SIGNES PHYSIQUES

1 Existence dune tumeur abdominale .

Inspection. — L’inspection de l’abdomen révèle une déformation de l’un des flancs qui forme une saillie

asymétrique se prolongeant plus ou moins dans l’abdomen, parfois cette tumeur descend presque verticalement, parfois elle traverse obliquement l’abdomen. On remarque en outre sur la peau de l’abdomen soit un fin lacis de veinules dilatées, soit à une période avancée, une dilatation plus ou moins lléxueuse, plus ou moins prononcée des veines abdominales sous-cutanées. Cette dilatation est due à la compression de la veine cave inférieure

avec laquelle le rein droit est en rapport intime ; aussi est-ce surtout dans les tumeurs du rein droit qu’on l’observe; cependant dans quelques observations de tumeur à gauche, elle est également notée, mais alors souvent la tumeur était considérable. Dans deux des cas que nous avons vus, cette circulation n’existait pas ou peu, tandis que dans le troisième elle était considérable. M. le docteur Hutinel nous fit remarquer que chez les deux premiers la tumeur siégait à gauche, tandis qu’elle était à droite chez le dernier.

L’inspection de la région lombaire ne révèle souvent aucune déformation, ou si elle existe, elle est légère; ce n’est qu’une disparition du méplat normal de cette région (Guillet). Parfois cependant on la trouve saillante et remplie, formant une voussure.

L’inspection permet encore de constater que la tumeur ne suit pas les mouvements du diaphragme pendant la respiration contrairenent aux tumeurs du foie et de la rate.

C’est une exploration délicate, Guillet recommande de regarder obliquement le relief formé par la tumeur et de voir s’il oscille ou non pendant la respiration. Ce symp-

tome n’est d’ailleurs pas constant; car même une tumeur du rein, si elle adhère au diaphragme, au foie, à la rate, peut parfaitement suivre les mouvements respiratoires.

Dans un cas de Martineau on percevait à la vue très nettement les mouvements péristaltiques de l’intestin rejeté en avant de la tumeur.

Baginski constate dans son observation qu’une portion de l’intestin était visible parfois au-devant de la tumeur.

M. le docteur Hutinel nous a fait observer le même phénomène sur un des sujets que nous avons vus.

Palpation. — Dans la région abdominale , en enfonçant doucement la main pour déprimer progressivement la paroi, on peut atteindre parfaitement la surface du rein; il faut pour cela n’enfoncer la main que pendant l’expiration, la laisser en place dans l’intervalle des expirations, pour progresser de plus en plus profondément à la reprise de l’expiration suivante ; l’autre main est placée sur la région lombaire de façon à délimiter la tumeur entre les deux mains (Guyon). On sent alors une tumeur profondément située, généralement de volume considérable, placée dans l’un des flancs, s’étendant plus ou moins loin, et remontant plus ou’ moins haut suivant le cas.

On délimite d’autant plus facilement la tumeur que la palpation est dans la grande majorité des cas indolente et permet de se rendre compte parfaitement que l’on a affaire à une tumeur dure, arrondie, rappelant parfois la forme du rein normal mais hypertrophié, dont les bords sont mousses, ce qui élimine les tumeurs du foie et de la

rate. On peut parfois insinuer les doigts sous les côtes dans Thypocondre droit et écarter ainsi l'idée d’une tumeur du foie. Le ballottement rénal décrit par le professeur Guyon n’a pas la même importance que chez l’adulte, car ici la tumeur est énorme et à cause de son volume difficilement mobilisable. Quand elle est mobilisable, on peut lui faire subir des déplacements dans le sens vertical ou transversal, ce qui indique l’absence d’adhérences, question importante pour l’intervention chirurgicale.

En avant de la tumeur on sent parfois une sorte de cordon aplati, mou, mobilisable, de volume variable suivant le moment où on l’examine. Dans un de nos cas, ce cordon nous avait fait faire toutes sortes d’hypothèses et nous fûmes bien étonné quand à la visite, M. le docteur Hutinel nous apprit qu’il était du à une anse intestinale rejetée au devant de la tumeur ; ce cordon, cette corde colique, est signalé dans nombre d’observations (Audain et Fereol Hicquet, etc.). Rarement on trouve de la fluctuation si ce n’est vers la fin de l’affection ou en des points très limités quand le néoplasme est kystique. Par exception, on le perçoit nettement dans les tumeurs très molles (cas de Dickinson pris pour une ascite).

La palpation cle la région lombaire , le malade étant couché sur le dos, donne une sensation de plénitude, de dureté, de résistance au doigt, s’étendant presque jusqu’à la colonne vertébrale et devenant plus saillante si on compare avec le côté opposé.

Percussion . — La tumeur est mate dans toute son étendue, au moins dans la plupart des cas, sauf parfois en

un point, variable suivant les individus où il existe de la sonorité ; cette sonorité est due à la présence d’une anse intestinale interposée entre la tumeur et la paroi abdominale (corde colique). En outre, la percussion de l’abdomen en dehors de la tumeur, donne en un point une sonorité exagérée, par suite du refoulement de la masse intestinale en un point limité de la fosse iliaque opposé à celui où se trouve la tumeur.

La percussion de la région lombaire donne une matité absolue, ce signe, selon Dickinson et Morris, permettra le diagnostic d’avec les tumeurs de la rate dans lesquelles il y aurait une zone sonore entre elles et la colonne vertébrale.

Quand on examine un enfant atteint de cancer et arrivé à la dernière période, la plupart des symptômes que nous avons donnés sont très difficilement perceptibles : la tumeur est énorme, contrastant avec l’état de cachexie et d’amaigrissement du reste du corps sans qu’il soit possible- d’en trouver l’origine, les veines cutanées abdominales, extrêmement dilatées et tlélueuses, remontent parfois jusque sur la cage thoracique, et c’est alors que les signes fonctionnels viennent en aide au diagnostic.

Le varicocèle, symptomatique des tumeurs rénales chez d’adulte, signalé par M. le professeur Guyon, n’a pas été rencontré chez l’enfant ; il n’existait pas chez les deux enfants que nous avons vus, les testicules sont d’ailleurs peu développés à cet âge et même si le varicocèle existait, on le sentirait difficilement. Dans un cas seulement (Hoirholt), nous avons trouvé signalée une augmentation de volume du testicule du côté c-orrespon-

dant à la tumeur, et encore l’autopsie démontra-t-elle qu’il s’agissait d’une dégénérescence kystique du testicule. L’hypertrophie des organes génitaux externes, avec développement exagéré des poils de la région pubienne, a été notée une fois chez une petite fille de 21 mois (Angel Money).

En résumé, on reconnaîtra une tumeur maligne du rein à ces caractères : tuméfaction dure, volumineuse, arrondie, indolente le plus souvent, ne suivant pas les mouvements du diaphragme, mate à la percussion, à évolution généralement rapide, ayant un volume considérable, s’étendant dans la cavité abdominale, et au devant de laquelle se trouve souvent une anse intestinale reconnaissable à la palpation et à la percussion.

II0 Signes fonctionnels.

A) Douleur . — La douleur qui, chez l’adulte, existe 63 fois sur 79 cas (Guillet), fait très souvent défaut chez l’enfant.

Aussi la plupart du temps la tumeur est-elle découverte fortuitement par la nourrice ou la mère, soit en déshabillant l’enfant, soit en le baignant. Parfois ce sont des sensations vagues de pesanteur, de douleurs dans l’abdomen, difficiles à percevoir chez des enfants, impossibles chez d’autres à cause de leur âge trop tendre, douleurs d’ailleurs dont la signification est trop générale pour attirer l’attention. Aussi très souvent les parents, pas plus que le médecin, ne s’aperçoivent de l’existence de l’affection et il faut un traumatisme de la région, ou des symp-

tomes fonctionnels graves (hématurie, rétention, etc.) pour que leur attention soit attirée de ce côté. Parfois cependant ces douleurs existent ; dans le second garçon que nous avons vu, elles étaient très vives et dues probablement à la compression du côlon, elles s’exaspéraient à la moindre pression. Nous avons trouvé ce symptôme signalé 6 fois ; généralement elles étaient très peu prononcées, d’autres fois elles ne s’éveillaient qu’à la pression ; dans un cas les douleurs étaient dues à de* la cystite (Jessep) et dans deux cas à de la rétention d’urine (Jacobi, Wood). Dans une observation, ces douleurs s’exaspéraient la nuit (Rathery).

b) Hématurie. — La fréquence des hématuries chez l’enfant dans les tumeurs malignes du rein est beaucoup moins grande que chez l’adulte ; Guillet l’a notée 10 fois sur 35 enfants, tandis que chez l’adulte, l’hématurie existait 38 fois sur 65 cas ; nous-même l’avons notée 16 fois; Taylor croit qu’elle existe dans la moitié des cas, cette proportion nous paraît beaucoup trop considérable et nous nous croyons en droit de conclure que l’hématurie manque très souvent chez l’enfant. L’époque de son apparition serait dans les premiers temps de la maladie (West Monti) et elle deviendrait rare dans les périodes plus avancées ; pour Gerhardt, elle serait précédée de troubles urinaires. Les caractères des hématuries sont ceux que M. le professeur Guyon a assignées à celles de l’adulte : elles sont spontanées, surviennent sans prodromes ; tout à coup le malade ou sa famille s’aperçoivent que les urines sont sanglantes. Le repos ou les mouvements sont sans

influence sur elles. Elles sont à répétition, se reproduisant à intervalles, parfois très longs, clés semaines, des mois. Leur durée est de 5 à 6 jonrs, elles cessent brusquement pour se reproduire ensuite ; elles nous expliquent l’état d’anémie profonde dans laquelle sont plongés beaucoup de malades. Leurs causes sont peu connues, au début elles peuvent être produites par la congestion qui accompagne tout néoplasme, peut-être y a-t-il plus tard ouverture des ulcérations de la tumeur soit dans le bassisinet, soit dans les tubes urinifères (Guillet).

Parfois, mais rarement chez l’enfant, ces hématuries s’accompagnent de l’expulsion de caillots allongés, ressemblant à de longs vers ou sans aucune forme déterminée (Pasturaud et Gaisaux, Broca), nous avons constaté une fois ce symptôme.

c) Autres modifications de V urine. — La quantité est peu modifiée à cause de la suppléance de l’autre rein qui s’hypertrophie ou par suite de la persistance de quelques pyramides saines au milieu du néoplasme. Nous avons constaté les résultats suivants : dans 12 cas les urines sont absolument normales, dans 4 cas il y avait anurie ou retension, elles étaient involontaires une fois, et augmentées de fréquence deux lois. Guillet rapportant deux cas de Wagner chez l’adulte ou un sarcome des deux reins s’était accompagné d’oligurie au début, fait remarquer que ce signe pourrait faire soupçonner le siège bilatéral des lésions, mais sur les 10 cas de tumeur double du rein chez l’enfant que nous rapportons, on voit que cette diminution n’existe qu’une fois

Dumont.

(l’anurie finit par devenir complète), la quantité est normale dans 3 cas, et dans les autres elle n’est pas indiquée.

L'urée semble se présenter avec son taux normal, ce qui explique la rareté des cas dans lesquels l’affection se termine par des phénomènes urémiques. Dans un cas de Baginski, une ponction pratiquée dans la tumeur en fit sortir un liquide contenant du sang, de l’urée et de l’acide urique»

L 'albumine est notée dans 3 cas et en très faible quantité.

Le pus s’est rencontré quand il y avait pyélite ou cystite concomitante ; on signale encore l’existence de dépôts sableux (Kuhn), de débris cancéreux, de vibrions (Carlisle).

Chez un de nos malades la quantité d’urée qui au début était de 4,19 s’abaissa jusqu’à 2,50 quelques jours avant l’opération.

d) Troubles de miction . — Ces troubles ne se rencontrent pas fréquemment. Ils consistent en des mictions fréquentes, impérieuses, difficiles à percevoir chez de jeunes sujets. La rétention d’urine a été constatée 2 fois, une fois avec anurie complète.—- Little rapporte l’histoire d’un garçon de 5 ans chez qui la rétention d’urine survenait brusquement, l’urètre semblait s’obstruer par une substance molle sur la nature de laquelle il ne put être fixé malgré plusieurs examens à* cause de son état de décomposition précoce.

B). — SYMPTOMES GÉNÉRAUX i. Appareil digestif .

Il est curieux de constater qu’une affection qui s’annonce par des symptômes aussi graves que ceux énumérés plus haut, qui évolue avec une rapidité effrayante, chez des sujets jeunes, sans force de résistance, il est curieux, disons-nous, (T> voir cette affection laisser très souvent indemnes les fonctions digestives même jusqu’à une période avancée de la maladie.

L’appétit est conservé dans la plupart des cas et si l’inappétence, l’anorexie surviennent, c’est vers la fin seulement. Bien plus, Gairdner relate le cas d’une petite fille de 3 ans chez laquelle l’apparition de la tumeur abdominale s’accompagna d’une exagération concomitante de l’appétit, il y avait même perversion du goût, car cette enfant dérobait du plâtre qu’elle dévorait avec avidité. Roberts cite 3 observations, dp voracité analogue et Guillet a remarqué ce symptôme deux fois. Cette voracité rfempêche pas les enfants de maigrir et le dépérissement atteint presque toujours un degré tel que l’enfant est réduit à l’état de squelette. Toutefois cette émaciation ne se produit que tardivement et sur les 3 cas que nous avons observés deux présentaient un état de santé tellement satisfaisant qu’ils permirent de songer à une intervention ’ chirurgicale. Les autres troubles digestifs qui se rencontrent résultent pour la plupart de la présence du côlon au-devant de la

tumeur et de la compression que cette dernière exerce sur les organes digestifs, de là des alternatives de constipation et de diarrhée, des vomissements biliaires, des diarrhées aqueuses, parfois jaunâtres et verdâtres, répétées, finissant par épuiser le malade. Dans une observation de cancer du rein droit on a constaté l’existence de l’ictère, une teinte subictérique se rencontre dans plusieurs cas.