I. — La tumeur n’est pas ulcérée

1° Aspect, — La tumeur peut être formée par une seule masse ou divisée en deux ou plusieurs masses secondaires, séparées par des sillons profonds.

La peau qui la recouvre peut avoir conservé son aspect

normal, mais le plus souvent il s’y est développé des varicosités. Quelquefois la coloration de la peau est changée et celle-ci devient rougeâtre, violacée.

Nous devrons aussi rechercher les rapports qu’affecte cette peau avec la tumeur : tantôt elle est complètement mobile et glisse sur la tumeur avec la plus grande facilité, tantôt elle lui est adhérente, soit en totalité, soit en partie.

2° Volume. — Celui-ci peut aller des dimensions d’une noisette ou même d’un pois, à celle d’une orange. Parfois la saillie est si peu accusée qu’il est nécessaire de s’y reprendre à plusieurs fois pour percevoir un changement de caractère dans la consistance de l’os.

3° Consistance. — Cet élément de diagnostic peut présenter de nombreuses variétés : tantôt la tumeur offre une dureté semblable à celle de l’os, tantôt la tumeur, dure à sa périphérie, est molle et élastique ou même fluctuante à son centre. Quelquefois on y sent comme des fragments osseux; par la palpation on pourra encore reconnaître si la tumeur est animée de battements ou non ; dans ce cas la tumeur peut être réduite soit totalement soit partiellement, et alors, cette réduction peut être accompagnée ou non de phénomènes cérébraux .

IL — La tumeur est ulcérée.

Lorsque la peau est ulcérée, les différents éléments qui peuvent nous en faire apprécier la nature sont sujets à de grands changements.

Dimensions. — Les dimensions de cette ulcération peuvent

être très diverses : dans un cas, elle avait la taille d’une pièce de 50 centimes, dans un autre, celle d’une paume de main.

Aspect. — Cette ulcération peut être très variable d’aspect : sa surface est tantôt constituée par des bourgeons charnus, ou bien elle est lisse : tantôt ses bords sont taillés à pic, tantôt c’est graduellement que la différence de niveau se produit : d’autres fois ses bords sont recouverts de croûtes ou entourés de masses dures ou fongueuses' et végétantes. Nous avons dit plus haut que les bords de l’ulcération peuvent être taillés à pic ; l’ulcération s’étend alors en profondeur et peu t intéresser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose épicrânienne, même la table externe, et son fond être formé par la table externe de l’os : d’autres fois elle s’étend en superficie et présente une surface végétante et mamelonnée.

La coloration est un élément sujet aussi à de grandes variations ; l’ulcération présente quelquefois un aspect blafard, grisâtre, d’autres fois un aspect franchement bourgeonnant et mamelonné.

L’ulcération donne lieu souvent à un écoulement tantôt sanieux, visqueux, fétide, tantôt hémorragique, caractéristique du néoplasme.

Il est quelquefois possible de constater en un point du crâne un amincissement de l’os, lequel cède sous le doigt en donnant une impression parcheminée.

Diagnostic. — Siège. — Ces tumeurs siègent en général sur la moitié antérieure du crâne, mais se développent aussi bien à la face externe qu’à la face interne de l’os.

Localisation externe. — On les trouve indifféremment dans une fosse temporale, sur une bosse frontale, dans la partie centrale de Los, ou sur ses bords, aussi bien que sur une suture.

Localisation interne. — Dans ce cas, différents problèmes peuvent être posés :

1° La tumeur est-elle développée aux dépens de la face externe du crâne ; 2° est-elle constituée seulement par la table externe distendue par un produit quelconque du diploé, ou développée aux dépens de la table interne ; 3° la paroi crânienne toute entière est-elle soulevée par une tumeur intracrânienne.

Si la tumeur fait un relief très accusé, est en quelque sorte pédiculée, on a le droit d’admettre son développement à la surface du crâne. Si au niveau de la tumeur, la paroi crânienne est uniformément distendue, il faut admettre que c’est la table externe qui est envahie.

Reste à savoir si la tumeur est d’origine intra-crânienne ou diploïque. Dans ces cas, les signes physiques sont impuissants à nous le faire connaître ; c’est à la marche et aux signes physiologiques qu’il faudra avoir recours. Les signes physiologiques constituent les signes fonctionnels que nous allons maintenant étudier. Nous les diviserons en signes de compression et signes de localisation.

Les signes de compression cérébrale peuvent être des crises épileptiformes, de l’épilepsie jacksonienne ; la céphalalgie, qui peut être assez intense pour décider à elle seule le malade à demander une intervention, la sensibilité à la près-, sion sont des signes constants, mais infidèles; il est fréquent

qu’il y ait des vomissements spontanés, persistants ; associés aux vertiges et à l’incoordination motrice, ils indiquent une compression du cervelet; la névrite optique se rencontre assez souvent; on trouve aussi de Fexophtalmie quand l’œil est comprimé entre la tumeur d’une part, le plancher et la voûte orbitaire d’autre part.

Signes de localisation. — Les symptômes de localisation sont plus importants, puisqu’ils nous indiquent exactement quel point du cerveau se trouve comprimé; ces troubles sont moteurs, sensitifs, sensoriels, intellectuels.

Troubles de la motilité. — Nous pouvons faire entrer dans la catégorie des troubles de la motilité, les troubles que nous avons signalés plus haut, comme dus à la compression exercée par la tumeur sur l’écorce cérébrale, à savoir les crises épileptiformes et l’épilepsie jacksonienne : il y a aussi des paralysies d’origine corticale, prenant un groupe de muscles d’un membre, un membre entier ou les deux membres d’un même côté ; la paralysie faciale n’est pas rare.

Troubles de la sensibilité . — Ils consistent en anesthésie, hémianesthésie, hyperesthésie. On a insisté (Séguin) avec raison sur l’engourdissement, l’anesthésie tactile qui accompagnent les troubles moteurs de la main et des doigts.

Troubles sensoriels. — Nous avons signalé plus haut comme assez fréquente, la paralysie faciale ; il est facile de concevoir que le nerf auditif sera assez souvent atteint; la surdité en sera la conséquence.

La compression du globe oculaire entre la tumeur d’une

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part, le plancher et le rebord orbitaire d’autre part, peut avoir pour conséquence la diminution de l’acuité visuelle.

Troubles intellectuels. — Ils sont de deux sortes : soit de dépression, soit d’excitation. La malade opérée à St-Louis par le docteur Morestin, que nous avons eu l’occasion de voir avant l’intervention, en était arrivée à un état d’hébétement permanent pour ainsi dire : le regard était hagard ; cette femme était devenue incapable soit de manger seule, soit de s’habiller ou de prendre les soins de propreté les plus élémentaires.

Troubles de langage. — Nous avons exposé au début de ce chapitre que ces tumeurs se développent en grande proportion sur la moitié antérieure du crâne ; il résulte de là que la circonvolution de Broca sera souvent lésée et que des troubles de langage s’ensuivront : ce sera de l’aphasie ou de l’embarras de la parole ; la forme même de cette aphasie nous permettra de connaître quel est le centre comprimé.

Il peut être quelquefois utile de faire une ou plusieurs ponctions exploratrices, pour se rendre compte si la tumeur a ou non perforé la table interne.

Dans le cas où cette perforation est constatée, l’idée de la propagation à la dure-mère peut être admise ; pourtant une autre hypothèse peut être acceptée, c’est celle de la propagation d’un fongus de la dure-mère aux parties osseuses.

Le fongus de la dure-mère qui a perforé les os de la voûte du crâne, soulève la peau sous forme d’une tumeur arrondie, bosselée, élastique, d’abord assez dure, puis plus tard se ramollissant par places, agitée de battements isochro-

nés à ceux du pouls, plus rarement aux mouvements de la respiration ; la tumeur, peu ou point mobile dans le sens latéral, est quelquefois réductible en tout ou en partie, et l’on peut alors sentir la perforation osseuse ; tantôt cette réduction s'opère sans accident, tantôt elle détermine des troubles cérébraux, convulsions, syncopes, qui disparaissent dès que cesse la compression.

Il est possible aussi que cette tumeur soit une manifestation tuberculeuse ou une production syphilitique.

Il est bien rare qu’une tumeur tuberculeuse puisse s’installer dans cette région sans être accompagnée de phénomènes viscéraux, ni qu’elle puisse prendre une étendue suffisante sans s’ouvrir à l’extérieur et donner lieu à un écoulement purulent ; du reste, la tuberculose de ces os, étant donné que la malade ne présente pas de généralisations viscérales ou ganglionnaires, n’est pas une contre-indication à notre intervention.

En ce qui concerne le syphilome des os de la voûte du crâne, il faudra rechercher les autres manifestations de l’infection, tant secondaire que tertiaire, et même, si l’examen du malade est négatif à ce point de vue, le soumettre pendant quelques semaines au traitement anti-syphilitique, qui peut-être fera régresser la tumeur, en tout cas, ne saurait lui être nuisible.

Voici donc éliminés le fongus de la dure-mère, la tumeur syphilitique et la tumeur tuberculeuse : toutefois nous devons reconnaître que si la tumeur a perforé la table interne, ce qui nous est indiqué par la ponction exploratrice, un doute peut envahir l’esprit et l’on peut se demander dans quel sens la propagation s’est faite. Ce n’est qu’après l’extirpation que ce point pourra être éclairci.