sommeil bon, pas de vomissements, ni de toux

LAZARD. 3

28. — T. 38°6; la plaie est légèrement douloureuse, le pansement est changé ; il s’écoule un liquide sanguinolent, la température reste au-dessus de 38° jusqu’au 3 décembre, où eut lieu le troisième pansement, celui-ci fut complètement changé.

Le 5 décembre, il s’écoule de la plaie du pus inodore.

Au mois d’avril 1883, au moment où a lieu la réunion de la Société allemande de Chirurgie, le malade était complètement guéri, du moins en ce qui concernait la tumeur, car derrière l’angle du maxillaire droit on sentait uije tumeur, probablement une troisième récidive.

Observation V. — Gussenbauer (Cari). Ein Beitrag zur Kentniss

und Extirpation den myelogenen Schadelgeschivulste , etc. Zeitschrift

fur Heilkunde, Prager, 1884, Y, p. 139-154.

Le 5 décembre 1881, K. H..., 25 ans, est amené à la clinique pour une tumeur de la partie droite de l’os frontal.

Rien dans ses antécédents héréditaires.

A toujours été bien portant ; depuis 7 mois céphalalgie violente, localisée dans la moitié droite du front, persistant pendant la nuit. Cinq semaines après le début de cette céphalalgie, petite tuméfaction à peu près grosse comme un pois, de consistance osseuse, sur la bosse frontale droite ; augmentation de volume ; la tumeur augmentant de volume, la céphalalgie diminue.

L’œil droit est bouché par la tumeur ; le globe oculaire est comprimé d’avant en arrière et en dehors ; la fente palpébrale est rétrécie, la peau est mobile sur cette tumeur, sauf sur une longueur de 1 cent. 1/2, et paraît adhérer au périoste par un cordon cicatriciel.

Par la palpation, on sent que la surface de la tumeur est bien de consistance osseuse ; en avant et sur une surface grande à peu près comme une pièce de 5 francs, on trouve de la crépitation parcheminée; la tumeur n/est pas douloureuse. Pas de souffle.

Trois ponctions furent faites ; l’aiguille, enfoncée à plus de six centimètres en cinq endroits, ne rencontra pas de résistance.

Opération le 19 décembre. — Incision des parties molles de la partie droite du frontal, lambeau à base supérieure; le périoste est

facilement rabattu en arrière avec le muscle frontal et la peau. A la bride cicatricielle il fallut se servir du couteau pour la détacher de Pos.

Le muscle temporal dut être détaché à environ 3 cent, de son insertion. Hémorragie, 20 ligatures au catgut; on put voir ainsi la partie droite du frontal, la partie de la grande aile du sphénoïde et le 1/3 de la suture fronto-pariétale.

Incision de la table externe; la tumeur sous-jacente a des battements comme le cerveau; par cette ouverture la table osseuse est enlevée tout entière avec la pince-gouge de Lüer. En allant vers la périphérie de la tumeur, la table externe est trouvée de plus en plus épaisse: vers le milieu du frontal, elle se confond avec lediploé.

Hémorragie diploïque considérable, arrêtée par le thermocautère. Au fur et à mesure que la tumeur est miseà nu, elle augmente de volume et les pulsations sont plus fortes. Elle n’est pas adhérente à la table externe de l’os, ni au diploé. Elle adhère à la duremère sous-jacente d’une façon si intime qu’on doit l’enlever au bistouri.

L’hémisphère droit du cerveau est fortement déprimé, les trois circonvolutions frontales sont aplaties; suture, drainage, pansement; à la suite de l’opération, vomissements. P. 120.

Au premier pansement, la plaie ne présente pas de caractères de réaction inflammatoire, le drain est enlevé.

Suture secondaire de la plaie osseuse, drainage; le malade quitte l’hôpital guéri, ie 20 janvier 1882, avec une pelote protectrice en gomme durcie.

Observation Y I. — Maydl. Beitràge zur Schadel und Gehirnchirurgie. Internat. Klin. Rundschau , 1891.

Homme, âgé de 25 ans, entre le 15 janvier 1885. Brûlure à l’âge de 5 mois sur la moitié gauche de la tête, sans guérison jamais complète ; depuis 5 ans une tumeur se développe sur la plaie granuleuse et s’accroît. Malade anémié, moitié gauche de la tête dépourvue de cheveux, recouverte de cicatrice. On trouve sur le pariétal gauche une tumeur à bords fongueux et végétants, ayant 12 centimètres dans un sens, 9 dans l’autre et haute de 3; l’os sous-jacent est dur ; ganglions mastoïdiens indolores et gros.

Les parties molles sont incisées à l’aide du thermocautère, puis la tumeur est enlevée tout entière, à l’aide de la rugine ; on s’aperçoit alors que le périoste aussi était atteint, la table externe de l’os paraît rongée; l’os malade et les parties avoisinantes sont enlevés au moyen du ciseau et du maillet.

La tumeur avait encore plus d’extension à la face interne qu’à la face externe ; la dure-mère, la pie-mère et la substance grise qui étaient atteintes également, furent enlevées; pansement sans réunion des parties molles.

Le soir même, aphasie, parésie du bras droit et des muscles de l’épaule; ensuite parésie du membre inférieur droit, puis hémiplégie droite avec hyperesthésie. Le 24 janvier, quatre jours après l’opération, le cerveau commença à faire hernie, pulsations prononcées.

Convulsions des muscles et du thorax, la température monte à 39°, 39o,6 et 40°, 4, le pouls atteint 160,1a respiration 44, et la mort arrive le 16e jour après l’opération.

Observation VII. — Mac Ewen. British medical Association,

août 1888.

Petite tumeur orbitaire du bulbe gauche, myosis gauche, convulsions généralisées ; sarcome orbitaire opéré antérieurement.

Enlèvement d’un sarcomede la surface extérieure du crâne et d'un sarcome des 2/3 antérieurs du lobe frontal.

Vit encore 8 ans.

Mort par maladie de Bright.

Observation VIII.— Maydl., Beitrage zur Schàdel und Gehirnchirurgie. Internat. Klin. Rundschau, A89\ .

Homme, âgé de 39 ans, se présente avec une exophthalmie droite sans trouble de la motilité du globe oculaire, ni de l’acuité visuelle ; pas de syphilis ; quelques mois après l’œil est dévié en bas et en dedans, conjonctivite passive ; à l’angle interne de l’orbite, on sent une tumeur se dirigeant sur le front, vers la région temporale ; l’œil est repoussé en dedans; il est possible de sentir dans la profondeur une tumeur assez résistante ; il s’agit d’un sarcome du frontal s’étendant aussi bien du côté de l’orbite que du côté de la surface externe de cet os.

Opération le 2 octobre 1890. Incision de la peau s’étendant de l’angle externe de l’œil à 6 centimètres en arrière ; le néoplasme, qui avait envoyé un prolongement extra orbitaire, fut enlevé à la gouge et au maillet, le globe oculaire fut respecté, mais une partie de la dure-mère était tellement adhérente au néoplasme qu’on dut également la réséquer.

Les suites opératoires furent parfaites et une partie de la plaie guérit par première intention ; l’os frontal qui manquait était remplacé par une légère dépression ; la perte de substance osseuse mesurait 6 centimètres en tous sens; ptosis de la paupière supérieure.

Malgré la guérison consécutive à la première intervention, il est permis de penser à une récidive ; ce qui y incite l’auteur, c’est l’existence de céphalalgies violentes, sans que pourtant il y n’ait aucun signe extérieur.

Observation IX. — Ricard. Réparation d’une perte de la substance

de la voûte crânienne parla greffe osseuse immédiate. Gaz. d. Hôp,f

M... Pauline, veuve, âgée de 40 ans, exerçant la profession de cuisinière, se présente le 19 novembre 1889 à la consultation de la clinique laryngologique des sourds-muets. Elle a la narine du côté droit complètement obstruée par une tumeur dont M. Renault pratique l’ablation incomplète à l’aide d’un serre nœud. L’examen histologique fait au laboratoire de M. Cornil, permet de porter le diagnostic de lymphadênome .

La malade revient le 8 février 1890. La tumeur est de nouveau bourgeonnante. Une opération large est de nouveau pratiquée le 2 mars, par M. Monod, qui désinsère la portion droite du nez et pénètre ainsi largement dans les fosses nasales. La tumeur qui a pénétré dans le sinus maxillaire est enlevée en totalité. La muq ueuse voisine est cautérisée au thermocautère.

Le 21 mars 1890, la malade quitte l’hôpital complètement guérie de l’acte opératoire et, jusqu’ici, aucune récidive locale n’est apparue;

Le 9 avril 1891, la malade revient à l’hôpital St-Antoine pour une tumeur de la région orbito-frontale du côté droit. Cette tumeur est

apparue progressivement depuis six mois : elle atteint aujourd’hui le volume d’une noix. La malade souffre de la tête, principalement du côté droit, de douleurs presque continues, mais avec des exacerbations fréquentes.

Etant donné les antécédents de la malade, il est facile de porter le diagnostic de lymphosarcome de l’os frontal. La tumeur est unique; nulle part ailleurs, aucune trace de généralisation ne paraissant exister, l’intervention est indiquée.

La malade étant chloroformée, le champ opératoire dégagé, nettoyé et entouré de compresses aseptiques, je fais une incision allant de la racine du nez à 2 centimètres environ de l’apophyse orbitaire externe, incision courbe circonscrivant la tumeur et ayant à peu près une flèche de 4 centimètres de hauteur. L’os étant mis àvnu, à l’aide d’un ciseau fin et du maillet, je circonscris autour de la tumeur une région de l’os frontal dont l’ablation laisse à nu la duremère dans l’étendue d’une pièce de 5 francs environ (5 centimètres de large sur 5 de haut), les bords de la perte de substance crânienne sont taillés en biseau aux dépens de la table externe du frontal. A l’aide de pinces coupantes, l’os coxal d’un jeune chien qu’on venait de sacrifier fut préparé de façon à s’adapter à l’orifice créé; la fosse iliaque, une partie de la couche cotyloïde et de la branche horizontale du pubis constituèrent le fragment utilisé. On dut rejeter l’ischion, le pubis et sa branche descendante. Une partie de la plaie opératoire qui restait à découvert à la région interne fut obturée par un fragment du condyle fémoral du même chien. L’hémostase faite, le lambeau des parties molles fut suturé, appliqué sur le fragment osseux et fixé par la suture. Deux catguts placés à l’angle externe pour établir un drainage.

Pansement iodoformé, compression ouatée. Les jours qui suivirent l’opération ne furent marqués par aucun incident; ni fièvre, ni douleur.

Le 20 avril. — Cinquième jour de l’opération : on retire le pansement; il existe un peu de gonflement œdémateux de la paupière, ruais sans douleur, ni rougeur aucune ; le pansement est complètement sec et le catgut a été involontairement enlevé avec les pièces du pansement.

22 avril. — Ablation des fils, réunion immédiate des parties molles, les fragments osseux sont restés en leur place.

3 mai.— Dix-huit jours après l’opération, la malade quitte l’hôpital parfaitement guérie, la région opérée plus aplatie que celle du côté sain, mais le plan osseux sous-jacent est parfaitement solide.

Observation X.

Due à l'obligeance de M. le Dr Chipa ult.

Garçon de 11 ans, amené à M. le Dr Chipault en 1896, pour une tumeur de la région frontale développée rapidement en deux mois environ et qui a le volume d’une orange. Elle est molle, très mobile sur l’os, recouverte d’une peau adhérente et parcourue de veinosités ; l’enfant se plaint d’élancements à son niveau ; poussées fébriles très irrégulières.

Il s’agit à n’en pas douter, d’un sarcome.

Intervention le 3 novembre 1896. Incision laissant fixée à la tumeur la partie de peau adhérente : de nombreuses pinces sont nécessaires à cause de l’hémorragie veineuse. Une couronne de trépan est appliquée en dehors de la masse. L’os est très vasculaire et saigne beaucoup; l’ouverture est agrandie progressivement à l’aide de la pince, de manière à isoler toute la masse qui n’est pas adhérente à la dure-mère. Sutures; les derniers temps de l’opération ont été pratiqués très à la hâte à cause de l’état syncopal de l’opéré qui a perdu beaucoup de sang.

L’examen de la pièce à montré qu’il s’agissait d’un sarcome à point de départ purement périostique.

Réunion par première intention. L’enfant a été revu au bout de quelques mois, en février 1897, avec de la généralisation sarcomateuse; ascite énorme ; début de récidive locale, du moins le rebord de l’orifice de trépanation est en dedans volumineux et mou : l’enfant a dû succomber peu après.

Observation XI (Morestin).

Tumeur du crâne comprimant le cerveau et déterminant des crises

épileptiformes. Extirpation par une large résection crânienne.

Guérison.

Madame H..., 41 ans, est entrée le 27 février 1899, au n° 14 du

service d’isolement de l’hôpital St-Louis, pour une tumeur de la

tempe droite, tumeur dont on aurait constaté la présence, il y a trois ans, et qui depuis n’a pas cessé de grossir.

Cet accroissement d’abord très lent, insensible, est devenu assez rapide depuis quelques mois. En même temps survenaient des crises convulsives, dont la fréquence va sans cesse en augmentant. D’abord espacées par des intervalles de plusieurs semaines, ces crises se répètent tous les 5 ou 6 jours. Ce sont des accès épileptiformes durant lesquels la malade perd complètement connaissance. Les mouvements convulsifs sont généralisés, et l'attaque est suivie d’une période comateuse d’une durée variable. Les personnes qui entourent la malade ont été frappées de sa déchéance intellectuelle; elle n’a plus ni intelligence, ni mémoire, sa figure exprime l’hébétement, elle pleure sans motif, à tout propos, la parole est légèrement embarrassée, la salivation continuelle.

La tumeur siège dans la région temporale droite : c’est une masse arrondie, hémisphérique, soulevant les téguments sains ; grosse comme la moitié d’une orange; elle s’étend en avant sous le frontal jusqu’à l’arête qui forme la limite de la fosse temporale, en arrière elle s’arrête à un travers de doigt du conduit auditif; une distance un peu moindre la sépare de l’arcade zygomatique ; enfin, en haut elle dépasse la ligne courbe temporale ; à la palpation cette tumeur paraît lisse, uniformément dure, dure comme de la pierre; elle se continue graduellement avec les parties voisines. La pression détermine une très légère douleur.

Le diagnostic était assez délicat : on avait pensé au début de la maladie, à une production syphilitique, mais un traitement spécifique appliqué avec persévérance n’avait donné aucun résultat; d’ail* leurs la femme ne présentait aucun vestige de syphilis et l’on ne retrouvait dans ses antécédents rien qui pût la faire soupçonner.

La dureté considérable de la tumeur ne paraissait pas au premier abord cadrer très bien avec l’hypothèse d’une néoplasie maligne; mais cependant le développement rapide de l’affection pendant les derniers mois rendait ce diagnostic très plausible. Dans tous les cas il n’était pas douteux qu’il y avait une saillie intracrânienne dont on ne pouvait soupçonner l'étendue il est vrai, mais à laquelle il fallait attribuer les phénomènes de compression cérébrale et en particulier les crises convulsives que présentait la malade.

Opération le 1er mars.

M. Morestin fait une grande incision curviligne commençant sur le front et se terminant derrière l’oreille ; un lambeau très étendu fut ainsi détaché, une douzaine d’artérioles furent immédiatement pincées sur les bords de l’incision.

Le crâne est mis à nu par rugination autour de la tumeur, le périoste qui recouvre celle-ci détaché ; cette décortication donne lieu à une hémorragie d’une abondance extrême : 8 ou 10 jets artériels partent de la surface de la tumeur, la compression est impuissante à lesarrêter, le sang sort de conduits osseux béants; une poignée de poudre d’iodoforme est projetée sur la plaie ; la poudre obturant les orifices vasculaires arrête l’hémorragie.

Deux couronnes de trépan sont appliquées à une certaine distance du néoplasme, pour être sûr detraverser des parties sainesdu crâne, l’une en avant sur le frontal, l’autre en arrière sur le pariétal. Ces deux orifices furent d’abord réunis en coupant peu à peu le crâne à l’aide d’une solide pince-gouge, dont la manœuvre fut un peu laborieuse, car le crâne, majgré la précaution prise de passer à distance, était très notablement épaissi au pourtour de la tumeur. Puis toujours à l’aide de la pince-gouge, le crâne est encore rongé en avant et en arrière du néoplasme, en descendant le plus bas possible jusqu’à la base du crâne. Cette destruction de la paroi crânienne à la pince-gouge, tout autour de la tumeur, ne va pas sans une notable perte de sang par les aréoles du diploé ; enfin, la portion condamnée de l’os ne fient plus que par son pédicule inférieur, assez large encore, mais relativement sain. Ce pédicule est brisé en luxant qn dehors le morceau de crâne qui supporte la tumeur, après l’avoir saisi à l’aide d’un solide davier de Farabeuf.

Tl reste encore à détacher le néoplasme des parties profondes ; il fait dans l’intérieur du crâne une saillie plus considérable qu’à l’extérieur. Cette partie est molle et bien limitée ; elle se laisse détacher de la dure-mère qui lui adhère légèrement, mais qui n’est pas envahie et qui est simplement repoussée en dedans. Le décollement de cette membrane s’opère donc sans difficultés notables : il faut cependant lier une branche importante de la méningée moyenne qui a été déchirée dans ce dernier temps. La tumeur enlevée, il reste une profonde dépression de l’encéphale, dépression qui paraît correspondre à la région sylvienne.

Deux mèches de gaze iodoformée sont laissées dans le creux et le lambeau est rapidement recousu.

La malade est très pâle et d’une faiblesse extrême, pouls fort

petit.

1.500 gr. de sérum sont injectés dans une veine du bras et 500 dans une cuisse. Presque immédiatement après l’injection intraveineuse le visage se colore et le pouls devient meilleur.

Les suites de l’intervention ont été remarquablement simples ; dès le lendemain le choc avait disparu; la malade a eu un peu d’excitation cérébrale pendant quelques jours. De taciturne qu’elle était, elle était devenue loquace, d’une manière tant soit peu incohérente ; il n’y a eu ni fièvre, ni complications d’aucune sorte.

Les mèches ont été ôtées le troisième jour, les fils le huitième et l’opérée guérie a quitté l’hôpital le 18 mars.

Elle n’a plus eu de crises depuis l’intervention; elle a cessé son larmoiement stupide; le regard est redevenu vif ; elle s’occupe de son commerce, ce dont elle était incapable avant l’intervention. Les règles ont fait leur réapparition au mois d’août dernier.

Le cerveau qui était déprimé, a vite récupéré son ampleur primitive et bombe sous les téguments de la tempe.

La tumeur paraît avoir pris naissance aux dépens des couches profondes ; la table externe, presque intacte, est repoussée en dehors. Elle présente cependant plusieurs petites perforations par lesquelles font hernie pour ainsi dire des bourgeons de tissu morbide ; la table interne est complètement distincte ; la tumeur est entourée d’une zone d’hyperostose qui augmente notablement l’épaisseur du crâne.

La masse molle qui faisait saillie à l’intérieur du crâne avait bien l’apparence sarcomateuse.

Examen histologique (M. Leredde).— La tumeur est formée de cellules à noyaux ovalaires très colorables. Ces -cellules sont volumineuses ; leur protoplasma est extrêmement clair et figure une large vacuole actuellement réfringente ; en certains points les cellules se tassent les unes sur les autres et on nè reconnaît plus les caractères du protoplasma, mais ceux du noyau permettent d’affirmer qu’il s’agit toujours des mêmes éléments ; les cellules s’orientent fréquemment en longues traînées, comme cela

se voit dans les sarcomes fuso cellulaires; la direction de ces traînées est surtout déterminée par celle de fentes allongées, nombreuses, parsemant la masse néoplasique ; ces fentes contiennent presque toutes du sang, leurs parois sont tapissées de cellules identiques aux autres cellules qui forment la tumeur ; autour des fentes vasculaires les plus importantes, l’infiltration cellulaire est discrète, on y trouve des fibrilles assez larges, imbriquées, qui ont les réactions histo-chimiques des substances conjonctives. Des fentes semblables se retrouvent dans toute la tumeur; elles semblent en continuité avec les éléments cellulaires dont elles suivent la direction.

D’après tous ces caractères, on peut affirmer qu’il s’agit d’un sarcome en dégénérescence myéloïde.

Observation XII.

Due à V obligeance de M. le Dv Chipault.

Homme, 31 ans, vient consulter M. Chipault en mai 1899, pour une saillie de la région temporo-pariétale droite, développée depuis un an, plus gênante que douloureuse.

Elle est dure, en continuité avec l’os, non adhérente à la peau qui paraît normale.

Pas de symptômes corticaux ; toutefois il y a quinze jours le malade a eu dans le pouce gauche des mouvements involontaires et spasmodiques auxquels il n’a attaché aucune importance.

Intervention le 18 mai 1899. Incision en pp rabattement du lambeau ; mise à nu de la tumeur, qui présente l’aspect de la surface externe normale de l’os. Une couronne de trépan est appliquée sur l’os sain, la masse est enlevée par morcellement à Taide de la pince emporte-pièce.

Cette ablation est laborieuse à cause des adhérences ostéoméningées très vasculaires ; le centre de la tumeur au niveau du diploé, sur une moindre étendue de la table interne, est rempli de tissu sarcomateux.

Il s’agit en réalité d’un sarcome à point de départ diploïque, disposé en bouton de chemise.

Après nettoyage complet du champ néoplasique, la dure-mère

est réséquée sur l'étendue correspondante ; l’orifice ainsi produit est insuffisant pour permettre de reconnaître les circonvolutions sous-jacentes.

Suture. — Réunion par première intention; en janvier 1900 il n’y avait pas de récidive.

Observation XIII. — Morestin. Sarcome périostique frontal.

Bulletin de la Société anatomique (novembre 1899) .

Emile P. . âgé de 8 ans, est entré le 4 septembre 1899 à l’hôpital des Enfants malades, salle Molland, 14.

Cet enfant présentait au niveau du front, du côté gauche, une tumeur arrondie du volume d’un petit œuf, qui proémine de la manière la plus disgracieuse. Au dire des parents, une chute violente survenue il y a un mois, en aurait été le point de départ; la tumeur répond en effet à la base frontale; il est possible que cet accident ait accéléré la marche d’une production déjà en voie de développement : depuis l’accident la tumeur a augmenté rapidement et a doublé de volume. A son niveau les téguments présentent une teinte plus sombre, légèrement violacée. Il n’y a point cependant de veines superficielles anormalement dilatées. La peau est très légèrement mobile à la surface de la tumeur; celle-ci appliquée contre le crâne, immobile, à base étalée se continuant insensiblement avec les parties environnantes,est à peu près hémisphérique, et formée d’une masse centrale, de consistance molle, fluctuante, entourée d’une bordure ferme, résistante, dure même, formant une sorte d’anneau rigide; aucune douleur ne résulte de ces explorations. L’état général est excellent: l’enfant très fort, très musclé, offre les apparences d’une santé parfaite.

Opération le 5 septembre. — Une incision est pratiquée transversalement sur la partie la plus saillante de la tumeur et celle-q mise à nu par dissection des téguments en haut et en bas; son centre ramolli est formé d’une bouillie blanchâtre, la périphérie par des tissus plus fermes, mais également blanchâtres et d’apparence sarcomateuse. La tumeur est isolée alors surtout son pourtour; il est important de savoir quelle est son étendue en profondeur. Le

périoste est incisé circuiairement, les bords en sont décollés avec la rugine ; l’action de cet instrument suffit à la détacher complètement, car elle adhère à peine au frontal ; c'est une production pour ainsi dire purement périostique. Néanmoins la table externe de l’os fut détruite au ciseau et à la gouge sur toute la surface en rapport avec le néoplasme et même largement au-delà, bien que le frontal ne présente à l’œil nu ni envahissement, ni altération notable ; il y a quelques lamelles irrégulières, d’ossification récente, appliquées à la surface.

3 septembre. — Les fils sont enlevés, réunion par première intention ; le malade quitte l’hôpital le 18, avec une cicatrice linéaire.

L’examen microscopique pratiqué par M. Deguy à prouvé qu’il s’agissait d’un sarcome à petites cellules rondes, dont la partie centrale est en voie de ramollissement et de désagrégation et la périphérie en voie de pullulation et d’accroissement très rapide.

Observation XIV

Le 19 janvier 1900, MM. Pascal et Barbarin ont apporté à la Société anatomique une tumeur de l’os frontal opérée par M.Broca, chez un enfant de 8 ans ; la table externe de l'os a été soulevée par la tumeur qui s’est développée dans le diploé ; l’examen histologique pratiqué par M, Nattàn-Larrier a montré que le centre est constitué par du tissu fibreux et la périphérie par des cellules

rondes