CHAPITRE III Etude Anatomo-Pathologique

L'anatomie pathologique est un des points les plus intéressants de l'étude des tumeurs qui nous occupent, puisque l'examen histologique seul peut permettre de déterminer la nature maligne ou bénigne des néoplasmes observés, et d'en discuter le pronostic. ;

En parcourant les auteurs, il est très difficile de trouver des observations relatant une description détaillée de la constitution histologique de la tumeur. Le plus souvent, il n'y a que de vagues indications sur le diagnostic anatomo-pathologique. Les autcurs se contentent de dire qu'il s’agit de fibromes ou de sarcomes, mais, étant donné le peu de précision de ces définitions, il est impossible de se faire une opinion sur leur constitution exacte.

On note un grand nombre de tumeurs malignes d’emblée, ou, du moins, considérées comme telles. Les tumeurs bénignes (adénomes) sont en petit nombre.

Le premier examen histologique complet a été fait par Malherbe, sur les tumeurs extirpées par Dianoux, et, depuis cette époque, la majeure partie des observations publiées se rapportent à des tumeurs mixtes, diversement désignées, mais qui, d’après les examens histologiques plus ou moins complets qui les accompagnent, peuvent être rapprochées du type anatomique décrit par Malherbe, sous le nom d’'épithelioma polymorphe.

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En analysant les examens, nous tenterons de faire une description schématique des tumeurs mixtes de la glande lacrymale. :

Ces tumeurs constituent toujours une masse unique, de forme arrondie, plus ou moins bosselée. Elles ont en général un volume assez réduit, grosses comme un pois ou une noix. La gêne qui résulte pour le malade du développement progressif de la tumeur l'amène devant le chirurgien avant qu'elle ait atteint un volume intolérable, comme dans Le cas rapporté par Brandès et Van Duyse (obs. XVII).

Toujours limitées nettement par une capsule fibreuse d'épaisseur variable, elles n’adhèrent qu'exceptionnellement aux tissus voisins dont elles sont séparées par une couche de tissu celluleux lâche. ;

Leur consistance est d'autant plus dure que leur volume est plus réduit.

À la coupe, ces tumeurs présentent une disposition lobulée plus ou moins nette et on aperçoit des amas nodulaires ou des traînées jaunâtres, et, les séparant, un siroma de tissu fibreux formant des cloisons irrégulières et plus ou moins larges.

Dans ces cloisons se voient les coupes de vaisseaux, principalement à leurs intersections, et en certains points, des taches hyalines et molles correspondant à des zones de tissu muqueux.

On peut y rencontrer aussi des îlots de cartilage, comme dans les deux derniers cas que nous avons recueillis (obs. XVI et XVI).

L'examen microscopique confirme la simple inspection à l'œil nu et nous montre deux éléments qui se parta-

gent la masse de la tumeur : c'est d'abord un stroma ou charpente, puis des amas cellulaires épithéliaux formant la partie principale du méoplasme. Nous étudierons successivement les détails du tissu épithélial, puis du stroma de la tumeur.

A. Tissu ÉPrrérraz. — L'élément cellulaire des lobules présente une grande variété.

En certains points, comme dans la tumeur que nous avons observée, la prolifération épithéliale est typique et aboutit à la formation de véritables tubes glandulaires et acini, constituant une sorte d’adénome.

Ailleurs, on trouve des boyaux cellulaires allongés s'embranchant les uns sur les autres, à lumière plus ou moins large, constitués par une double rangée de cellules épithéliales. La couche interne est formée de cellules cubiques, petites et aplaties, à protoplasme dense et granuleux. La couche externe comprend des éléments cylindriques à protoplasme clair et transparent.

À côté de l’épithélium cylindrique, on trouve parfois des traînées de cellules polyédriques par pression réciproque, où l’hématoxyline ferrique de Heidenhain montre des prolongements protoplasmiques s'étendant d’un élément à l’autre. Il s’agit indiscutablement de cellules épithéliales pavimenteuses dont les amas se raccordent aux boyaux cellulaires pseudo-glandulaires que nous venons de décrire (obs. I, V, VII, XVI).

Enfin, dans certains îlots épithéliaux on rencontre des lacunes. Dupuy-Dutemps a observé que le bloc colloïde qui les remplit présente parfois des vestiges de noyaux à peine reconnaissables, ou bien est composé d'un agré-

gat de cellules épithéliales pâles, gonflées, prenant mal les colorants nucléaires et donnant les réactions de la substance colloïde. Dans certains îlots dont la cavité n’est pas encore formée, on peut voir les cellules centrales à tous les degrés de la dégénérescence colloïde.

Dans d’autres points, les espaces elairs, « si nombreux « par places que certaines préparations en sont pour ainsi « dire découpées à jour, et que les cellules épithéliales « dessinant une sorte de réseau, semblent devenir à leur « tour le squelette du tissu, constituent ce que Robin a « décrit sous le nom de corps oviformes, et donnent véri- « tablement au groupement une physionomie toute spé- « ciale. De dimensions variables, à peu près également « réparties au centre et à la périphérie des amas épithé- « liaux, ces lacunes se réunissent quelquefois pour former « des vides qui prennent l'importance de petits kystes à « contenu hyalin ».

Tondeur, à qui nous empruntons cette description des corps oviformes, pense que leur formation est due à deux processus qui se développent parallèlement dans la néoformation : bourgeonnement avec régression muqueuse du stroma, et sécrétion ou dégénérescence hyaloïde cellulaire, et que les débris épithéliaux qui bordent ou envahissent certaines lacunes sont des cadavres de cellules allérées par la poussée du bourgeon trabéculaire, se faisant place dans l'intimité du tissu.

B. Srroma. — Le stroma n'est pas moins varié que l'élément épithélial, et tous les types de tissu conjonctif peuvent s'y rencontrer, depuis le tissu cellulaire lâche jusqu'au tissu fibreux le plus dense. On trouvera, en

certains cas, des cellules étoilées éperses dans une

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substance fondamentale amorphe, muqueuse ; ailleurs

encore, du tissu cartilagineux typique, soit hyalin, soit

fibrillaire ; les cellules cartilagineuses sont encapsulées,

ou parfois libres et de forme étoilée, aspect qui ne se

rencontre pas dans le cartilage normal, mais qui n'est

pas très rare dans toute espèce de chondrome.

« Un point intéressant est l’entrecroisement des faisceaux fibreux qui constituent les cloisons interlobulaires.

« Sur de nombreuses places, le stroma gonflé, grisätre, « de mauvaise qualité », pour ainsi dire, se colorant mal, est en voie de transformation ; quelquefois, il revêt une apparence granuleuse qui constitue probablement un premier stade de la régression myxomateuse. Quoi qu'il en soit, on distingue ça et là sur la trame, : des masses hyalines, réfringentes, en boules ou en cylindres, amorphes ou finement et irrégulièrement réticulées, qui sont manifestement le résultat d’une altération du tissu de charpente. Ce sont ces points envahis par la transformation muqueuse qui s’avancent en bourgeonnant dans la masse épithéliale, et il est vraisemblable que dans l'épaisseur de la tumeur, les coulées qu'ils forment se ramifient suivant des plans divers, figurant dans leur ensemble un système complexe s'insinuant à travers la substance épithéliale, criblant celle-ci en tous sens, et expliquant clairement alors l'aspect, sur la coupe, des lacs muqueux au milieu des îlots épithéliaux, tout en faisant naître à l'esprit: l’idée d’une tumeur double, épithéliale et conjonctive, dont les éléments se pénètrent réciproquement et se développent côte à côte en se disputant

la place.

« Ajoutons enfin qu'aux confins des régions dégéné- « rées et des acini encore intacts, la trame a conservé ses « caractères habituels, tandis que les cellules épithéliales « commencent à se lasser dans les culs-de-sac, à se défor- « mer. Plus loin, les amas qu'elles forment prennent les « aspects les plus bizarres, perdent leurs limites natu- « relles et se remplissent de corps oviformes.» (Tondeur.) Cette dernière disposition a été relevée dans le cas rapporté par Dupuy-Dutemps (obs. VIT).

Le point le plus intéressant de l'examen histologique est donc le dimorphisme des cellules néoplasiques, et l’on est frappé par l’analogie complète qui existe entre ces tumeurs mixtes des glandes lacrymales et les tumeurs mixtes décrites dans les glandes salivaires, la parotide en particulier.

L'anatomie et la physiologie des glandes lacrymales et des glandes salivaires ont de nombreux points communs, et lembryologie nous montre ces glandes naissant les unes et les autres d’un bourgeon plein et cylindrique de l’épithélium d’une muqueuse.

Cette analogie se retrouve dans les caractères histologiques des noyaux adultes, et il semble, a priori, que des organes liés par de telles affinités doivent subir les mêmes déviations pathologiques, et, formés d'éléments anatomiques semblables, souffrir aussi de semblables dégénérescences.

Les recherches de l'Ecole de Nantes ont établi qu'à côté d'un très petit nombre de tumeurs purement épithéliales ou purement connectives, qui peuvent évoluer

aux dépens des glandes salivaires, la majorité des méo-

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plasmes qui envahissent les organes sont des tumeurs mixtes.

Nous pensons que ces conclusions sont également applicables aux néoplasmes de la glande lacrymale, et que dans la plupart des cas où l’on a posé un diagnostic histologique d’épithéliome ou de sareome, il s'agissait -en réalité de tumeurs mixtes en voie d'évolution maligne. L'observation clinique vient d’ailleurs à l'appui de cette présomption, en signalant presque dans tous les cas la lenteur de l’apparition des sÿmptômes au début de l’évolution de l’affection néoplasique.

D'un autre côté, les mêmes discussions auxquelles ont donné lieu les théories française et allemande de Fhistogénèsé des tumeurs mixtes des glandes salivaires se sont étendues aux diagnostics posés sur l'anatomie pathologique des tumeurs des glandes lacrymales.

L'opinion classique en France est en effet que ces tumeurs sont formées d'éléments complexes, les uns nés aux dépens de l’épithélium glandulaire, les autres aux dépens du tissu conjonctif péri-acineux et péri-lobulaire. Les deux éléments prolifèrent simultanément et parallèlement ; il en résulte une tumeur mixte, à la fois épithéliale et conjonctive ; quant au cartilage, il proviendrait d’une transformation du tissu conjonctif.

En Allemagne, au contraire, on a toujours admis Forigine purement conjonctive de ces tumeurs. Les traînées cellulaires anastomosées en réseaux, regardées en France comme épithéliales, sont dues, pour les auteurs allemands, à la prolifération de l’endothelium des fentes lymphatiques, exceptionnellement des capillaires sanguins. Les tumeurs mixtes seraient donc des endothé-

Jiomes.

Marie

D’après les défenseurs de l'origine endothéliale des tumeurs de la glande salivaire et des tumeurs apparentées de l'orbite, les canaux cellulaires ont une grande ressemblance avec des formations épithéliales : les endothèles peuvent former des globes à couches concentriques et sécréter de la mucine comme lès cellules caliciformes ; par leur disposition, les endothèles peuvent simuler à s'y méprendre des tubes glandulaires avec cellules cylindriques ou des traînées de cellules épithéliales pavimenteuses, Le stroma cest variable (tissu fibrillaire, connectif, cartalagineux, voire même osseux) ; la prolifération du tissu connectif, spécialement de l’adventice des vaisseaux, peut engendrer des parties sarcomateuses. \

Volkmann a nié l'existence de cellules épithéliales dans ces tumeurs. Pourtant, Dupuy-Dutemps (obs. VII à montré, comme preuve à l'appui de la théorie française, la présence de granulations graisseuses dans quelquesunes des cellules qui limitent les cavités, caractères que présente, dans certaines conditions, l’épithélium sécréteur des acini lacrymaux. Van Duyse apporte, comme argument, la présence de cellules épithéliales glandulaires et de cellules épithéliales pavimenteuses à ponts intercellulaires (obs. XVI).

Rogmann, pour soutenir au contraire la thèse de l'origine endothéliale se base sur la présence des globes et des perles épidermiques signalés aussi par Van Duyse (obs. XVD. Ges globes épidermiques se formeraient par une espèce de kéralinisation des cellules ; or cette kéralinisation ne pourrait s'opérer que sur l’épithélium des cellules de revêtement, et non sur celui des glandes ; il en

résulterait que les corps oviformes qu'on trouve presque constamment dans ces tumeurs doivent être considérés comme endothéliaux, et non comme épithéliaux.

Une nouvelle théorie a été proposée par Wilms pour expliquer la genèse des tumeurs mixtes. Elle se rapproche de la théorie française en ce sens qu'elle admet la participation simultanée de l’épithélium et du tissu conjonctif, à la constitution du néoplasme, mais elle en diffère parce qu'elle place son origine non plus dans le tissu glandulaire adulte, mais dans les débris embryonnaires formés de tissus encore très peu différenciés, qui seraient inclus dans l'épaisseur de la glande depuis une époque très reculée du développement, et se mettraient à évoluer à un moment donné pour former des ébauches de tissus adultes. On retrouve toujours, en effet, dans la structure

des tumeurs mixtes des tissus dont on peut expliquer la | présence par l’évolution embryonnaire de la région (arcs branchiaux au niveau de la parotide).

On voit combien la question est complexe, certains

auteurs donnant des diagnostics histologiques que d’autres récusent, d’où une grande confusion.

7 Nous n'avons pas ici à prendre place dans ce débat et nous pensons que si le diagnostic anatomo-pathologique d’une tumeur de la glande lacrymale doit toujours être fait avec la plus grande précision, c’est seulement pour donner au clinicien des éléments d'appréciation sur le pronostic de l'affection, sur les chances de récidive qui seront d'autant plus nombreuses que l'élément épithélial de la tumeur semblera avoir le dessus dans la lutte avec l'élément connectif. |