PARIS

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Ce n'est pas une histoire banale que celle des tumeurs kystiques de la mamelle. Née au commencement du siècle, elle est encore bien loin d'être achevée. Depuis A. Cooper, et surtout depuis Velpeau, les écoles française, anglaise et allemande ont brillamment lutté pour découvrir l'origine des néoplasies mammaires, et la part qui revient, dans leur développement, aux lobules glandulaires, à l'épithélium, au tissu conjonctif péri-acineux. La mamelle a été le terrain commun où se sont mesurés tous les auteurs qui cherchaient à classer, à définir les cancers et les tumeurs bénignes. Je le montrerai dans le cours de ce travail, quand j'aborderai l'analyse des doctrines. Jusque-là je ne veux entrer dans aucune étude rétrospective, qui m'exposerait à des redites nombreuses et me retarderait sans utilité.

S'il fallait en quelques mots résumer l'état de nos connaissances, je devrais avouer que le degré de fréquence et le mode de formation des kystes sans tumeur sont encore loin d'être bien connus, et que les tumeurs avec dilatations kystiques ont reçu depuis quelques années des interprétations radicalement opposées, soutenues avec une égale compétence et un égal talent. Je serai fort embarrassé de choisir entre les doctrines ennemies. Quant au diagnostic

et aux indications, il faut ici répéter ce qui est vrai partout : quand ou a fait la part des types nettement définis, il nous reste à classer des formes intermédiaires, qui viennent troubler nos divisions cliniques aussi bien qu'elles déjouent les efforts de l'histologie.

D'excellents travaux ont paru sur la question dans ces dernières années. Mais je n'ai pas cru devoir citer tous les auteurs, ni réunir une bibliographie complète. Depuis les dernières publications importantes, les recueils périoriodiques français et anglais m'ont paru pauvres en documents nouveaux. Les Allemands, depuis Billroth, ne fournissent plus d'idées originales. Parmi nous, la plupart des observations se ressemblent, et, suivant les théories adoptées, les examens anatomiques se reproduisent à peu près dans les mêmes termes. Aussi n'ai-je pas analysé en détail un bon nombre de ihèses présentées à la Faculté de Paris, ni rapporté les faits publiés par MM. Duguet (1), Séveslre (2), Fochier (3), Lagrangeet Duret (/s), Hubert (5), et bien d'autres que j'aurais pu donner comme d'intéressants exemples, mais qui ne m'auraient pas fourni de nouveaux types.

(1) Duguet, Kyste séro-sanyuin du sein {Bull, de la Soc. anal., 1863).

(2) Sévestre, Kystes multiples de la mamelle {Gaz. des hâp., 1868, p. Z|66).

(3) Fochier, De l'adénome vrai élu sein {Lyon médical, 1873).

(/l) Lngrange et Duret, Cysto-sarcome volumineux élu sein {Bull, de la Soc. einat., 1873).

(5) Hubert, Tumeur kyslie/ue de la mamelle gauche {Bull, de la Soc. an cit., 1873).

ANÀTOMIE PATHOLOGIQUE

11 est aujourd'hui prouvé que les tumeurs de la mamelle se développent aux dépens des tissus glandulaires, et eu sont une émanation directe. Âcini, conduits galactophores, stroma conjonetif ont dans leur genèse une part active, que les travaux modernes ont bien mise en lumière Aussi n'est-il plus nécessaire de réfuter l'opinion de Yelpeau (1), qui les croyait nées d'un épanchemeut sanguin, transformé peu à peu en un produit qu'il appela d'abord fibrineux, pour montrer son origine, et plus tard adénoïde, pour exprimer à la fois ses relations apparentes avec l'organe sécréteur et son indépendance primitive.

Cependant, l'histoire générale des kystes et leur pathogénie si variée (2) donnent à penser qu'on oublierait des faits intéressants, si on ne cherchait dans la mamelle que des kystes glandulaires. A côté de ces derniers, trouverons-nous des kystes indépendants ? Telle est la première question à laquelle j'essayerai de répondre.

Kystes indépendants. — J'appelle ainsi les tumeurs kystiques développées soit au pourtour, soit dans l'épais-

(1) Velppau, Traite des maladies du seint 1858.

(2) Broca, Traité des tumeurs, t. II", 1869.

seur de la glande, mais qui naissent dans la mamelle au même titre que partout ailleurs, et n'en sont pas une maladie propre. L'espèce en est rare, et nous en connaissons peu d'exemples certains. Elles peuvent se former sous la peau, dans la glande elle-même, ou à sa face postérieure. Les kystes sous-cutanés, sans connexion avec la mamelle, sont mis en doute par M. Duplay (1). En voici peutêtre un exemple, que je donne avec les réserves qu'il me paraît comporter. Une fille de vingt-quatre ans avait depuis quelques années au sein droit une petite tumeur indolente, survenue sans cause appréciable, et ayant acquis progressivement le volume d'une noix. Située à la partie inféroexterne de la glande, cette tumeur est mobile sur les parlies profondes; elle est dure, sans fluctuation ni rénitence; les ganglions axillaires sont indemnes. Le professeur Trélat croit à un fibrome; l'incision fait sourdre un jet de liquide aussi transparent que celui des kystes hydatiques. A l'examen de la poche, Ranvier reconnaît un kyste séreux simple (Obs. I). J'admets volontiers que la tumeur était née en dehors de la mamelle, dans le tissu coujonctif. Cependant, rien ne démontre qu'elle ne provenait pas des acini superficiels. Pour s'assurer qu'aucun lien ne la rattachait à la glande, il aurait fallu enlever du même coup une portion du tissu mammaire, que le chirurgien a naturellement pris à tâche de respecter. On sait, d'autre part, que certaines tumeurs peuvent s'énucléer d'elles-mêmes, et perdre leurs connexions avec la mamelle au point de simuler un ganglion. 11 est donc impossible d'affirmer, dans le cas actuel, que la tumeur kystique n'était pas d'origine glandulaire. Le même jugement doit être porté sur une

(1) Follin et Duplay, Traité de palh. cri., I. V.

observation très-analogue de Velpeau (p. 370), qui crut d'abord à une tumeur solide, et disséqua la poche après l'avoir incisée ; l'auteur n'émet pas d'opinion sur le siège primitif du mal.

Certains kystes paraissent développés à la suite d'une hémorrhagie interstitielle. On conçoit facilement que le sang épanché dans le tissu conjonctif provoque la formation d'un kyste périgène à contenu fibrineux, séreux ou sanguinolent, qui siège à la périphérie ou à l'intérieur de la glande. Une jeune fille reçoit un coup sur le sein droit ; une ecchymose apparaît, se dissipe en peu de jours, et laisse après elle une tumeur de petites dimensions, d'où s'échappe longtemps après un liquide roussâtre (ibid., p. 367). Une fille de huit ans, après un accident semblable, remarque une tumeur au-dessous du mamelon; quatorze ans plus tard, l'incision met au jour une masse noirâtre enkystée : il s'agit d'un hématome (Obs. II). Mais ce sont là des faits rares, et qui peuvent prêter à l'erreur. Velpeau, qui indique les violences extérieures dans l'étiologie des kystes séro-sanguins, et les fait naître volontiers dans le tissu conjonctif, admet d'autre part qu'ils peuvent se développer sans cause apparente, et qu'ils ont souvent pour siège les acini ou les conduits galactophores. Le contenu hématique ne prouve rien, car il est souvent le résultat d'une exhalation sanguine plus ou moins tardive, dans certaines ectasies glandulaires qui n'ont rien à voir avec le traumatisme. Sans doute, un hématome peut se développer ici comme ailleurs, et subir ses transformations ordinaires ; mais il est le plus souvent impossible d'assigner à un kyste mammaire une semblable origine.

Une autre variété rare est le kyste lujtlatique, étudié

récemment par Haussmann (1) et Lauenstein (2). C'est dans le tissu péri-aeineux que le parasite se dépose. Je me borne à signaler le fait, auquel je consacrerai un mot dans l'étude des symptômes.

On a quelques exemples de kystes dermoïdes. La malade de Gerdy, dont l'observation est rapportée par Velpeau, portait à la partie inféro-externe du sein droit une tumeur molle et fluctuante, grosse comme un œuf de poule. Elle fut ponctionnée, puis enlevée ; la peau n'offrait pas d'altération, mais la glande était creusée d'une loge qui recevait près de la moitié du kysie. Velpeau mentionne deux autres cas, de Lawrence et d'Àrnott. Lebert a vu en Allemagne un kyste analogue que lui avait donné Dieffenbach, et sur lequel nous ne possédons aucun détail (3). Un autre enfin, décrit par Albers, contenait des cheveux au milieu d'une masse sébacée (4). Citerai-je maintenant ceux qui se développent dans les follicules de la peau, surtout au voisinage du mamelon? Dans un exemple, dû à Cruveilhier, le kyste pouvait simuler une tumeur de la glande, mais la peau amincie formait une bosselure proéminente, au milieu de laquelle se voyait un point déprimé noir, vestige de l'orifice du follicule malade (5).

Il faut admettre encore des liygromas sous-mammaires. Velpeau les mentionne; Armand Desprès fournit une observation (6). La bourse séreuse de Chassaignac s'était remplie de liquide derrière un énorme fibrome ; la présence du

(1) Haussmann, Die Parasitai der Brustdrûsé. Berlin, 187/i.

(2) Lauenslcin, Ueber der Vorkommen von Ecliinococcus in dcr mamma. Disserl. inaug., Gottingen, I87û.

(3) Bull, de la Soc. anal., 1852, p. l\%

(!x) Cornil et Ranvier, Manuel d 'Histol. patliol., 1876, p. 1171.

(5) Cruveilhier, Traité d'Anal, fallu gèn., 1850, t. III, p. 339.

(6) Bull, de la Soc. anal., 1873.

kyste ne fut pas reconnue d'abord, mais elle facilita l'énucléation de la tumeur.

Eu résumé, l'histoire des kystes indépendants n'a qu'une minime importance. A part quelques faits, leur véritable origine est mal déterminée ; encore moins pourrons-nous les distinguer nettement au lit du malade. J'ai hâte d'aborder l'étude des vraies tumeurs kystiques de la mamelle.

Kystes glandulaires. — Ceux-ci ont leur pathogénie, leur cachet personnel, qu'ils empruntent à l'organe au sein duquel ils apparaissent.

S'il est un fait aujourd'hui bien établi, c'est que leur développement est lié à celui des tumeurs solides, à tel point qu'il est bien rare, dans les observations modernes, de ne pas trouver la mention d'un tissu morbide qui accompagne les cavités closes, et qui en fait une tumeur complexe. Dans la plupart des néoplasmes delà mamelle, on trouve des dilatations, des fentes interstitielles, des lacunes. Est-ce à dire qu'il n'y ait plus de kystes simples, où la formation d'une paroi propre et d'un contenu variable constitue la maladie et résume le mouvement pathologique? Non certes, mais ils deviennent rares, et ne doivent pas être admis sans un examen détaillé. Cherchons d'abord leur palhogénie et leurs caractères anatomiques, avant d'arriver aux tumeurs kystiques, objet principal de ce travail.