CHAPITRE IY

Traitement.

Le diagnostic de tumeur maligne de la voûte du crâne ayant été posé, il faudra intervenir rapidement et largement; de ces deux conditions, rapidité de l’intervention et étendue du champ opératoire, dépendront les chances de cicatrisation et la plus grande durée de la survie ; nous ne prétendons pas qu'une guérison définitive puisse être obtenue; une récidive est toujours à craindre et c’est le résultat auquel il faut presque toujours s’attendre.

Mais tous les cas sont-ils susceptibles d’une intervention ? Nous ne le croyons pas ; il faut tout d’abord éliminer les tumeurs pulsatiles ou tout au moins celles dans lesquelles un réseau vasculaire développé pourrait faire craindre une hémorragie mortelle. Nous éviterons aussi de porter l’instrument tranchant sur les tumeurs qui s’accompagneront de signes de généralisation ou sur toute tumeur secondaire à une tumeur préexistante sur une autre région du corps. Le chirurgien devra encoré s’abstenir lorsqu’il se trouvera en présence d’une tumeur dont l’extirpation entraînerait une perle de substance telle que le maintien en place du cerveau

ne pourrait plus être assuré, ou bien lorsque les signes périphériques nous permettront de croire que nous avons affaire à une tumeur d’origine cérébrale.

Pourtant, d’une part les progrès de la chirurgie, d’autre part, les données encore incertaines que nous possédons pour établir le diagnostic différentiel entre les tumeurs cérébrales et méningées et ces tumeurs, nous conduiront souvent à faire des craniectomies, qui de curatrices qu’elles devaient être primitivement, devront se borner à être exploratrices, car dans certains cas on peut tomber sur une tumeur cérébrale ayant soulevé la calotte crânienne et s’y étant propagée, d’autres fois la tumeur crânienne aura envahi secondairement les méninges et le cerveau.

Cette intervention, si elle ne supprime pas le mal en luimême, rendra des services au malade en supprimant la compression cérébrale et les phénomènes qui en dérivent.

Ces réserves étant faites, l’extirpation nous paraît être ici la meilleure méthode de traitement. Les autres modes de traitement, incision, cautérisation, ligature, ont donné d’après la statistique de Pousson 5 succès et 13 morts ; l’extirpation a donné 22 succès et 8 morts ; les deux malades observés et opérés par M. Morestin ont donné 2 succès sur deux interventions; l’une de ces malades est en très bonne santé aujourd’hui, plus d’un an après l’opération ; tout plaide donc en faveur de ce modus faciendi.

L’extirpation étant décidée, comment sera-t-elle faite ? Deux manuels opératoires sont possibles: ou bien attaquer la tumeur par son centre, ou bien par la périphérie. L’attaque centrale est la méthode adoptée par la plupart des opérateurs, mais si nous consultons les observations qu’ils ont publiées, nous

pouvons constater que presque toujours ils ont eu affaire à des tumeurs ulcérées : l’os se trouvait donc aminci, friable, et il eût été dangereux de l’ébranler par des chocs portés à sa périphérie. Il est d’autre part, préférable de se servir d’un orifice déjà existant : on peut agrandir l’orifice à la cisaille fine ou bien au bistouri, puis on ronge les os avec la pincegouge. Mais si les téguments et la table externe de l’os sont indemnes, comme c’était le cas dans les observations X, XII, XIII, nous croyons qu’il est préférable d’attaquer les tumeurs par la périphérie, car il faut suivre pour ces tumeurs non ulcérées la loi essentielle de l’intervention dans ces néoplasmes, qui est de les enlever et de n’y pas toucher, en portant l’instrument tranchant sur les parties voisines saines; c’est le meilleur moyen d’éviter ensuite les récidives.

Les téguments seront incisés suivant une ligne courbe

pour avoir un lambeau aussi grand que possible ; la tumeur

étant mise à nu, deux couronnes de trépan, ou plus si la chose

est nécessaire, seront appliquées aux extrémités du plus grand

diamètre de la tumeur, en dehors même de cette tumeur, puis

ces deux pertes de substance sont réunies en coupant l’os à

Faide d’une pince-gouge, et cela en dehors des parties malades ; ce dernier point est assez important, car si l’instrument tranchant n’était pas porté assez en dehors de la tumeur, il se produirait, comme pour l’attaque centrale, une hémorragie abondante.

« Le néoplasme séparé de ses enveloppes épicraniennes et des os, tombe de lui-même dans la main du chirurgien » (Pousson).

Pourtant il peut y avoir des adhérences avec l’endocéphale et c’est dans ces cas qu’il se produit des accidents : dans cer-

tains cas, la tumeur s'est propagée à la dure-mère et celle-ci doit être réséquée.

Complications opératoires. — Les principaux accidents à craindre au cours de l’opération sont: l’hémorragie et la mort subite par anémie aiguë ou par arrêt du cœur.

L’hémorragie au cours de la résection osseuse peut être considérée comme ayant peu d’importance : on découvre facilement la méningée moyenne et ses branches. Poirier appelle en outre l’attention sur l’hémorragie notable qui se produit au moment de la section du sinus sphéno-pariétal. Le sang s’échappe en jet de l’épaisseur de l’os, au point de faire croire que Ton a coupé l’artère méningée elle-même : un peu de compression suffît, en général, pour se rendre maître de l’écoulement sanguin. Une autre source d’hémorragie, en nappe, provient encore des canaux du diploé, après la dénudation de l’os. Cet accident peut prendre des allures inquiétantes ; plusieurs moyens ont été proposés pour l’arrêter ; la ligature est bien entendu impossible, la compression souvent insuffisante ;il faut avoir recours à d’autres moyens d’oblitération; ou bien l’on emploie pour celadivers mastics aseptiques dont la base serala cire vierge et unagentantiseptique ; ou bien on enfonce dans les orifices saignants des pointes d’os décalcifié recommandées par Franck et Church, et on les casse après pénétration suffisante, au ras de l’orifice et on les y abandonne. On peut aussi, au moyen de la pointe d’un bistouri ou d’un tenaculum introduit dans le vaisseau et tourné d’un tour ou d’un demi tour, détacher les parois du vaisseau de l’os qui l’entoure : le vaisseau se rétracte alors et l’hémorragie s’arrête. Un autre moyen consiste à projeter sur la surface sai-

gnante une substance pulvérulente, poudre d’iodoforme par exemple : ce moyen fut employé par M. le Dr Morestin lorsqu’il opéra la malade de l’observation XI, une hémorragie s’é' tant produite dès que la surface osseuse fut mise à nu et la compression s’étant montrée impuissante.

Le malade peut mourir par anémie aiguë : cette anémie aiguë étant la conséquence de l’hémorragie, il suffira d’avoir prévenu celle-ci, pour être sauvegardé contre cet accident. L’arrêt du cœur, dû à une décompression trop brusque du cerveau est un accident que nous ne sommes pas malheureusement en mesure de prévenir, car il s’agit de prédispositions individuelles que rien n’a pu nous faire connaître.

La hernie cérébrale est un accident à craindre toutes les fois que la dure-mère malade a dû être excisée. La formation d’une paroi fibreuse n’est plus possible, et naturellement le cerveau cédant à la pression intra-crânienne, fait saillie à l’extérieur.

Gomment combler la brèche osseuse. — Nous ne pouvons ici nous occuper de la méthode de réimplantation osseuse : nous n’envisagerons donc que les méthodes dites de transplantation hétérogène.

Les fragments transplantés ont été pris aux squelettes de l’homme ou des animaux ; ils ont été employés tantôt décalcifiés, tantôt calcifiés, tantôt à l’état frais ; quelle que soit la méthode employée, les fragments d’os du crâne, provenant d’autres individus, transplantés en un point trépané, se soudent par l’intermédiaire du tissu fibreux, aux bords de la brèche osseuse, que ces disques ou fragments soient ou non pourvus de leur périoste.

Si ces disques ou fragments proviennent d’autres os (humé-

rus, fémur) et sont transplantés (l’un sujet à une brèche de trépanation, ils se soudent comme si c’étaient des fragments d’os même du crâne.

Les disques osseux ainsi transplantés et qui se sont soudés, subissent au bout d’un certain temps, à leur partie centrale ou à leur périphérie, un processus de raréfaction ; ordinairement cette raréfaction continue jusqu’à complète destruction de l’os.

Quelques chirurgiens ont eu recours à la transplantation hétérogène, c’est-à-dire qu’ils ont essayé de boucher la brèche par des plaques de corps légers, de formes et dimensions appropriées. On a essayé d’employer les plaques d’aluminium: les résultats ont été médiocres et ces corps étrangers ont dû être enlevés (Booth et Farquahr Gurtis), afin d’éviter des accidents inflammatoires locaux.

Fraenkel, de Berlin, préconise les plaques de celluloïd ; il leur reconnaît comme avantages, d’éviter les adhérences de la cicatrice, de protéger le cerveau contre les traumatismes extérieurs, de diminuer les chances de hernie. Gzerny et von Eiselsberg combattent l’hétéroplastie. Tout serait pour le mieux si la plaque n’était déplacée par les battements du cerveau ou par le liquide céphalo-rachidien. L’élimination est à craindre, comme le fait observer von Eiselsberg, au bout d’un temps plus ou moins long, alors que la plaie parait déjà cicatrisée et que l’on a essayé de parer à ces accidents (hernie cérébrale, suppuration), par la transplantation secondaire ou par le percement d’orifices dans la plaque de celluloïd (Billroth).

M. le Professeur Berger a mis ce dernier procédé en pratique en 1891 ; il fut obligé d’ôter la plaque de celluloïd au bout de

trois jours, des signes de compression cérébrale s’étant manifestés ; cette plaque ôtée, il s’écoula aussitôt une grande quantité de sérosité claire, probablement du liquide céphalorachidien, puis du pus séreux assez fétide ; après désinfection de la plaie, drainage et suture des lambeaux, la guérison suivit sans encombre.

Hinterstoïsser emploie du celluloïd transparent qui laisse voir facilement toute accumulation de sang ou de pus, la réunion étant bien entendu faite secondairement.

Nous nous trouvons donc en présence de deux procédés : ou bien boucher la brèche avec des rondelles d’os empruntés à des crânes ou autres os d’animaux, et appelés à disparaître au bout de quelques mois, ou bien combler la perte de substance avec des plaques hétérogènes (aluminium, celluloïd), qui sont toujours capables de déterminer des phénomènes, sinon de suppuration, du moins de compression, et doivent être enlevées secondairement, si elles ne sont pas éliminées, au bout d’un temps plus ou moins long, par les battements du cerveau.

Etant donné tous ces inconvénients, nous croyons, quant • à nous, qu’il est préférable de ne pas chercher à combler la brèche ainsi faite au moyen de substances rigides, destinées à remplacer plus ou moins bien la calotte crânienne; il est préférable de suturer les lambeaux après avoir laissé dans la dépression ainsi faite une mèche de gaze iodoformée. Cette mèche enlevée, il s’établit entre le cuir chevelu et la dure-mère sous-jacente des tractus fibreux qui forment ainsi une paroi, laquelle, sans avoir la dureté de l’os, protège suffisamment le cerveau contre les traumatismes, tout en l’empêchant de faire hernie à l’extérieur.

« L’important, dit Le Dentu, est que dans la pratique, nous

ne trouvions pas de graves inconvénients à laisser la brèche se combler d’elle-même, si ce résultat n’est pas empêché par l’étendue de la lésion ou l’âge des opérés. D’ailleurs, ou le sujet est jeune, et alors on voit des ossifications nouvelles se produire aux dépens de la brèche osseuse et de la dure-mère, dans des proportions souvent assez grandes pour que les battements du cerveau cessent d’être perceptibles, ou le sujet est âgé, et alors les réimplantations et les greffes n’ont plus de chances de réussir. L’opéré n’en éprouverait plus que les inconvénients et les dangers. »

Observations.

Observation I (Cas de Langenbeck. Sur la résection des tumeurs

des os du crâne et des méninges). ,

En 1881, il a présenté à la Société de Chirurgie allemande une malade ayant, depuis 1868, un cancroïde siégeant au niveau de la bosse frontale droite.

En 1874, extirpation ; il ne touche pas à l’os.

En 1878, récidive dans la cicatrice.

En 1879 (mai), on peut constater une ulcération embrassant toute la cicatrice, limitée par des rebords, de consistance osseuse et s’étendant de la tubérosité frontale jusqu’au sourcil; l’os est aussi enlevé ; la dure-mère est mise à nu sur l’étendue d’une circonvolution. — Guérison.

18 lévrier 1880. Sur le côté droit du frontal, ulcération de la dimension de la paume delà main, entourée de masses dures, allant

en haut jusqu’ati cuir chevelu, en bas, jusqu’au rebord supérieur de l’orbite.

23 février. Nouvelle extirpation.

La grosse tumeur fut limitée par une incision, puis le péricrâne fut détaché jusqu’à ce qu’on arrivât sur l’os malade. L’os malade fut enlevé en partie par le ciseau (gouge?), en partie avec la pince à os de Mathieu ; la dure-mère sous-jacente était aussi atteinte, mais ne fut pas excisée. On se réservait de la cautériser au chlorure de zinc ; pansement boriqué.

Lors du premier pansement, on trouva la plaie remplie par un coagulum sanguin que l’on respecta.

Ce coagulum s’est détaché le 10e jour et a entraîné avec lui une portion de la pie-mère ainsi qu’une lame de substance cérébrale. — La plaie est en voie de cicatrisation.

Observation II (Cas de Czerny-Heuk. Berliner klin. Wochenschrift, 1882, n° 17, p. 249).

N... (de Heidelberg), 35 ans, a constaté vers l’automne de 1879 une petite tumeur sur la moitié gauche de la tête ; elle n’y fit pas attention. L’hiver suivant, se plaint de diplopie. En dehors de ce trouble oculaire, rien .de particulier à signaler.

Quelques mois plus tard, la tumeur s’est accrue. Céphalalgie que rien ne peut calmer. La malade accepte l’opération.

Le pariétal gauche présente une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule dont le grand axe est parallèle au diamètre bi-pariétal. Sensible à la pression et ne présentant pas de pulsations. Dimensions : 9 centim. sur 6 centim. ; la peau est mobile ; la tumeur est de consistance dure à son sommet, molle et élastique sur les côtés. Aucun trouble des fonctions cérébrales. Une aiguille enfoncée dans la tumeur pénétra dans l’intérieur du crâne dont l’os était perforé.

Opération le 26 mai 1880. — La tumeur est incisée dans le sens de sa longueur; les bords de la plaie sont disséqués jusqu’à dénudation complète du périoste, qui incisé à son tour autour de la base de la tumeur, au-delà des limites du mal, se laisse facilement décoller.

L’os fut ensuite réséqué, sur la ligne d’incision du périoste avec le ciseau et le maillet.

L’extirpation de la tumeur ne présente aucune difficulté ; à ce moment on perçoit les pulsations cérébrales. L’hémorragie devint alors très abondante et fit craindre pour la vie de l’opérée. On pratique la compression totale de la plaie et on cautérise au thermocautère. Au cours de cette cautérisation, l’opérée tombe plusieurs fois dans le coilapsus. On fut obligé de faire la respiration artificielle, injection de musc, etc. L’hémorragie fut enfin arrêtée. Suture de la plaie. Drainage et pansement.

Peu après l’opération, vomissements qui cessèrent vers le soir ; la céphalalgie a disparu.

27 mai. Les vomissements ont disparu depuis 7 h. 1/2 du matin. Le pansement est changé. La plaie est en bon état. Le drain est raccourci.

28 mai. La malade est bien.

29 mai. La malade se plaint d’une sensation de bourdonnement. Le pansement est enlevé : la plaie est en bon état. Les points de suture sont ôtés. La sensation de bourdonnement cesse.

30, 31 mai; 1er, 2, 4 juin. La malade va de mieux en mieux; le drain est complètement enlevé et la plaie cicatrisée. La malade se lève.

8 juin. La région de la plaie présente des pulsations bien marquées et est indolore. La malade quitte l’hôpital.

Pendant quelques mois la malade alla bien ; il n’y eut plus de céphalalgie et elle put reprendre ses occupations. Mais au mois d'octobre suivant, la malade présente des troubles tels que l’on pense à une récidive.

11 octobre. — Onsentsous la cicatrice de l’ancienne plaie une tumeur molle, pulsatile, grosse comme la moitié d’un œuf de poule et à côté, sur lagauche et la droite, une tumeur de la grosseur d’un marron. La vue est très 'affaiblie. L’examen ophtalmoscopique montre l’existence d’une névrite optique double; pas de diplopie ; le goût est aboli sur la moitié gauche de la langue; pas de céphalalgie ; garde-robes irrégulières.

L’état général continue à être bon jusqu’au 29 octobre. Ce jour-là la malade fut prise de vomissements qui ne s’arrêtèrent que sous l’intluence de la morphine.

-solo novembre. — Les vomissements reprennent, puis période de repos jusqu’au 16 novembre.

19 novembre. — Faiblesse de la jambe droite qui oblige la malade à se servir d’une canne.

28 novembre. — Paralysie du bras droit, pas d’anestbésie, ni de douleurs, pas de céphalalgie; anorexie, constipation.

10 décembre. — Douleurs dans la jambe gauche.

11 décembre. — Paralysie complète de la jambe droite ; anorexie, selles irrégulières.

27 — 29 décembre. — On constate que la tumeur s’est propagée jusqu’à la limite du cuir chevelu du côté du front. Vomissements marc de café. Ptosis léger à droite, parésie du facial du même côté.

31 décembre. — Aphasie.

5 janvier. — Paralysie de la jambe gauche.

6 janvier. — Coma.

10—12 janvier. —Œdème des poumons, érysipèle du nez et de la joue droite.

13 janvier. — Mort à 10 heures du soir.

Observation III (Czerny— Heuk. Berlin, klin. Wochenschrift,

C. (de Mannheim), 19 ans, a eu dans sa jeunesse une affection de l’encéphale qui avait laissé après elle de violents maux de tête qui durèrent jusqu’à l’âge de 14 ans. Il y a trois mois environ elle s'est cogné le côté gauche du front contre un lit; elle ressentit aussitôt une douleur juste à l’endroit de la tête qui avait porté. Ces douleurs durèrent un quart d’heure environ, puis il se forma sur place une tuméfaction à peine sensible au toucher. Cette tumeur augmente

d’une façon insensible pendant 4 semaines sans amener aucun trou-

ble ; il y a 2 mois à peu près est survenue une affeôtion aiguë du poumon (pneumonie?) qui dure presque un mois, pendant laquelle la tumeur de la région latéro-frontale gauche, qui était restée dure et petite, a commencé à s’accroître et à se ramollir. Céphalalgie violente.

Pendant ces 18 derniers jours, vertiges, bourdonnements dans l’oreille gauche. Constriction à gauche, qui empêche la mastication.

Pas de signes de paralysie on de parésie, tachycardie et dyspnée surtout au moment où elle change d’attitude ou déplacé.

A l’examen on trouve au-dessus de la bosse frontale une tumeur grosse comme lapaume de la main, demi-sphérique, qui s’étend presque jusqu’à la ligne médiane d’une part, jusqu’à la ligne courbe du temporal et la suture lambdoïde (?) en arrière, et dépasse le cuir chevelu en avant ; cette tumeur adhère fortement à l’os, elle est dure à sa périphérie, fluctuante et molle à son centre, sans pulsations, ni souffle, légèrement sensible à la pression.

Rien autre de particulier.

La céphalalgie persistant, on applique des vessies de glace sur la tumeur et on fait des injections de morphine ; on fait prendre aussi pendant une huitaine de l'iodure de potassium, tout cela sans résultat.

Opération. — Le 28 octobre 1881, après qu’on se fût assuré que l’os, bien que légèrement ramolli, ne se laissait traverser par une aiguille, on incise la tumeur sur sa ligne médiane ; la peau est libérée, et rabattue en avant, le périoste est dénudé, et enlevé sur tout le pourtour de la tumeur, qui fut abrasée avec la rugine.

L’os sous-jacent est rugueux, assez dur; on en enlève par raclage une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; une portion de la table interne fut enlevée pour qu’on pût s’assurer de l’état de la face interne des os. Ceux-ci présentaient des ostéophytes nombreux, entourés d’une masse molle ressemblant à la tumeur. La tumeur intéressait également l’endocrâne ; on enlève alors morceau par morceau tout l’os correspondant à la base de la tumeur; la brèche osseuse mesurait 6 cm. sur 8. Pour faire face à toute éventualité, on l’agrandit jusqu’à 2 travers de doigt au-dessus de l’arcade sourcilière ; les parties bourgeonnantes de la dure-mère avaient été préalablement enlevées à la curette tranchante; d’autre part, la partie de la dure-mère, correspondant au centre de la tumeur, présentant de l’infiltration, celle-ci fut excisée sur toute lasurface où l’os manquait ; ligature de plusieurs branches de l’artère méningée moyenne et hémostase au thermocautère.

Suture, drainage et pansement.

A son réveil, la malade accuse de la céphalalgie. P. : 88, irrégulier; pas de troubles de la motilité, ni de la sensibilité: le soir,

vomissements. P.: 107, lavement de chloral, 2 gr. , la céphalalgie diminue un peu, les vomissements continuent, miction spontanée.

29 octobre. — La céphalalgie diminue, vomissements. P. : 104 irrégulier ; somnolence ; le pansement est changé, la peau est soulevée par les pulsations cérébrales, peu d’exsudat; la plaie est en bon état. P. : 112; vomissements le soir.

30 octobre. — Nuit moins agitée, la céphalalgie diminue encore. P. irrégulier, 2 vomissements.

31 octobre. — 2 gr. chloral, sommeil, les douleurs sont calmées, le pansement est changé, pas d'exsudat, les drains et une partie des fils sont retirés.

1er novembre. — La malade a de l’appétit ; garde-robes normales.

2, 3 novembre. — La malade va de mieux en mieux : la peau de la région opérée n’est plus déprimée, elle est mieux soulevée par le cerveau dont on perçoit les battements ; les derniers fils sont enlevés.

4 novembre. — La malade éprouve du bien-être. P.: 78, irrégulier.

Du 5 au 16 novembre. — L’amélioration continue, la malade se lève.

20 novembre. — Céphalalgie légère, qui cesse le 22 novembre.

26 novembre. — La malade quitte l’hôpital.

L’examen histologique a prouvé que la tumeur était un sarcome à petites cellules rondes.

Observation IY. — Pauly, 1883. Un cas de tumeur perforante du

front. — V erhandlungcn der deutschên Gesellschaft fur Chirurgie.

XI le Congrès.

Johann Teickz, maçon, 26 ans, s’était aperçu en 1873, de la présence, sur la région frontale droite, d’une excroissance qu’il enlevait par le grattage, mais qui se reproduisait chaque fois plus grande.

En 1879, il s’est laissé enlever la tumeur, qui avait un pédicule de 5 centimètres de long et un d’épaisseur.

En 1880, nouvelle tumeur non pédiculée, qui s’accroît vers le rebord orbitaire ; d’autre part, le malade recevait un traumatisme sur la tumeur ulcéreuse.

Dans les premiers jours de 1882, le médecin d’arrondissement constate la présence d'une tumeur de la grosseur d’une noix, immobile, dure à la périphérie, molle au centre.

Le 19 mars, le malade se présente à la consultation ; la tumeur qui commence à la racine des cheveux, couvre presque la moitié de 1 œil droit; elle est dure, immobile, divisée en deux parties inégales par un sillon profond. La partie supérieure est plus petite que la partie inférieure ; celle-ci est ulcérée. Céphalalgie violente depuis quatre semaines.

Opération le 24 mars. — Incision autour de la tumeur, qui fut enlevée facilement. Le frontal, en dessous de la tumeur, est perforé sur une surface un peu plus grande qu’une pièce de 2 francs. Cet orifice est rempli par une masse néoplasique rougeâtre ; celle-ci enlqyée, on put voir la dure-mère soulevée par les pulsations céré braies. Pansement.

Suites opératoires. Plus de céphalalgie, pas de vomissements.

Quelques semaines après, guérison, mais à la fin du mois de mai, on peut voir dans la partie externe de la plaie une masse ferme, non délimitée, se prolongeant jusque dans l’orbite. Extirpation le 23 mai 1882, d’une tumeur grosse .comme une noix, raclage de toute la plaie, nettoyage de la glande lacrymale, drainage, pansement ; cette plaie guérit à brève échéance, puis à l’aide de greffes, on refit une paupière et le malade quitta l'hôpital sans trace d’ectropion.

En octobre,nouvelle récidive; la tumeur, grosse au moins comme une noix, était située à l’angle interne de l’œil et projetait celui-ci en avant. La tumeur s’était propagée jusqu’à l’ancienne cicatrice et se trouvait sous chacun des lambeaux transplantés ; la cicatrice fut réséquée et la dure-mère se montra parsemée de tuméfactions • sarcomateuses très adhérentes ; elle fut réséquée et la brèche osseuse agrandie à la gouge et au maillet; elle mesurait 6 centimètres sur 8 centimètres. La plaie fut remplie de gaze; pansement de Lister.

25 novembre, soir. — Vomissements, toux qui provoque une hémorragie secondaire.