SYMPTÔMES

- Les symptômes observés dans l’évolution des tumeurs de la glande lacrymale orbitaire sont de deux sortes

physiques et fonctionnels.

A. — SYMPTÔMES PHYSIQUES. — Le symptôme qui, le premier, appelle l'attention des malades, et surtout celle des gens de leur entourage, c’est l’'exophtalmie. En se regardant dans une glace, le malade s'aperçoit qu'un de ses yeux à grossi, qu'il tend à sortir des paupières. Cette exophtalmie progresse lentement. Les paupières peuvent, au début, recouvrir complètement l'œil, mais à mesure que l’exophtalmie augmente, l’occlusion se fait mal, et la cornée, exposée à l’air, se dessèche, s’ulcère ; il se produit. une kératite qui peut aboutir rapidement à la perforation et à la perte de l'œil (obs. VI, VIH, XI.

L'œil est chassé de l'orbite suivant une certaine direction. Il est repoussé en bas et un-peu en dedans, dans la

majorité des cas, conséquence obligée de la situation de

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la glande lacrymale orbitaire, quelquefois directement en avant et en bas (obs. VII, XE, XI).

L’exophtalmie est quelquefois prononcée à un tel degré que l'œil sort tout entier de l'orbite et que la cornée peut arriver au contact de l’aile du nez. Entre la situation nor-. male et cette exophtalmie, tous les degrés peuvent être observés, la tumeur se développant lentement.

L’exophtalmie s'accompagne souvent de ptosis. La chute de la paupière supérieure est complète ou incomplète. Grâce à elle, l’œil exophtalmé est préservé, dans une certaine mesure, de la-kératite ulcéreuse qui le menace. Le ptosis est évidemment le résultat de la compression ou de l’envahissement du nerf, ou du muscle. releveur par la prolifération néoplasique. Quand il s’agit d'une paralysie par compression, le ptosis disparaît quelquefois aussitôt après l’ablation de la tumeur, à moins que le muscle n'ait eu déjà le temps de dégénérer. Dans ce cas, le ptosis devra donner lieu à une intervention après l’extirpation de la glande lacrymale orbitaire.

Les phénomènes de compression peuvent se montrer ailleurs que sur le releveur de la paupière supérieure, et donner lieu à de la paralysie des muscles moteurs et même des muscles internes de l'œil (sphincter de Piris et muscle ciliaire), et l'on observe alors de la mydriase et une paralysie de l’acconmodation.

En dehors de ces symptômes dus à la compression, l’œil est gèné dans ses mouvements par la tumeur. Les mouvements en haut et en dehors sont de plus en plus difficiles. L’are d’excursion de l'œil dans cette situation est de plus en plus petit, jusqu'à ce que le globe oculaire soit fixé dans une immobilité absolue.

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L'exophtalmie constatée, le second signe qu'on recherche est la présence d'une tumeur. En longeant le rebord orbitaire, om sent, vers la partie externe, au-dessous de l’arcade tranchante, une tumeur occupant la fossette lacrymale et faisant une saïllie plus où moins prononcée dans un plan sous-jacent à l'os. On ne peut guère explorer que la partie antérieure, mais la constatation de Ia localisation est facile.

La grosseur de cette tumeur est variable, Elle peut faire une volumineuse saillie sous la paupière, être perceptible par le cul-de-sac conjonctival. La surface en est plus ou moins arrondie, bombée, irrégulière. Au début, la paupière ne présente aucune adhérence avec elle; mais, à mesure que la tumeur progresse vers l'extérieur, elle repousse les tissus sus-jacents et, lorsque la peau est envahie, elle peut, à son tour, devenir adhérente.

En faisant exécuter des mouvements au globe oculaire, on voit que la tumeur ne présente aucun rapport avec lui, qu'elle est immobile, accoiée à l'os frontal. Plus tard cependant, la tumeur peut se propager jusqu’au globe, et, dès lors, l'œil est en partie immobilisé par Le néoplasme. Mais, lorsque la tumeur reste limitée à la glande, lorsqu'elle n’a pas envahi les organes voisins, ceux-ci ne présentent naturellement aucune espèce de lésion.

B. SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — Les symptômes fonc-

tionnels sont les douleurs, les troubles dans la sécrétion des larmes et les troubles de la vision.

a) Douleurs. — Elles sont extrêmement variables et peuvent même faire défaut. Lorsqu’elles existent, elles

sont lancinantes, et occupent toujours la région fronto-

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temporale correspondante. Leur acuité peut être plus ou moins grande, mais elle n’acquiert pas d'intensité avant que le néoplasme n'ait atteint un certain volume. Presque tous les malades qui ont souffert ont accusé des élance-

ments dans la région temporale.

b) Troubles de la sécrétion dès larmes. — Ce symptôme est important à relever au point de vue de la physiologie de la glande lacrymale orbitaire. Pour Badal, l’ablation de la glande lacrymale orbitaire serait sans influence fàcheuse sur la lubréfaction de l'œil, qui perd seulement la faculté de pleurer ; il est possible que cette portion de la glande ait pour fonction exclusive la sécrétion des larmes proprement dite, sous l'influence des causes morales ou physiques qui provoquent les pleurs, et la glande lacrymale dite « accessoire » serait, en réalité, de beaucoup la plus importante.

Weller, Cooper avaient noté la sécheresse de l'œil comme un des premiers symptômes du squirrhe de la glande lacrymale. Tood, O'Beirne ont vu, au contraire, une sécrétion beaucoup plus abondante des larmes, surtout par l'exposition au grand air, ou par une irritation produite soit par la vapeur, soit par la pression. Mais ces auteurs ne disent pas ce qu'est devenue la sécrétion des larmes après l'opération.

Dans un cas rapporté par Maslieurat-Lagemard, l'écoulement des larmes a diminué peu à peu et finalement disparu après l'extirpation de la glande, sans que la lubréfaction de l'œil soit altérée.

Dans le cas récent dont nous publions l'observation, on n’a pu noter si la malade pouvait avoir un écoulement

de larmes du côté atteint ; mais, lorsqu'elle quitta l'hôpi-

tal, son œil semblait avoir une lubréfaction normale assurée.

Il est possible qu'au début du développement de la tumeur, il y ait epiphora, mais à mesure que la glande est détruite, la sécrétion des larmes semble disparaître. C'est surtout lorsque le malade vient à pleurer qu'on s'en aperçoit.

c) Troubles de la vision. — Le malade peut présenter de la diplopie et de l'amblyopie.

La diplopie binoculaire est le résultat de la gène dans les mouvements de l'œil. Elle apparaît quand le malade veut mouvoir l'œil du côté où se trouve le néoplasme. Dans le reste du champ de la vision binoculaire, la diplopie disparaît. Elle manque souvent au début ; il faut, en effet, pour qu'elle existe, que la tumeur ait déjà acquis un certain volume.

Un assez grand nombre de malades accusent une diminution de l’acuité visuelle. Cette amblyopie peut aller jusqu'à la cécité. Elle résulte des phénomènes d’élongation, et surtout de compression, que la turneur exerce. sur le nerf optique, au voisinage du pôle postérieur de Lil:

Dans ce cas, l'examen ophtalmologique montrera la gène de la circulation du cordon nerveux. La papille, légèrement pâle, montre des artères à peu près normales; les veines au contraire sont sinueuses et dilatées, gorgées de sang. Les bords de la papille œdématiée sont flous, mal délimités.

Dupuy-Dutemps, dans sa théorie pathogénique de la

stase papillaire, admet que c'est la veine centrale à son

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passage à travers les gaines du nerf, qui produit une congestion veineuse suivie d’œdème, Cette stase veineuse disparaît d’ailleurs après l'intervention. La compression du nerf optique peut provoquer enfin, si l’on n'intervient pas à temps, une névrite qui aboutira fatalement à l’atro-

phie et à la cécité.

DracnosrTic

Les symptômes recueillis, le diagnostic est facile quand la tumeur est vue au début. Toutes les fois qu'on peut reconnaître une tumeur siégeant dans la fossette lacrymale, les autres causes possibles d’exophtalmie étant éliminéés, il est hors de doute que la glande lacrymale orbitaire est atteinte, à moins qu'il ne s'agisse d’urie tumeur osseuse repoussant la glande au devant d'elle. Dans ce cas, le diagnostic est bien difficile avant l’intervention.

Les tumeurs kystiques, les kystes hydatiques présentent de la fluctuation qui empêche de les confondre avec une tumeur solide. Dans les cas douteux de pseudo-fluctuation, une ponction exploratrice nous fixera.

Le diagnostic anatomique est done facile. Le diagnostic de malignité sera basé sur les données générales, âge du malade, rapidité de l’évolution du mal, et surtout, envahissement des tissus voisins ou isolement de la tumeur.

Dans les observations que nous avons recueillies, en effet, nous avons affaire à des affections: dont le début remonte à plusieurs années bien souvent, et qui ont eu, au moins au début, une phase de tumeur d’allure béni-

gne, isolée des tissus voisins par la capsule fibreuse.

Pronosric

Il dépend de la nature de la tumeur et de l’intervention. Le microscope, en fixant un diagnostic définitif, nous indiquera aussi des suites opératoires.

Il ressort de l'examen des observations publiées que la simple ablation possède à son actif des guérisons qu’on peut considérer comme définitives, mais, dans la plupart des cas, les observations ne se prolongent pas assez longtemps après l'opération pour que l’on puisse affirmer que la guérison est durable.

La. présence d'une capsule entre certainement en ligne de compte pour l'appréciation des suites opératoires. Quand la tumeur est bien limitée, lorsqu'elle est encore enfermée dans la capsule lacrymale, son évolution est lente et donne à l'intervention immédiate des chances de succès.

Au contraire, quand elle est étendue dans l'orbite, qu'elle a envahi le périoste, l'os, les muscles ou même le globe, le résultat de l'intervention est plus douteux, le pronostic beaucoup plus sombre, et, même en sacrifiant l’œil, on n'arrive pas à dépasser les limites du mal (Rollet).

La garantie constituée par la coque fibreuse n’est d’ailleurs pas absolue, et si l’on s’en rapporte au travail de Schaeffer, les cas d’ablation simple de tumeurs encapsulées de la glande lacrymale, où des récidives ont été constatées souvent même peu de temps après l'opération, est considérable.

Sur les dix-sept observations que nous avons retenues,

nous relevons neuf cas qui ont été suivis de récidives el

il faut noter que, dans la plupart des autres cas, il s’agit de malades qui ont été perdus de vue, ou, comme nous le disions plus haut, qui n'ont pas été suivis assez longtemps pour qu'on puisse affirmer qu'il n'y a pas eu, ou qu'il n'y aura pas de nouvelle poussée néoplasique.

Il faut donc se hâter d'intervenir rapidement et aussi largement que possible, tout en conservant les mouvements de l'œil et la vision dans leur intégrité. Nous ver-

rons plus loin comment.