produit pathologique.

La maladie peut avoir son point de départ ou dans les lames superficielles de l’os, ou dans son centre même. Chez la malade que j’ai opérée , la tumeur s’était montrée d’abord au niveau des dents ; elle faisait relief à la surface des gencives. Elle était superficielle aussi chez le jeune homme opéré par M. le professeur DenonTil-

liers.

Si la tumeur est récente et superficiellement placée, elle se creuse une loge dans le tissu osseux ; elle refoule ce tissu en dehors ou en dedans , suivant son siège : en dedans , si elle se développe plutôt à la face interne du maxillaire inférieur; en dehors, si elle affecte la face externe.

L’os ainsi refoulé se condense , se résorbe , et 'bientôt il est ré-

duit à une lamelle mince. A ce moment , si on le comprime avec le doigt , il cède en faisant entendre ou en donnant la sensation d’une crépitation particulière , que l’on appelle craquement parcheminé. Si par la macération on détruit le tissu fibreux, profondément, le tissu osseux s’est aussi résorbé; il est rugueux, inégal. C’est à tort, selon moi , que l’on a dit que dans tous les cas, la tumeur prenait naissance au centre même du tissu osseux. Le fait observé dans le service de M. Denonvilliers met hors de doute cette proposition.

Dans cet état, il peut se présenter deux choses : ou bien , comme dans les faits observés par Dupuytren , le corps fibreux s’enkyste , l’os est creusé d’une cavité bien limitée, la tumeur peut s’énucléer facilement ; ou bien le produit pathologique a poussé de côté et d’autre des prolongements , et s’est creusé des cavités inégales, anfractueuses; ce n’est plus un véritable kyste qui le contient, c’est pour ainsi dire une infiltration fibreuse du tissu osseux. Dans ces cas encore, si la tumeur est ancienne , si elle est ossifiée , il y a soudure entre l’os maxillaire et le corps fibreux , ainsi que j’espère l’établir plus loin.

Cette distinction n’a pas échappé à M. Nélaton , et nous la retrouvons dans sa leçon publiée dans la Gazette des hôpitaux (loc. ci t. ) .

La tumeur peut présenter une ou plusieurs bosselures , et parmi ces bosselures , suivant l’époque de leur apparition , les unes sont plus molles, les autres plus consistantes; les unes peuvent nôtre recouvertes que par une simple lamelle osseuse , les autres par une

latne plus épaisse de tissu osseux.

Ces tumeurs n’ont pas de tendance à se ramollir ; la lamelle osseuse qui les recouvre s’amincit , mais il faudra un temps fort long avant

quelle ait complètement disparu. C’est ainsi que dans l’observation que j’ai rapportée, la tumeur datait de vingt ans, et partout elle était recouverte par une lamelle osseuse plus ou moins épaisse, suivant les différents points de sa superficie.

Si la tumeur. est placée au centre de l’os maxillaire , si elle a son point de départ dans le catial dentaire , par exemple , alors il faudra un temps bien plus long pour que le tissu osseux soit réduit à une lamelle assez mince pour que l’on puisse percevoir le craquement parcheminé dont je parlais plus haut. Tout d’abord , une des moitiés seule de l’os est attaquée ; mais le mal s’étend parfois jusqu’à la branche ascendante , peut gagner la symphyse , et même envahir, avec le temps, l’autre partie de la mâchoire.

Quant au tissu même de la tumeur, il est élastique , d’un blanc grisâtre , ferme. Au début , il peut- ressembler à un caillot fibrineux , plus ou moins coloré en'rouge. C’est sous cette apparence que s’est présentée la tumeur du maxillaire supérieur que j’ai citée. Dans quelques points, le tissu fibreux est comme semé au milieu du tissu osseux ; dans d’autres , il est bien limité. La structure de ces tumeurs est celle des polypes fibreux. Le microscope nous y montre tous les éléments caractéristiques du tissu fibreux. Qu’y a-til de surprenant dès lors que la tumeur s’énuclée difficilement dans * certains cas ? M. Velpeau a bien démontré depuis fort longtemps ,

et M. Nélaton a aussi insisté sur ce point , que les polypes fibreux s’attachent aux parties osseuses d’une manière très-serrée , par des prolongements que les parties adjacentes s’envoient réciproquement. La forme de ces tumeurs est ovoïde , arrondie; leur volume peut varier depuis celui d’une noisette , d’un œuf , jusqu’à celui du poing, et même de la tête d’un fœtus.

Il peut se passer dans leur épaisseur Je même phénomène que l’on observe dans les corps fibreux de l’utérus, elles peuvent s’ossifier. C’egt ce que l’on voyait très-bien dans la pièce dont j’ai donné lp. description ; c’est aussi ce qui avait heu dans un des cas de Dupuytren. Je ne pense pas que l’on puisse expliquer autrement la

présence des bosselures osseuses que l’on trouve dans ces tumeurs. Il me répugne d’admettre que ce soient de véritables exostoses, coïncidant avec l’existence de tumeurs fibreuses. Ces bosselures , en effet, ne sont pas implantées sur l’os maxillaire lui-même; elles en sont séparées par une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux. Dans la tumeur que j’ai sous les yeux, les bosselures osseuses sont trop nombreuses, trop volumineuses , pour qu’on puisse admettre qu’elles sont formées par le*tissu osseux refoulé. Ce phénomène, du reste , s’explique , si l’on veut invoquer l’analogie , si l’on veut se reporter à ce que l’on observe dans les corps fibreux de l’utérus. Je lis dans la leçon clinique de M. Nélaton : « Le tissu fibreux n’a point? refoulé l’os , il s’est développé entre ses mailles , il y a entre les deux substances une espèce de pénétration récipropre. C’est bien le tissu fibreux qui constitue la tumeur, mais il est pénétré d’aiguilles osseuses qui s’entre-croisent en tous sens , » etc.

Je pense que cette disposition tient à une ossification partielle , et par places , du produit pathologique primitivement fibreux.

Les parties environnantes SQnt refoulées, la langue est chassée pour ainsi dire de sa place : elle va se loger en arrière , jusque dans le pharynx; la peau s’étale sur la tumeur, s’amincit, s’allonge, et, s’il survient quelque altération dans les téguments , cette altération tient à leur tiraillement. On comprend que dans ces conditions la peau peut s’enflammer, que les tissus voisins peuvent s’indurer, que des adhérences peuvent s’établir entre la tumeur et les parties qui la recouvrent ; mais ce travail pathologique sera Un travail purement mécanique, bien différent de l’altération qui survient dans les téguments , quand il existe une tumeur cancéreuse.

La membrane gingivale a pris une consistance fibreuse, les dents sont ébranlées , vacillantes : les unes sont tombées , les autres ne tiennent plus que par un lien filiforme de tissu fibreux ; les alvéoles ont plus ou moins complètement disparu. M. Forget. dans l’observation qu’il a recueillie dans le service de Lisfranc , signale le rétrécissement de l’alvéole. Je crois , pour ma part , que les dents sont

chassées et sortent comme fait un noyau de cerise pressé entre les doigts. En voici le mécanisme : le tissu osseux refoulé s’étale sur la tumeur ; l’ouverture alvéolaire est agrandie ; la dent sort alors faci-

lement de sa cavité.

Que devient le canal dentaire? M. Forget, dans son travail inrlansi les JiullctillS de 1(1 SoClCtC de cllll

grité constante ou presque constante du çanal dentaire ; il est même, suivant lui, souvent agrandi. Les lamelles osseuses, en se dilatant, ont été projetées en dehors et le canal dentaire a été agrandi ; mais je n’ai pu retrouver ni le canal ^dentaire ni le nerf dentaire sur ma pièce. Dans la pièce enlevée par M. Nélaton , le canal dentaire est aplati , le nerf dentaire comprimé , effilé en plusieurs points. Dans l’observation de Lisfranc , le canal dentaire avait egalement subi quelques altérations ; son calibre était diminué , le nerf était comprimé , aminci. Je crois que l’état de ce canal et des parties qu’il renferme variera suivant le point de départ et 1 époque de 1 appa¬

rition de la maladie ; je pehse aussi qu’on ne peut pas être trop absolu, et qu’on ne peut pas conclure que dans tous les kystes osseux, liquides ou solides , le canal dentaire subira les mêmes variations.

La portion d’os qui avoisine le point malade subira-t-elle une altération ? Je ne le pense pas ; car, sur la pièce que je possède, l’os maxillaire est parfaitement sain , avec sa couleur, sa consistance normales, dans les parties qui ne sont pas envahies par le corps

fibreux.

J’ai lu toutefois , dans l’observation de M. Forget (loc. cit.) , les quelques mots suivants, à propos de l’examen de la pièce : «Développement des vaisseaux voisins. » Je crois que cette expression se rapporte plutôt aux vaisseaux des téguments qu aux vaisseaux du tissu osseux lui-même ; ce qui m’autorise à prendre cette hypothèse, c’est le développement considérable des veines de la peau , ainsi qu’on peut le voir sur le dessin placé à la fin de ce travail.