V. LEMOINE

Observation XXXII. — Rapportée par M. du Camin. ( Gazette médicale ,

Une femme âgée de vingt ans, mariée, souffrait dès longtemps de vives douleurs en urinant, douleurs qui devenaient une véritable torture lorsqu’elle se tenait debout ou qu’elle marchait. Le coït réveillait également des souffrances intolérables. En examinant les parties génitales, M. du Camin aperçut d’abord une excroissance rouge comme une fraise qui sortait de l’urèthre. Le plus léger contact exercé sur elle faisait horriblement souffrir la malade. Le point important pour pouvoir détruire cette végétation en totalité était de connaître le lieu de son implantation ; mais son exquise sensibilité força de recourir à un moyen particulier Le chirurgien ayant conduit dans l’urèthre un fil d’or courbé en anse, le plaça autour de la tumeur, puis il en engagea les extrémités dans une canule à polype En faisant ensuite avancer celle-ci, la base du polype se trouva embrassée e serrée. Ce procédé, en même temps qu’il suspendit la vie dans la tumeur, permi de constater qu’elle naissait de la paroi postérieure ou vaginale de l’urèthre. Ai ||| bout d’une demi-heure la fongosité tomba et on cautérisa la plaie au nitrate d’ar gent. {

La malade se trouva immédiatement délivrée de ses souffrances. Cependant si: semaines après cette opération le mal était revenu au même point.

M . du Camin emporta de nouveau la tumeur d’un coup de ciseaux et en cay térisa la base plus fortement que la première fois.

La récidive ayant encore eu lieu, malgré cette précaution, il fit de nouvear l’excision, qui fut suivie cette fois d’une cautérisation faite avec un bouton de fel de petit volume rougi à blanc.

La maladie cessa définitivement.

Dans un deuxième cas signalé par le môme auteur, la ligature suivi d’une cautérisation avec le fer rouge procura une guérison immédiat et radicale.

Dans un troisième cas enfin, la malade n’ayant voulu se soumettr qu’à la ligature, l’excroissance ne put, malgré deux opérations suc cessives, être complètement détruite.

Nous pouvons donc conclure à l’insuffisance de la ligature employé seule, mais suivie de la cautérisation , elle peut constituer un moye fort utile, car l’excision beaucoup plus radicale en elle-même pei présenter, comme nous le verrons, un inconvénient parfois assez grave Nous voulons parler de l’hémorrhagie.

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De l excision. L excision peut se faire assez commodément avec jles ciseaux courbes sur le plat et qu’on introduit, les deux branches égèrement écartées.

Parfois le polype étant assez profondément situé, on est obligé jle recourir à une dilatation préalable assez facile à obtenir dans la eunesse.

Mais à un âge plus avancé, on a parfois été forcé de recourir à une icision antérieure du canal, comme on le voit dans l’observation juivante, rapportée par M. Demarquay ( Gazette des Hôpitaux, 6 sepjmbre 1855).

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Observation XXXÏII.

Madame X..., âgée de soixante-douze ans, a vu apparaître, il y a dix ans, une 'tite tumeur rouge de la grosseur d’une groseille faisant saillie à l’extérieur. Il avait en même temps gêne de la miction.

En 1850, cautérisation.

En 1852, gêne nouvelle. Le méat urinaire dilaté est entièrement obturé par une itite tumeur rouge de la grosseur d’un haricot. L’insertion a lieu à la paroi inféîure du canal, à un centimètre environ du méat. Saillie à l’extérieur avec une rte d’invagination de la muqueuse de l'urèthre dans sa partie inférieure.

| Vu l’impossibilité de dilater le canal, on l’incise dans sa partie inférieure pour ciser le polype dont le point d’insertion est cautérisé.

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I Examen par M. Robin. — Le polype se compose d’une couche épithéliale assez laisse. Trame formée de fibres de tissu cellulaire, éléments fibro-plastiques. !)ondance des vaisseaux sanguins.

Dans un cas observé par M. Warner, un polype étant situé près du l de la vessie, il commença par dilater l’urèthre de façon à pouvoir ons s taminer le siège du mal avec son doigt ; alors il incisa l’urèthre jusijfà mi-chemin environ de la vessie, et appliqua une ligature sur la

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M. Velpeau s’est servi parfois pour l’excision d’un petit bistouri à lïie courbe.

M. Huguier pense que, pour éviter la récidive, l’excision doit être l’gement faite et empiéter sur la muqueuse voisine. Il circonscrit alors

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la tumeur par deux incisions courbes se rejoignant en avant et en arrière.

Dans le cas suivant dû au docteur Hosack (cité par Churchill), il y eut excision d’une partie de la muqueuse de l’urèlhre.

Observation XXXIV.

La malade portait deux ou trois petites tumeurs situées immédiatement à l’entrée du méat urinaire et fixées à un pédicule étroit. Ces tumeurs rouges paraissaient recouvertes par la muqueuse uréthrale. Elles étaient très-sensibles et saignaient au moindre attouchement. Leur forme était celle d’un pois fendu par le milieu. Leur dimension variait depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un haricot. Elles étaient placées de telle façon que le jet d’urine venait se briser et se diviser contre elles.

Ces tumeurs enlevées d’un coup de ciseaux récidivent quelques mois après. Nouvelle excision, y compris le bord de l’orifice uréthral.

Nouvelle récidive. Alors on enlève une plus grande portion de l’urèthre aprèf l’avoir attiré au dehors avec la pince de Museux. Hémorrhagie consécutive asses considérable que l’on arrête en comprimant la plaie avec une éponge mouillée.

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Voici un autre cas dû au professeur Riberi, de Turin, où il y eu excision complète de l’urèthre.

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Observation XXXV. — Excision complète de l'urèthre pratiqué avec succès chez une femme pour une tumeur fongueuse de ce canal (Observ. par le professeur Riberi, de Turin.) |lei;

Une dame de cinquante-huit ans, d’un tempérament lymphatico-nerveux ( d’une constitution frêle, était sujette, depuis l’âge de onze ans, à un écoulemer sanguin par les parties génitales, et depuis l’âge de dix-sept ans, à des flueui blanches très-abondantes.

Dès l’âge de onze ans, elle avait été également affectée d’une petite tumeur d méat urinaire, douloureuse au toucher, tumeur qui augmenta peu à peu de volum< mais qui cessa de croître à partir de l’établissement de la menstruation.

Mariée à vingt-sept ans, elle n’eut qu’une couche fort difficile. Le coït était doi loureux, elle éprouvait un sentiment désagréable de plénitude dans les parti* génitales externes, des besoins fréquents d’uriner et d’aller à la garde-robe, mên

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de l’ischurie. Ces accidents avaient beaucoup augmenté depuis la cessation des règles, à l’âge de quarante-huit ans.

Un médecin qui fut appelé pour la sonder reconnut la présence de la tumeur et conseilla d’en pratiquer l’excision. Ce fut alors qu’elle eut recours au professeur Riberi.

Cette dame était en proie à un amaigrissement extrême, à une fièvre continue, avec rougeur de la langue et soif vive. L’urèthre, qui se développait anormalement entre les grandes lèvres, donnait lieu à une excroissance morbide, charnue dure, rougeâtre, du volume d’une aveline, qui était embrassée par le méat urinaire et allait s’insérer profondément dans le canal.

Cette tumeur rendait difficile l’expulsion de l’urine et l’introduction du cathéter. L’urèthre participait lui-même à cette dégénérescence. La tumeur était le siège de douleurs lancinantes; elle comprenait le corps caverneux du clitoris et une wtie des nymphes. Le vagin fournissait un écoulement fétide. Il n’y avait ividemment dans ce cas d’autre ressource que l’excision de la partie malade; lussi fut-elle pratiquée, le 2 juin, de la manière suivante : la patiente fut couchée iur le bord du lit, les cuisses tenues écartées par des aides. L’opérateur isola la umeur à droite et à gauche au moyen de deux incisions pratiquées de dedans en ehors et s’étendant des parties latérales du col de la vessie jusque sur les côtés du néat urinaire.

Le momênt le plus dangereux et le plus difficile de cette opération fut celui où a tumeur, après avoir été détachée à l’extérieur, ne tenait plus qu’au col de la Tessie, à cause de l’hémorrhagie qui empêchait de voir les tissus sur lesquels on aisait agir l’instrument.

Cependant le docteur Riberi réussit à détacher l’urèthre près du col de la vessie ; nsuite il introduisit un cathéter dans cette cavité et tamponna le vagin pour s’op- )Oser à l’hémorrhagie. La portion de l’urèthre qui fut excisée avait 13 lignes de ongueur, ce qui équivaut presque à dire que ce canal fut excisé en totalité. Toute a muqueuse était hypertrophiée, squirrheuse et adhérente à la partie supérieure lu vagin. Grâce au traitement énergique, la réaction ne fut pas trop vive.

Le 12, on enleva le cathéter et la charpie qui avait servi à tamponner.

Pendant les vingt premiers jours, l'écoulement de l’urine était involontaire; peu peu, il cessa de l’être; les parois du vagin se rapprochèrent, il se forma un noueau canal de l’urèthre avec un nouveau méat urinaire.

La malade guérit parfaitement. ( Archives générales de médecine , t. XIII, série, 119.)

Le danger de ces vastes incisions est, comme nous l’avons déjà dit, hémorrhagie qui se produit avec une assez grande abondance, vu la ascularilé si prononcée de ces sortes de tumeurs.

En voici une preuve frappante.

M. Am. Forget rapporte (. Bulletin de thérapeutique , t. XXY1) qu’en 1837 il assista Lisfranc dans l’excision d’un polype de l’urèthre.

« Lisfranc excisa un polype de lurèthre du volume d'une petite » noisette, situé à deux centimètres environ du méat urinaire. L’inci- » sion fut en apparence suivie de l’écoulement d’une très-petite quantité de sang.

» Une heure après on vint me chercher en toute hâte, me disant » que notre opérée se mourait.

» A mon arrivée chez elle, je la trouvai pâle, immobile, le pouls » faible. Je découvre la malade dans la pensée qu’une hémorrhagie » était seule capable d’avoir produit des accidents de cette nature.

» ïl n’y avait aucune trace de sang dans le lit. L’hémorrhagie avail » cependant eu lieu, mais à l’intérieur de l’urèthre.

» Passé à la surface de ce conduit, le sang avait reflué dans la vessie » qui était considérablement développée. , !

» La malade accusait un besoin très-vif d’uriner.

» Après avoir débarrassé la vessie des caillots sanguins qui l’ob » struaient, il me suffît pour arrêter l’hémorrhagie, d’appliquer sut » l’arcade pubienne deux doigts, et de comprimer pendant quelque » temps. »

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Pour prévenir pareil accident, la cautérisation doit donc être posée! en principe général, car en même temps elle a l’avantage de détruire ce qui aurait pu échapper à l’instrument tranchant, et d’éviter de lij sorte la récidive.

Celle-ci se produit quelquefois néanmoins.

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Observation XXXVI. — Observation citée par M. Maisonneuve, (. Bulletin de thérapeutique , t. XXX, p. 482.)

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Une femme de vingt-huit ans, après un travail forcé, se plaint de cuisson d côté des organes génitaux. — La douleur se propage assez profondément. — Il a en même temps pesanteur dans le fondement; dysurie, urine sanguinolente. Au moyen d’un stylet, on reconnaît une petite tumeur terminée par un pédicu

l’insérant près de l’orjfice de l’urèthre. — La tumeur vasculaire molle se déchire acilement.

On l’excise avec des ciseaux courbes, et on cautérise son pédicule avec le nitrate l'argent.

Quelque temps après, nouveau polype à la même place. — Nouvelle excision.

Pour éviter l'hémorrhagie, M. Voillemier, dans l’observation que ious avons citée, a fait précéder l'excision d’une sorte de torsion du (édicule de la tumeur.

Tout ce que nous venons de dire au sujet de la crainte de l’hémorliagie nous amène à indiquer combien pourra être favorable la subtitution de l’écraseur linéaire à l’instrument tranchant.

Dans ce cas, dit M. Guérin, il faut passer la chaîne autour de la artie que l’on veut enlever, de manière qu’elle ne porte pas sur la îuqueuse voisine; en agissant autrement, on donnerait lieu à une cica- 'ice difforme pouvant entraîner le rétrécissement du méat.

On fait marcher la chaîne avec lenteur quand la tumeur est trèsi asculairè.

En serrant d'un cran par demi-minute, on arrive assez vite à une îclion complète, sans avoir exposé les malades à des hémorrhagies ui peuvent être difficiles à arrêter.

Si l’hémorrhagie se produisait, on en viendrait facilement à bout en pd imprimant les parois de l’urèthre d’une part, avec une sonde placée >tnn ians le canal; d'une autre part, avec des boulettes de charpie placées iefjans le vagin.

Dans un cas où la tumeur était remarquable par sa mollesse,

. Davis eut recours à de grosses bougies entraînant chaque fois avec les des portions végétantes.

Quand la tumeur est moins volumineuse, la simple cautérisation ïut suffire.

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De la cautérisation. — Elle peut se faire à l’aide du cautère actuel, î différents acides, du nitrate d’argent.

Nous en rapprocherons l’action de certaines substances astringentes

constiluant ce que l’on a parfois désigné sous le nom de dessiccation. Le fer rouge, dit M. Guérin, est effrayant pour les malades.

Il ne cautérise que superficiellement, à moins qu’on n’éteigne plusieurs fers sur les parties que l’on veut détruire. De plus, on peu» craindre consécutivement un rétrécissement du canal.

En voici un exemple dfi à M. Caudemont.

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Madame B,.., âgée de quarante ans, d’une constitution délicate, vient me con sulter pour un rétrécissement organique de l’urèthre, rendant la miction très pénible et très-difficile. J’introduis une bougie en gomme élastique, d’un très-peti calibre, et je constate l’existence d’un rétrécissement assez considérable pour rende le passage delà bougie difficile. Ce rétrécissement est dur. 11 commence au mée et se prolonge dans l’intérieur du canal à une grande profondeur. Cette dam raconte qu’elle a été atteinte, il y a une dizaine d’années, d’un polype de l’urèlhr pour lequel on a pratiqué l’excision et la cautérisation au fer rouge.

C’est consécutivement à cette opération qu’est survenue progressivement ! difficulté d’uriner qui existe actuellement et qui la tourmente déjà depuis quati à cinq ans.

Elle souffre depuis fort longtemps d’un engorgement de l’utérus, qui donne lie fréquemment à des douleurs dans le bassin et à un écoulement leucorrhéique.

Cette dernière maladie existait avant l’apparition du polype uréthral.

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Si Ton se décidait à la cautérisation au fer rouge, il faudrait s§an! servir d’un fer conique et préserver les parties environnantes ave des linges mouillés.

Peut-être pourrait-on recourir à la méthode électrique de M. d |nce Middeldorpf. Mais la difficulté de préparation de la pile constitue u inconvénient assez grave.

Voici comment M. Guérin s’exprime sur l’action des différents acid< (XXIIe Leçon, p. 381.)

V acide acétique dissout l’épiderme. On voit blanchir la tumeur, q peu à peu se pèle et laisse suinter quelques gouttes de sang brunâtr L’étui épidermique des papilles vasculaires est détruit, comme il serait après une longue macération dans l’eau.

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L’application de l’acide acétique est si peu douloureuse que Ton a pensé qu’il agissait plutôt par dissolution que comme caustique. C’est là une erreur.

L'acide nitrique anhydre est un caustique sûr et énergique. Dès qu’il est appliqué, on voit jaunir les portions touchées.

Il faut bien prendre garde de le laisser agir au delà.

Pour cela, on isole de la muqueuse environnante par de la charpie sèche, la partie que l’on veut cautériser, et l’on n’emploie pas une trop grande quantité d’acide. La douleur est assez vive sur le moment. Elle peut durer quelques heures, mais avec le temps son intensité diminue.

Il est à remarquer que la malade s’habitue peu à peu aux cautérisations et préfère le caustique le plus énergique, bien qu'elle ait à souffrir plus vivement.

M. Guérin rejette l’acide sulfurique, qu’on pourrait employer seul )u mélangé à du charbon, à du safran.

L’acte cliromique est également inférieur aux acides acétique et îitrique. C’est un agent terrible qui cautérise instantanément, au )oint que le pinceau de charpie s’enflamme et se carbonise.

De plus, il y a une douleur intolérable ayant duré parfois plusieurs ours, avec un tel degré d’acuité que les malades ne pouvaient ni nanger ni dormir.

Il faut ajouter à cela une céphalalgie intense, des nausées, des omissements, que l’on a parfois de la peine à arrêter, de la défailance, de la diarrhée, accidents dénotant un véritable empoisonnement.

Dans bien des cas où la tumeur avait peu d’étendue, le nitrate l'argent a pu être d’un grand secours.

Philippe Boyer l’a employé avec avantage. Il lui a suffi pour faire lisparaltre une petite tumeur.

Dans deux observations que nous avons déjà eu occasion de citer, in b |f. Guérin a par ce moyen obtenu deux guérisons presque complètes, lais il faut dans ce cas multiplier les cautérisations. Ce n’est guère [u’après la quatrième et la cinquième que le résultat commence à se