DIVISION
Le point de départ des tumeurs hypertrophiques de l’urèthre a ur très-grande importance.
II permet en effet d’expliquer leur mode d’apparition, d’évolulioi leur forme et même leur structure.
Ces tumeurs peuvent se développer soit sur le méat (tumeurs d méat), soit dans l'intérieur même du canal (tumeurs intra-uréthrales
Les tumeurs intra-uréthrales elles-mêmes ont un siège qui est lo d’être indifférent.
Les trouverons-nous à une des extrémités du canal, soit près ( méat, soit près du col vésical, nous arriverons parfaitement à noi expliquer comment, dans ces régions toutes garnies de papilles, dom nera surtout l’hypertrophie de ces parties; comment les symptôm seront toujours assez accusés, que l’excès de développement parais atteindre spécialement soit les vaisseaux, soit les nerfs.
Dans la partie moyenne de l’urèthre existerait, d’après M. Giraldè une sorte de dilatation qui permettrait à la tumeur d’y séjourner i j certain temps sans donner lieu à aucune manifestation. Là nous n trouvons plus de papilles, mais des glandes sous-jacentes à la mi i queuse, et obliquement couchées dans un tissu sous-muqueux mailles assez lâches, d’où, d’après le même auteur, le développeme- j de l’élément glandulaire.
Tumeurs du méat.
Le méat urinaire, à l’état normal, présente à sa partie postérieur sur la ligne médiane, une petite ligne saillante, décrite par M. Guén sous le nom de verumontanum. Ce serait ce verumontanum qi serait, d’après M. Huguier, dans la majorité des cas, le point de d*
part de la tumeur hypertrophique ; quelquefois le développement se localiserait exclusivement dans ce point, de façon à figurer soit un petit mamelon, soit une petite crête saillante. Le plus souvent il occuperait toute la demi-circonférence inférieure du méat, de sorte que uelle-ci figurerait comme un croissant à concavité tournée en avant et situé sur un plan plus élevé que la demi-circonférence supérieure. Si /hypertrophie porte surtout sur le diamètre antéro-postérieur, la ,umeur figurera comme une sorte de cœur à base supérieure et à sommet plus ou moins large, se continuant avec la colonne antérieure lu vagin.
Cette sorte d’hypertrophie est des plus communes, et le plus sou- /ent ne donnant lieu à aucun symptôme, passe inaperçue.
A un degré un peu plus prononcé les deux pointes supérieures soit lu croissant, soit de la base du cœur, se prolongent sous forme de leux petits mamelons plus ou moins saillants, qui peuvent à un noment donné se pédiculiser. Bientôt de petits mamelons analogues e développent dans d’autres points, et la tumeur perd petit à petit 'aspect lisse et uni qu’elle présentait tout d’abord.
A ce degré les symptômes sont le plus souvent encore nuis. La nuqueuse recouvrant la partie hypertrophiée est ferme, résistante, se :onfondant par sa couleur rosée avec les parties voisines.
Les deux observations suivantes sont destinées à donner une idée îe cet état pour ainsi dire transitoire et d’ailleurs assez répandu.
Observation L
Le 23 mars 1865, est entrée dans la salle Sainte-Marthe, n° 75, la nommée Amélie B..., trente- trois ans, blanchisseuse, née à Paris. Nous trouvons comme ntécédents trois couches et une fausse couche.
Cette malade est soignée pour une hypertrophie du col avec granulations et ntéversiom
Le méat urinaire dans toute sa moitié postérieure présente un développement pécial. Le volume de cette partie est plus que doublé, de sorte qu’elle représente
une sorte de cœur aux deux angles supérieurs duquel se trouvent deux petits prolongements mamelonnés.
La partie moyenne de la base présente également une petite t imeur mamelonnée,
empiétant sur le calibre de l’urèthre.
Du reste, toute la surface de la partie hypertrophiée est irrégulière.
La coloration de cette tumeur est absolument la même que celle des parties environnantes, avec lesquelles elle se confond.
La malade ne peut en aucune façon indiquer le début de la tumeur. Le seui symptôme qu’elle accuse de ce côté consiste en des élancements de temps è autre.
Observation II.
Eugénie Capron, vingt-sept ans, née à Saint-Maure.
A vingt-deux ans, à la suite d’un premier accouchement, la malade souffr( uu peu au niveau du méat. Consécutivement apparaît une tumeur qui, en deux oe trois mois, atteint à peu près le volume qu’elle a maintenant.
La demi-circonférence inférieure du méat a considérablement augmenté d( volume. Elle représente une sorte de croissant irrégulier et mamelonné. A droite la corne antérieure du croissant se prolonge en une petite tumeur arrondie. Toul< la tumeur est d’une couleur rosée, analogue à celle des parties avoisinantes.
La malade se plaint de douleurs dans les reins et le bas-ventre, douleurs di reste que l’on peut parfaitement rapporter à l’utérus, car cet organe est en anté version; le col hypertrophié présente des granulations.
Pas de gêne dans la miction.
Pas d’écoulement sanguin.
Puis, l’hypertrophie s’étendant de plus en plus, peut occuper les 3/4 les 4/5, et même tout le pourtour du méat, celui-ci s'ouvrant ai centre d’une tumeur mamelonnée.
Telle est la disposition que nous trouverons dans l’observation suivante, mais nous ferons remarquer qu’il y avait en même temps comme nous aurons souvent occasion de le constater, hypertrophie de toute la paroi de l’urèthre.
Les tumeurs du méat sont dans ce cas comme l’épanouissement de l’hypertrophie générale du canal
Observation III.
Au n° 68, salle Sainte-Marthe, est couchée la nommée Marie Habrand, easquettière, âgée de trente-trois ans, née à Rouveau (Meuse).
Réglée à seize ans, menstruation toujours régulière mais peu abondante. Accouchement à vingt-sept ans; la tête reste quatre heures à rcrifice vulvaire; enfant mort.
Environ un mois après l’accouchement, la malade aperçoit au niveau du méat urinaire une tumeur grosse comme le bout du doigt et fort rouge.
La tumeur s’accroît petit à petit.
Peu sensible au toucher, ne gênant ni la marche, ni la miction, la tumeur, îomme seul symptôme notable, saigne au toucher.
La malade se plaint en même temps de flueurs blanches continuelles et de doueurs dans les lombes, et souvent dans le ventre et les aines, quand elle est pour iriner et pour aller à la garderobe.
A l’examen, on trouve le méat urinaire occupé par une tumeur du volume l’une grosse fève.
Près des 5/6 inférieurs du pourtour du méat sont pris.
Il n’y a guère que le sixième supérieur, au niveau de la ligne médiane, où le xmrtour du méat paraisse avoir conservé son aspect normal. Au-dessous de cette Dortion saine se trouve une petite dépression qui paraît être tout d’abord l’orifice le l’urèthre, mais c’est un simple cul-de-sac, l’orifice uréthral étant situé en réaité au centre même de la tumeur.
La tumeur se compose en effet de trois lobes inégaux, entourant l’orifice jréthral et séparés les uns des autres par des sillons, au niveau desquels leurs ices correspondantes paraissent se mouler les unes sur les autres.
La plus petite de ces tumeurs, située à droite du méat, occupe à peu près les /5 de la longueur du bord correspondant; elle représente assez bien une crête un eu obliquement dirigée et surmontée de petites crénelures.
La deuxième tumeur, située à gauche, commençant en avant, un peu au delà de i ligne médiane, occupe en outre les 2/5 du bord correspondant ; elle représente n prisme irrégulier, dont le point d’insertion serait plus large que le reste.
La troisième tumeur, enfin, plus considérable que les autres, commence au iveau de la partie postérieure du méat, et occupe tout l’espace situé entre les eux autres tumeurs.
Elle pourrait mériter le nom de polype, car son point d’insertion est beaucoup lus étroit que le corps même de la tumeur, qui est limité par des faces plus ou îoins irrégulières et parsemées de mamelons.
Le pédicule, au niveau de la partie regardant le vagin, est creusé d’un sinus >sez profond.
Toute la tumeur est d’un rouge vif, tranchant sur la couleur des parties voisines. . .
25 novembre . — La tumeur est cautérisée au nitrate d’argent, pendant une minute et demie.
30 novembre. — Latéralement, sous l’influence de la cautérisation, la tumem aurait repris sa couleur normale. Nouvelle cautérisation au nitrate d’argent.
10 décembre. — État stationnaire, troisième cautérisation.
\U décembre. — Un peu de diminution, quatrième cautérisation.
21 décembre. — La diminution de la tumeur paraissant peu marquée, M. Guérir se décide à appliquer le fer rouge.
23 décembre. — Mais ce jour-là, l’affaissement de la tumeur paraît tellement prononcé, que M. Guérin renonce à appliquer le fer rouge, et met de la poudn d’alun, que la malade conserve trois heures.
Trois jours après, nouvelle cautérisation, à la suite de laquelle la diminution dt la tumeur est fort prononcée, surtout dans ses deux lobes supérieurs.
Dans des cas assez rares, nous avons vu la lésion débuter par un de: côtés du méat, et y rester assez longtemps bornée.
En même temps que la tumeur s’étend, elle gagne en volume.
Parfois l’hypertrophie porte surtout sur un des mamelons primitifs de façon que la partie supérieure de celui-ci s’élargissant plus oi moins, ou même se couvrant de mamelons secondaires, l’ensembf mériterait, à proprement parler, le nom de polype du méat.
La partie hypertrophiée peut se recouvrir de petits mamelons, d
petits cônes ou même d’un grand nombre de petites lamelles appliquées les unes sur les autres et finement dentelées sur leurs bords.
Dans ce cas, par suite, soit du frottement réitéré auquel ces petite tumeurs peuvent être exposées durant la marche, soit du séjour entr les anfractuosités de liquides provenant de la vessie ou du vagin, l’épi thélium qui recouvre les parties s'amincit, s’éraille; d’où la sensibilit de la tumeur, le suintement d’un liquide plus ou moins abondanl enfin la couleur d’un rouge vif tranchant nettement sur celle de parties voisines. Si la tumeur est petite, elle reste cachée entre le petites lèvres, et en écartant celles-ci, on aperçoit un corps fort irrc gulier, rouge, d’un aspect analogue a celui d’une fraise, auquel on f
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souvent comparé. D'autrefois la tumeur, plus volumineuse, écarte les nymphes, qu’elle dépasse en tout ou en partie.
L’orifice du méat peut être plus ou moins rétréci. Parfois il est complètement masqué par un des mamelons.
Il est bien rare qn’on ait signalé la pénétration dans son intérieur l’un des lobes.
Il y a plutôt douleur au moment où les gouttes d’urine viennent au contact des parties que gêne, à proprement parler, de la miction.
Parfois la tumeur est à la fois sur le méat et sur le devant de la |;olonne antérieure du vagin, de façon à former de véritables tumeurs nixtes comme siège, appartenant à la fois au vagin et au méat.
Dans un cas dont M. Huguier a eu la bonté de me montrer le dessin, a tumeur, fort considérable, empiétait sur l’orifice du vagin, quelle nasquait en grande partie.
Dans beaucoup de cas, du reste, cette hypertrophie, si nette au tiveau du méat occupe en même temps le canal de l’urèthre dans iresque toute son étendue, de façon que ce canal fait dans le vagin me saillie parfois très-prononcée. L’orifice vaginal prenant lui-même a forme d’une sorte de croissant à concavité tournée en avant.
L’urèthre ainsi senti à travers la paroi antérieure du vagin donne a sensation d’un corps spongieux, et peut être suivi jusqu’au point ù il pénètre dans la vessie. Parfois il y aurait une sorte de dilatation u calibre de l’urèthre vers sa partie moyenne, et séjour de quelques ouïtes d'urine à ce niveau. Parfois, mais plus rarement, rétrécissement du calibre. Dans cet état, étudié par M. Clarke ( Diseases of emales , vol. I, p. 259), il y aurait à la fois .épaississement du tissu ellulaire qui entoure l’urèthre et état variqueux des vaisseaux.
On peut considérer cette sorte d’hypertrophie générale des parois de urèthre comme fort importante au point de vue du mode de formaion des tumeurs soit du méat, soit même de l’intérieur du canal, bien [ue dans certains cas l'hypertrophie semble beaucoup plus locale. Parois, comme nous aurons occasion de le voir à propos du diagnostic, il a hypertrophie simple sans aucun prolongement qui puisse mériter le
nom de tumeurs hypertrophiques. Nous avons eu deux fois l'occasion de faire l'étude microscopique de tumeurs du méat. De plus, Churchill rapporte un examen fait par M. Quekelt.
Sur la coupe d’une de ces tumeurs, on distingue très-nettement une couche épithéliale et une couche sous-épithéliale ou dermique.
La couche épithéliale, assez épaisse, est composée de cellules un pet dissemblables suivant le point que l’on examine. C’est ainsi que pro
fondément, au point de contact avec la couche dermique, on Irouvt des éléments épithéliaux, petits, à grand axe perpendiculaire à 1; surface de séparation, dressés les uns contre les autres, et forman une seule couche, puis on rencontre une série d’éléments plus ou moin: irréguliers comme s’engrenant les uns dans les autres, et d’autant plus aplatis que l’on s’approche davantage de la surface. Tous ces élément; sont munis de noyaux d’assez petites dimensions et en occupant h centre. Il y a donc beaucoup d’analogie avec l’épiderme proprement dit
La couche dermique serait composée, d’après un examen fait pa M. Quekett, de papilles de dimensions variables très-vasculaires. I n’y aurait pas trouvé de nerfs appréciables.
Pour notre part, nous avons pu constater un grand nombre d’anse vasculaires pressées les unes contre les autres et séparées, par uni couche fort mince, de la zone épidermique.
Ces anses vasculaires sont reliées par du tissu conjonctif et de; fibrilles élastiques très-fines; celles-ci, en s’unissant les unes au: autres, forment comme un réseau à mailles quadrilatères plus ou moin régulières. L’observation suivante nous a servi de type pour la des criplion que nous venons de faire
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Observation IV.
A la salle Henri IV, n° 30, se trouve couchée la femme Gallois, âgée de cin quante-huit ans, née à Paris.
Réglée #à quinze ans, menstruation toujours régulière.
Trois accouchements, dont un difficile.
Ménopause à cinquante-deux ans.
A quarante-cinq ans la malade commence à souffrir en urinant. La miction même est assez irrégulière, parfois facile, parfois difficile, le jet d’urine étant tout \ coup interrompu.
La malade ne peut donner aucun renseignement exact sur une petite tumeur dont M. Bauchet l’avait opérée trois ans plus tard.
Cette tumeur, du volume d’une fève, ne paraît avoir été accompagnée ni de iouleur ni d’écoulement sanguin.
A cinquante-trois ans, la malade subit une nouvelle opération pour une tumeur inalogue, mais elle ne peut pas donner plus de renseignements sur cette seconde opération, faite par M. Morel.
Il y a quatre ans que la miction redevient douloureuse; de plus, sous l’influence le la marche, il se produirait un écoulement sanguin.
Le méat urinaire est entouré par un bourrelet assez saillant. A droite se trouvent le petits enfoncements qui paraissent dus à des cicatrices. A gauche on rencontre me petite tumeur du volume d’un gros pois, son point d’insertion présente l’as- >ect d’un véritable pédicule, puis la tumeur va s’élargissant, de façon à présenter :omme un petit prolongement inférieur.
La surface de la tumeur est irrégulière et comme parsemée de petites bosselures irrondies, rosées à l’extérieur; elle est d’un rouge plus foncé au niveau de sa surace interne, qui se continue, sans ligne de démarcation, avec la muqueuse uréhrale.
La sensibilité de la tumeur paraît peu prononcée.
L’ouverture du vagin est étroite, déprimée en entonnoir, les caroncules myrtiormes, dures, rigides, et l’on peut sentir au niveau de la paroi antérieure du agin le canal de l’urèthre faisant saillie et formant comme un cylindre résistant.
On constate l’existence d’hémorrhoïdes.
Vu la vascularité très-prononcée de la tumeur, on se décide à faire précéder 'excision de la ligature, puis, après la chute du fil, à cautériser la partie restante lu pédicule.
Un fil double étant passé à l’aide d’une aiguille par la partie centrale du péicule, le plus près possible de son insertion; on a ainsi deux anses, dont l’une
On coupe avec des ciseaux la portion de la tumeur située en deçà de la ligature.
Le fil met quelques jours à tomber, et l’on cautérise énergiquement le petit aamelon restant.
Voici maintenant quel était l’aspect de la portion enlevée.
De la grosseur d’un gros pois, rouge, assez résistante, la tumeur est presque uadrilatère.
L’angle supérieur et antérieur présente un prolongement arrondi, rattaché au este de la tumeur par un pédicule fort étroit.
Le bord supérieur offre quelques bosselures de volume inégal, arrondies, visibles eulement à la loupe.
