Des tumeurs mixtes de l'ovaire

Ayant eu l’occasion d’examiner au laboratoire d’histologie du Collège de France plusieurs beaux exemples de tumeurs mixtes de l’ovaire provenant presque tous du service de notre cher maître M. Terrier, chirurgien de l’hôpital Bichat, nous avons entrepris sur ce sujet quelques recherches dont nous allons exposer ici le résultat.

M. Malassez, avec une obligeance pour laquelle nous ne saurions trop le remercier, a mis sa collection particulière à notre disposition. Nous y avons trouvé quelques coupes provenant de tumeurs mixtes ovariennes. L’examen de ces coupes encore inédit et celui de nos préparations person-l nelles nous ont fourni des documents intéressants qui feront 1 la base de cette étude. Mais nous avons cru devoir complétei j les connaissances que nous ont données nos recherches per 1

des tumeurs MIXTES de l-’ovaibe. o95

sonnelles en réunissant les diverses observations de tumeurs mixtes ovariennes éparses dans les divers journaux et ré cueds scientifiques français, anglais, américains et allemancs. Nous nous sommes astreint dans ces recherches bibliographiques a consulter les textes originaux du moins autant que nous l’a permis l’état de la bibliothèque’ de la Fa culte de médecine de Paris. Nous avons ainsi rassemblé des documents d’importance très variable et de valeur très i, JgaL IS quune ana)yse consciencieuse et une critique sévère

ivr 1 * * Ig cours de ce travail

Nous désignerons sous le nom de tumeurs mixtes des tu meurs complexes (combinations geschwülste des Allemands) intermediaires aux kystes mucoïdes et aux kystes dermoïdes on elles reunissent les différents caractères groupés d’ail’ leurs en proportion variable. ë P 1

Ces tumeurs sont loin d’être rares. Lebert, dans le mé moire qu il présenta à la Société de Biologie en 1852 en cita

a is, 1857, 1. 1, p. 258). Spencer Wells en observa lui-même

Îssa dansleTk t COmm-e tels et d’autres qu’il

suivant T i °rdllflres’ ainsi l’indique la phrase ■ ' * Les dermoïdes sont généralement con¬

sidérées comme rares. Peaslee dit vaguement qu’on les rencontre dans la proportion de 1 à 2 0/0. J’en ai trouvé pour a paî t dix dans mes cinq cents premières ovariotomie^ et

nodnwT8 mfS œntS dernières- Mais des bandes ou de?

derm°ïde Serencontrent fréquemment dans es pai ois de kystes qui, par suite de la prédominance d’au-

dermnïir ere/çne SOnt Pas ranSés dans ^ classe des tumeurs dermoides. * (Spencer Wells, édition anglaise, p. 40 )

Enfin, tout récemment, MM. Lannelongue et Achard ont

parnfi les 11 ?lp°rtaf °uvraSe sur les ^stes congénitaux L,tp, , quels iIs classent, avec la majorité des auteurs, les kystes dermoides de l’ovaire. Us adjoignent aux kystes der-

occunerefH f..tu”leurs complexes, dont nous allons nous cin rte t don‘ lls donnent une étude exacte, mais fort sucmete (Traite des kystes congénitaux, p. 57, 80, 128).

. G. POUPINEL.

Notre travail portera surtout, ainsi que nous l’avons déjà dit, sur des observations personnelles, et nous laisserons de eôté les nombreuses et variées théories pathogéniques mises en avant pour expliquer la genèse des tumeurs dermoïdes. Nous ne nous attacherons qu’à l’étude des faits que nous commencerons par exposer en détail ; nous nous efforcerons ensuite de tirer de cette étude les déductions qu’elle comporte, toutefois en nous gardant d’émettre la moindre hypothèse; et nous terminerons en essayant d’assigner à ces tumeurs mixtes la place qu’elles nous semblent mériter entre les tumeurs kystiques mucoïdes de l’ovaire et les kystes der- . moïdes.

g 1er. — Observations.

Observation I. — Kyste mixte deVovaire (mucoïde, dermoïde, pileux , dentaire), opéré le 20 mars 1886 par M. Terrillon et classé au laboratoire d’histologie du Collège de France, série G, n° 100.

Femme de 29 ans. Marche assez rapide depuis six mois.

Description macroscopique . — Masse kystique multiloculaire du poids de 190 grammes, du volume d’une tête d’adulte au minimum, montranl en un point de sa surface la section du pédicule large et peu épais (15 centimètres sur 2 d’épaisseur).

La tumeur est constituée d’une poche principale présentant plusieurs éperons plus ou moins complets, vestiges de cloisonnements antérieurs. Dans cette loge principale, font saillie trois petits kystes secondaires à parois minces et transparentes, presque pédiculés, et demi masses multiloculaires secondaires. L’une de ces masses, située près que à l’opposé du pédicule, a le volume du poing d’un adulte et es constituée par l’agglomération de plusieurs kystes à contenu filant glaireux, clair et transparent. La seconde masse polykystique secon daire, du même volume environ que la précédente, et située au voisi nage du pédicule, est constituée d’une partie fluctuante (kystes mucoïde i ordinaires) et d’une partie mollasse, de consistance pâteuse, gardan ; l’empreinte du doigt. Cette dernière, entourée de toutes parts par de kystes mucoïdes, est constituée par une poche du volume d’un œuf d poule à contenu dermoïde (matière sébacée et poils blonds de 30 centi j mètres et plus de longueur). La paroi interne de cette poche présent! un aspect blanchâtre, rugueux comme l’épiderme macéré. En un poirl de cette paroi, s’élève une volumineuse papille grosse comme une ave ;

des tumeurs mixtes de l’ovaire. ' 397

line, implantée sur la paroi par un mince et court pédicule. Son centre est occupé par une aiguille osseuse présentant, comme la papille qui 1 entoure de toutes parts, une longueur de 15 millimètres environ.

Cette aiguille osseuse émane d’une petite plaque osseuse située dans

épaisseur de la paroi kystique au niveau de la base d’implantation de la papille. Dans la papille, au niveau de la jonction de la base de celleci avec son pédicule, existe une dent saillante dans la cavité du kyste et rappelant par sa forme celle d’une canine. C’est aussi sur cette papille que semblent être implantés le plus grand nombre des poils.

Examen histologique. — Le raclage immédiat de la paroi de plusieurs kystes à contenu muqueux détache de celle-ci un nombre considérable de cellules caliciformes, des cellules cylindriques, de grandes cellules épithéliales en dégénérescence granulo-graisseuse dont on ne peut définir la forme primitive et de nombreux noyaux cellulaires dépourvus de protoplasma.

Des fragments du kyste dermoïde ont été placés dans l’alcool puis dans l’acide picrique, la gomme et l’alcool pour, après durcissement complet, être coupés en tranches minces, colorés au picro-carminate et montes dans la glycérine. Ces fragments très nombreux ont porté sur les differents points de la paroi du kyste dermoïde et comprennent tous une face constituant la poche dermoïde et une autre face appartenant à la paroi d’un ou plusieurs kystes mucoïdes. La papille, d’où naissent la plupart des poils, a été l’objet d’un examen spécial. La’ dent, après décalcification dans un mélange d’acide picrique et d’acide nitrique (2 0/0), a été également coupée en tranches minces. L’examen de ces diverses coupes nous conduit aux conclusions suivantes :

Les cavités mucoïdes les plus voisines de la poche dermoïde sont tapissées d’un revêtement épithélial continu constitué pour la plus grande part de cellules caliciformes. Mais, en quelques rares points d’une même cavité, la série régulière et continue des cellules caliciformes est remplacée par une rangée régulière de cellules à cils vibratiles lui succédant sans ligne de démarcation. Quelques cellules caliciformes sont d’ailleurs, en certains points, interposées aux cellules vibratiles. La même cavité kystique présente parfois en d’autres points un revêtement de cellules épithéliales pavimenteuses disposées sur une ou deux couches et se continuant également sans ligne de démarcation avec les revêtements ci-dessus décrits. Les cellules de revêtement reposent presque partout sur une membrane basale ; celle-ci fait cependant défaut en certains points, au niveau desquels les cellules épithéliales infiltrent sans ordre le tissu conjonctif où elles subissent d’ailleurs la dégénérescence colloïde. Le stroma conjonctif sillonné de vaisseaux, qui constitue la charpente de la cloison de séparation des kystes mucoïdes et du kyste dermoïde, est parcouru en divers sens par des enfoncements glandulaires émanés de la face mucoïde de la paroi ut tapissés pour la plupart de cellules caliciformes; quelques-uns ont

G. POUPINEL»

un revêtement de cellules à cils vibratiles. Nulle part ces enfoncements glandulaires 'ne paraissent émaner du kyste dermoïde, dont ils s’approchent cependant extrêmement. Nulle part il ne semble donc exister de communication directe entre les kystes mucoïdes et le kyste dermoïde.

La paroi de la loge dermoïde de cette tumeur présente un revêtement épithélial variable suivant les points considérés. Tantôt la paroi est tapissée d’épithélium pavimenteux disposé sur une ou deux couches : les cellules dans ce cas sont aplaties et nullement dégénérées. Ailleurs, mais en contiguïté avec les cellules précédentes, les cellules épithéliales affectent une disposition stratifiée : le nombre de couches est très variable. Les cellules ont très peu de cohésion entre elles et ont subi presque partout la dégénération sébacée. Partout l’épithélium repose directement sur les faisceaux conjonctifs sans l'interposition d’une membrane basale. Le tissu conjonctif est, en certains points, très dense et fibreux; en d’autres, il est beaucoup moins dense. En ces points surtout, la limite entre l’épithélium et le tissu conjonctif est peu nette et

on constate souvent Tenvahissement réciproque des deux tissus. On voit

des faisceaux conjonctifs partant des vaisseaux s’élever jusque dans le revêtement épithélial. On peut même voir un large capillaire complètement entouré de cellules épithéliales. D’autre part, on trouve, dans les interstices des faisceaux conjonctifs superficiels, des cellules épithéliales de même nature que celles du revêtement. Elles dissocient les faisceaux conjonctifs et subissent comme celles du revêtement la dégénérescence graisseuse : elles meurent sur place et ne donnent pas lieu à la formation de véritables alvéoles. Gomme annexe de cet épiderme, on ne trouve aux points ci-dessus décrits que des poils. Les coupes ne nous ont montré aucun follicule pileux. Des fragments de poils sont mêlés au sébum superficiel ; en d’autres points, les poils passent à travers les faisceaux conjonctifs à nu ou accompagnés seulement d’une ou deux cellules épithéliales plates formant une gaine des plus rudimentaires.

Mais, au niveau de la grosse papille qui porte les poils les plus gros et la dent, les coupes nous présentent absolument l’aspect de la peau normale, moins les glandes sudoripares dont nous n’avons pu nulle part constater la présence. Le revêtement de la papille est constitué par cette peau. Son centre est occupé par une aiguille osseuse et la connexion entre cette aiguille osseuse, le tissu conjonctif vasculaire qui l’entoure et la peau est établie par du tissu adipeux constituant le pannicule adipeux du revêtement cutané. La peau nous présente des poils avec leur bulbe et un nombre innombrable de glandes sébacées.

A la base de la papille, enchâssée dans la peau, dont les cellules épidermiques d’abord, puis les glandes sébacées plus profondément, ar-.c rivent presque au contact immédiat avec elle, existe une dent du type des canines. Cette dent fait saillie, librement par sa couronne, dans la cavité kystique. Sa racine est en connexion avec l’aiguille osseuse cen-

DES TUMEURS MIXTES DE L’OVAIRE. 3Q(j

traie de la papille. Son pourtour est en contact avec le tissu fibreux ordinairement décrit sous le nom de périoste alvéolo-dentaire et dans lequel on remarque, au voisinage immédiat de la dent, de nombreuses masses epithéliales paradentaires (%. 1 et 2). Enfin l'aiguille osseuse centrale est constituée de tissu osseux véritable (tissu compact, corpuscules osseux, moelle des os).

Nous ci oyons devoir signaler dans cette observation les points suivants :

# La tumeur est presque entièrement constituée de loges tapissées d'épithélium caliciforme, cylindrique, vibratile ou pavimenteux. Une seule loge, située au voisinage du pédicule, présente un revêtement dermoïde, et, bien qu’entourée de tous les côtés de loges mucoïdes, paraît sans communication a\ ec ces dernières. Les loges mucoïdes présentent un revêtement épithélial varié : dans une même loge, le revêtement comprend des cellules cylindriques, caliciformes, vibratiles, pavimenteuses. Ce revêtement envoie dans la paroi des enfoncements adénoïdes tapissés de cellules, caliciformes ou vibratiles. En d’autres points, les cellules épithéliales infiltrent sans ordre le tissu conjonctif et y subissent la dégénérescence colloïde. La loge dermoïde n’est tapissée de peau complète qu’au niveau de la saillie papilliforme. Ailleurs, le revêtement cutané est imparfait, réduit à un épithélium pavimenteux stratifié. Dans 1 épaisseur de la paroi, existe une plaque osseuse. Enfin, la dent unique saillante dans la cavité kystique est entourée de tissu fibreux dans lequel s’observent ; de nombreuses masses épithéliales paradentaires semblables en tous points à celles signalées par M. Malassez autour des dents qui garnissent normalement les mâchoires.

Obs. II. Kyste mixte de l'ovaire. — Tumeur enlevée à l’autopsie et envoyée au laboratoire d’histologie du Collège de France, en avril 1876, par M. Terrier (pièce classée série B, n° 35).

La tumeur se compose de : (a) poches dermoïdes ; (h) masses kystiques végétantes.

(a) ^es portions dermoïdes de la tumeur constituent des cavités tapissées en certains points de peau véritable (couche cornée, couche muqueuse, derme, pannicule adipeux, glandes sébacées groupées autour de poils nombreux, glandes sudoripares). En d’autres points, l’épi-

G. POUPINEL.

derme manque; la peau est réduite à ses couches profondes et ses éléments sont en dégénérescence graisseuse avancée ; en ces points, d’ailleurs, le pannicule adipeux sous-cutané fait défaut. Les parois kystiques dermoïdes présentent en ces points une face dermoïde (peau réduite à ses couches profondes), puis une^couche fibreuse, dense, sillonnée de nombreux et volumineux vaisseaux sanguins et enfin, dans cette couche fibreuse à 2 ou 3 millimètres de la face dermoïde de la paroi, se rencontrent des dépressions adénoïdes et des coupes de tubes glandulaires tapissés d’épithélium cylindrique haut, dont quelques cellules sont en dégénérescence muqueuse. Sauf au niveau des dépressions en cul-de-sac tapissées d’épithélium, les coupes ne paraissent pas avoir atteint des cavités kystiques épithéliales, mais simplement s’être rapprochées de ces cavités, ainsi qu’en témoignent les coupes de tubes glandulaires manifestement émanés de cavités de cette nature.

(b) Les masses kystiques non dermoïdes sont constituées par un tissu d’aspect aréolaire, creusé de nombreuses cavités kystiques. Quelques-unes de ces cavités sont vides; la plupart sont complètement remplies de végétations épithéliales ramifiées, arborescentes, tapissées d’épithélium cylindrique. Les cellules épithéliales sont disposées sur une seule couche régulière et continue, et supportées par un stroma conjonctif fibreux.

En résumé, nous trouvons dans cette tumeur, se côtoyant les unes les autres des portions dermoïdes et des portions épithéliales plus ou moins végétantes (épithélioma kystique cylindrique). Portions dermoïdes et portions épithéliales semblent encore ici, comme dans l’observation précédente, occuper des cavités indépendantes, bien que très voisines les unes des autres. Mais, dans ce second cas, il semble y avoir, dans la tumeur, mélange en proportion à peu près égale des cavités

dermoïdes et des cavités épithéliales.

Obs. III. — Diagnostic clinique, tumeur de ï ovaire ou du ligament large, pièce envoyée au laboratoire d’histologie du Collège de France, par le Dr Cazin (de Boulogne-sur-Mer), le 10 mai 1880, et classée: jj série F, n° 7.

Description de la tumeur. — Tumeur volumineuse mesurant 27 centimètres dans le grand diamètre, pesant 6k, 500 et présentant à son centre une partie centrale rouge brun, comme la rate, entourée par une coque fibro-cartilagineuse peu épaisse. Autour de celle-ci, existent des masses d’aspect différent séparées par des travées fibreuses et, à la périphérie, des saillies assez volumineuses, quelques-unes presque : isolées, contenant des tissus d’aspect muqueux. Grâce à l’obligeance

des tumeurs mixtes de l’ovaire.

de M. Malassez, nous avons pu examiner les coupes provenant de cette

tumeur et conservées dans sa collection particulière. Voici le résultat de cet examen:

Examen histologique. — -La masse centrale est constituée en majeure pa.Ue de tissu conjonctif fibro-myxomateux contenant un nombre considérable de faisceaux de fibres musculaires striées, des capillaires gorges de sang et quelques tubes épithéliaux. Ges tubes épithéliaux disposes pour la plupart par groupes de cinq ou six, de façon à simuler la coupe d une glande ramifiée, sont tapissés d’un épithélium cylindrique granuleux dont quelques cellules mêmes présentent des cils vibi ailles Au voisinage de ces productions épithéliales, le tissu conjonctif est, dans une grande étendue, constitué de cellules embryonnaires, ion ny observe pas de fibres musculaires. En d’autres points

de a,Jn.'!me c0upe’ mais sur le bord opposé, existent quelques glandes a epithelium muqueux et des papilles.cutanées. Les glandes à épithélum muqueux semblent naître par invagination. A leur niveau, la coupe est limitée par plusieurs rangées de petites cellules conjonctives fortement colorées, disposées comme un revêtement dont les cellules les plus superficielles sont plates. Plus loin, sur le même bord, on observe des papilles cutanées revetues d’une peau véritable : les cellules les p us superficielles du revêtement épidermique sont aplaties, cornées. En un point, existent de véritables perles épidermiques. Nulle part on ne trouve des glandes sébacées ni des poils. L’aspect épidermique commence au niveau d’une encoche, dont est taillé le bord de la coupe et qui semble constituer une séparation entre les deux parties différentes d un meme bord de la préparation. En certains points, le tissu fibro-

myxomateux qui forme le stroma de la tumeur est entièrement remplace par du tissu adipeux.

Les portions de la tumeur situées en dehors de la masse centrale ci-dessus décrite sont constituées de tissu fibreux, ou fibro-myxomateux en certains points, contenant des fibres lisses et creusé de cavités ou entes\ Ges cavités ou fentes, dont quelques-unes sont visibles à l’œil nu, sont tapissées d’un épithélium le plus souvent cylindrique vibratile iaut, mais pouvant, dans une même cavité, varier beaucoup. L’épithéîum peut revêtir l’aspect stratifié par suite* de la présence au-dessous de 1 epithelium vibratile d’autres cellules polygonales, disposées parfois sur plusieurs couches. Mais ailleurs les cellules vibratiles peuvent exister seules disposées sur une couche ou faire place presque brusquement à un épithélium cubique ou pavimenteux. D’autres cavités ont un revêtement stratifié de cellules polygonales, mais les cellules les plus superficielles sont aplaties dans le sens de la cavité. Les cellules epitheliales sont en quelques rares points atteintes de dégénérescence muqueuse. Quelques cavités, par suite du bourgeonnement du tissu i reux environnant, présentent un revêtement d’aspect papillomateux. -es papilles arrondies sont tapissées de cellules épithéliales dispo-

G. POUPINEL.

sées sur plusieurs couches et dont les plus superficielles sont à peine aplaties, presque cubiques. En d’autres points, il existe des dépressions, des amas de tubes glandulaires tapissés d’épithélium caliciforme ou de cellules cubiques granuleuses. L’aspect est alors celui d’une section de glande muqueuse ramifiée. En certains points, les lobes des glandes muqueuses sont englobés dans du tissu adipeux et les cellules subissent la dégénérescence graisseuse. Sur plusieurs préparations, au voisinage immédiat de glandes muqueuses et de cavités épithéliales, et séparés seulement de ces cavités par une mince couche de tissu fibreux, existent des nodules de tissu cartilagineux (cartilage foetal). La coupe présente alors une ressemblance frappante avec des coupes de trachée {fig. 3). Une cavité kystique un peu plus grande que les autres a perdu tout son revêtement épithélial. En un point seulement, il existe encore un petit nombre de cellules en dégénérescence muqueuse très avancée.

Enfin les parties périphériques de la tumeur sont constituées de tissu fibro-myxomateux parcouru par quelques capillaires et muni d’un revêtement cutané, (couche cornée, corps muqueux). Mais ici encore il n’y a ni glandes, ni poils.

De cette description, nous croyons devoir faire ressortir les points suivants :

Dans une même cavité kystique, certains points de la paroi présentent un revêtement constitué par de la peau véritable, dépourvue de poils et de glandes ; tandis que, ailleurs, ce revêtement fait défaut. On ne voit plus en ce point que des cellules conjonctives aplaties et des glandes à épithélium muqueux. Une espèce d’encoche, due peut-être à un accident de préparation, sépare les deux parties différentes d’un même bord de la préparation. Dans d’autres cavités, on peut rencontrer simultanément de l’épithélium vibratile; polygonal, cubique ou pavimenteux. Enfin, certaines cavités ont un revêtement épidermique sans mélange d’autres éléments.

En aucun point, nous n’avons observé des poils ni des glandes sébacées. Dans le stroma de la tumeur, existe du tissu cartilagineux.

En résumé, nous trouvons intimement mêlées dans une seule tumeur des loges dermoïdes, des loges à la fois dermoïdes et mucoïdes et des loges à épithélium varié : dans une seule et même, cavité on peut rencontrer les épithéliums les plus divers.

des tumeurs mixtes de l’ovaire.

Obs. IV.

Cette observation a trait à une malade opérée deux fois

Pai ' e™er • Agure in extenso dans notre thèse

inaugurale [Poupinel, De la généralisation des kystes et

,epithehales de r°vaire ( Thèse de Paris, 1886 p. 135, obs CXLV)]. Nous ne donnerons ici que la partie anatomo-pathologique de l’histoire de cette malade. L’examen histologique de la tumeur mésentérique enlevée lors de a deuxieme laparotomie a été repris et complété par nous

depuis la soutenance de notre thèse : c’est le résultat de ce dernier examen qui sera rapporté ici.

Hôpital Bichat. — Service de M. Terrier.

La nommée Danguillecourt (Marie), âgée de 19 ans, boursière, entra al hôpital une première fois le 9 mai 1883. Après un séjour de plusieurs mois traversé par plusieurs incidents (pleurésie double, etc.), elle subit 1 ovariotomie le 16 octobre 1883. L’examen de la tumeur polykystique, développée aux dépens de l’ovaire droit, est rapporté

ams! qu U suit dans l'Union médicale (23 mars 1884) par notre ami et collègue Hartmann.

Examen de la tumeur. - La partie solide pèse 6,320 grammes. Elle

est formée de plusieurs lobes, dont deux principaux, un du volume

d une tete d adulte, un autre encore plus volumineux et, dans l’angle

e ces - lobes, un autre plus petit du volume et de la forme d’une

rate A la partie postéro-supérieure de la grosse tumeur, existe une

cavité kystique. Toutes ces tumeurs sont encapsulées; la capsule qui

es entoure offre un aspect fibreux, est épaisse, résistante et se décortique facilement.

Quant au tissu morbide lui-même, il se présente avec un aspect extérieur lobule, les lobules atteignant quelquefois le volume d’un œul A. la coupe, il semble constitué par un stroma fibreux circonscrivant des ^areoles de dimensions variables. La tumeur est en somme ormee d’une foule de petites cavités kystiques : les unes du volume un pois et au-dessus ; les autres, plus petites, à peine visibles à l’oeil nu; les cavités les plus volumineuses sont généralement superficielles Toutes contiennent un liquide quelquefois un peu jaunâtre, autrefois blanc grisâtre, toujours visqueux, présentant le plus souvent 1 aspect et la consistance du mucus nasal. La trame fibreuse onne à 1 ensemble de la masse morbide une consistance assez ferme par places même cartilaginiforme. La coloration générale de ces meuis est jaune par places ou blanc grisâtre; la plus grosse est

G. POUPINEL.

rou^e et sur cette teinte rouge se détache un piqueté rouge foncé, comme hémorrhagique. Sur les portions d’épiploon réséqué, on trouve, principalement le long des vaisseaux, de petites granulations grisâtres, un peu plus larges qu une tête d épingle.

V examen histologique de la tumeur classée au laboratoire d’histoloo-ie du Collège de France, série F, n° 165, a été fait par M. Malassez, qui nous a remis la note suivante : « Les cavités kystiques présentent up revêtement épithélial comparable à celui des muqueuses : cylindrique, caliciforme, vibratile, etc., et il est des points où il est pavimenteux mais sans couche cornée. Dans les parties solides, outre le tissu fibreux ordinaire, on rencontre les tissus les plus divers : perles épidermiques, nodules cartilagineux, dont quelques-uns calcifiés, tissu ostéide, lobules adipeux, faisceaux musculaires, etc. Bref, c’est une tumeur comparable aux tumeurs mixtes du testicule et qui forme comme un intermédiaire entre les kystes dermoïdes et les kystes mucoïdes. »

En adressant à M. Terrier le résultat de son examen histo- ■ logique, M. Malassez signalait la malignité de cette tumeur, ainsi que la probabilité d’une récidive. Cette prévision, ainsi que nous le verrons, fut complètement justifiée par la maiche j ultérieure de la maladie.

Nous croyons devoir reproduire quelques - unes des remarques dont M. Terrier fait suivre la publication de cette observation :

Cette observation est intéressante à plus d’un titre; en effet, au début, alors que la tumeur offrait un petit volume, qu elle était assez régulièrement arrondie et paraissait incluse dans le ligament large, on° pensa à l’existence d’un kyste dermoïde, sans toutefois y attacher grande importance, une ponction exploratrice étant absolument néces- i saire pour vérifier cette hypothèse. Ultérieurement, quand la malade revint dans le service, l’existence clinique d’une tumeur polykystique , était incontestable, si bien qu’il parut inutile d’y faire la moindre ponction.

Un autre point à signaler est l’accroissement rapide de cette néoformation et son retentissement sur l’état général : aménorrhée, amai- j grissement, troubles digestifs intenses (diarrhée et vomissement, enfin l’apparition d’un double épanchement pleurétique, d’où l’anhelation, etc.). Faut-il établir une relation entre cet état grave et la nature un peu spéciale de la tumeur? Le fait est possible. Quoi qu il en soit, malgré le double épanchement quelque peu amélioré par un traitement rationnel (vésicatoires et diurétiques), l’opération fut pratiquée et

l’anesthésie fat parfaitement maintenue pendant près d’une heure par notre collègue et ami le Dr P. Berger, sans menaces d’asphyxie.

Cette opération fut pénible, vu les adhérences et surtout à cause du volume énorme de la masse polykystique, si bien qu’on dut utiliser un procédé tout particulier pour l’enlever. (Suit une appréciation du procédé opératoire.)

Les suites de l’opération ont été bonnes; toutefois les digestions restèrent difficiles et la convalescence fut entravée par des accidents sérieux : apparition d’une phlegmatia alba dolens des veines du cou et de l’aisselle; formation d'un abcès dans la paroi et au niveau du pédicule, c’est-à-dire à droite.

La phlegmatia résultait évidemment de l’état général grave de la malade; quant à l’abcès, il nous paraît aussi tenir à la même cause et quelques faits analogues que nous avons pu observer plaident en faveur de cette interprétation.

Actuellement (mars 1884), M“« D. est parfaitement bien portante et, comme on l’a vu, les fonctions utéro-ovariennes ont reparu.

Quelques semaines plus tard, en avril 1884, Danguillecourt enlre à l’hôpital pour une arthrite de l’épaule droite (tuméfaction, douleurs, etc.). Elle était à ce moment atteinte d’une blennorrhagie des plus caractérisées, uréthrite et vaginite. Cette arthrite, diagnostiquée de nature blennorrhagique nécessita un séjour de deux mois et demi

à l’hôpital. A sa sortie, D... avait encore l’épaule très raide mais non tuméfiée.

La fosse iliaque droite et le creux épigastrique étaient encore fort douloureux en ce moment (sensibilité à la pression de la ceinture abdominale et du corset). Sensation de barre à l’estomac.

La menstruation revenue la première fois le 2 février, puis le 2 mars est assez irrégulière. L’écoulement menstruel est très abondant lors de retard dans l’apparition des règles; celles-ci sont très douloureuses lorsqu’elles apparaissent prématurément.

En octobre 1884, à l’occasion d’une marche forcée, la malade souffre

un peu plus du côté droit et découvre l’existence d’une tumeur dans le flanc droit.

En décembre 1884, nouvel abcès au niveau du pédicule de l’ovariotomie antérieure.

En février 1885, D... est prise de vomissements alimentaires pendant quatre ou cinq jours. Son ventre grossit suffisamment pour qu elle ne puisse plus mettre sa ceinture. Elle revient voir M. Terrier qui constate l’existence de masses dures dans l’abdomen, surtout à gauche. L’épaule droite est raide, le deltoïde très notablement atrophié ainsi que les muscles du bras.

f commencement de février 1885 à la fin de mars de la même année,

1 abdomen augmente peu à peu de volume et la malade constate l’existence d’une tumeur au niveau de l’ancienne fistule, au tiers inférieur

G. POUPINEL.

environ de la cicatrice. — Vomissements, douleurs de reins et dans les jambes.

A la lin de mars 1885, l’abdomen se développe très rapidement et il apparaît des ganglions dans les deux aines. La hernie épiploïque inguinale droite non réductible, dont la malade ne se préoccupait plus, durcit et augmente de volume. Amaigrissement, troubles dyspeptiquesr> douleurs abdominales. Elle rentre à l’hôpital le 30 avril 1885, absolument défaite, réclamant une nouvelle opération.

Depuis son entrée jusqu’au 1er juin environ, Mllc D... se trouvait beaucoup mieux, s’alimentait bien, sans vomir, sans grandes douleurs. Dernières règles, le 22 mai, en retard de cinq jours, peu abondantes.

Le 1er juin, vive contrariété : a cru qu’on ne l’opérait pas; est immédiatement reprise de vomissements continuels et de fièvre, étouffements, fortes douleurs dans les deux côtés de la poitrine et dans le creux épigastrique. Diarrhée pendant trois jours. Température monte deux fois le 7 et le 11 au-dessus de 38°, rien d’appréciable du côté du thorax .

État actuel , 15 juin 1885. — Cicatrice, 0ra,24, ombilic légèrement saillant; à l’extrémité inférieure de la cicatrice, trace de l’ouverture du dernier abcès; à 5 centimètres au-dessus, masse irrégulière, mollasse, adhérente à la peau, du volume d’une grosse noix, bosselée. Ventre symétrique. Pas de dilatation veineuse, pas d’œdème de la paroi abdominale ni de la vulve. Polyadénite inguinale bilatérale; une masse indurée, du volume d’un gros œuf de poule, occupe la partie supérieure de la grande lèvre droite et remonte jusqu’à l’anneau inguinal.

La palpation révèle l’existence, dans l’abdomen, de deux masses dures, occupant tout le côté droit de l’abdomen. La supérieure, très mobile transversalement, occupe l’hypochondre droit et déborde quelque peu la ligne médiane. L’hypochondre droit est très douloureux à son niveau. L’abdomen est sonore depuis l’appendice xyphoïde, jusqu'à la mi-distance de cet appendice à l’ombilic (limite supérieure de la cicatrice). Matité et fluctuation dans tout le reste de l’abdomen. Au toucher vaginal, l’utérus, remonté derrière le pubis, parait immobilisé. Le cul-de-sac antérieur est libre; les parois du vagin ne sont plus souples et à travers elles on sent des bosselures mal définies,, occupant les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sac postérieur.

La mensuration donne : circonférence ombilicale 90 centimètres. Distance de l’ombilic à l’appendice xyphoïde, 20; au pubis, 17; à l’épine iliaque antéro-supérieure droite, 19; à l’épine iliaque antérosupérieure gauche, 20.

Cédant aux instances réitérées de la malade, M. Terrier se décide à l’opérer.

Deuxième opération , le 16 juin 1885, par M. Terrier, assisté de MM. J. Championnière et Berger. — Incision médiane sur l’ancienne cicatrice, traversant la petite tumeur qui se trouve adhérente à la paroi

des tumeurs mixtes de l’ovaire.

à ce niveau. L’ouverture du péritoine laisse écouler environ 5 litres cle liquide ascitique, sanguinolent.

Tout le péritoine pariétal est blindé par une épaisse plaque néoplasique; épiploon est infiltré de granulations cancéreuses, et l’intestin es recouvert d’un semis granuleux de même nature. Une tumeur, du vo urne d une tete d’enfant à terme, se trouve dans le flanc droit Elle est développée dans le mésentère, fait saillie à droite en soulevant sou feuillet droit, et est adhérente au bord fixe de l’intestin grêle: on peut neanmoins l’enlever en la pédiculisant tant bien que mal. Ligature avec un fort fil de soie, et section de la tumeur au dessus de°ce fil Cette section ouvre deux poches kystiques, l’une pleine de liquide visqueux, brunâtre, l’autre de liquide visqueux lactescent. Le petit bassin est entièrement occupé par une masse polykystique adhérente de toutes parts. Toilette minutieuse du péritoine et suture avec dix

I 1 * pr0î°nn<ls.et Slx suPerficiels. Pansement de Lister complet. L’opération a dure 32 minutés. 1

La malade, dans un état déplorable avant l’opération, est extrêmement abattue après celle-ci et meurt à 7 heures du soir.

■ Examen de la tumeur. - La tumeur mésentérique est immédiatement portée au laboratoire d’histologie du Collège de .France, et classée sous le n» 53, sérié G. Elle est constituée par une masse mollasse sarcomateuse, entourée d’une coque blanchâtre fibreuse. Cette coque est composée en un point de plusieurs feuillets, et l’on peut constater tr ès facilement que le feuillet le plus superficiel s’est d’abord rompu distendu qu’il était par son contenu. Par cet orifice, a fait saillie uni masse egalement encapsulée. Puis la coque de cette masse ainsi hermee s’est elle-même rompue et à donné issue à des bourgeons exubérants qui ont, selon toute probabilité, été le point de départ des hémorrhagies accusées par la coloration du liquide ascitique. Aussitôt apportée au laboratoire, à 2 heures après midi, elle est soumise à 1 examen de M. Malassez. Sectionnée, elle se trouve composée d’une inimité de kystes à contenu visqueux, de couleur variable et de volume très different, toujours très petits. Ce tissu d’aspect aréolaire est gris rougeâtre par place, un peu plus jaunâtre en d autres, et présente en certains points des arêtes dures, comme osseusés. Certains fragments sont mis clans l’alcool; d’autres, comprenant des aiguilles osseuses' sont mis à décalcifier clans l’acide picrique.

Raclée immédiatement, la tumeur présente ces particularités intéressantes : Sa paroi externe est tapissée de cellules plates ou cylinriques, très basses, sans cils vibratiles, tandis que le raclage des cavités kystiques a détaché de leurs parois cle nombreuses cellules caliciformes, cylindriques sans cils vibratiles et cylindriques à cils vibrailes. Les cils sont encore animés de vibrations très rapides. Les cellules sont en voie cle dégénérescence graisseuse.

Autopsie le 18 juin, à 10 heures du matin (39 heures postmor-

G. POUPINEL.

La putréfaction est déjà très avancée, surtout pour les organes

abdominaux. A l’ouverture de l’abdomen, nous trouvons dans le flanc droit une petite quantité de liquide sanguinolent, altéré. Les intestins ne sont ni congestionnés, ni adhérents. En somme, pas de péritonite. La paroi abdominale est tapissée d’une vraie cuirasse cancéreuse. Le cancer a d’ailleurs envahi tout le péritoine : surface du foie (rien dans le tissu hépatique lui-même), ligament falciforme, épiploon, mésentère, péritoine pariétal, rien n’a échappé. Le grand épiploon est fixé par des adhérences cancéreuses vers l’anneau inguinal gauche. Au niveau du pédicule de la tumeur mésentérique enlevée, il s’est produit un léger suintement sanguin, bien que le fil de soie soit encore à sa place. Tous les ganglions lymphatiques de l’abdomen sont envahis par le cancer. Il existe d’énormes masses cancéreuses ganglionnaires le long des vaisseaux iliaques droits et gauches. A droite, où cette chaîne ganglionnaire est le plus volumineuse, elle s’est frayée un passage hors de l’abdomen à travers l’anneau inguinal distendu par une hernie intestinale ou épiploïque antérieure. La tumeur sortie ainsi de l’abdomen et descendue jusque dans la grande lèvre droite a le volume d’un gros œuf. Le petit bassin est occupé par une masse solide où il est d’abord assez difficile de s’orienter; on distingue cependant sur la ligne médiane (ou à peu près) l’utérus; à gauche de l’utérus, une masse kystique du volume d’un œuf, adhérente de toutes parts au petit bassin. Cette masse comprend plusieurs kystes à contenu variable; trois d’entre eux sont manifestement hémorrhagiques et remplis de caillots.

Il est impossible de reconnaître l’ovaire ou la trompe au milieu de ce chaos. A droite de l’utérus, il existe aussi une masse informe, dure en certains points, liquide en d’autres, et où il est impossible de rien distinguer.

L’utérus est recouvert de noyaux néoplasiques, mais ces noyaux sont limités au seul péritoine; le tissu utérin est absolument normal.

La rate présente deux petits grains calcaires dans son épaisseur. Le rein gauche se décortique facilement, il est gros et gras, nullement atrophié. Le rein droit, qui se décortique également bien, est petit et ratatiné ; l’atrophie porte surtout sur la substance corticale. L’état de putréfaction avancée des deux reins rend impossible tout examen histologique.

Les plèvres sont envahies par le cancer. Des noyaux cancéreux s’observent sur la face convexe du diaphragme dans les deux plèvres diaphragmatiques. La plèvre droite paraît prise dans son entier.

Le poumon droit resserré dans cette coque pleurale épaisse est tout ratatiné. Il existe un épanchement sanguinolent d’environ 1/2 litre enkysté au sommet du poumon droit. Le poumon gauche est congestionné surtout à sa base.

Le cœur est plein de caillots fibrineux et sain en apparence.

Recherchant alors l’état de Y articulation scapulo-humérale droite et

des organes contenus dans le creux de l’aisselle, nous trouvons de nombreux ganglions axillaires développés, du volume d’un haricot dune lentille; aucun ne paraît suppuré. Les vaisseaux sanguins (artere et veme axillaires, veines humérales) sont parfaitement perméables au sang. La synoviale articulaire est épaissie - il existe quelques fongosités sur le trajet du tendon du biceps, et à la partie inferieure et postérieure du bourrelet fibro- cartilagineux se trouve une masse jaunâtre d’aspect adipeux. (L’examen histologique a démontre que c’était un amas de fibrine.) Les cartilages sont absolument détruits. Les surfaces articulaires déformées et presque planes sont

recouvertes d’une couche de fongosités bourgeonnantes d’épaisseur variable.

La tumeur de la grande lèvre droite a l’aspect de toutes les autres masses kystiques. Elle est composée d’un tissu d'aspect aréolaire les areoles formant des cavités mal limitées, pleines de bourgeons grisâtres et laissant écouler un suc lactescent.

# .Examen histologique. - Le raclage des pièces anatomiques recueillies à l’autopsie ne peut fournir aucun renseignement précis; les préparations ainsi obtenues sont pleines de bactéries de la putréfaction. Les cellules épithéliales sont altérées; leur protoplasma a disparu, il ne reste plus que les noyaux.

De nombreuses coupes faites sur des fragments variés de la tumeur mésentérique, montrent que cette tumeur est de nature épithéliale: elle renferme d ailleurs les tissus les plus divers. Dans un même kyste, on trouve souvent un revêtement épithélial variable formé en certains points de cellules à cils vibratiles, et en d’autres de cellules cylindriques sans cils vibratiles et sans plateau, de cellules caliciformes, de cellules cubiques, de cellules presque plates (fi g. 4). Ce revêtement épithélial repose assez fréquemment surune membrane basale. Exceptionnellement, on constate l’existence d’un revêtement cutané complet dans une cavité sans relation avec les cavités à épithélium varié, mais souvent extrêmement voisine d’une de ces cavités. Dans aucune de nos préparations ce revêtement cutané complet n’est pourvu de poils. Ceux que 1 on observe cependant en assez grand nombre sur nos coupes, à diverses phases de leur développement, sont en relation avec des portions de cavités dermoïdes à revêtement cutané rudimentaire (épithélium pavimenteux stratifié à couche superficielle cornée).

Le tissu conjonctif du stroma est fibreux en certains points, myxomateux en d’autres; en certains endroits il est infiltré de globules de graisse. On y trouve disséminées des masses épithéliales constituées d épithélium pavimenteux. Dans quelques-unes de ces masses, les cellules subissent la transformation cornée; on y voit alors de véritables perles cornées. En d’autres points, les cellules pavimenteuses sont crénelées comme celles du corps muqueux de Malpighi. On observe aussi, dans le stroma conjonctif, des glandes sébacées géné-

Arch. de phys , 3* série. — IX. 28

G. POUPINEL.

râlement peu volumineuses. Quelques-unes seulement parmi les plus développées sont en relation avec des poils.

Disséminés sans ordre dans la tumeur, aussi bien au voisinage des rares cavités à revêtement cutané que dans celui des nombreuses loces à revêtement épithélial varié, s’observent des nodules cartilagineux (cartilage embryonnaire, cartilage adulte), des masses osseuses (tissu compact, tissu spongieux, moelle des os), des cellules muscu-

laires lisses. ...

La tumeur mésentérique présente aussi des particularités intéressantes pour l’étude du développement des kystes secondaires. Dans cette tumeur complexe, comme dans les kystes mucoïdes les p us cimnles on voit en effet, en plusieurs points et sur plusieurs de ces coupes, des bourgeons épithéliaux pleins, se continuant avec le revêtement épithélial d’une cavité kystique, partir du bord de cette cavité et plonger dans le tissu cellulaire voisin. Les cellules qui occupent le centre de ces bourgeons épithéliaux sont légèrement altérées, et les cellules périphériques se groupent en revêtement.

En aucun point nous n’avons trouvé l’aspect du carcinome. Aucun des fragments examinés ne faisait, il est vrai, partie de ce bourgeon exubérant saillant à la surface de la tumeur et qui peut etre regarce comme le point de départ probable de la généralisation.

Les autres tumeurs recueillies trente-neuf heures après la mort étaient toutes plus ou moins putréfiées. Les tumeurs pleurales seules ont subi peu d’altération. Les coupes provenant des tumeurs intra-abdomina es altérées ne se colorent que très imparfaitement. Leur examen est très

difficile. . .

Le noyau cancéreux sous-péritonéal, développé au niveau de la cicatrice de la première laparotomie, présente à la coupe un nombre considérable de cellules embryonnaires. Ces cellules sont tellement nombreuses qu’on croirait avoir affaire à un bourgeon charnu si, en certains

JJI CUOCD UU V/i un wii/ î - - w

points, on ne rencontrait de grosses travées conjonctives formant ces alvéoles. Dans ces alvéoles se trouvent comprises de grosses cellules épithélioïdes. Le tissu présente donc ici la structure du carcinome.

La tumeur formée par le grand épiploon épaissi est constituée d’elements cellulaires compris dans une trame conjonctive. Les éléments i cellulaires sont presque tous embryonnaires. De loin en loin seulement on rencontre quelques nids de eellules ayant le caractère épithélioïde. Ces cellules sont supportées par une trame. Le réseau qui constitue cette trame est composé en certains points de faisceaux de tissu cou jonctif adulte. Mais, en d’autres points, il devient très délié et fin, et l’on croirait avoir sous les yeux une coupe de lymphadénome. Les nombreux vaisseaux de celte tumeur sont pour la plupart adultes et nel présentent, par conséquent, pas d éléments embryonnaires dans leui paroi. Le néoplasme enveloppe les lobules graisseux de 1 épiploon et semble même les envahir à leur périphérie. En résumé, d après cette

mmÊÊÊÊ

des tumeurs mixtes de l’ovaire. 411

description et d’après ce que nous savons de la structure des autres

tumeurs, nous pouvons dire que celle-ci est probablement consübaée de carcinome. Lunbuiuee

A la surface de la tumeur de la grande lèvre droite, on trouve une enveloppe conjonctive parcourue par de nombreux vaisseaux. Dans la asse de la tumeur se trouvent des tissus d’aspect différent. Sur quelques pomts U existe de petites cellules rondes, serrées les unes contre très, en he lesquelles on découvre un réseau conjonctif très fin : cela i appelle la structure d’un ganglion lymphatique. Ailleurs on voit des faisceaux de tissu conjonctif lâche dans les interstices desquels se trouvent des cellules d aspect variable ayant pour la plupart subi la degenerescence granulo-graisseuse. Mais la plus grande partie de la coupe est occupée par des travées de tissu conjonctif formant des alvéolés irregulieres remplies de matière caséeuse. Étant donné l’état e putréfaction très avancée de cette tumeur, nous ne pouvons guère etre bien affirmatifs sur sa nature. Il nous semble néanmoins très probable qu il s agit ici d’un ganglion envahi parle carcinome dont les éléments ont subi rapidement la dégénérescence caséeuse.

es nodules de la plèvre diaphragmatique , heureusement beaucoup moins altérés que les tumeurs précédentes, nous ont permis de déterminer exactement leur nature. Ils présentent tous les caractères du carcinome. En aucun point on 11e trouve de tubes épithéliaux.

Des fragments du poumon droit examinés ont fait reconnaître autour du tissu pulmonaire une enveloppe pleurale épaisse, infiltrée de tissu embryonnaire. Le tissu pulmonaire sous-jacent à la plèvre est luimême fortement enflammé et présente les lésions de la pneumonie interstitielle. Pas d’épithélioma.

La? surface articulaire humérale a été examinée après décacification par l’acide picrique. La masse jaunâtre, d’aspect adipeux, à l’état frais, est constituée par de la fibrine. La presque totalité du cartilage diarthrodial est remplacée par du tissu fibreux ancien (inflammation chronique) avec cellules plates, fusiformes, groupées par places. L’humérus est atteint d ostéite raréfiante peu active, la moelle est graisseuse et non embryonnaire. Il n’y a pas trace d’épithélioma dans cette articulation. Il s agit évidemment d’une arthrite chronique très probablement non tuberculeuse. Les lésions observées sont plutôt celles qu’on rencontre dans l’arthrite sèche.

Nous signalerons dans cette observation les points suivants : une tumeur ovarienne présente des cavités kystiques tapissées des cellules épithéliales les. plus diverses, cylindriques, caliciformes, vibratiles, pavimenteuses. Dans les parties solides on rencontre, disposés sans ordre, des perles épidermiques, des nodules cartilagineux dont quelques-uns calci-

O. POUPINEL.

fié^ du tissu ostéoïde, des lobules adipeux, des faisceaux musculaires, etc. Après l’ablation de cette tumeur ovarienne, se développent, dans un ordre de succession impossible à préciser des tumeurs secondaires de deux types différents. La plupart sont constituées de carcinome (aspect carcinoïde décrit par M. Malassez dans les épithéliomas mucoïdes). Une seule, la plus intéressante sans contredit, de beaucoup la plus volumineuse, et probablement la plus ancienne des tumeurs secondaires, présentait la même nature épithéliale mixte que la tumeur primitive. Cette tumeur secondaire mésentérique présente ce champignon végétant faisant hernie à 1 extérieur, dans lequel on veut fréquemment voir le point de départ de la généralisation des tumeurs ovariennes; on y trouve la même variété de tissus disséminés dans le-stroma, et la même variété de cellules épithéliales prenant part à la constitution

du revêtement d’une même cavité.

On voit que cette variété de tumeur kystique de l’ovaire est de nature maligne : la récidive et la généralisation se font à courte échéance. La récidive peut se faire dans d autres organes avec le même caractère de tumeur mixte ou sous forme de carcinome, ainsi que cela a eu lieu dans le cas actuel

pour l’épiploon, les plèvres, etc.

Ceci semble bien en rapport avec la nature complexe de la

tumeur.

Dans ces deux tumeurs, ovarienne primitive et mésentérique secondaire, l’élément dermoïde n’est pas mélangé aux divers éléments épithéliaux, mais simplement juxtaposé , il ne semble pas y avoir communication entre les loges dermoïdes et les autres.

Dans les observations qui suivent, 1 élément dermoïde, au lieu d’être en proportion inférieure ou au plus égale à 1 élément épithélial, prédomine franchement.

Obs. V. — Kyste dermoïde, pileux , dentaire, de T ovaire gauche. — Ovariotomie. — Guérison. (Observation inédite.)

Hôpital Bichat. — Service de M. Terrier.

La nommée Marie A..., âgée de 26 ans, employée de commerce, entre à l’hôpital Bichat, le 18 janvier 1886, salle Chassaignac, n 1^.

Aucun néoplasme chez ses ascendants, ni chez ses frères et sœurs

Kcglee a 13 ou 14 ans; une fausse couche probable il y a trois ou quatre ans. J

dhme neWe°’„Ia ma‘af'e 'f0'1™6 à h ré®i0n »W>«asMque l’existence d une petite tumeur qui, depuis celte epoque, est toujours restée stationnaire et, jusqu au mois d août 1885, 11a produit qu’un peu de gêne de a miction et quelques douleurs à l’hypogastre, lors de fatigue La menstruation, d abord très régulière, a perdu un peu de sa régularité depuis cinq ou six mois environ. Au mois de décembre 1885 à la suite de marches prolongées, cette femme a éprouvé des douleurs’ hypogastriques localisées surtout à gauche, exaspérées par la marche et la pression, s’irradiant vers les lombes. Ces douleurs augmentèrent au commencement du mois de janvier 1886, s’accompagnèrent de nausées et obligèrent la malade à s’aliter pendant cinq ou six jours. Peu de

temps après, Marie A... entra à l’hôpital. Jamais la tumeur abdominale n’a été ponctionnée.

Le ventre, modérément distendu, n’est pas notablement asymétrique. On y trouve, dans la région sous-ombilicale gauche, une tumeur arrondie, résistante, du volume d’une petite tête de fœtus environ, ne dépassant pas la ligne médiane même dans le décubitus latérale droit, et remontant à deux travers de doigt au-dessous de la ligne ombilicale.

. Ovariotomie , le 16 février 1886, par M. Terrier, assisté de MM. J. Championnière, Périer et Richelot. — Durée de l’opération : 25 minutes. L’opérée sort guérie le 27 mars. Son séjour à l’hôpital a été prolonge par l’apparition d’un peu de suppuration au niveau des points de suture de la paroi abdominale, et d’un peu de muguet.

La tumeur, dont le pédicule siégeait à gauche, contenait 1 litre de liquide jaunâtre, se figeant en partie par le refroidissement. Elle est portée au laboratoire d’histologie du Collège de France et classée série G, n° 88.

Description macroscopique. — La tumeur, du volume des deux poings réunis d’un adulte, présente une poche principale constituant à elle seule la majeure partie de la masse morbide. Dans les parois de cette poche se trouve une large plaque osseuse portant trois dents faisant saillie dans la cavité et comparables, l’une à une molaire, une autre à une incisive ; la troisième est très irrégulière. La plaque osseuse présente aussi une saillie correspondant à une dent non sortie. Dans les

parois de ce kyste principal existe aussi une autre plaque osseuse sans dents.

Cette cavité kystique communique avec une autre plus petite, du volume d’une grosse noix, dans laquelle se trouve une touffe de poils engluée dans de la matière sébacée.

Au voisinage de cette cavité, on en trouve un certain nombre d’autres plus petites.

G. POUPINEL.

Examen histologique. — L’examen a porté sur les fragments de paroi contenant des portions osseuses et de préférence sur celles qui séparent les deux loges principales dermoïdes des petites cavités voisines*

Le stroma de la tumeur est constitué par du tissu fibreux, fibromyxomateux en certains points, ayant subi par places la dégénérescence graisseuse. Ce stroma est sillonné par de nombreux vaisseaux capillaires : ceux-ci s’approchent en certains endroits de la surface des cavités kystiques au point d’être compris dans le revêtement épithélial de ces kystes {fig. 6). Dans la charpente fibreuse de la tumeur se trouvent, disséminées en divers points, des masses de tissu osseux dans lequel on distingue nettement les ostéoplastes et des espaces contenant les divers éléments de la moelle des os. Ce tissu osseux existe aussi bien dans les portions de la tumeur dont les cavités ont un revêtement dermoïde que clans celles, souvent très voisines des précédentes, où le revêtement n’est pas dermoïde. Enfin certains points du stroma fibreux contiennent des corps jaunes récents et anciens; il ne peut donc y avoir ici de doutes sur la nature ovarienne de la tumeur.

Les grandes cavités kystiques sont, dans les points considérés, tapissées d’un revêtement cutané continu. Ce revêtement, qui repose sur les plaques osseuses ci-dessus mentionnées par 1 intermédiaire d’une couche de tissu conjonctif d’épaisseur variable, contient de nombreuses glandes sébacées et quelques rares poils, mais on ne peut ÿ. découvrir aucune glande sudoripare. Quelques coupes des dents, pratiquées après décalcification par M. Malassez, à qui nous avons remis les dents saillantes dans le kyste principal, nous ont toutes montré autour de la racine de nombreux amas epithéliaux pai adentaii es. Les racines sont entourées de tissu fibro-myxomateux dont une mince couche les sépare seule de petites cavités kystiques revêtues d épithélium cylindrique et de petites cavités pleines de mucus coagulé. Les petites cavités signalées dans la description macroscopique de la tumeur, siègent toutes au voisinage des masses osseuses et des dents, mais elles ne paraissent pas communiquer avec les loges à paroi dermoïde. Quelques-unes ont plus de 1 centimètre de diamètre, les autres sont plus petites; elles sont tapissées de cellules épithéliales cylindiiques à cils vibraüles reposant sur une ou plusieurs couches de cellules polygonales, et finalement sur une couche de noyaux cellulaires aplatis, formant comme une membrane basale (üg. 6). Eu certains points, les cils vibratiles ont disparu, mais les cellules sont alors surmontées du plateau qui servait de base d’implantation aux cils. D’autres cavités, d’ordinaire plus petites, sont le plus souvent groupées ensemble et sont tapissées d’un épithélium cubique généralement en dégénérescence muqueuse très avancée; beaucoup de ces petits kystes sont remplis de mucus coagulé. Certaines coupes ne contiennent que ces cavités muqueuses qui sont d’ailleurs de beaucoup plus abondantes que celles tapissées d’un épithélium vibratile ( fig . 5).

des tumeurs mixtes DS l’ovaire. 415

Cette observation nous montre une tumeur kystique que tout le monde aurait classé à première vue parmi les kystes dermoïdes purs (3e variété de Lebert), et qui cependant, à côté de loges dermoïdes constituant la majeure partie de la tumeur, contient nombre d’autres cavités tapissées d’épithélium vibra tile ou cubique en dégénérescence muqueuse. Cavités dermoïdes et cavités muqueuses paraissent d’ailleurs sans communication les unes avec les autres.

ÛBb. VI. Kyste multiloculaire dermoïde de T ovaire droit. — Ovariotomie. Guei ison. (Observation inédite, résumée.)

Hospice de la Salpêtrière. — Service de M. Terrier.

Miie Blanche Vincent, 17 ans, fleuriste: réglée à 12 ans 1/2; a toujours eu l’abdomen volumineux. En avril 1877 elle s’aperçoit que son venti e grossit et ressent des douleurs dans les reins et dans le côté droit de l’abdomen. État général excellent. Ponction exploratrice le 17 juin 1877, évacue 3 litres d’un liquide séreux, louche, coagulable par la chaleur et renfermant des corps granuleux, des globules rouges altérés, des débris de cellules épithéliales, enfin de la' cholestérine.

Ovariotomie le 16 août 1877 par M. Terrier, assisté de MM. S. Duplay, Oh. Monod et J. Ghampionnière* Le pédicule est fixé à la paroi abdominale.

Le 4 septembre, 1 opérée se lève et quitte l’hôpital le 15 septembre, soit trente jours après l’opération. Le 15 octobre les règles firent leur réapparition et durèrent quatre jours comme auparavant.

Examen de la tumeur , fait au laboratoire du Collège de France par le D1' Malassez ; série G, n° 31. — La tumeur offrait le volume d’une tête de foetus à terme. Elle était formée de deux cavités principales communiquant librement, dont une beaucoup plus volumineuse que l’autre. De très petites cavités kystiques sont disséminées dans les parois ; ces cavités sont peu nombreuses.

Dans l’épaisseur des parois du kyste on constate l’existence d’une plaque dure, osseuse, renfermant elle-même une dent qui n’a pas percé la muqueuse.

La surface interne de la grande cavité kystique offre une surface lisse, d’un blanc opalin, recouverte par places d’une couche transparente, myxomateuse, unie dans certains points, plus épaisse ailleurs. Sur un point on remarque de petites saillies formées par cette substance.

Dans les petits kystes, la surface interne est opaline et, en qe , ,

G. POUPINEL.

points, d’un blanc mat, d’apparence épidermique; à ce niveau existent

qULeqcoentenÜSeIt"unSliquide séreux, citrin. Dans les petits kystes il y a de plus des poils et une matière blanchâtre.

Examinées au microscope les parois kystiques renferment des versseaux et des nerfs, des pulpes dentaires dans lesquelles on constate l'existence de vaisseaux, mais l’absence totale d’elements nerveux

Grâce à l’obligeance de M. Malassez, nous avons pu (1886) etudrei les préparations ci-dessus décrites, et notre attention s’etant plus particulièrement portée sur le revêtement épithélial des kystes, nous avons pu constater les faits suivants: le revêtement kystique est variable dans une même cavité. On voit peu à peu l’épiderme avec ses glandes sébacées et ses poils faire place à un épithélium régulièrement cubique, disposé sur une seule couche. En quelques points on aperçoit sur les cellules un plateau, mais les cils vibratiles, dont le plateau indique la présence, ne sont plus visibles. Gela tient peutêtre à la trop forte coloration du revêtement épithélial et à la conservation quelque peu imparfaite des préparations.

Obs. VII. Dans les registres du laboratoire d histologie du Col-

lèo-e de France, nous avons trouvé, série G, n° 55, la description suivante dune pièce apportée au laboratoire par M. Leroux, le 5 novembre 1871.

La pièce, considérée comme composée d’un kyste dermoide de l’ovaire droit et d’un myxome de l’ovaire gauche avec tumeurs secondaires, provenait de l’autopsie d’une femme de 34 ans, dont la maladie remontait à quinze mois environ. Voici la description macroscopique

de la pièce.

L’ovaire droit est occupé par un kyste dermoïde du volume dune pomme. La paroi de ce kyste, d’épaisseur variable (plus de 1 centimètre dans le point le plus épais), présente un aspect myxomateux et contient dans son épaisseur de petits kystes analogues à ceux que 1 on trouve dans l’ovaire gauche. A la face interne du kyste existe une petite tumeur à contenu sébacé présentant quelques poils implantes à sa surface.

L’ovaire gauche présente l’aspect dune masse gélatineuse polyk^s tique (myxome) plus petite que l’ovaire droit. Il existait des tumeurs secondaires sur le péritoine. Noyaux sur la vessie et lutéius. Masse ganglionnaire pelvienne volumineuse ayant la même appaience mjxomateuse que l’ovaire gauche. Il existait aussi quelques noyaux sem blables dans le foie.

L’examen histologique montre les particularités suivantes: dans la même cavité d’aspect mucoïde, tapissée d épithélium pavimenteux, cylindrique, à cils vibratiles, se trouvent des points manifestement «dermoïdes où l’on remarque des glandes sébacées avec le poil auquel

elles sont annexées, des glandes sudoripares. En certains endroits il existe du tissu cartilagineux ; en d’autres endroits on rencontre du myxome .

Les tumeurs secondaires n’ont malheureusement pu être examinées.

L’observation VI nous est un exemple de la coexistence possible, dans une même cavité kystique, d’un revêtement épidermique, d un revêtement épithélial cubique et d’un revêtement épithélial vibratile.

L élément dermoïde est du reste plus abondant dans la tumeur que l’élément mucoïde.

L observation VII nous montre les mêmes particularités dans 1 étude du revêtement épithélial des cavités kystiques. Ici, en outre, 1 ovaire du côté opposé est envahi par une tumeur polykystique d aspect myxomateux et le péritoine est atteint secondairement. Nous avons ainsi un exemple de la coexistence possible d une tumeur mixte et d’une tumeur polykystique vraisemblablement en dégénérescence myxoinateuse. (Cette tumeur polykystique était peut-être comme la première, de nature mixte. Malheureusement l’examen histologique n’en a pas été fait.)

Obs. VIII. Kystes dermoïdes des deux ovaires. (Observation clinique, résumée.) ( Archives générales de médecine , 1879, t. I, p.471.) Deux cas d’ovariotomies doubles suivis de guérison.)

Hôpital Saint-Louis. — Service de M. Duplay.

La nommée R..., cuisinière, âgée de 24 ans, entrée à l’hôpital le 9 avril 1877. Réglée à 16 ans, sans accidents, cette jeune femme n’a jamais éprouvé aucun trouble dans la menstruation : elle n’a eu ni lausse couche ni grossesse et s’est toujours très bien portée.

Il y a cinq ou six ans, le ventre a commencé à augmenter de volume ■sans douleur et sans aucune altération dans la santé générale. Au rapport de la malade, le gonflement aurait débuté à droite pour gagner ensuite le côté gauche. Depuis quelques années, le volume du ventre paraît rester stationnaire. La malade n’a d’ailleurs suivi aucun traitement, et s’est mariée il y a cinq mois.

Depuis quinze jours elle éprouve des douleurs dans l’abdomen, surtout du côté droit, douleurs assez vives pour l’obliger à garder le lit, s’accompagnant d’un léger état fébrile, de constipation, d’inappétence, mais sans vomissements.

Les règles ont paru comme d’habitude le 3 avril.

G. POUPINEL.

I e 13 avril, ponction de la tumeur qui donne issue a 2 litres d un liquide brunâtre, épais, filant ; la malade accusant quelques tiraillements dans le ventre, on arrête l’écoulement du liquide. Cette ponction n’a été suivie d’aucun accident immédiat, mais, le 24 avril, la malade est prise d’une phlegmatia alba dolens du membre inférieur droit qui avait complètement disparu le 5 mai au point de permettre a la malade de se lever quelques heures dans la salle.

Ovariotomie, le 4 juin 1877, dans une maison de santé. — Après incision de la paroi abdominale, ponction du kyste avec le gros trocart aspirateur et issue rapide d’un liquide épais, comme boueux, d une couleur noire foncée. Après évacuation de 8 litres de liquide, l’écoulement s’arrête brusquement, le trocart est obstrué par une touffe de poils très longs, de couleur brun foncé. Adhérences pariétales, épiploïques et dans la fosse iliaque gauche. Le kyste fournit encore une cuvette d’un liquide brunâtre, épais, boueux. Le pédicule est large et aplati. Pendant la toilette péritonéale, on découvre une seconde tumeur dans le flanc et la fosse iliaque gauche. Ponctionnée, elle fournit un demi-litre d’un liquide épais, jaune clair, puis la canule est obstruée par un paquet de longs poils blonds. Le pédicule de ce second kyste est moins large et plus court que celui du premiei. Durée de l’opération : trois heures.

Le plus gros kyste (ovaire droit), qui contenait un liquide brunâtre et des paquets de poils d’un brun foncé, renfermait également des dents et des fragments osseux ; il pesait 8 i5 grammes.

Le plus petit kyste (ovaire gauche), qui renfermait un liquide jaunâtre et des poils blonds, était également en partie rempli par une matière analogue à de la graisse fondue; il pesait 400 grammes.

Les suites de l’opération ont été simples et n’ont présenté aucune particularité intéressante. L’opérée se lève au vingtième jour et quitte la maison de santé quarante jours après l’opération.

La malade a été revue par M. Duplay à plusieurs reprises. Sa santé est parfaite ; ses règles n’ont pas reparu. Elle aurait grandi. Aucune autre modification physique ou morale (1819).

A l’observation ci-dessus, publiée dans les Archives générales de médecine , nous joignons l’examen anatomo-pathologique suivant, tiré du registre du laboratoire d histologie du Collège de France, ainsi que l’examen histologique, que nous avons pu faire nous-même sur les préparations conservées dans la collection de M. Malassez. j

Description macroscopique. — (a) Gros kyste : diamètre, 20 centi mètres; trois poches communiquant largement les unes avec les aunes

DES TUMEURS MIXTES DE l’ovaire. 419

par des diaphragmes. Le contenu a la consistance d’une bouillie noirâtre,, mal liée, grumeleuse, contenant des gros paquets de cheveux

La surface interne a un aspect dermoïde, chagriné, avec des poils dans la majeure partie. Sur quelques points, la surface a l’aspect d une muqueuse, est lisse et vascularisée. En quelques points saillies avec dents, puis quelques saillies plus petites sans dents. Une des saillies portait deux incisives; et une autre une molaire, une incisive et une dent en voie de développement.

Les parois assez minces se divisent facilement en deux, couches, une externe et une interne, réunies par du tissu cellulaire lâche. Dans ce tissu cellulaire lâche, on trouve un corps triangulaire de 35 millimètres de long sur 10 millimètres de haut. La partie inférieure est aplatie, le sommet arrondi; entre ces deux parties existe une petite ai ticulation. Il existe d’autres masses osseuses au niveau de l’implantation des dents. La plus volumineuse correspond aux trois dents et est percée de trous dans l’intérieur de l’un desquels on trouve une

masse pulpeuse. Dans les parois kystiques existent des masses de tissu adipeux.

(b) Petit kyste: diamètre, 13 centimètres; deux poches principales. Dans l’une des poches existent des débris de parois; le contenu dé cette poche est de la matière blanchâtre, sébacée, mêlée à de nombreux poils blonds (ceux de l’autre kyste étaient beaucoup plus foncés). La paroi de ce kyste a un aspect muqueux, dermoïde seulement par places. La seconde poche ne contient pas de poils, mais un liquide citrin et une masse molle, d’un blanc nacré, formée de cristaux de cholestérine. La surface interne est blanche.

Examen histologique. — Grâce à l’obligeance de M. Malassez, nous avons pu (1886) étudier les préparations provenant des kystes ci-dessus décrits : beaucoup de coupes montrent seulement l’aspect de la peau avec son épiderme, son pannicule adipeux, ses nombreux poils avec leur glandes sébacées; en aucun point il n’existe de glande sudoripare. Certaines coupes contiennent du tissu cartilagineux, du tissu osseux. Sur quelques-unes de celles-ci on voit, dans une même cavité kystique, en un point de l’épiderme vrai, des poils et des glandes sébacées, en un autre un revêtement régulier de cellules cylindriques ; un troisième point est tapissé de cellules vibratiles : les cellules cylindriques et vibratiles ont d’ailleurs subi la dégénérescence graisseuse. Un point de la même cavité nous montre un revêtement d’aspect villeux; cet aspect est dû à l’existence à ce niveau de végétations conjonctives recouvertes d’un épithélium cylindrique en dégénérescence muqueuse (iîg 7). Enfin entre deux pièces osseuses, et séparée d’elles par une mince couche de tissu fibreux, s’insinue une cavité terminée en cul-de-sac et tapissée d’un revêtement épithélial continu. Ce revêtement est constitué de cellules à cils vibratiles, entremêlées de cellules caliciformes. Les cellules vibratiles, très hautes en certains points,

G. POUPINKL.

beaucoup plus basses eu d'autres, reposent assez souvent sur une

couche de cellules de remplacement.

La pulpe dentaire étudiée après l'action de l’acide osmique ne con-

tenait pas de nerfs.

L’observation VIII nous montre l’existence dans une même cavité kystique d’un revêtement cutané avec ses poils et ses glandes sébacées et d’un revêtement épithélial cylindrique, vibratile et caliciforme. Cette variété du revêtement interne se distinguait même à l’œil nu, puisque la description macroscopique des deux tumeurs signale 1 aspect partiellement dermoïde de la face interne des kystes. L élément dermoïde semble d’ailleurs ici être en plus grande abondance que l’élément mucoïde.

Les huit observations, que nous venons de rapporter, nous paraissent correspondre à trois types différents :

Dans le premier type (obs, I.), 1 aspect est absolument celui d’un kyste mucoïde multiloculaire ordinaire. Un très petit nombre de cavités présentent seules des caractères deimoïdes. (Dans notre observation, il n’y a même qu’une seule loge dermoïde.)

Dans le second type, l’élément mucoïde et l’élément dermoïde entrent pour une part presque égale dans la constitution de la tumeur (obs. II, III, IV).

Enfin le troisième type comprend les tumeurs où 1 élément dermoïde prédomine franchement sur 1 élément mucoïde (obs. V, VI, VII, VIII). Souvent ces tumeurs seraient rangées parmi les kystes dermoïdes purs si 1 on se contentait d un examen superficiel.

Notre classification a d’ailleurs le défaut de toutes les classifications : elle est quelque peu schématique. La différence entre les trois types de tumeurs n’est pas en réalité aussi tranchée, et il existe des cas intermédiaires qui viennent relier ensemble ceux que nous avons pris comme types. Nous en avons trouvé plusieurs exemples pendant le cours des recherches bibliographiques nécessitées par cette étude.

En résumé, entre les kystes mucoïdes et les kystes dermoïdes prennent place de nombreuses tumeurs mixtes, formant une

série ininterrompue et reliant entre elles ces deux espèces de tumeurs.

Dans nos huit observations, nous trouvons noté cinq fois (obs. I, II, III, IV, V) que les loges à revêtement dermoïde sont entièrement tapissées de peau. Il n’y a pas d’autres cellules épithéliales entremêlées aux cellules épidermiques. Les loges dermoïdes, bien que très voisines des autres, en sont en somme complètement isolées.

Dans trois cas, au contraire (obs. VI, VII, VIII), le revêtement d une même cavité kystique est en certains points dermoïde; en d’autres points, il est constitué de cellules épithéliales d’un seul ou de plusieurs types.

Enfin 1 examen attentif de nos huit tumeurs nous montre combien peuvent être complexes les diverses associations des cellules épithéliales qu’on y observe.

Dans les cinq observations où les loges dermoïdes sont isolées des autres loges, ces dernières sont tapissées parfois exclusivement de cellules épithéliales cubiques (obs. II). Dans l’observation V, les loges non dermoïdes sont tapissées, les unes exclusivement d’épithélium vibratiîe, les autres exclusivement d’épithélium cubique. Enfin, dans les observations I, III, IV, les loges non dermoïdes ont un revêtement épithélial des plus diversifié. On trouve dans une même cavité des cellules cylindriques avec ou sans cils, des cellules cubiques, des cellules plates, des cellules caliciformes.

Dans les observations VI, VII, VIJI, la confusion paraît encore plus grande. Dans une même loge, on trouve un revêtement cutané et les cellules épithéliales les plus diverses.

Enfin, dans quatre cas, il y avait des dents dans les tumeurs observées. Dans les observations I et V, où les loges dermoïdes sont complètement isolées des loges mucoïdes, les dents sont saillantes dans les loges dermoïdes ou immédiatement sous-jacentes au revêtement cutané. Dans les observations VI et VIII, où les loges kystiques sont à la fois dermoïdes et mucoïdes, il n’est pas fait mention spéciale de 1^ place occupée par les dents. Nous ne pouvons donc, bien

G. POUPINEL.

que cela soit fort vraisemblable, rattacher les dents aux portions cutanées des loges mixtes.

Nous avons recherché dans les divers journaux et recueils scientifiques français et étrangers les cas de tumeurs mixtes de l’ovaire. Nous avons pu en réunir cinquante-neuf. En ajoutant à ce chiffre celui de nos observations personnelles

1er) nous arrivons au total de soixante-sept. Notre attention s’est surtout portée sur les observations récentes publiées depuis les travaux de Lebert (1852-1858). Parmi les cinquante et une observations postérieures à ces dates et dont nous avons pu avoir connaissance, deux seulement nous sont parvenues d’une façon trop incomplète pour pouvoir nous servir, il s’agit des cas de Braun et Peyer-Imhoff cités par Pauly dans son important mémoire ( Index bibliographique.)

Parmi les quarante-neuf autres observations comprenant nos cas personnels, quinze avaient trait à des tumeurs se rapprochant du type mucoïde : neuf se rapportaient aux tumeurs franchement intermédiaires aux kystes mucoïdes et aux kystes dermoïdes, et enfin vingt-cinq étaient surtout dermoïdes.

Dans trente et un cas il est noté que les kystes dermoïdes, bien qu’existant dans la même tumeur que les mucoïdes, en sont complètement isolés.

Les kystes dermoïdes isolés coexistaient avec des kystes à épithélium exclusivement cylindrique dans trois cas (Hôlscher, Doran, Roemer) ; avec des’ kystes à épithélium pavimenteux stratifié dans le cas d’Ellerhorst; avec des kystes à épithélium cubique (obs. II) ; avec des kystes à épithélium vibratile et des kystes à épithélium cubique (obs. VI) ; avec des kystes à épithélium vibratile et des kystes à épithélium cylindrique (Friedlander) ; avec des kystes à épithélium varié (Eichxvald, Baumgarten et nos observ. I, III, IV.) Enfin dans les autres cas où un examen histologique a été publié, on trouve dans une même loge un revêtement cutané et un revêtement épithélial souvent varié. Les loges sont à la fois

DES TUMEURS MIXTES DE L’OVAIRE. m

tapissées de peau et d'épithélium vibratile (Friedreich, Flaisclilen, Neumann.), de peau et d’épithélium varié (Martin Flesch, Marchand, et nos observ. VI, VII, VIII).

Nous ferons aussi remarquer que, dans les quatorze cas de tumeurs mixtes où a été observé l’épithélium vibratile cet épithélium se trouve quelquefois tapisser des cavités kvstiques isolées des cavités dermoïdes; d’autrefois il est partout mêlé à de la peau et aux épithéliums les plus divers. Enfin dans des cas intermédiaires, à côtés de loges tapissées d’épithélium exclusivement vibratile, existent des loges à revêtemont varié contenant des cellules vibratiles.

Pour rendre cette étude aussi complète que possible, nous avons réuni en un tableau la série des âges auxquels ont débuté la plupart de ces tumeurs mixtes. Dans 17 cas sur 49, toute indication d’âge a été omise. Dans les 32 autres cas, le moment auquel la tumeur a été découverte est mentionné, généralement avec assez de précision. Il va sans dire qu’il ne faut pas demander à ces chiffres plus qu’ils ne peuvent donner, la découverte d’une petite tumeur abdominale étant liée â quantité de causes des plus variables et que nous n’avons pas à rappeler ici.

Dans un cas (Rœmer), l’existence de la tumeur fut constatée dès la naissance; dans un autre cas(Neville) cette découverte eut lieu deux mois après la naissance.

Nous n avons trouvé que ces deux cas dans lesquels l’origine congénitale soit indéniable. Les quatre autres cas antérieurs à 10 ans sont dus à Giraldès (8 ans), Knowsley Thornton (Sans), Péan (9 ans) et Lombe Atthill (10 ans).

Début constaté

De 0 jour à 5 ans ... .......

De 6 à 10 ans . . .

De 11 à 15 ans . . . .

De 16 à 20 ans . . . .

De 21 à 25 ans . .

De 26 à 30 ans .

De 31 à 35 ans . . . ; . .

De 36 à 40 ans . .

De 41 à 45 ans .

De 46 à 50 ans .

G. POUPINEL.

La Période quinquennale pendant laquelle ces tumeurs

mixtes semblent donc apparaître le plus souvent est celle qui s’étend de seize à vingt ans (exactement : 17 ans, 2 cas; 18 ans o cas • 19 ans, 2 cas; 20 ans, 2 cas). Cela dénote évidemment ;ne certaine relation avec la puberté. Nous ferons remarquer l ce sujet que l’entrée en activité de l’ovaire, passagère chez l n0Uveau-né (de S.néty, Arch. de physioL normale et nitli. 1875), durable au moment de la puberté, peut jouer vraisemblablement un rôle dans l’apparition et le développement des tumeurs mixtes. Mais ces tumeurs débutent quelquefois beaucoup plus tard et, en définitive, si nous disposons ?es chiffres précédents par période décennale, nous voyons que les tumeurs mixtes actuellement connues se sont reparties presque également sur les quarante premières années.

De 0 jour à 10 ans De il à 20 ans De 21 à 30 ans . . .

De 31 à 40 ans . . .

De 41 à 50 ans . . .

Nous avions un instant espéré pouvoir donner, avec une approximation suffisante, la durée de l’évolution de ces tumeurs; mais nous avons dû rapidement abandonner ce projet. L ignorance assez fréquente du début précis de la tumeur la d a e plus ou moins tardive à laquelle peut être pratiquée ovariotomie par un chirurgien plus moins hardi chez des malades plus ou moins pusillanimes, et cent autres causes d erreuis, se seraient glissées dans nos chiffres ; nous avons donc cru devoir nous abstenir.

Nous dirons seulement que, dans quelques cas,^ assez rares d’ailleurs, l’observateur signale que la tumeur, d’abord assez longtemps stationnaire, a pris brusquement un développement rapide. Mais y a-t-il bien là quelque chose de spécial aux tumeurs mixtes de l’ovaire? Nous n’en croyons rien.

Nous ne pouvons terminer cette étude sans dire que ques mots des dégénérescences dont les tumeurs mixtes peuvent être le siège, et des tumeurs secondaires auxquelles elles peu vent donner naissance.

des tumeurs mixtes de L’ovaire.

Dans deux cas de Knowsley Thornton (Med. Times and Gaz., 5 novembre 1881, p. 547) et dans un cas de Flaischlen il est parle de dégénérescence sarcomateuse. Dans notre observation VII, le kyste mixte est dit en dégénérescence mvxomateuse. J

Dans un des cas de Thornton, l’examen histologique ne put être pratiqué. Dans ce cas comme dans l’autre, il s’anit de deux énormes tumeurs solides de l’ovaire, ne contenant crue quelques cavités kystiques. Celles-ci sont : les unes dermoïdes les autres mucoïdes et papillomateuses. L’examen du stroma de la tumeur y révèle les caractères du sarcome.

On conçoit du reste assez aisément que l'un quelconque des éléments constitutifs de ces tumeurs complexes puisse, à un moment donné, entrer en activité ou au contraire dégénérer. L’activité exagérée des éléments conjonctifs du stroma peut rapidement donner aux préparations l’aspect du sarcome La degenerescence myxomateuse, si fréquente dans les kystes

mucoïdes, peut également, on le voit, s’observer dans les tumeurs mixtes.

Mais les tumeurs mixtes peuvent, en outre, devenir le point de départ de tumeurs secondaires. Et, à ce sujet, nous appellerons tout particulièrement l’attention sur notre observation IV. Dans l’examen de la tumeur primitive fait par M. Malassez, on ne mentionne l’existence de l’aspect carcinoïde en aucun point des préparations. Et cependant, dans la deuxième opération subie par la malade, on enlève une tumeur mixte, et à 1 autopsie on trouve l’abdomen infiltré de nodules d aspect carcinoïde. Les tumeurs secondaires étaient donc de deux types différents.

Dans notre observation VII, où il est fait mention de l’existence des tumeurs secondaires à une tumeur mixte de 1 ovaire, 1 examen histologique des tumeurs secondaires ne put malheureusement être fait.

Conclusions.

Notre étude semble démontrer d’une manière probante 1 existence , entre les kystes mucoïdes de l’ovaire et les

Aucil. de PHYS., 3° SÉRIE. — IX.

G. POUPINEL.

kystes dermoïdes, de toute une série de tumeurs intermédiaires. Toutes ces tumeurs, de nature plus ou moins kystique, viennent augmenter, et cela d une façon très importante! la variété des altérations qu’on peut observer dans un ovaire isolément, ou dans les deux ovaires à la fois.

Laissant de côté les kystes hydatiques, les kystes hématiques, l’hydropisie des follicules de Graef, qui sont, en quelque- sorte, exceptionnels, nous voyons qu’on peut trouver, dans un seul ovaire dégénéré, des kystes revêtus d’un épithélium des plus variables.

Le plus souvent, il s’agit d’épithéliomas mucoïdes. Le revêtement épithélial est constitué de cellules cylindriques, cubiques, caliciformes, vibratiles, métatypiques. Les cellules sont quelquefois toutes régulièrement du même type ; d’au tres fois, les divers types sont plus ou moins mêlés. Quelques loges

sont revêtues d’épithélium cylindrique ou caliciforme ; d’autres sont tapissées exclusivement de cellules vibratiles. Enfin il existe quelques cas dans la science où toutes les poches de la ou des tumeurs kystiques ovariennes étaient entièrement tapissées d’épithélium cylindrique vibratile. Nous-même avons eu l’occasion d en observer trois cas.

Dans les tumeurs mixtes, la complication du tableau anatomique peut encore être plus grande. Dans une même tumeur, on peut trouver accolés l’un à 1 autre des kystes dermoïdes et des kystes à épithélium pavimenteux, cubique,

vibratile, caliciforme, polymorphe, etc.

Bien plus, on peut trouver réunis, dans une seule et même cavité kystique, l’épiderme avec ses annexes (poils, glandes sébacées, glandes sudoripares) et un revêtement épithélial I

uniforme ou polymorphe.

Enfin le revêtement interne des kystes peut être entière— j iment constitué de peau : le kyste est alors dermoïde pui . Mais il n’est pas rare, même dans ce cas, que le revêtement cutané, j soit incomplet. On voit, en effet, dans un grand nombre d’observations, que la peau n’existe qu en un ou plusieurs points de la cavité dermoïde. Elle affecte souvent la forme

d’une grosse papille qui, d’ordinaire, sert seule' de point d implantation aux poils. Le reste de la paroi présente un aspect

ceau PpHp H -T86111 Plut0t à une muqueuse qu’à la p au. Cette description, que l’on retrouve, pour ainsi dire à

laque pas dans les observations de kystes dermoïdes nous

colltsTo regreUer la rareté d6S 6Samens histologiques

de kystes ddsdermoT8’ SMS ^ d°Ute’ pU Yasser nombre e kystes dits dermoides purs parmi nos tumeurs mixtes

Nous n avons encore parié que du revêtement éDithélial

des cavités kystiques. C’est qu’il nous semble, en effet trou

ver la les particularité» les plus intéressantes de l’histoire des tumeurs mixtes. le aes

La charpente fibreuse des tumeurs kystiques ovariennes mente cependant de nous arrêter quelques instants.

e est d ordinaire constituée exclusivement de tRsu con-

desCdentesUaui fr m^omate«x- Cependant, en dehors ces dents qui sont des produits d’origine ectodermique et

quon ne rencontre qu’au voisinage d’un revêtement cuSné

n observe, dans les parois fibreuses, des tumeurs kystiques ovariennes, du tissu cartilagineux et du tissu osseux Cela peut s’observer dans des tumeurs qui n’ont aucun ca- .actere mixte ni dermoïde. Nous avons rapporté (Poupinel rhese de Pans, 1886, obs. CXLIII) un exemple de kyste mucoïde de l’ovaire suivi de généralisation; dans la paroidu kyste existent des nodules cartilagineux.

L ossification, assez fréquente dans ces tumeurs mixtes es au moins autant dans les kystes dermoïdes purs; mais 1 etude des tumeurs mixtes fait ressortir ce point intéressant que les plaques osseuses ne sont pas forcément voisines des loges dermoides, et que, dans certains cas, elles en sont complètement indépendantes.

Enfin, dans le stroma des tumeurs mixtes ou dermoïdes on rouve encore d’autres tissus : du tissu musculaire lisse et s ne, du tissu nerveux (8 fois). C’est à ces derniers cas comp exes que \irchow et son école donnent le nom de tératomes. Ce sont les kystes de la 3e variété de Lebert.

Nous venons devoir combien peuvent être variés les kystes qu on trouve dans une même tumeur ovarienne. Les deux ovaires peuvent être pris simultanément.

Dans ce cas, comme lors de tumeur ovarienne unilaté-

G. POUPINEL.

raie, toutes les associations sont possibles entre les divers ordres de kvstes.

Les deux ovaires peuvent être occupés chacun par une tumeur épithéliale mucoïde, que l’épithélium soit d’un seul type ou polymorphe. Les deux kystes de l’ovaire peuvent ètie, par exemple, tous deux tapissés d’épithélium vibratile

^Plusieurs fotetes deux ovaires étaient transformés chacun en une tumeur mixte (Flesch, Neumann et notre observ. VIII).

Enfin, fréquemment aussi, les deux ovaires peuvent etre le siè°e de kystes dermoïdes. Nous avons pu en réunir 44 cas. Dans tous ces cas l’altération est relativement simple ; elle

est la même des deux côtés. ..

Mais on peut aussi voir, d’un côte, un kyste dermoide ei, de

l’autre un kyste mucoïde (Lebert.Young, Heschl,Mugge, etc.) ou un kyste mixte (Flaischlen) ; d’un côté, une tumeur mixte et de l’autre, une kyste mucoïde (obs. VII).

'Nous avons recueilli seize observations de kystes dermoides atteints de dégénérescence cancéreuse ou autre. Le diagnostic cancer porté douze fois n’a pas été le plus souvent contrôle par l’examen microscopique. Deux fois (Babinski et Corml), le kvste dermoïde avait été le point de départ d’un epithelioma pavimenteux lobulé. Une fois le kyste est dit en dégénérescence sarcomateuse (Unverricht). Enfin Cruveilhier, dans un cas cité par Lebert, a constaté la dégénérescence colloïde.

L’existence démontrée possible de tumeurs mixtes peut jeter une certaine lumière sur ces cas de kystes dermoides dégénérés. Peut-être, dans quelques-uns de ces cas, l’examen histologique complet aurait-il révélé l’existence de portions

mucoïdes ^

Au contraire, s’il s’agit bien des kystes dermoïdes vrais, la présence de portion carcinoïdes, épithéliomateuses, sarcomateuses ou colloïdes ferait ressortir l’intimité des liens qui unissent les kystes mucoïdes, les kystes mixtes et les kystes

dermoïdes. ,

Nous savons que les kystes mucoïdes peuvent fréquemment

être le point de départ de tumeurs secondaires. Nous venons

de voir qu’il peut en être de même pour les tumeurs mixtes.

des tumeurs mixtes de l’ovaire. 429

Les kystes dermoïdes se comportent-ils de même ou seulement d une façon analogue ?

Il existe dans la science quatre observations de métastases péritonéales de kystes dermoïdes. Deux sont dues à Fraenkel ( Wiener . med. Wochenschrift , nos 28, 29, 30; 1883) Un troisième a été publié par Kolaczek, de Breslau, dans les Arch. lu chow , t. 75, p. 399. Enfin le quatrième cas est dû à Moore (Transact. of pathol. Soc. of London , t. XVIII, p. 190 6 novembre 1866). Dans les deux cas de Fraenkel, la relation entre les tumeurs ovariennes, d’un côté, les poils implantés sur le péritoine et les petits kystes dermoïdes péritonéaux, de l’autre, ne ressortent pas clairement ; l’auteur se rattache à

I l’hypothèse d’une rupture d’un kyste dermoïde et d’une greffe consécutive.

j Dans le cas de Kolaczek, il en est de même : l’observation | porte en outre que le kyste ovarique avait une surface externe I lisse, complètement dépourvue de nodules analogues aux nodules péritonéaux dans lesquels existaient des poils.

L’observation de Moore nous semble plus propre à éclairer la pathogénie de ces kystes dermoïdes secondaires. Malheureusement elle est encore seule de son espèce et la péritonite adhésive, qu’elle invoque comme cause explicative, n’existait pas, et n’avait même jamais dû exister, dans le cas de Kolaczek. Cette explication ne s’appliquerait donc pas à tous les cas.

Dans le cas de Moore, les kystes dermoïdes secondaires sont encore en relation avec le kyste primitif par de minces pédicules. Le kyste primitif, ouvert spontanément au nombril, est entièrement fusionné avec le péritoine, et c’est dans les adhérences péritonéo-kystiques que siègent la plupart des kystes dermoïdes. Quelques-uns, d’ailleurs, sont absolument indépendants du kyste primi tif : on en observe dans le mésentère, le grand épiploon et les ligaments larges.

Nous avons déjà montré (voir plus haut) que les tumeurs mixtes de l’ovaire sont plus fréquentes pendant la période d’activité de l’ovaire, c’est-à-dire de 15 à 50 ans. Nos recherches sur ce sujet nous ayant obligé à passer en revue les divers travaux publiés sur les kystes dermoïdes de l’ovaire, nous y avons trouvé quatre statistiques qui nous paraissent

G. PÛUPJNEL.

devoir contenir tons los cas actuellement connus do kystes dermoïdes. Ce sont les statistiques de I igné (lSu-6), Lebert (1855), Pauly (1873), Achard et Lannelongue (1886). Nousmême avons pu récolter, chemin faisant, quatorze observations postérieures au travail de Pauly, et ne figurant pas dans celui d’ Achard et Lannelongue. Il nous a paru intéressant, surtout par rapport aux idées admises sur f origine congénitale des kystes dermoïdes, de réunir ici en un tableau et de publier ces diverses statistiques.

Début des divers kystes ovariques.

AGE Aü DÉBUT.