OBSERVATIONS

Ons. IL. — Prolongement extra-laryngé du diverticule du ventricule de Morgagni.— Lenrernosk, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Leipzig, 1885, vol. XXII, p. 206.

Adam B..., charron à Vollerdingen en Lorraine, âgé de 58 ans, affirme qu'il s'est toujours connu la voix rauque. Il y a deux ans, il a remarqué, touchant par hasard le côté de son cou, au voisinage du larynx, une petite voussure qui se laissait facilement déprimer. Cette grosseur augmenta progressivement de volume durant une année, et, depuis, elle est restée à peu près stationnaire, Elle était toujours facilement dépressible et si l’on enveloppait solidement le cou avec une étoffe on pouvait l’empêcher de ressortir, du moins partiellement. Elle se reproduisait pendant la toux, la parole, la déglutition, et pendant tous les efforts. Quand le malade déprimait cette tumeur, il entendait un bruit de glouglou très distinct et il en conclut, que le contenu était de l'air. Quelques mois après avoir remarqué l'existence de cette voussure, il eut un enrouement qui s’accentua de plus en plus. Dans ces derniers mois, survint aussi une toux violente, et il expectora des mucosités. En outre il a observé récemment, que si les aliments solides passaient bien, il déglutissait moins facilement les liquides. Il pouvait les prendre seulement en petite quantité et encore avec un certain effort. En voulait-il avaler une quantité plus grande, les liquides remontaient souvent dans la cavité nasale et ressortaient par le nez. Le patient souffrait surtout de son affection la nuit. Etait-il couché sur le côté droit, :1 était obligé d'exprimer très fréquemment la tumeur, tellement la respiration était difficile. Sé trouvait-il sur le côté gauche, elle se remplissait moins facilement.

Le malade est un homme robuste, d'aspect sain. Îl a un enrouement intense, il tousse fréquemment et expectore des mucosités abondantes. Parle-t-il, tousse:t-il déglutit-il, ete., il se développe du côté droit du cou une tumeur de volume du poing d’un enfant, de sonorité

-tympanique à la percussion, qui n'est adhérente à la peau et est située, pour la plus grande partie, dans la région hyo-thyroïdienne droite.Quand elle est fortement distendue, cette tumeur s'étend en haut un peu au delà de l'os hyoïde, en avant presqu’à la ligne médiane, en arrière sur le muscle sterno-mastoïdien, en bas jusqu’au cartilage cricoïde. Déjà, sous l'effet d’une légère pression, elle s’amoindrit avec un bruit de glouglou très distinct. Si on la malaxe, la voussure anormale qu'elle produit, disparaît complètement en faisant entendre un murmure nettement perceptible. Si le malade fait un effort, pendant que la main comprime la tumeur, on sent à travers la peau une boule qu'on peut refouler ensuite avec l’air qu’elle contient dans une ouverture de la membrane hyo-thyroïdienne. Cette ouverture est située à la partie postérieure de la moitié droite de la membrane ; on peut y introduire facilement le bout du doigt, et alors, malgré les plus grands efforts, le malade ne peut plus gonfler le sac en question.

Rien d’anormal du côté gauche du larynx.

Le sac extérieur est-il gonflé, au laryngoscope on voit à l'intérieur du larynx, sur sa paroi droite, une tumeur lisse, ronde, à base très large; sa paroi supérieure se confond avec le ligament ary-épiglottique et s'étend en largeur presque jusqu'à la paroi gauche. Si l’on comprime le sac extérieur gonflé, alors la voussure intra-laryngée se déplace à gauche. Cesse-t-on la compression, elle revient à droite. Si l'on vide le sac extérieur, le volume de la saillie intra-laryngée est diminué à peu près de moitié, elle atteint à peine le milieu de la cavité du larynx. La muqueuse laryngée, dans son ensemble, n'est pas tuméfiée, mais elle est vivement injectée, ainsi que la base de la tumeur ; au contraire, le sommet de cette dernière est d’une coloration blanchâtre, presque transparente. Le cartilage aryténoide droit et la partie postérieure de la corde vocale droite sont déplacés un peu vers le centre. La bande ventriculaire droite n’est pas visible. Elle est masquée par la tumeur intra-laryngée. Les cordes vocales sont vivement injectées, mais sur leurs bords

Bbres il reste une mince lisière de couleur blanchâtre. Leurs mouvements sont normaux.

[l est impossible de trouver, à l'examen laryngoscopique, le vrai point où le sac extérieur communique avec la cavité laryngée.

Le malade souffre tant, qu'il désire vivement qu'on lui enlève sa tumeur, et M. le professeur Lücke a pratiqué l'opération le 4 octobre 1884, de lamanièresuivante : Anesthésie sous le chloroforme. Le sac est à moitié plein. Incision parallèle aux gros vaisseaux du cou, entre ceux-ci et la ligne médiane. On incise la peau, le muscle peaucier et l’aponévrose superficielle. Le sac apparaît à découvert, légèrement transparent, de couleur bleuâtre. Il est incisé et l’air, qui y est contenu, s’échappe. On l’isole des partiesenvironnantes, auxquelles il adhère faiblement. Sa base adhérait à la surface antérieure de la moitié droite de l'os hyoïde par un tissu plus rigide. Un nerf aplati, probablement le nerf laryngé supérieur, parcourait la paroi supérieure du sac d’arrière en avant. On le sépara facilement de la tumeur et on le repoussa en haut. L'ouverture, par laquelle le sac sortait à travers la membrane hyo-thyroïdienne, était située à la partie postérieure de la moitié droite ; le bout du doigt y entrait facilement. Une fois sorti de la membrane, le sac s’élargissait et avait deux fois le volume del’orifice de sortie. A peine un centimètre devant celle-ci, on a réuni par une suture transversale les deux parois du kyste alors superposées, et on a lié les deux bouts du fil, qu’on a fait ressortir par la plaie, après leur avoir fait faire deux fois le tour du pédicule. Ensuite on a réséqué le sac tout près de la ligature, et on a fait encore deux points de suture. On lava la plaie avec une solution du sublimé au millième, on mit un drain et on la pansa avec de l'iodoforme et du sucre. — Chose singulière, pendant Popération, les tractions un peu fortes sur la poche kystique, provoquaient des irrégularités dans la respiration du malade.

Suites de l’opération normales ; pas de fièvre. Dans les premiers jours l’enrouement a augmenté, de plus une légère dysphagie passagère s’est manifestée. Le 8° jour, après l'opération, on enlève le fil à ligature par une légère traction ; alors, durant quelques jours, quelquefois pendant la déglutition on vit sortir de l'air, par la fistule cutanée. — Le 12% jour le malade est sorti avec une plaie complètement refer-

mée. La cicatrice cutanée était adhérente à la membrane hyo-thyroïdienne, et suivait les mouvements du larynx en haut et en bas. L'aspect laryngoscopique n’était pas changé d’une manière bien sensible. Cependant la tumeur interne était moins saillante ; c’est à peine si elle attelguait le centre de la cavité laryngée, mais elle avait conservé sa forme et sa couleur antérieures.

Au milieu du mois de décembre, 6 semaines après l'opération, le malade est rentré à la clinique. Voici ce que l’on a constaté: L’enrouement à un peu diminué. Respiration nullement gênée. La plaie, complètement refermée, est adhérente par son extrémité antérieure au larynx. Pendant la toux, la déglutition, les efforts etc., on ne remarquait aucune expansion de la membrame hyo-thyroïdienne. Le malade se p laignait encore de déglutir difficilement les liquides et désirait être soulagé.

L'aspect laryngoscopique est à peu près le même. La tumeur intralaryngée est toujours immobile et proémine dans la cavité, mais depuis l'opération, elle a augmenté tellement de volume, qu'il est impossible d’apercevoir les cordes vocales. La rougeur inflammatoire de la muqueuse laryngée a diminué d'intensité, et la tumeur offrait dans toute son étendue une coloration blanchâtre. On voyait à sa surface un petit vaisseau sous la forme d’un trait rouge très mince. On prit cette tumeur pour un kyste colloïde, mais l’évolution n’est pas venue confirmer le diagnostic. M. le professeur Kohts et moi, sous l’anesthésie chloroformique, nous avons plusieurs fois ponctionné la tumeur avec un couteau boutonné, dans l'espoir que le kyste présumé évacuerait son contenu et reviendrait sur lui-même. Toutes les incisions qui ont porté dans la partie externe de la tumeur, n’ont causé qu’une hémorrhagie et sont restées sans influence sur le volume de la tumeur. La coloration blanchâtre de celle-ci a disparu tout de suite après la première poncetion, et à sa place on vit une rougeur très vive. C’est seulement, quand on a réussi d'atteindre le sommet de la tumeur, qu'elle a diminué subitement de moitié de son volume, et sur la pointe du couteau adhérait de la viscosité transparente, très claire. Mais après quelques heures la tumeur a repris les deux tiers de son volume antérieur. Ces différentes incisions ont suppuré (2 fois on a appliqué de la teinture d’iode

sur les plaies récentes) pendant un temps très court, pour se refermer ensuite. Je répétai plusieurs fois ces ponctions et une fois, après avoir incisé la tumeur sur une profondeur d’un centimètre dans le sens frontal, j'ai observé en éclairant le larynx, alors que le malade parlait et respirait alternativement tranquillement, un sifflement qui durait à peu près 30 secondes et qui se produisait certainement dans le larynx, mais pas dans la glotte, et il semblait qu'il sortait de l'air de l'ouverture faite par la ponction. Mais il était impossible de distinguer avec netteté ce phénomène, parce que la tumeur était inondée de sang. Je crois que le sifflement, qu’on a entendu, était produit par le passage de l'air sur les bords de l’incision, alors qu’il sortait de l’intérieur de la tumeur. En même temps celle-ci a diminué d’un tiers de son volume. Après plusieurs autres ponctions, on voyait nettement que l'air et le sang sortaient de l'ouverture pratiquée à dessein. La tumeur se reproduisait malgré les ponctions répétées, sans atteindre toutefois son volume antérieur. Cependant le malade fut néanmoins soulagé de ce fait et par des inhalations. Il sortit de l’hôpital.

La corde vocale et le cartilage aryténoïde droit sont restés visibles. Le cartilage aryténoïde gauche reposait en bas, pendant la fermeture de la glotte, sur la tumeur.

La tumeur pourra peut-être rétrograder prochainement. En tout cas on ne trouvait pas dans l’enrouement et les déglutitions désagréables des indications suffisantes pour une intervention sérieuse.

M. le professeur Recklinghausen, a minutieusement examiné le sac de la tumeur, immédiatement après l'opération et m’a fait le rapport suivant. « Kyste aérien du cou. [l forme un sac très extensible, qui, revenu sur lui-même, a le volume d’un marron, et possède une large

ouverture. Les paroïs sont intérieurement lisses ; elles présentent, par endroits, des voussures, où elles sont plus épaisses et plus dures. Elles sont très rouges et ont l’aspect d’une muqueuse. Dans les couches extérieures, la rougeur est encore plus intense à cause de l’hémorrhagie. On fait des coupes de la membrane encore fraiche, en plusieurs endroits. On constate un épithélium à cils vibratiles, très évidents, etsur les cellules, qui d’après leur forme et leur volume ressemblent aux cellules épithéliales des voies aériennes supérieures, on observe durant

plusieurs heures une vibration très intense. Après durcissement dans le liquide de Müller, puis Palcool, on constate, partout où l’épithélium est resté intact, qu'il se compose de deux à trois couches, et au fond, sa disposition ressemble absolument à celle de l’épithélium du larynx. Il repose sur une couche de tissu conjonctif et on ne remarque nulle part, ni papilles, ni dépressions (glandes et conduits glandulaires). Malgré des recherches minutieuses, on n’a pas trouvé de glandes muqueuses. Le tissu conjonctif contient, au contraire, des groupes plus ou moins considérables de cellules lymphatiques, pour la plupart sans limites précises, quelques-uns cependant plus nets, plus épais, plus riches en cellules, pourvus d’un réticulum fin, auxquels on pourrait donner le nom de follicules lymphatiques. Il est possible de suivre ces groupes de cellules Iymphatiques dans la couche la plus superficielle de la muqueuse et dans la couche la plus profonde, où ils sont plongés sans ordre dans les tissus, accompagnent les vaisseaux, aussi bien les capillaires que les rameaux plus volumineux, de préférence les veinules. Le tissu conjonctif est, en général, assez délicat, et contient des fibres ondulées et élastiques ; cependant ces dernières sont peu nombreuses. Dans les endroits plus durs et plus épais de la paroi kystique, le tissu conjonctif forme des faisceaux de filaments parallèles, comme dans le tissu tendineux. Partout les réseaux vasculaires sont bien injectés. L’épaisseur de cette couche de tissu conjonctif est de 0. 3 à 4 millimètre et au delà.

De la face externe du sac on peut enlever une deuxième couche de tissu conjonctif, peu adhérente, qui est riche en vaisseaux. Elle ne contiént ni groupes de cellules lymphatiques, ni glandes muqueuses, ni autres organes spéciaux, à peine renferme-t-elle quelques fibres musculaires.

On peut concevoir que la paroi entière est formée par la muqueuse et la sous-muqueuse des voies respiratoires et peut-être du ventricule de Morgagni ». $

Sans discuter les hypothèses possibles pour expliquer cette anomalie, ajoute M. Ledderhose, on peut conclure de suite, que le sac aérien est, sans aucun doute, un diverticule extra-laryngé du ventricule de Morgagni, qui à acquis un développement considérable.

» Q e L'auteur rappelle ensuite l’analogie de ce cas avec ceux que Bennet, Gruber et Rudinger ont trouvés sur les cadavres, el avec les sacs aériens de quadrumanes.

Nous retrouvons le même malade #4 ans plus tard, dans une deuxième observation de M. Ledderhose, où la tumeur intra-laryngée, ayant causé des accès d’étouffement graves, fut enlevée. Voici sa traduction in extenso :

O8s. IE. — Tumeur aérienne intra-laryngée. — Laryngotomie. — Len. DERHOSE, Deutsche Zeitschr. für Chirurgie, Leipzig, 1889, vol.XXIX, p. 411.

Depuis l'opération, dans laquelle on a extirpé le sac extra-laryngé, j'ai revu plusieurs fois mon malade. L'état du larynx est resté à peu près le même.‘Au commencement du mois de février 1889, le malade est rentré dans mon service, se plaignant beaucoup de son affection. Depuis quelque temps, le sommeil nocturne était troublé par des accès de suffocation, qui revenaient régulièrement. [ls étaient si forts à diffé. rents intervalles, que la respiration artificielle seule, longtemps entretenue, pouvait les faire disparaître. Les boissons sucrées et chaudes soulageaient beaucoup le malade, à son dire, dans les accès de moyenne intensité.

A l’examen du malade on voit, que la plaie opératoire est très bien cicatrisée, sans qu'on ait à craindre de récidive ; la tumeur intérieure proémine dans la cavité laryngée, dont elle dépasse la ligne médiane ; de plus, de la partie postérieure de sa base, au-dessus du cartilage aryténoïde droit s'étend, à gauche, un repli muqueux d’un centimètre de bauteur, qui, pendant la respiration, flotte continuellement en haut et en bas. Dans la première nuit de son séjour à l'hôpital, le malade à eu un accès de suffocation très violent. J’ai dû intervenir sur le champ et je me suis décidé à fendre le larynx.

Le 21 février, on pratiqua, sous le chloroforme, la trachéotomie; on introduisit la canule à tampon de Trendelenbourg et on fendit le la-

rynx depuis la base de l’épiglotte, jusqu’à la plaie trachéale. L'artère KOUTNIK 14

crico-thyroïdienne ne donna lieu à aucune hémorrhagie. Autour de la canule était disposée de la gaze iodoformée. La tumeur s’est complètement affaissée et repose sur le bord de l’épiglotte sous la forme d’un sac flasque. On l’enlaça et on la réséqua à sa base. Il semblait que de son intérieur s’écoulait un liquide visqueux d’un rouge-brun ; cependant ce phénomène n’a pu être . nettement observé, parce qu’une sérosité sanguinolente s'écoulait en même temps du pharyux dans le larynx. La portion extirpée se présentait sous l’aspect d’une membrane lisse de deux côtés et correspondait à la partie saillante du kyste ; mais sa paroi externe adbérait encore à la surface interne du ligament hyo-thyroïdien. On la sépara facilement de son point d'implantation et on l’enleva ensuite. Le sac se prolongeait évidemment dans le repli muqueux mentionné ci-dessus, et l’extirpation de ce prolongement fut faite en même temps. L’étendue de la plaie laryngée fut limitée par deux sutures au catgut. Vu la persistance. d’une forte hémorrhagie dans la cavité laryngée, j'ai renoncé à suturer la peau, j’échangeai la canule à tampon par une canule ordinaire et bourrat complètement le larynx avec de la gaze iodoformée.

Le lendemain le malade, sans fièvre, a pu avaler des aliments liquides. Le tampon était enlevé, et la plaie cutanée réunie à l’aide d’un emplâtre au zinc.

Le surlendemain de l’opération, la canule était enlevée et la plaie cutanée complètement refermée par deux sutures profondes. Le patient se plaignit alors d’un violent point de côté droit et sa température était de 38°8 ; les mucosités expectorées, qui étaient sans couleur la veille, sont devenues rougeûtres, et dans l'après-midi on a reconnu, qu'une complication grave, une pneumonie croupale s'était développée. La lésion portait sur le lobe inférieur du poumon droit. Les signes physiques, la courbe de la température, l’expectoration, l'herpès Jabial, affirmaient le diagnostic, Le danger était grand ; le nombre des pulsations était de 140 ; les battements cardiaques étaient, par moments, très irréguliers. Heureusement le 72 jour survint une crise.

Durant la pneumonie, la plaie était couverte d’un exsudat d’un grisjaune. La suture cutanée à dù être enlevée, la suppuration était abondante et il se détacha une quantité de petits lambeaux nécrobiosés. Le

jour de la crise pneumonique la plaie a commencé à se déterger. Au bout de queique temps, les bords de la plaie du cartilage thyroïde se sont détachés, frappés de nécrobiose ; mais, 6 semaines après l'opération, la plaie cutanée était complètement guérie. La sécrétion de la plaie intra-laryngée et de la muqueuse irritée, d'abord très abondante, diminua progressivement, et au commencement d'avril, il ne restait qu'une plaie minime à la base de Pépiglotte. Au commencement du. mois de mai, il n'existait plus aucune plaie dans le larynx. La corde vocale droite était masquée par la bande ventriculaire proéminente, et on en voyait seulement en arrière une petite partie. La muqueuse, en général, était très peu gonflée, mais encore vivement injectée, et il existait une sécrétion de mucosités visqueuses, dont l'expulsion fatiguait le malade surtout la nuit. — Respiration complètement libre. Pendant la parole, la glotte ne se fermait pas complètement ; la corde vocale droite n’arrivait pas sur la ligne médiane. La voix du patient était rauque et enrouée, à peu près la même que les années précédentes, mais J'espère qu'avec le temps elle s’améliorera essentiellement. Pendant l'opération on a enlevé deux parties dans la tumeur. D’abord, la membrane correspondant à la partie proéminente du kyste ; elle se composait de deux lamelles, réunies faiblement par un tissu cellulaire lâche. La lamelle extérieure, regardant la cavité du larynx, examinée à l’état frais, était lisse et couverte d’un épithélium bas, stratifié ; l’intérieure, qui tapissait le kyste aérien, était ridée, et portait un épithélium cylindrique à cils vibratiles, composé de plusieurs couches. Les vibrations étaient très vives et duraient plusieurs heures après ‘l'opération. Les cellules isolées possédaient, en bas un prolongement filiforme, à leur base un gros noyau et au-dessus de celui-ci un étranglement ; enfin, mais non constamment, on voyait une bordure brillante au niveau de l’insertion des cils. — La deuxième pièce n’est autre chose que la paroi externe du kyste, qui couvrait la surface interne de la membrane thyro-hyoïdienne. Sur la surface qui regarde l’intérieur du kyste, on voit une couche d’épithélium à cils vibratiles ; sa surface externe est formée de tissu cellulaire lâche. Du côté épithélial, se trouvait une petite induration, d'où s’irradiaient des petits plis. Elle correspondait évidemment à l’endroit où, jadis, le sac extra-laryngé fut lié

et amputé. De plus on trouva sur un bout de la membrane un anneau, qui s'élevait perpendiculairement sur elle, assez large pour laisser passer un crayon mince, à travers lequel la muqueuse se continuait sur une petite étendue. C'était certainement là la place où le kyste aérien communiquait avec le ventricule laryngé. Il fut extirpé avec une petite portion de la muqueuse ventriculaire.

L'examen histologique de la paroi kystique durcie dans le liquide de Müller et l'alcool, à confirmé l'interprétation qu’on vient d'exposer et ce que j'aitrouvé, en pareil cas, concorde avec ce que M. le professeur Recklinghausen a rencontré en examinant jadis le sac extra-laryngé : la paroi interne des deux parties du sac kystique est formée d’un épithélium cylindrique haut, à cils vibratiles; celui-ci repose sur un tissu conjonctif contenant beaucoup de fibres élastiques. Les vaisseaux sont rares et parallèles à la surface. Dans les couches les plus superficielles, on trouve le long des vaisseaux une infiltration de petites cellules. Plus profondément les cellules rondes se rangent en groupes et en quelques endroits de la paroi externe du kyste en vrais follicules Iymphatiques. La surface du sac montre des élevures nombreuses, correspondant aux plis. On n’a pas pu démontrer l’existence de glandes dans la muqueuse kystique. — Dans l’endroit pris pour une cicatrice, on voit de riches infiltrations cellulaires, et de nombreux tractus de tissu conjonctif, parallèles ou perpendiculaires à la surface à l’instar des vaisseaux. Cette partie de la membrane est limitée au dehors par un tissu cellulaire làche, riche en vaisseaux. — Sur la partie qui faisait saillie dans le larynx, on trouve, entre la muqueuse kystique et laryngée, un peu de tissu graisseux. La muqueuse du larynx est tapissée par un épithélium cylindrique presque plat, composé de plusieurs couches, elle contient de nombreuses fibres élastiques, et montre très peu d'infiltration cellulaire autour des vaisseaux et des glandes isolées. À côté des coupes de vaisseaux on trouve des coupes de nerfs, qui ont un diamètre plus grand. Sur le bord de l’anneau en question, il y a une limite très nette entre la structure de la muqueuse kystique et celle des ventricules. Cette dernière se compose d’un épithélium stratifié, cylindrique dans la profondeur, cubique superficiellement, et contenant beaucoup de glandes muqueuses. Des groupes ovales de 40 à 45 canaux glandulaires sont entourés d’une

capsule commune, et sur les coupes transversales on voit, qu'un épithélium cylindrique très haut tapisse ces conduits. Les vaisseaux sont ou parallèles, ou perpendiculaires à la surface. Dans les couches superficielles et profondes de la muqueuse, existe une légère infiltration cellulaire. En outre on trouve des cavités plus ou moins larges ; ce sont évidemment des canaux glandulaires dilatés, qui sont tapissés par un épithélium cylindrique simple ou stratifié.

Le kyste aérien intra-laryngé s’est donc formé par la dilatation d’un diverticule congénital du ventricule de Morgagni dans l’intérieur du larynx, sous l'influence de la pression de l’air.

J'ai conclu déjà à propos de l’étiologie du sac extra-laryngé, qu'il a dû exister une anomalie congénitale, un diverticule de Morgagni, se prolongeant en dehors du larynx. L'air entrait dans ce cul-de-sac sous une pression assez élevée, 1l y était retenu, peut-être, par une espèce de soupape et c’est de cette façon que se développa sans doute le gros sac extra-laryngé. De la même manière on peut expliquer la dilatation du diverticule dans l’intérieur du larynx. Peut-être aussi peut-on ici incriminer la compression fréquente et violente du sac extérieur, car l'air était poussé précisément vers cet endroit de la muqueuse du diverticule, qui s'était élargie en forme de kyste aérien.

Quant à ce qui concerne les accès violents d’étouffement, dont le malade souffrait avant la laryngotomie, Je me crois autorisé à les rapporter à la chute du sac entre les lèvres de la glotte pendant l’inspiration, après que la tumeur s'était vidée, alors que le patient ne parlait, ni ne toussait, ni ne déglutissait, comme cela arrive pendant le sommeil, et empéchait ainsi le passage de l’air. Le malade indiquait que pendant les accès

’étouffement l'expiration aurait été possible, mais non linspiration. Par suite des mouvements respiratoires énergiques et des déglutitions répétées des liquides, l’air remplissait la tumeur de nouveau, celle-ci se redressait, et la respiration était rendue possible.

Un cas absolument analogue fut observé chez le malade que M. Moure présenta. en 1893, à la Société de médeeine et de Chirurgie de Bordeaux. M. Moure avait pris le sac intra-laryngé pour une éversion du ventricule, mais

son diagnostic de laryngocèle, concernant le sac extra-laryngé, était juste. M. Beausoleil publia, l'année suivante, l'observation de ce malade. Il ajoute quelques réflexions sur la pathogénie de ces tumeurs, et repousse toute intervention chirurgicale, pensant avec Gayet « qu’elle serait pire que le mal ». M. Beausoleil ne connaissait ni le mémoire de M. L. H. Petit, ni l'observation de M. M. Ledderhose que nous venons de rapporter.

Nous donnons un résumé de ce fait, à cause de l'intérêt que présente son rapprochement avec le cas précédent.

Ogs. IV (résumée). — Un cas de laryngocèle. — BEAUsoLEIL, Rev. de laryngol., d'otol. et rhinol., 189%, p. 684.

Pierre R..., âgé de 50 ans, cultivateur, vient consulter pour une obstruction nasale et un enrouement assez prononcé.

Il y a 5 ans, il a commencé à s'apercevoir, qu'il éprouvait une certaine gêne pour respirer par le nez. À peu près à la même époque il eut une très forte bronchite avec violentes crises de toux, survenant par quintes de très longue durée. Cette toux opiniâtre a persisté pendant trois ans. Un an après le début de la bronchite, la voix est devenue enrouée. Le malade à alors constaté, que pendant les efforts de toux, il se formait « sur le côté du cou une petite grosseur » qui disparaissait aussitôt après. Depuis deux ans il y a une amélioration sensible ; le malade n’a plus de crises pénibles comme autrefois, mais la respiration nasale est devenue, depuis quelques mois, complètement impossible. — A l’examen rhinoscopique on constate de nombreux et volumineux polypes muqueux.

Le laryngoscope montre, que toute la muqueuse laryngée est rouge. Cette rougeur se continue jusque dans la trachée. Du côté droit du laryax on constate, pendant la phonation, une tumeur rouge de forme irrégulière, à grosse extrémité antérieure, mesurant un centimètre de long, sur un demi-centimètre de large, qui vient masquer, dans presque toute son étendue, la corde vocale, au-dessus de laquelle elle est

immédiatement située. Cette tumeur molle, très sessile, parait être formée, en partie, aux dépens de la muqueuse antéro-inférieure de la bande ventriculaire et surtout de la muqueuse du ventricule de Mor gni, de telle sorte, qu’à première vue on croirait se trouver en présence d’une véritable éversion du ventricule.

Pendant la phonation, la tumeur vient s’accoler sur la bande ventriculaire du côté opposé, par suite cacher le tiers antérieur de la corde vocale. — Pendant l'inspiration la tumeur semble diminuer de volume, rentrer pour ainsi dire en elle-même.

ga

Extérieurement on voit une petite tumeur située sur la région antéro-latérale droite du cou, un peu en avant et au-dessous de la grande corne de l’os hyoïde, à quatre centimètres, environ, en arrière de la partie saillante du cartilage thyroïde. Cette saillie, grosse comme une noisette à l’état normal et pendant l'inspiration, augmente sensiblement de volume pendant la déglutition. Dans leffort violent et soutenu, elle atteint une dimension beaucoup plus considérable et devient de la grosseur d’une mandarine.

Au toucher la tumeur est molle, dépressible, élastique et nettement crépitante. Si l’on place le doigt dessus et que le malade fasse un effort, la bouche et le nez fermés, on a très exactement la sensation de Pair

entrant dans une poche. La peau qui la recouvre ne présente aucune modification.

Comme nous l’avons dit, la voix est très enrouée, mais si l’on essaye de faire parler le malade,” pendant qu'avec la pulpe du doigt on comprime la tumeur, même très légèrement, 1l devient aphone, il ne peut articuler le moindre son, la voix est complètement étouffée.

Tous ces différents symptômes et les caractères que présente la tumeur, nous firent penser, qu’il s'agissait dans ce cas d’une laryngocèle. Telle fut aussi l'opinion de M. Moure. |

O8s. V. — Laryngocèle médiane. — MapeLuné, Archiv. für clin. Chirurgie, Berlin, 1890, t. XL, p. 638.

A.R.,20 ans,domestique, était envoyé par le D° Ehrlich de Marlow à la clinique chirurgicale de Rostok, le # août 1888. Le père du malade est

mort d'une affection du poumon. À son dire, lui-même avait toujours été bien portant. Jamais il n'avait eu de toux ni d’enrouement. Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, vers la moitié de juillet 1888, il se formait, sous le bord de son maxillaire inférieur, des deux. côtés, des ganglions douloureux, qui ont rendu difficile l'ouverture de la bouche. 8 jours plus tard, enrouement subit et léger gonflement de la région du larynx. De nouveau dans la nuit du 29 au 30 juillet survient brusquement chez ce malade, pendant un violent accès de toux, une tumeur pré-larvngée, d’une grosseur d’un œuf de poule. Venait-il à la comprimer, elle disparaissait en grande partie, et un bruit sifflant était nettement percu alors. La tumeur se reformait bientôt, et atteignait parfois un volume notable. Ces derniers jours la toux et l’enrouement ont augmenté.

Etat actuel. — Homme fort. Teint florissant. Respiration libre. Voix éteinte. Ganglions lymphatiques sous-maxillaires et sous-mentaux légèrement tuméfiés. Les organes internes, particulièrement le poumon, ne présentent rien de pathologique. Sur la face antérieure du cou, entre l'os hyoïde et le cartilage cricoïde, se trouve une tumeur, recouvrant complètement le cartilage thyroïde. Sa surface est lisse et son volume peut être approximativement comparé à la moitié d’une pomme de grosseur moyenne. La peau est normale, et peut être déplacée sur la tumeur. Celle-ci peut être nettement circonscrite des deux côtés ; en arrière elle repose largement sur le larynx, dont elle ne peut pas être séparée. Sa consistance est molle, Sonorité tympanique"à la percussion. Sous une forte pression, qui n’est nullement douloureuse, une partie de son contenu se vide, probablement dans le larynx, en faisant entendre un gargouillement. La tumeur est alors diminuée de volume, mais ne disparaît pas totalement. Sous des efforts de toux répétés du malade la tumeur se remplit à nouveau. Examen laryngoscopique très difficile. Voici ce que M. le Dr Lemcke, privat-docent, a constaté : « Dans toutes ses parties, le larynx est uniformément et très fortement hyperémié. [l'est impossible de différencier les cordes vocales des parties environnantes par leur couleur. L'entrée des ventricules est masquée par la paroi postérieure du larynx et les bandes ventriculaires considérablement œdématiées. Les mouvements des cartilages aryténoïdes sont libres et leur juxtaposition

passablement correcte. Immédiatement au-dessous des cordes vocales, la muqueuse est tellement épaissie, qu'il ne reste qu'une fente irrégu- lièrement conformée, dont les parois sont érodées et couvertes d'une sécrétion muco-purulente très épaisse. Par suite de cette sténose assez prononcée, il est impossible d'examiner la trachée et la paroi antérieure du larynx située au-dessous des cordes vocales. »

Le 7 août 1888, opération sous l’anesthésie. Incision en are sur le bord inférieur de la tumeur et dissection d’un lambeau en forme de lanque, dont la base repose sur l'os hyoïde et qu’on rabat en haut. Par une deuxième incision on ouvre la capsule de la tumeur et il eu sort de suite de l’air. Ce qui reste dans cette cavité ouverte est de la bouillie épaisse, ressemblant au contenu d’un kyste athéromateux. On Penlève et on aperçoit la paroi postérieure de la capsule, qui est lisse et adhère directement au larynx. Au niveau de l'angle formé par les ailes du cartilage thyroïde sur sa partie inférieure, on trouve une fente de 45 millimètres de longueur et de quelques millimètres de largeur. Ses bords sont lisses. À remarquer, que la surface antérieure du larynx était notablement modifiée. Les lames du cartilage thyroïde étaient repoussées dans l’intérieur du larynx par le sac qui leur adhérait. Chose essentielle, le sac était divisé en deux parties à peu près de la même grandeur, l’une antérieure, l’autre postérieure, par les muscles sterno-thyroïdien, qui lui donnaient l’aspect d’un sablier. — On à ensuite pratiqué une trachéotomie inférieure et alors seulement, on à enlevé la paroi du kyste. Restait une plaie cavitaire, qu’on à tamponnée avec de la gaze iodoformée. La respiration se fait par la canule trachéale.

Le 11 août, on enlève les tampons et on repousse le lambeau dans la plaie cavitaire pour obtenir la réunion de deux surfaces cruentées.

Le 17 août, le lambeau cutané est bien réuni. On enlève la canule. Le malade respire presque sans difficulté. Il parle bien. L’enrouement s’est amélioré.

Le 22 septembre, le malade sort de lhôpital. Son état général était bon. Pas de fièvre. Cependant l’enrouement etles symptômes de laryngo-

sténose persistaient, mais à un faible degré. L’examen laryngoscopique présente les mêmes données qu'auparavant. La pomme d'Adam est

absente, mais les autres parties présentent un aspect normal, Chose KOUTNIK 15

digne de remarque, la peau ne bombait plus du tout pendant la toux.

M. le professeur A. Thierfelder, qui assistait à l’opération, a bien voulu examiner les matières trouvées dans la poche extirpée et nous a fait le rapport suivant : « Les matières provenant du grattage du sac de laryngocèle, que j'avais à examiner, se montraient à l'œil nu, sous la forme de lambeaux uniformément coagulés, de couleur jaunâtre. Leur consistance est assez visqueuse et non, comme on le croirait, d’après l'aspect, friable ou pulpeuse. On fait durcir ces substances dans l’alcool etaprès les avoir colorées on se rend compte par l’examen microscopique de leur cohésion relative. Elles sont formées en majeure partie par des muscles striés, sains pour la plupart, mais frappés en quelques endroits de dégénérescence colloïde. Les faisceaux et les fibres de ces muscles sont dissociés d’une part par des bandes de tissu calleux, d'autre part, par un tissu conjonctif, très riche en cellules et très vasculaire. Rarement le muscle manquait complètement dans les préparations. Alors il est remplacé par un tissu de dégénérescence ou de nouvelle formation, résultant de l’inflammation chronique, qui représente, à s’y méprendre, une capsule detissu conjonctif, surtout si l’on regarde ses éléments sur leurs coupes longitudinales. Les éléments musculaires disparaissaient du côté de la surface interne du sac. A leur place on trouve une infiltration de cellules rondes. A ce niveau on rencontre des granulations tuberculeuses bien développées, avec beaucoup de cellules géantes,et des foyers caséeux de larges dimensions, communiquant les uns avec les autres, et qui, d’après leur coordination, ne laissent aucun doute de leur origine. Enfin la couche la plus interne du sac, se compose uniquement d’une masse dégénérée, qui ne se laisse plus colorer. Malgré des recherches répétées, la présence du bacille de Koch n’a pu être décelée, mais d’après les constatations antérieures, on voit, qu'il s'agit évidemment de tuberculose. »

Depuis, j'ai eu des nouvelles du malade par son propriétaire, qui lui témoignait un intérêt particulier. « Pendant cinq semaines l’état général de R..., est resté très bon, et il voulait se remettre au travail. Son appétit était excellent. Ses forces ont augmenté. Il ne s’est pas alité jusqu’à sa mort. [ ne toussait pas et ne se plaignait point de sa gorge. Le soir du # décembre 1888, au diner, il éprouve subitement de la dif-

Rent

ficulté pour respirer, comme s'il avait avalé de travers. Ces’ phénomènes ont diminué, puis repris de nouveau. Îl ne s’est pas couché, Dans la nuit, vers trois heures, il s’est levé subitement de sa chaise, et a dit d’une voix claire à ses parents : « Je me meurs ». Ceux-ci l'ont reçu dans leurs bras, et il mourut. On n’a remarqué aucun gonflement extérieur du cou. »

Réflexions.— La pathogénie de cette laryngocèle est restée obscure. Un peut même se demander si une autopsie aurait pu l'élucider. En tout cas, à l’état actuel on ne peut faire que des hypothèses.

L’explication, qui paraît s'imposer au premier abord, que la laryngocèle se serait développée à la suite d’une perforation de la paroi antérieure du larynx par une ulcération tuberculeuse, ne nous parait pas juste. L'examen microscopique des parois du sac et de son contenu, à fait reconnaître, dans les deux, la présence de la tuberculose, mais, on ne peut pas affirmer que l’intérieur du larynx était atteint par cette affection. L’examen laryngoscopique n’a pu élucider la question. Le tableau et les symptômes de l'affection laryngée peuvent très bien être attribués à des lésions non tuberculeuses. Ni le développement rapide de l’affection, ni l'amélioration de la sténose après l’opération, ni la mort subite ne peuvent être mis sur le compte de la tuberculose, sans une interprétation forcée des faits. Très étrange serait aussi la position d’une ulcération tuberculeuse isolée, sur la paroi antérieure du larynx. La fente qui était mince, mais comparativement assez longue, située entre les lames du cartilage thyroïde, ne semble pas résulter, le moins du monde, d’une chondrite tuberculeuse. Même en admettant l’existence . d’une tuberculose primitive, et la perforation du larynx par Pulcération qui en résulterait, Pair qui pénètre pendant l'expiration dans le voisi-, nage du larynx ne provoquerait que de l’emphysème (comme dans les autres cas décrits) et non une collection gazeuse dans une poche nettement délimitée. Peut-on admettre qu'un foyer caséeux se soit développé en dehors du larynx, au-devant de son cartilage thyroïde, ait, en augmentant de volume, perforé la paroi laryngée, que son contenu se soit vidé dans le larynx et ait été remplacé par de l’air ? [l n’est pas douteux qu’une tumeur d’un certain volume a dû longtemps siéger devant

Le,

le cartilage thyroïde ; que cette tumeur a, ou bien changé la forme du

larynx, ou bien gêné celui-ci dans son développement normal. [l est impossible qu’une tumeur gazeuse, n’ayant duré que 15 jours, ait pu produire un aplatissement du cartilage thyroïde aussi considérable que celui qui a été constaté pendant l’opération. L'examen microscopique du sac ne nous donne aucun renseignement sur la nature de l’organe dans lequel la tuberculose se serait primitivement développée. On ne trouve pas de ganglions lymphatiques à cette région du cou. Il n’est pas possible de penser au développement de la tuberculose dans un lobe aberrant de la glande thyroïde.— Ce qui est encore le plus probable, c’est le développement de la tuberculose dans une capsule séreuse. La « boursa antéthyroïdea subfacialis » existe, quoi qu’elle ne soit pas constante. On pourrait alors supposer que la tuberculose s’est développée d’abord dans cette bourse et de là s’est propagée aux larynx. L'absence de paroi herniaire, que n’a pas pu déceler l'examen microscopique, serait d'accord avec cette conception. Mais il faut objecter à cet essai d'explication, que la fente qui nous conduisait dans le larynx, ne paraissait, en rien, résulter d’une désagrégation tuberculeuse.

L'auteur discute et accepte, ensuite, l'hypothèse émise par Eldridge, d’après laquelle un diverticule congénital (fistule borgne interne) du larynx, peut, en se dilatant, donner lieu à la formation d’une aérocèle et il conclut :

Le malade avait un diverticule congénital, qui communiquait avec le larynx, par une fente mince, située entre les deux lames du cartilage thyroïde. Ce diverticule était rempli de mucosités et formait une tumeur assez grosse qui était repoussée, contre la paroï antérieure du larynx, par les muscles du cou. Le bacille dé Koch a élu domicile dans ce sac, . où il a pu se développer dans les plus favorables conditions. A la suite des ravages de la tuberculose, les parois étaient tombées en dégénérescence et leur résistance était devenue des plus faible.

L'impulsion de la toux refoulait l’air, en quantité considérable, dans ce diverticule et 1l se forma une laryngocèle extérieurement perceptible.

OBs. VE. — Trachéocèle médiane. — Baracz, Gazeta lékarska.

Varsawa, 1891, p. 136.

Marie K..., âgée de 8 ans, fille d’une ouvrière, vient le 3 juillet 1890 à la clinique de Lemberk, pour une tumeur siégeant au cou, et pour des accès violents de toux, dont elle souffre depuis plusieurs semaines. Déjà, à l’âge de deux mois, on a observé chez elle sur la ligne médiane du cou une voussure, de la grosseur d’une noisette, qui s’est accrue proprogressivement, mais lentement. Îl y a cinq ans, à la suite de la coqueluche son volume a rapidement augmenté. Depuis deux semaines, elle s’est de nouveau accrue notablement ; en même temps la malade a des violents accès de toux, surtout le matin, et elle expectore une quantité considérable de mucosités. Pendant les accès de toux la tumeur augmentait de volume, et la face devenait violacée.

Etat actuel (Le 3 juillet 1890).— Fillette de faible constitution, anénique. Au-dessus de la fourchette dans la fossette sus-sternale, on trouve une tumeur de volume d’une noix, sphérique. La peau est normale, glissant facilement sur elle. Cette tumeur est élastique, indolente, complètement isolable des parties environnantes ; pendant la déglutition elle suit les mouvements de la trachée, sur laquelle elle ne peut nulfèément se mouvoir. A la percussion elle donne un son tympanique mais un peu sourd. Pendant la toux, ou au moment de l'effort, cette tumeur augmente au point d'acquérir le volume d’un œuf de poule. Alors, le son à la percussion devient nettement tympanique. Sous la pression, une partie de son contenu se vide, et la tumeur diminue de volume. La voix est pure. L'examen laryngoscopique ne relève rien d’anormal. Diagnostic : Hernia tracheae. |

. Le 6 juillet 4890, opération sous le chloroforme. Préparation des instruments pour la trachéotomie. Incision verticale sur la ligne médiane, sur toute l’étendue de la tumeur. On isola facilement la tumeur des parties voisines. La surface extérieure du sac était lisse, luisante ; la base adhérait intimement à la trachée. Pendant qu'on essayait de décoler le kyste de la paroi trachéale, il s'est rompu, et il s’en est échappé comme des mucosités en même temps que des bulles d'air. Cette ouverture accidentelle fut agrandie en haut et en bas. La surface

tra

interne du sac était également lisse. A peine le sac fut-il ouvert qu'il se développa un léger emphysème dans les tissus de sa paroi postérieure, et que de petites bulles d’air se dégageaient par une petite ouverture située sur la ligne médiane, entre les anneaux supérieurs de la trachée. Une sonde en baleine introduite par cette ouverture, pénétrait dans la lumière de la trachée. La plus grande partie du sac fut enlevée avec des ciseaux. Le fond de la plaie fut bien nettoyé avec des tampons au sublimé et on obtura l’ouverture par deux sutures à la soie ; ensuite on plaça un drain et on réunit les lèvres de la plaie cutanée.

On fit deux pansements, et la plaie guérit par première intention. Légère dysphagie pendant quelques jours après l'opération.

Depuis l'opération la malade n’eut plus d’accès de toux et n’expectora plus de mucosités, si abondantes auparavant, surtout le matin.

Le 29 juillet 1890, l'état de la malade était le suivant : Sur la partie médiane du cou, dans la fossette sus-sternale, on remarquait une cicatrice verticale, dure, rosée. Absence totale de tuméfaction en cet endroit ; de même on n’observe aucun soulèvement pendant la toux ou les efforts.

A l'examen histologique de la paroi du sac durcie dans l'alcool, on remarque intérieurement un épithélium cylindrique très net et extérieurement une couche de tissu conjonctif où l’on trouve par place des traces de fibres musculaires lisses.

En ce qui concerne la pathogénie de ce cas, il faut admettre très probablement l'existence d’une fistule borgne interne congénitale. A cet effet je m'appuie sur le dire de la mère, que l’enfant avait déjà à l’âge de deux ans une petite tumeur au cou. Pendant les violents accès de toux de la coqueluche, ce diverticule s’est considérablement élargi et le sac s’est développé.

Ogs. VIL. — Hernie de la plèvre dans les espaces inter-aponévrotiques du cou. — Tumeur gazeuse. — Mort. — Autopsie. — Grorcs R. FowLer, Annals of Surgery, mai 1889, p. 321.

Petite fille atteinte, à l’âge de 3 mois, d'une bronchite aiguë, dans laquelle elle présenta des accès violents de toux, L’affection céda peu à

UE de

peu, mais, en même temps, la mère remarqua, sur le côté droit du cou, une grosseur, qui devenait plus volumineuse quand l'enfant criait ou toussait et qui disparaissait presque entièrement, pendant l'inspiration. Cette tumeur augmenta progressivement, à la fois à sa base et verticalement, et, dans le cours d'un mois, une tumeur semblable apparaissait au côté gauche du cou.

A l’âge de 9 mois, l'enfant fut apportée à l'hôpital ; nourrie par une mère anémique n'ayant du lait qu’en quantité insuffisante et de qualité inférieure, elle était très maigre ; on voyait au cou, de chaque côté de la trachée, deux tumeurs, qui, à l'inspiration, disparaissaient presque, mais devenaient pleines et tendues dans l’expiration. La tumeur gauche présentait une masse molle, saillante, commençant au-dessus du bord inférieur du maxillaire inférieur, et descendant presque jusqu’à la clavicule. La tumeur droite présentait une saillie semblable, mais plus pette. L'enfant avait une dyspnée constante et était aphone. Elle fut sevrée et nourrie avec le lait peptonisé. Son état général s’améliorait, lorsque survint une bronchite aiguë qui l'emporta en trois jours.

A l’autopsie, faite par le docteur Eugène Hodenpyl, on trouva les particularités suivantes : « Les saillies du cou n'étaient que des portions d'un énorme sac, en rapport avec la partie supérieure du poumon droit. Distendu, il occupait une grande partie de la cavité pleurale droite et le médiastin antérieur, entre le thymus et le péricarde. La tumeur était sortie de la partie droite du thorax et s’était développée à la partie postérieure du cou, sur les côtés de la trachée et de lœsophage jusqu’à la mâchoire, en s'étendant en arrière, jusqu'à la colonne vertébrale. La portion du sac du côté gauche avait pénétré dans la partie supérieure de la cavité pleurale gauche, déplaçant le poumon et la plèvre costale de ce côté vers le bas, dans l’étendue de deux pouces. Le sac, qui contenait de l'air sans odeur, et avait des parois minces, lisses et transparentes, s'était fait une vote derrière la trachée et en haut revenait vers la face antérieure du cou, jusqu’à ce qu’il eût produit les tumeurs mentionnées plus haut. Il enveloppait aussi complètement l’œsophage, jusqu'au bord inférieur de la mâchoire. La trachée et les grosses bronches étaient très congestionnées et renfermaieut du mucopus.

Il y avait une rupture de la bronche primitive, qui pénètre dans le lobe supérieur du poumon droit, produisant une communication directe avec la cavité du sac. Le poumon droit était affaissé, et couché dans le fond de la cavité pleurale. Le cœur était un peu déplacé vers le gauche. Pas de lésions dans les autres organes ».

Comme on le voit, d’après la description des pièces anatomiques, les tumeurs étaient le résultat de la rupture de la première division des . bronches, dans le lobe supérieur du poumon droit. L'air, s'échappant sous la plèvre, avait séparé celle-ci de ses adhérences pulmonaires. Le sac ainsi formé s'ouvrit une voie à travers le sommet de la cavité pleurale et ses parois furent renforcées par la plèvre costale, Puis en s’élevant dans le cou, il fut, de plus, renforcé par les aponévroses profondes de cette région. En passant derrière la trachée et autour de l’œsophage, il forma la tumeur située au côté gauche du cou ; celle-ci, en descendant, refoula devant elle, à son tour, les aponévroses profondes du coù et la plèvre costale du côté gauche, et enfin pénétra dans la cavité pleurale de ce côté.

Oss. VIT (inédite). — Tumeur gazeuse du cou, d’origine laryngée, paraissant survenir à la suite d'intubations répétées du larynx. — Incision de la poche. — Extirpation partielle. — Persistance d'un tra-

jet fistuleux.

(Nous devons cette observation à l’obligeance de M. le professeur agrégé Broca. Elle a été recueillie par M. Léon CourriLzter, aide d’anatomie à la Faculté de médecine, interne des Hôpitaux.)

Doux Louis, 3 ans 1/2. — Antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier. La mère à eu quatre enfants, dont un mort d’athrepsie, deux bien portants et le troisième est l’enfant en question.

Antécédents personnels. — L'enfant est né à terme ; il a été élevé au sein jusqu'à l’âge de 9 mois, puis au verre pendant les six mois consécutifs. Rachitique pendant les deux premières années, il n’a marché qu'après l’âge de deux ans. Vers Pâge de dix-sept mois il contracte une coqueluche assez bénigne, qui évolue sans complications. À l’âge de trois ans, quinze Jours environ après le début d'une rougeole, l'enfant

est atteint du croup. On le transporte à l’hôpital Trousseau, où il est admis, le 34 octobre 1895, dans le pavillon Bretonneau. Placé dans la chambre de vapeur, il est, malgré cela, tubé quelques heures après son arrivée. Dans la nuit on pratique de nouveau l’intubation du larynx, le premier tube ayant été dégluti. Le lendemain l'enfant est tubé à plusieurs reprises (trois fois), les tubes paraissant se boucher assez facilement. L'enfant sort du pavillon Bretonneau, quatre semaines environ après le début du croup, et entre dans le service de chirurgie pour des abcès de la face postérieure de la cuisse gauche et de la région sousmaxillaire droite. L'état général étant très mauvais, les parents emmènent leur enfant le lendemain de son arrivée dans le service.

Depuis la sortie de l’hôpital, l'enfant hoit de travers et est pris de suffocation aussitôt après avoir bu, ou après avoir pleuré. La voix est très affaiblie, l'enfant parle peu, bas et avec difficulté.

Dans le courant du mois de janvier les parents s’aperçurent que l’enfant portait à la partie antérieure du cou, sur la ligne médiane, une petite tumeur de la grosseur d’une noisette. Cette tumeur, complètement indolore, augmenta de volume les jours suivants. Elle arriva bientôt au volume d’un demi-œuf de poule, tout en restant symétrique par rapport à la ligne médiane du cou. L'enfant n'accusait aucune douleur, si ce n’est un peu de gêne pendant la déglutition.

On vient à la consultation le 13 février et l'enfant est admis à la salle Denonvilliers, dans le service de M. le professeur Lannelongue, suppléé par M. le docteur Broca, professeur agrégé.

Etat à Pentrée. — L'enfant jouit d’un état général médiocre. Il présente à la partie antérieure du cou une tumeur globuleuse, symétriquement placée sur la ligne médiane, qui s'étend de l'os hyoïde jusque vers le creux sus-sternal ; de chaque côté la tumeur s’étale sur les parties latérales du larynx.La peau qui la recouvre est normale, sans cicatrice ; on voit dans sa profondeur les veines sous-cutanées légèrement dilatées. Cette peau sans adhérence est parfaitement mobile sur la tumeur.

La tumeur monte et descend pendant les mouvements de déglutition : elle n’augmente pas de volume pendant les cris ou leffort ; elle n’est animée ni de souffle, ni de battement. La palpation révèle qu’elle est

fluctuante dans toute son étendue. Sonore à la percussion, elle est irré- KOUTNIK 16

: rod

ductible sous une pression même prolongée. — ÆEn essayant de se rendre compte de la nature des parois, on constate que la tumeur possède une tunique de consistance ferme, fibreuse, qui existe sur toute son étendue, sauf en un point à la partie supérieure gauche où l’aspect uniformément lisse de la paroi présente une légère bosse de consistance mollasse et fluctuante. |

La tumeur n’est pas pédiculée : elle est adhérente par une large base à la partie antérieure ou latérale du conduit laryngo-trachéal.

L’enfant est presque aphone ; il jette cependant de temps à autre des cris un peu aigus. La respiration et la déglutition sont plus gênées à certains moments qu'à d’autres et une fois on a pu constater que la tumeur du cou avait une tension supérieure à celle qu’elle avait aritérieurement. Ces troubles de compression se calment au bout de quel-:. ques heures, non d’une façon susite, mais en s’atténuant. On porte le diagnostic de tumeur gazeuse du cou.

L’enfant présente à la partie postéro-externe de la cuisse gauche une fistule, consécutive à un abcès, ayant débuté il y a deux mois environ ; de plus on trouve une adénite suppurée de l’aine gauche.

Le 18 février, sous le chloroforme et après nettoiement du champ

opératoire, M. Broca fait une incision médiane et verticale sur la tumeur. Aussitôt la poche ouverte il s’en échappe de l’air, qui était sous une tension légère et ses parois s’affaissent. On cherche, avec le plus grand soin, un orifice fistuleux, mais on n’en trouve aucun. Au moment où on cessait les recherches, l'enfant se contracte violemment et on entend un petit sifflement, qui s’est produit nettement sur la base adhérente de la tumeur au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde. On fait, sans résultat, de nouvelles recherches de l’orifice fistuleux. On excise une partie de la poche, qui est très adhérente aux tissus sous-jacents. On draine, sans suture, la cavité avec de la gaze iodoformée.

Incision et pansement de Padénite suppurée inguinale.

. Suiles opératoires normales, L'enfant quitte l'hôpital le 5 mars. Îl persiste un petit trajet fistuleux du cou et pendant les efforts de l’enfaut, on entend en cet endroit un léger sifflement, qui s'accompagne quelquefois de bulles gazeuses ; malgré cela il à été impossible de dé-

couvrir l’orifice. Les troubles de la voix persistent aussi accentués ; quant aux troubles de la déglutition et de la respiration ils ont disparu. L'enfant Vient au pansement et il est toujours possible (le 31 mars) de constater la persistance du trajet fistuleux par l’existence du siffle-

ment et l’émission des bulles gazeuses qui se produisent au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde.

En avril, l’enfant présente encore son trajet fétuleux qui résiste à toutes les cautérisations. Les troubles de la voix sont moins accentués et quand l’enfant se fâche, la voix devient plus claire.

L'examen histologique, fait par M. Cazin, démontre que la portion de la paroi de la poche, enlevée pendant l'opération, est constituée par une double couche ; l’externe est de nature musculaire, l'interne de nature fibreuse disposée par couches parallèles. A l’intérieur de la paroi on ne parvient à découvrir aucune couche endothéliale.

RÉFLEXIONS. — En présence de cette observation il nous reste à envisager plusieurs questions.

D'abord, quelle est la nature de cette tumeur? Nous pensons, que ses parois étaient simplement composées des aponévroses de la région, doublées en avant par les muscles sous-hyoïdiens. En effet, ce que l’on a constaté lors de l'opération et à l'examen histologique, —c'est-à-dire que les parois qui limitaient la cavité aérienne, très adhérentes aux tissus sous-jacents, élaient constituées par du tissu libreux disposé en couches parallèles, et ne possédaient aucunrevêtementendothélialsurleurfaceintérieure, —nous conduit à accepter l'explication suivante : l'air s’échappant à travers une rupture du conduit aérien, a brisé les mailles du tissu cellulaire, écarté les feuillets aponévrotiques, et ceux-ci, irrités par sa présence et enflammés chroniquement, ont acquis un épaississement notable.

En second lieu, où siège la rupture du conduit aérien ?

M. Courtillier affirme, que le sifflement entendu au cours de l'opération, et les bulles gazeuses aperçues pendant un des pansements consécutifs, venaient du bord supérieur du cartilage thyroïde, mais il à été impossible de trouver le trajet par lequel l’air s’échappait et, par conséquent, le point de départ de ce trajet, dans les voies respiratoires, est resté inconnu.

De plus, à quoi est due cette rupture de la paroi du tube aérifère? On peut croire, avec M. Courtillier, qu'il s'agit d’une fausse route survenue au cours d’intubations répétées du larynx. On peut invoquer les altérations de la structure des parois de ce conduit à la suite des lésions diphtéritiques. Ou bien, une érosion, consécutive à l'introduction des tubes, n’a-t-elle pas pu être la cause prédisposante de l’aérocèle, en affaiblissant la résistance de ces mêmes parois ?

Ce sont autant de questions auxquelles il nous est im- . possible de répondre avec certitude. On ignore, en effet, à quel moment la rupture s’est produite ; la tumeur s’est montrée environ 3 mois après le début du eroup, et cependant l'enfant avait accusé déjà, depuis un certain temps (à peu près 6 semaines), des troubles fonctionnels divers : il buvait de travers, il était pris de suffocation aussitôt après avoir bu ou avoir pleuré, sa voix était très affaiblie, et il parlait avec difficulté ; mais ces symptômes pourraient aussi très bien être attribués à une paralysie diphtérique.

On ne peut pas non plus invoquer la toux comme cause déterminante (les renseignements pris à ce propos étant négatifs et le siège de la rupture se trouvant au-dessus

de la glotte) et alors quel effort assez puissant pourraiton incriminer ? Est-ce l’action d'éternuer ou de se moucher qui aurait occasionné le développement de l’aérocèle, soit en produisant une rupture du conduit respiratoire ou en chassant de l’air dans le voisinage de ce conduit à travers un petit trajet fistuleux préexistant ?

On pourrait encore multiplier les interprétations à ce sujet, mais la question resterait toujours à l’état d’hypothèse.

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