KYSTES GLANDULAIRES SIMPLES

Obs. III. — Kyste simple à contenu hêmalique (communiquée par M. S. Duplay).

Virginie Henry, 49 ans, fleuriste, entre à l'hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Marthe, n<> 74, le 1er avril 1878.

Cette femme n'a jamais été malade. Elle a eu un enfant il y a 31 ans, qu'elle n'a pas nourri; aucun accident du côté du sein pendant la grossesse. Bien réglée jusqu'à l'année dernière.

Il y a environ 15 ans, elle vit se développer une petite tumeur dans le segment externe de la mamelle droite. Cette tumeur grossit très-lentement jusqu'à l'année dernière; à cette époque, elle acquit très- rapidement le volume du poing. Il y a 8 mois, la malade entra à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Guérin. On fit une ponction, qui donna issue à une assez grande quantité d'un liquide noir, semblable à du marc de café. Elle entendit prononcer le nom de sarcome kystique ; l'amputation du sein lui fut proposée. Depuis ce moment, elle n'a pas souffert, et a repris son travail.

Un écoulement blanchâtre par le mamelon, qui durait depuis longtemps, persista, puis devint sanguinolent. Il y a 15 jours, survinrent des douleurs; le sein se tuméfia, rougit, puis une ouverture se fit au niveau de la ponction, et donna issue à un liquide purulent. Nouvelle ouverture en bas il y a 3 ou 4 jours.

État actuel. — Le sein n'est pas très-augmenté de volume ; le mamelon est un peu rétracté. Rougeur diffuse modérée ; dilatation de quelques veines superficielles. La peau semble partout épaissie, indurée, comme chagrinée à la surface. A mesure qu'on se rapproche de la partie externe, ces caractères s'accusent davantage ; des deux ouvertures qui siègent de ce côté, la plus élevée, qui s'est formée la première, est comme enfoncée; la peau s'infléchit en quelque sorte vers le fond de l'ulcération. Celle-ci ne pénètre pas très-loin; au fond, le tissu est dur et grenu. A la partie inférieure, la peau est sphacélée, une large ouverture est en train de se produire ; les bords en sont décollés et se séparent des tissus profond?, qui sont mollasses, grenus, et donnent la sensation d'une masse glandulaire. Dans l'aisselle, on trouve un petit ganglion, peu douloureux; état général excellent. M. Duplay pense à un fibrome kystique.

Dans les jours qui suivirent l'entrée de la malade, la peau acheva de se sphacéler,et mit largement à nu le fond du kyste. A partir du 17 avril, le sein fut comprimé avec de la ouate et un bandage roulé. Son volume diminua peu à peu, et la compression fut cessée le 25 avril. Alors on put constater que l'induration était réduite au volume d'un petit œuf de poule. L'étendue de la plaie était beaucoup moindre.

Le 4 mai, la malade sort complètement guérie. Il n'y a plus trace de tumeur dans la mamelle; il reste seulement, au niveau de la plaie cicatrisée, qui a partout sa souplesse normale, une trèspetite induration, un nodule cicatriciel qui n'atteint pas les dimensions d'une petite noisette

Obs. IV. — Kyste simple à contenu hématique (communiquée par M. S. Duplay).

Roland, 51 ans, ménagère, entrée à l'hôpital Saint-Louis le 26 mars 1877, salle Sainte-Marthe, n° 69.

Ménopause depuis 6 ans. Cinq enfants, le dernier il y a 23 ans. Elle n'a jamais nourri, et n'a jamais subi de traumatisme dans la région du sein.

Il y a deux ou trois ans, cette malade s'aperçut de la présence, dans la partie externe du sein droit, d'une petite tumeur indolente, grosse comme une noisette et qui a graduellement angmenté de volume.

Aujourd'hui on trouve une énorme tumeur, plus grosse que les deux poings, occupant la partie latérale droite du thorax, depuis l'aisselle jusqu'au mamelon repoussé en dedans et en avant.

Tumeur hémisphérique, légèrement bosselée, recouverte d'une peau mince, de couleur légèrement violacée, mais mobile. La tumeur est elle-même mobile sur les parties profondes, en même temps que le reste de la glande mammaire. Consistance molle, fluctuation évidente. Légère sensibilité à la pression.

On hésite entre un kyste et un abcès froid.

Une ponction donne issue à 500 grammes d'un liquide séro-sanguinolent. Un drain est passé au travers de la tumeur.

Une inflammation assez vive a suivi le passage de ce drain ; mais au bout d'un mois la poche kystique était à peu près complètement revenue sur elle-même, et la malade sortait de l'hôpital dans les premiers jours de mai, complètement guérie, et conservant à peine une petite nappe d'induration superficielle dans la partie externe du sein droit.

Obs. V. — Kyste par rétention du à la présence d'une végétation endo-canaliculaire (thèse de Rogeau, p. 30).

Madame F..., 30 ans, mère de deux enfants, qu'elle n'a pas allaités, est de constitution moyenne et d'un embonpoint médiocre. Elle fut opérée, il y a quinze ans, d'une tumeur adénoïde du sein gauche, du volume d'une noix.

11 y a quatre ans et demi, jouant avec un de ses enfants, elle en reçut au sein droit un coup de talon. La douleur fut vive, mais dura peu de temps, et il survint un gonflement manifeste. Le lendemain, Mme f...t soulevant un paquet volumineux, se sentit mouillée et vit sortir par le mamelon, goutte à goutte, une certaine quantité de sang pur et vermeil ; elle en évalue la quantité à 5 ou

6 grammes. Un médecin, consulté, conseilla l'application d'eau blanche et le repos.

Une ecchymose étendue envahit le sein, mais les douleurs cessèrent au bout de quelques jours, et l'accident ne parut pas avoir d'autres suites. Cependant, trois mois plus tard, l'écoulement sanguin se reproduisit. M. Verneuil., appelé à ce moment, constata, au point frappé, l'existence d'une petite induration perdue au milieu des grains glanduleux de la mamelle et conseilla l'application de pommade iodurée. L'écoulement se renouvela de temps à autre; tantôt le liquide était visqueux, jaunâtre et clair comme de la synovie, tantôt d'apparence crémeuse, tantôt rougeâtre, parfois formé de sang presque pur, quand la malade s'était servie beaucoup de son bras. La tumeur fit des progrès insensibles, et l'an dernier elle se détachait facilement du reste de la glande et avait la forme et le volume d'une grosse amande dont la pointe touchait à la base du mamelon. Ce volume du reste variait; plus considérable au moment des époques, en dehors des règles il augmentait peu à peu et diminuait parfois brusquement quand l'écoulement était plus prononcé. Les douleurs suivaient la même marche ; presque nulles quand la tumeur était moindre, assez vives et gênant les mouvements du bras quand la tumeur subissait au contraire un accroissement notable.

Dès l'an dernier, M. Verneuil proposa l'ablation de la tumeur, mais Mme F..., d'un caractère pusillanime, repoussa énergiquement l'opération. Jusqu'alors, d'ailleurs, le repos du bras et les émollients amenaient toujours de l'amélioration. Cette année cependant, les douleurs devenant continues et le liquide ayant acquis une certaine âcreté, M. Verneuil insista de nouveau, en faisant valoir l'innocuité de l'opération, l'incurabilité du mal par les agents pharmaceutiques, et enfin le danger résultant de la persistance d'une tumeur du sein aux approches de la ménopause. L'opération fut résolue pour le 3 février.

La tumeur présentait alors les caractères suivants : située sur le même plan que le mamelon, à la partie interne du sein droit, elle affectait la forme d'un cône dont la base répondait à la périphérie du sein, et le sommet, dur et effilé, à la naissance du mamelon. Facilement isolable, elle n'avait d'adhérence ni avec la peau ni

avec les parties profondes ; d'ailleurs, pas de changement de coloration du derme, pas d'engorgement ganglionnaire, état général satisfaisant. La pression faisait sortir par le mamelon un liquide clair, jaunâtre, en petite quantité. Productions morbides obstruant un conduit galactophore et le dilatant en arrière d'elles : tel fut en présence de ces symptômes le diagnostic posé. Une incision transversale allant du mamelon à la partie interne du sein mit à nu la tumeur, qui fut facilement isolée.

Examen de la tumeur. — Elle présente manifestement, à sa partie externe (qui touchait au mamelon), l'embouchure de deux conduits galactophores. L'un d'eux, ouvert dans toute son étendue, n'offre rien d'anormal ; l'autre, au contraire, montre des détails intéressants qui confirment le diagnostic : il est dilaté à son embouchure, et le stylet, introduit à 0,015 millimètres de profondeur, joue librement dans une assez vaste cavité. Les parois de ce canal présentent deux saillies papilliformes logées dans des alvéoles creusées aux dépens des parois et bouchant presque complètement la lumière du conduit. L'une d'elles est petite, jaunâtre, un peu granuleuse ; la plus considérable est oblongue, grosse comme une grosse lentille, d'un rouge assez vif. Ces productions adhérentes à la paroi par un mince pédicule, qui paraît de même nature qu'elles, offrent à leur surface de fines arborisations et même des infiltrations sanguines qui expliqueraient l'écoulement séro-sanguin parfois observé. Complètement lisse dans les points qui correspondent aux saillies pédiculées, la paroi du canal est plissée dans le reste de son étendue. Mais ces plis sont surtout saillants dans la dilatation terminale du conduit, assez considérable pour loger une aveline ordinaire. On y trouve encore quelques gouttes d'un liquide clair, un peu filant. Cette espèce de kyste a des parois minces, revenues sur elles-mêmes, par suite probablement de l'évacuation du liquide, puisqu'une traction médiocre les fait disparaître en partie. Elle est séparée du conduit galactophore par un repli qui la délimite assez nettement de ce côté, mais insuffisant toutefois pour empêcher une connexion entre ces deux cavités.

L'examen microscopique fait par M. Nepveu, chef du laboratoire à la Pitié, a donné les résultats suivants :

Le liquide, contenu dans la dilatation kystique, renferme des

éléments divers (épithélium et leucocythes) en voie de dégénérescence graisseuse. Les végétations, qui offrent à leur surface de petits corpuscules maintenus par un pédicule étroit et filiforme, ne sont autre chose qu'un épithélioma glandulaire, à la période de début. Le tissu conjonctif est peu abondant. (L'interprétation de Nepveu est contestée par Coyne, qui admet une simple végétation papillaire, destinée à ne pas augmenter de volume.)

TUMEURS KYSTIQUES.

Obs. VI. — l'umenr kystique de la mamelle, considérée comme un vaste adénocèle avec kyste laiteux, par le docteur Le Gros Clark. (Note lue à la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres, the Lancet, 24 janvier 1874.)

E. H., âgée de 24 ans, entra à l'hôpital Saint-Thomas en novembre 1872. Elle avait remarqué pour la première fois, à l'âge de 16 ans, dans sa mamelle, une grosseur qui s'était accrue graduellement jusqu'à atteindre les dimensions considérables qu'elle présentait à l'entrée de la malade, mais sans causer de douleur. Elle était mariée depuis deux ans, et avait un enfant de 7 mois. La saillie de la tumeur était au-dessous du mamelon, et la masse entière avait 26 pouces et demi de circonférence.

La tumeur a été enlevée le 4 décembre, et la glande mammaire, qui était presque entièrement distincte, ne fut enlevée qu'en partie. La guérison a été complète. La tumeur solide pesait de 8 à 9 livres, et était constituée par une production adénoïde qui, à la section, offrait la structure du tissu mammaire sain. Dans son intérieur, il y avait une large cavité contenant un peu plus d'un demi-litre de lait épais, crémeux. La membrane tapissante du kyste était déchiquetée, fibrineuse. Les caractères microscopiques étaient ceux du véritable tissu glandulaire. Quelque temps après sa guérison, la patiente est devenue enceinte, et n'a éprouvé que peu de souffrance, et temporairement, au début de la période de lactation.

M. Birkett ayant demandé si un accroissement rapide de la tumeur pouvait donner l'idée d'une accumulation récente de lait, ou si la tumeur avait atteint son principal développement avant le

mariage et l'accouchement de la malade, l'auteur a répondu : La malade a affirmé qu'elle n'avait observé aucun accroissement remarquable de sa tumeur après son accouchement. Il ne saurait dire si le tissu glandulaire anormal pouvait sécréter du lait comme le tissu mammaire normal, pendant la lactation, et donner ainsi naissance à un kyste laiteux; s'il en est ainsi, l'épaisseur des parois du kyste peut empêcher tout signe de la présence du liquide.

Le docteur Birkett fait remarquer que les cas de cette espèce sont très-rares. Il en a publié un semblable dans Gmfs Hospital Reports, et il pense que ce fait était alors unique dans la science. Il y a, dit-il, une différence marquée entre ces cas et les productions adénoïdes ordinaires. Dans le cas présenté par M. Le Gros Clark, on peut considérer la production comme un tissu glandulaire parfait, né à l'âge ordinaire, 16 ans, et croissant après cette époque. 11 en était de même dans le cas publié par lui, où la tumeur n'a pas été enlevée tout d'abord, la malade étant enceinte, puis nourrice. Dans ce cas, la tumeur était plus solide que dans celui du docteur Le Gros Clark : elle ne contenait qu'un petit kyste rempli par une substance semblable à du fromage mou, la partie séreuse ayant été résorbée. A la surface des parois du kyste on voyait clairement les orifices de vaisseaux ouverts, de sorte que pour lui on doit considérer ces productions comme de véritables glandes mammaires sans mamelon et sans conduit excréteur. Dans les adénoïdes ordinaires, il n'y a point de sécrétion de lait. Il a publié un autre cas, dans lequel il a enlevé un kyste contenant une grande quantité de liquide : sérum, lait et pus. Ce dernier kyste s'était développé beaucoup plus rapidement; sur la surface il y avait plusieurs productions adénoïdes, mais le lait provenait de la glande mammaire normale. Les auteurs allemands ont dit qu'il est impossible que des productions nouvelles puissent sécréter du lait, ce qui vient à l'appui de sa manière de voir que, dans les cas en question, ce sont des glandes mammaires surnuméraires.

Obs. VIL — Tumeur kystique de la mamelle, considérée comme un cijslo-sarcome (communiquée par E. Marignac).

Rose S..., âgée de 50 ans, entre le 1er mai 1877 à l'hôpital Necker, dans le service du professeur Guyon.

Antécédents. — Le père est mort des suites d'un accident, la mère pendant ses couches. Les règles se sont supprimées à l'âge de" 30 ans, à la suite d'une émotion violente. La malade n'a jamais eu d'enfants.

11 y a environ quinze ans, elle reçut sur le sein gauche un coup de poing qui détermina une ecchymose, bientôt dissipée. Un ou deux ans plus tard, elle remarqua une grosseur du volume d'une noix, située exactement à l'endroit où avait porté le coup, c'est-àdire au niveau de l'auréole. Cette grosseur ne lui a jamais causé la moindre douleur, ni spontanément, ni à la pression; elle est toujours restée stationnaire jusqu'au mois de février dernier.

A cette époque, elle s'aperçut que le sein grossissait, en même temps qu'il devenait douloureux ; elle ne se rappelle pas avoir reçu à ce moment un nouveau coup. Elle ressentit bientôt des douleurs aiguës, mais ne présentant pas d'irradiation. Le toucher et la palpation étaient peu douloureux. Au bout d'un certain temps, et avant qu'il eût atteint son volume actuel, le sein, qui était dur et également résistant dans toutejson étendue, commença à se ramollir un peu à certains endroits. Ne voyant aucune amélioration dans son état, malgré un traitement résolutif qu'elle suivit pendant quelque temps chez elle, Rosa S... se décidas se faire opérer.

État de la malade, le 1er mai 1877. — Elle paraît un peu plus vieille que son âge, elle est maigre ef assez faible, cependant elle jouit d'une bonne santé habituelle.

Le sein gauche présente un volume égal à celui des deux poings d'un homme, il est proéminent, comme repoussé en avant, le mamelon est légèrement effacé ; la peau est tendue, luisante, un peu rouge en certains points, sillonnée de quelques veines à la base du sein, elle donne à la main une sensation de chaleur assez marquée. La palpation dénote l'existence d'une masse dure et résistante, légèrement bosselée au côté interne, tandis qu'en dehors, on trouve un point saillant, où la peau semble amincie, tendue, et qui présente une fluctuation très-manifeste. Il y a donc une collection liquide, enfermée dans un kyste dont les parois sont dures et épaisses au côté interne. La peau ne paraît pas adhérente à la tumeur.

Pas d'engorgement ganglionnaire dans l'aisselle. La pression ne fait rien sortir par le mamelon.

3 juin. — La tumeur n'a pas augmenté de volume, mais la peau paraît un peu plus mince, et la fluctuation s'observe sur une plus grande étendue.

4 juin. — Opération : Amputation du sein gauche. Pendant l'opération, le bistouri ouvre une grande poche, qui renferme environ 300 grammes de liquide verdâtre, non visqueux, sans aucune partie solide.

La plaie, lavée à l'alcool pur, est réunie par des points de suture superficiels après qu'on a placé deux drains. A la date du 20 juin, elle était complètement cicatrisée ; la malade, en parfait état, quittait le service quelques jours plus tard.

Malheureusement, elle est revenue à la consultation de l'hôpital Necker au mois de novembre, portant une récidive au voisinage de la cicatrice, et un engorgement des ganglions axillaires. Depuis ce moment, on l'a perdue de vue.

Description de la tumeur. — Le kyste ayant été ouvert pendant l'opération, on n'a pu examiner le liquide qui s'en est échappé ; il était d'une couleur verdâtre, fluide, non visqueux, non grumeleux ; il y en avait environ 300 grammes. La tumeur n'atteignait pas tout à fait le volume des deux poings, le mamelon était un peu adhérent à la masse morbide.

La glande mammaire a disparu en grande partie, cependant on en trouve encore quelques lobules sains à la partie postérieure.

En achevant d'inciser le kyste, on trouve une grande cavité, tapissée par une membrane lisse, d'aspect grisâtre. Les parois de cette cavité sont recouvertes de végétations, de saillies mamelonnées, de prolongements, d'aspect et de dimensions très-variés. L'un de ces mamelons est beaucoup plus gros que les autres, il atteint le volume d'une grosse noix ; en le coupant transversalement on obtient une surface d'aspect blanchâtre, de consistance un peu élastique et montrant de nombreuses petites cavités kystiques, de grandeur variable et qui renferment un liquide visqueux et jaune clair. Les parois du grand kyste, qui forment la tumeur, présentent une épaisseur variant de 2 centimètres à quelques millimètres ; sur la coupe elles ont le même aspect que la tumeur mamelonnée.

Dans plusieurs points on trouve de petites plaques dures, rugueuse?, crétacées, qui, vues au microscope, ne renferment pas

d'ostéoplastes; traitées par un acide, elles donnent un peu d'effervescence.

Examen microscopique. — A l'état frais, le suc obtenu par le raclage renferme une grande quantité de cellules fusiformes à noyaux.

Les coupes faites après durcissement dans l'alcool et colorées au picro-carmin, montrent de nombreuses cavités kystiques, de grandeur très-variable, tapissées par un épithélium formé de cellules cylindriques à noyaux reposant sur une membrane du kyste. Quelques-unes de ces cavités sont tapissées en entier, d'autres ne le sont que dans une partie ; toutes présentent des cellules granuleuses irrégulières dans leur cavité. Quant au tissu qui forme la principale partie de la tumeur, il est formé d'un stroma de tissu fibreux dessinant sous le microscope de grandes mailles dans lesquelles ^sont disposées régulièrement des amas de cellules fusiformes à noyaux.

Obs. VIII. — Tumeur kystique de la mamelle, considérée comme un adéno-sarcome (Léon Le Fort, Gaz. des hop., 1869, p. 197).

L..., âgée de 39 ans, jouit d'une bonne santé habituelle et n'a jamais éprouvé aucun trouble dans la menstruation. Elle a eu un enfant à l'âge de 23 ans, l'a allaité, et la lactation n'a été accompagnée ni suivie d'aucun accident.

Il y a deux ans, elle s'aperçut par hasard qu'il existait dans le sein gauche une tumeur du volume d'une grosse noix, superficiellement placée et facilement mobile. La malade, comme cela est fréquent, attribua l'apparition de cette tumeur à une chute qu'elle avait faite peu de temps auparavant, chute dans laquelle le sein gauche porta fortement contre le rebord d'un baquet. Cette tumeur, restée d'abord stationnaire, s'accrut ensuite très-lentement, car après dix-huit mois elle n'excédait pas le volume d'un œuf de poule ; mais à partir de ce moment, et sans cause appréciable, elle augmenta avec une effrayante rapidité, et, en six mois, elle atteignit les dimensions qu'elle présentait à l'époque où la malade entra à l'hôpital Cochin, au mois d'octobre 1868.

La région mammaire du côté gauche est occupée par une tumeur volumineuse qui, considérée dans son ensemble, présente une

forme hémisphérique à peu près régulière. Sa base, bien limitée en dedans, est un peu rétrécie. A la partie externe et supérieure, vers le bord pectoral de l'aisselle, il existe deux bosselures qui font corps avec la masse principale, mais s'en distinguent néanmoins par un relief assez sensible. L'une de ces bosselures offre le volume du poing ; l'autre, celui d'un gros œuf. La surface de la tumeur est lisse, la peau qui la recouvre est rouge, très-vascularisée, extrêmement amincie. La saillie du mamelon n'existe plus, mais la partie qui correspond à l'auréole est soulevée en forme de bosselure, et la peau, par suite de la distension, a perdu ses caractères normaux. Toutefois, en aucun point la production morbide n'a envahi, à proprement parler, les éléments de la peau, qui peut être isolée des tissus qu'elle recouvre.

La consistance de la tumeur est assez ferme par places; cependant on trouve des points qui donnent la sensation d'un tissu ramolli ; dans d'autres, une véritable fluctuation indique la présence d'une collection liquide assez superficielle. Au sommet de la tumeur, au niveau de la bosselure qui soulève l'auréole, on trouve les signes non équivoques de la présence d'un liquide.

Dans cet endroit, la peau n'est point vascularisée comme dans les parties environnantes ; elle offre une teinte bleuâtre qui tranche sur la coloration des téguments voisins.

La tumeur est mobile sur les parties profondes ; les ganglions axillaires semblent parfaitement sains. Ses dimensions sont les suivantes : circonférence, 65 centimètres; diamètre vertical, 43 centimètres.

La région affectée est le siège de vives douleurs offrant un caractère lancinant, 'privant la malade de tout sommeil ; depuis six mois, elles sont devenues incessantes. Toutefois, la santé générale s'est maintenue assez bonne, et il n'existe aucun signe d'infection constitutionnelle. M. Le Fort diagnostiqua un adénome avec kystes multiples. Dans les jours qui suivirent l'entrée à l'hôpital, et probablement sous l'influence des explorations, il se fit une véritable poussée inflammatoire accompagnée d'un état fébrile assez prononcé. Ces accidents cédèrent à un repos de quelques jours et à l'application de compresses imbibées d'eau alcoolisée. L'opération fut faite le 6 novembre 1868. M. Le Fort cerna la tumeur par deux

incisions formant une demi-ellipse dont l'un des sommets se dirigeait vers l'aisselle. Pour diminuer autant que possible la plaie qui devait résulter de l'extirpation de cette masse volumineuse, la peau qui recouvrait la partie supérieure de la base de la tumeur, et qui avait conserve' son épaisseur et son aspect ordinaire, fut disséquée et conservée. La séparation d'avec les parties profondes fut assez facile ; malgré le volume considérable de la partie à enlever, l'opérée ne perdit que peu de sang, eau le calibre des artères ne semblait pas en rapport avec la masse de tissus à laquelle elles se distribuaient. La tumeur enlevée pesait 3 kilog. 870 grammes.

Une coupe, pratiquée sur la partie moyenne, montrait qu'elle était constituée par un tissu qui n'offrait point partout les mêmes caractères. La majeure partie était formée par un tissu blanchâtre assez résistant, et, même en tranches très-minces, il présentait une cohérence remarquable, ainsi qu'on pouvait, s'en convaincre en cherchant à le dissocier pour le soumettre à l'examen histologique. Par endroits, et formant des foyers bien limités, de volume remarquablement petit, on trouvait un tissu mou, tremblotant, gélatiniforme, offrant tous les caractères microscopiques du tissu myxomateux. Nous en avons compté trois sur une seule coupe qui divisait la presque totalité de la tumeur dans le plus grand sens de cette dernière. La partie centrale de la tumeur était occupée par un vaste kyste, qui occupait presque toute l'étendue de son diamètre transversal.

Ce kyste central envoyait en haut et en bas des prolongements dans le tissu pathologique, qui semblait comme divisé en deux parties par cette vaste lacune. Les prolongements kystiques dont nous parlons communiquaient largement avec le sinus central, dont ils n'étaient bien manifestement que des prolongements. Une membrane à paroi blanche, lisse, comme séreuse, tapissait ces espaces lacunaires. En aucune de ces parties elle ne présentait ces végétations que Paget a signalées et dont l'existence était regardée par lui comme preuve de l'origine kystiqne des adénoïdes du sein. Elle se confondait, par sa face externe, avec le tissu morbide, sans ligne de démarcation bien évidente. Le liquide contenu dans le kyste central et dans ses prolongements était de consistance légèrement muqueuse, mais d'une limpidité à peu près parfaite et d'une couleur légèrement citrine.

Des coupes pratiquées en divers points de la tumeur ne présentèrent point partout une structure identique. C'est ainsi que, par endroits, les préparations étaient constituées par un tissu exclusivement formé d'éléments fibro-plastiques, fusiformes, exactement juxtaposés, sans présence de matière intercellulaire en quantité notable, tandis que dans les foyers d'aspect gélatiniforme que nous avons mentionnés, on retrouvait tous les caractères du tissu myxomateux. Enfin, M. Le Fort constata, dans certaines parties, la présence d'éléments glandulaires hypertrophiés en nombre très-considérable. On reconnaissait facilement à l'œil nu les parties qui offraient la structure des myxomes, tandis que, selon le hasard des coupes, on trouvait tantôt un tissu fibro-plastique, tantôt de volumineux culs-de-sac glandulaires, sans que l'aspect extérieur du tissu soumis à l'examen histologique pût faire prévoir la nature des éléments prédominants.

Les suites de l'opération furent remarquablement bénignes pour la malade, et ne présentèrent aucune particularité Lien intéressante. Lorsqu'elle sortit de l'hôpital, en février 1869, il n'existait plus qu'une plaie du meilleur aspect et de la largeur d'une pièce de 5 francs. Aujourd'hui, la guérison est complète.

Obs. IX. — Tumeur kystique de la mamelle, considérée comme un sarcome ulcéré avec dégénérescence muqueuse du tissu (A. Robin, Bull, de la Soc. anat.y 1873).

La pièce présentée par M. Robin provient de la clientèle de M. Gosselin. C'est une énorme tumeur du sein, qui s'est développée dans les circonstances suivantes :

Elle parait dater de quatorze ans. A cette époque, la malade vit apparaître, vers la partie inférieure et externe delà mamelle, une petite grosseur Iobulée du volume d'une noisette. L'affection resta stationnaire pendant six ans; pas d'écoulement par la mamelle. A ce moment, elle grossit peu à peu, et quatre ans plus tard, elle avait acquis les dimensions du poing. Du reste, elle était toujours indolente et augmentait d'une façon insensible. Dans les trois dernières années, elle s'était accrue notablement, et, il y a six mois, elle était aussi grosse que les deux poings réunis, lorsqu'elle subit dans son évolution une poussée très-rapide.

En quelques semaines, elle se développa outre mesure, devint douloureuse, puis finalement s'ulcéra un peu en dehors du mamelon, en donnant lieu à une tumeur fongueuse, bourgeonnante, de mauvaise apparence.

Un mois auparavant, M. Gosselin, constatant sur quelques points de la fluctuation, avait donné un coup de trocart dans la tumeur et retiré un litre de liquide séreux. Ce liquide n'avait pas tardé à se reproduire.

Absence d'adénite axillaire.

L'opération consiste en une énucléation totale de la tumeur. Il s'est échappé environ un litre de liquide séreux au moment de la section du kyste principal.

Examen de la pièce. — Sur une coupe à l'œil nu, on peut distinguer trois substances spéciales : ici ce sont des îlots blanchâtres translucides; là c'est un tissu mou, comme gélatineux; enfin, sur d'autres points, on trouve des amas pulpeux ou lardacés irrégulièrement distribués.

Les premiers répondent à des culs-de-sac glandulaires hypertrophiés, entourés de cellules embryonnaires et de tissu sarcomateux. Les portions molles sont constituées par du myxome vrai.

Dans cette tumeur, il existait de grandes cavités kystiques avec d'énormes végétations intérieures et des ponts formés par le tissu morbide allant d'un point à l'autre, de telle sorte que tout l'intérieur de la tumeur était parcouru par une sorte de vaste système lacunaire, offrant par places des dilatations plus ou moins marquées; une de ces dilatations contenait une quantité assez considérable de liquide.

Examen microscopique par M. Coyne. — Dans les portions qui formaient les parois des lacunes, on trouvait deux points dont l'aspect était assez différent. Dans l'un, la surface de section, assez lisse et d'un aspect uniforme, était interrompue par places par des cavités kystiques avec végétations intérieures: Dans l'autre, au contraire, la surface de la coupe présentait comme une sorte de membrane à dessins assez irréguliers, et dont la couleur opaque et Ja forme contournée tranchaient sur les parties interposées. Ces différences extérieures correspondaient à des différences assez notables dans la disposition de l'altération glandulaire.

Dans les deux régions, le tissu interposé aux acini est formé par des éléments fusiformes arrondis, des éléments fibro-plastiques ; dans la deuxième, l'altération est à son début, les territoires interposés aux parties glandulaires sont peu étendus; tandis que dans la première, l'altération est tellement avancée que les éléments glandulaires sont très-écartés les uns des autres.

Dans la région où l'altération est à son premier degré, les éléments fibro-plastiques sont le plus souvent disposés concentriquement à l'élément glandulaire et forment comme une sorte de tourbillon autour de lui; mais ils sont encore peu accumulés, peu pressés les uns contre les autres. L'élément glandulaire est agrandi et dilaté, de telle sorte que sa cavité est très-visible et a doublé ou triplé de volume. La membrane limitante a subi peu de modifications; l'épithélium intérieur est quadrangulaire et présente des signes peu marqués d'irritation; cependant, dans le centre des cavités déformées, agrandies, allongées, on retrouve quelques cellules épithéliales desquamees.

Dans la zone où l'altération est plus avancée, les élémenls fibro-plastiques sont accumulés les uns sur les autres et donnent au tissu une certaine opacité ; ils sont parallèles entre eux et forment sur la surface de la coupe des faisceaux remarquables par leur aspect; en certains endroits, on retrouve des points où existent encore des îlots de tissu conjonctif fascicule, mais qui commencent à être envahis par l'altération sarcomateuse. On voit que cette altération part des cellules plates interposées entre les faisceaux conjonctifs; ces cellules s'allongent, deviennent fusiformes, se segmentent, prolifèrent, et forment à un premier degré des sortes de nids de cellules fusiformes placés entre les faisceaux. A un degré plus avancé de la lésion, la substance des faisceaux disparaît et les éléments fibro-plastiques se placent presque au contact les uns des autres, séparés encore par une sorte de réticulum grêle, vestige de l'ancienne charpente des faisceaux.

Les éléments glandulaires, très-écartés les uns des autres, donnent naissance à d'immenses lacunes, dont quelques-unes dilatées contiennent des végétations intérieures à pédicule très-large.

La membrane limitante y est un peu plus accusée que dans les points de la tumeur où l'altération est à son début, mais l'épithélium est peu modifié; il est quadrangulaire et forme une seule couche appliquée sur la face interne de la membrane limitante.

Obs. X. — Tumeur kystique de ta mamelle, considérée comme unépithêliomavégétant des conduits galaclophores (communiquée par P. Bellouard).

Schlumberger (Caroline), 48 ans, journalière, entre le 25 novembre 1877 à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marthe, n° 19, service de M. Panas.

Il y a environ 18 mois que cette femme^voit se développer, sans cause appréciable, la tumeur pour laquelle elle vient demander des soins à l'hôpital.

Elle a eu deux enfants, qu'elle n'a pas allaités.

Sa santé est habituellement bonne, et ne paraît pas actuellement altérée.

Peu ou point de douleur, spontanée ou provoquée.

La tumeur et le sein tout entier grossissent légèrement et de^ viennent plus sensibles aux époques menstruelles.

Quand on examine l'organe malade, on y reconnaît une masse morbide, qui peut avoir le volume d'un œuf de poule, et que l'on déplace facilement avec tout le sein, soit sur les parties profondes, soit sous les téguments.

La peau n'offre à son niveau aucune modification de couleur ni de structure.

Comme siège, la production pathologique occupe la moitié supérieure du sein, et en dehors de la ligne verticale mamelonnaire.

Elle correspond, par son extrémité interne, à la région de l'auréole, dans le point qu'occupent les canaux galactophores.

Elle est formée d'une masse assez molle, au milieu de laquelle on trouve un point franchement fluctuant.

Le sein est augmenté de volume, relativement à son congénère, mais n'est pas changé dans sa forme ; la tumeur, sous-jacente au pannicule sous-cutané, est logée dans l'épaisseur même de la glande.

Pas de développement veineux dans l'épaisseur de la peau, pas de retentissement ganglionnaire dans l'aisselle, ni sous la clavicule.

M. Panas diagnostique un sarcome cystique du sein, et en fait l'ablation, le 1er décembre 1877, en employant la méthode antiseptique de Lister. La plaie opératoire est assez étendue, car on se

propose d'enlever une zone de tissus sains autour de la tumeur. Pendant ce lemps de l'opération, le bistouri plonge dans une cavité kystique d'où s'écoule environ une cuillerée d'un liquide limpide coloré en rose citrin. A l'examen de la pièce, on voit, au centre d'un produit sarcomateux, une cavité kystique, uniloculaire, où il est resté un peu de liquide et dans laquelle se trouvent deux ou trois bourgeons, assez développés, rougeâtres, vasculaires, ressemblant aux franges synoviales qu'on voit dans certaines articulations malades.

La membrane qui tapisse la surface interne des kystes , les enveloppe également ; on dirait des masses fongiformes qui ont proliféré de l'extérieur et se sont introduites dans le kyste en refoulant sa paroi.

L'examen histologique est fait par M. Malapsez, qui donne comme définition : épithéliome végétant des canaux galactophores, avec pronostic moins grave que pour l'épithéliome ordinaire.

Le pansement a été fait suivant les préceptes de Lister. La cicatrisation a marché avec la rapidité habituelle en pareille circonstance. Au moment où elle était presque achevée, il est survenu un peu de suppuration par l'angle externe de la plaie. Ce petit accident a seulement retardé de quelques jours la guérison définitive, qui s'est faite sans autre encombre, et sans réaction fébrile.