II. — Preuves tirées de l’embryologie

Nous avons déjà vu, à propos de la discussion soulevée par plusieurs auteurs au sujet de l’origine possible de certaines tumeurs solides des ligaments larges d’ovaires normaux ou « surnuméraires » que ces derniers existent bien réellement et plus souvent qu’on ne le croit dans les ligaments larges (observations de Grohe, Waldeyer, Beigel, Winckel) ; ils peuvent ainsi devenir, tout comme l’ovaire normal, le point de départ de ces tumeurs, qui alors semblent absolument indépen-

Fo

dantes de ce dernier surtout si le pédicule qui au début reliait celui-ci aux ovaires surnumérairesest venu à disparaître, ou si, conime dans le cas de Grohe (40) où il existait trois ovaires, un à droite, deux à gauche, le surnuméraire, éloigné de l’utérus et de l'ovaire normal n’a jamais eu aucune connexion avec ce dernier.

D'autre part, nous connaissons déjà le rôle important que joue dans les productions kystiques des ligaments larges, la présence dans ces derniers d'organes ou de fragments d'organes embryonnaires, les restes du corps de Wolff par exemple, [(Kœællicker, cité par Fischel (32), Waldeyer (111)] représentés par l’organe de Rosenmüller et les canaux de Gærtner chez la femme adulte.

Or nous croyons qu’il en est peut-être de même pour les tumeurs solides des ligaments larges et qu’il se peut que ces restes d'organes primitifs ne soient pas étrangers à la production de ces néoplasmes. Nous n’en voulons pour preuve que l’observation de Cushier (KLIX) qui retrouve dans un fibrosarcome du parovaire des canalicules qu’il regarde comme des corps de Wolff considérablement hypertrophies.

Mais, fait plus important qui peutexpliquer bien simplement la pathogénie de certaines tumeurs solides des ligaments larges, notamment des tumeurs sarcomateuses ou embryonnaires et que, cependant, aucun auteur n’a encore signalé jusqu'ici à ce point de vue, à côté de ces vestiges du

RE, De

corps de Wolff, dont l’existence dans les ligaments larges est d’ailleurs assez normale, on a pu y constater la présence d'organes supplémentaires ectasiés. C’est ainsi que Marchand (72) a trouvé, chez des enfants, il est vrai, des capsules surrénales accessoires dans les ligaments larges. Il rapporte six observations de ce genre dont cinq concernaient des enfants nouveaux-nées ou âgées de quelques mois et uneseule, uneenfantàgée de un an et demi. « Ces corpuscules, dit-il, sont constamment petits, de 2 à 3 mm. de diamètre, sphériques, de cololoration jaunâtre et se composent exclusivement d’une substance corticale dont les cellules entre lesquelles courent des vaisseaux, sont disposées radiairement; vers le milieu du corpuscule les vaisseaux se réunissent en un plus gros tronc en relation avec le plexus veineux spermatique interne, tout voisin: il n’y a aucune trace de substance mdullaire. Les cellules sont semblables comme forme et comme disposition aux cellules épithéliales ; tout à la périphérie elles sont plus serrées et plus petites que dans le milieu ; il n’y a pas de couche pigmentaire spéciale, mais les cellules périphériques renferment des gouttelettes graisseuses en quantité. Le siège de ces corpuscules, est dans la plupart des cas, le bord libre du ligament jiarge dans le voisinage de l'ovaire non loin du plexus veineux qui donne naissance à la veine spermatique interne; ils siègent d’abord

entre les feuillets des ligaments larges et s'élèvent ensuite au-dessus de leur bord libre.

Dagonet (20), d’après ses recherches personnelles sur la formation de ces capsules surrénales accessoires, en admet la genèse, soit par bourgeonnement, soit plus fréquemment par segmentation des capsules surrénales, ce dernier processus lui paraissant le plus important et étant, suivant lui, en rapport avec le développement intrautérin.

Mais quel que soit le mode primitif de formation de ces corpuscules, que ce soit par bourgeonnement ou par segmentation, il faut maintenant expliquer leur présence au niveau des ligaments larges ; et voici de quelle façon, suivant Marchand : « Ces organes, dit-il, sont des fragments des capsules surrénales ou reins accessoires de embryon : ceux-ci au cinquième mois de la vie embryonnaire, sont situés dans la cavité abdominale, près de la paroi postérieure, tout contre la veine spermatique interne ; à un stade plus avancé, ce plexus veineux descend pour arriver à se loger en définitive entre les feuillets des ligaments larges et les fragments de capsules surrénales qui lui sont accolées, suivent cette migration et en fin de compte viennent se placer eux aussi dans le ligament large, tout contre l’ovaire, en relation étroite avec le plexus spermatique.

Chez l'embryon humain de 2 à 3 mois en effet, la capsule surrénale, très grosse est en contact si

ne

intime aussi bien avec la veine cave (alors veine cardinale) qu’avec la veine rénale et la veine spermatique interne, débouchant dans l’une de ces deux premières, qu’il suffit qu'un groupe de cellules se détache de cet organe à une époque très précoce, pour qu’alors il reste accolé à la paroi d’un de ces vaisseaux. La portion détachée est originairement en contact avec la capsule surrénale primitive; mais, par le fait même de la descente des glandes sexuelles et de l’allongement consécutif de la veine spermatique interne elle se porte bientôt en bas. »

D'autre part M. le professeur agrégé Prenant, que nous sommes heureux de remercier ici pour l'obligeance avec laquelle il a bien voulu nous communiquer le résultat de ses recherches et observations personnelles sur cette question, explique ainsi l’existence des capsules surrénales supplémentaires dans les organes situés très loin des capsules surrénales proprement dites :

« A côté, dit-il, de ces observations de capsules accessoires dans les ligaments larges, il convient de placer celles qui ont été faites chez l’homme, de capsules surrénales accessoires situées un peu partout, sur le trajet suivi par le testicule dans sa migration descendante vers les bourses. C’est ainsi que l’on a trouvé des capsules accessoires sur le trajet de la veine surrénale, sur tout le parcours de la veine spermatique, plus bas au milieu des veines qui composent le plexus pampiniforme

LR

(Weiler, Diss. Kiel 1885), contre DRIyne, enfin (Roth).

Ces situations, en apparence anormales, de glandes surrénales surnuméraires, sont au contraire dans l’ordre normal du développement des capsules surrénales.

‘£a première ébauche de la capsule surrénale en effet est contiguë à celle la glande génitale ou même se confond avecelle. On comprend alors que quand la glande génitale se déplacera vers l’extrémité inférieure de l'abdomen pour pénétrer dans le bassin commele fait l’ovaire ou même en sortir comme c’est le cas pour le testicule, cette glande entraînera avec elle tout ou partie de la capsule surrénale, qui demeurera en route sur un point plus ou moins éloigné du lieu d’origine primitif. De ce fait de déplacement il résulte qu’il parait plus conforme à l’évolution normale de voir la capsule surrénale suivre l’ovaire ou le testicule dans leur migration que de les trouver en rapport avec le rein, puisque ce rapport ne s'établit que secondairement, tandis que primitivement la capsule surrénale était en relation avec la glande génitale, relation qu’elle conserve exceptionnellement. Ilest superflu d’insister sur le mécanisme de la migration de la capsule surrénale qui est le même que celui de la glande génitale et de ses annexes Wolffiennes.

Il est au contraire nécessaire d’établir que si le déplacement peut être éprouvé par la capsule sur-

rénale concurremment avec la glande génitale, c’est que les deux organes ont été primitivement en connexion intime l’un avec l’autre. Gette connexion est actuellement mise hors de doute par les recherches de nombreux auteurs, qui ont étudié à cet égard différentes classes de vertébrés. C'est ainsi que Braun chez les reptiles, Brünn chez les oiseaux, Mitsukuri chez les mammifères n’ont pu s'empêcher de noter le voisinage étroit de ’ébauche des capsules surrénales avec les glandes sexuelles. Janosik, Weldon, Mihalkovics chez les reptiles, les oiseaux et les mammifères, Senson chez l’Zchthyophis glutlinosus ont fait plus en montrant que les rudiments des deux organes sont confondus, à tel point qu’il peut être difficile dans certains cas de faire la part du matériel cellulaire formatif qui revient à l’une et à l’autre glande. Pour donner une idée de ce fait, si important à notre point de vue, rappelons en quelques mots les résultats obtenus par Janosik et Mihalkovics par exemple, sur le développement de la capsule surrénale chez le poulet, les mammifères et l’homme. On sait que de chaque côté de l’insertion du méentère, en dedans de la saillie du corps de Wolff, l’épithélium coœlomique, qui tapisse le cœlome ou cavité pleuro-péritonéale, se soulève en s’épaisissant et devient l’épithélium germinatif, Non seulement cet épithélium fournira l’ébauche génitale, mais encore à ses dépens se constituera le rudiment de la capsule surrénale. Janosik et Mihalkovics

ie

s'accordent en effet à dire que, tandis que la portion externe de l’épithélium germinatif prolifère pour former la glande sexuelle, la partie interne, voisine de l’attache du mésentère, végète pour donner naissance à la capsule surrénale. Pour Mihalkovics, la végétation ce!lulaire de laquelle procède l’ébauche surrénale ne se produirait qu'au niveau ou même au-dessus de l’extrémité antérieure ou céphalique de l’épithélium germinatif, si bien que la capsule surrénale future ne serait plus tard en rapport qu’avec le pôle antérieur de la glande génitale. Janosik au contraire, dans un second travail, soutient que cette végétation a lieu non seulement dans la région indiquée par Mihalkovics, mais encore sur toute la hauteur de l’épithélium germinatif, de telle sorte qu’ultérieurement la glande sexuelle et la capsule surrénale seraient en relation sur toute leur longueur, particulièrement cependant au niveau de l’extrémité postérieure ou candale de la glande sexuelle. Quoi qu’il en soit, le rapport est au début intime entre les deux organes. Plus tard, entre les deux se développent des vaisseaux qui les éloignent l’un de l’autre. Plus tard encore, chez les mammifères la capsule surrénale vient s’adosser au rein ; chez les oiseaux et les reptiles, au contraire, elle demeure au voisinage de la glande génitale.

Non seulement l’origine des deux organes est commune, non seulement leurs premiers rudi-

non

ments sont continus l’un avec l’autre, mais encore ces rudiments se présentent pour la glande génitale et pour la capsule surrénale sous un aspect identique. Ce sont des cordons ou des îlots cellulaires, issus comme il a été dit plus haut, de la végétation de l’épithélium germinatif, qui sont appelés dans le cas de la glande génitale cordons sexuels et dont ceux qui constituent laglande surrénale pourraient être nommés cordons surrénaux. Bien plus, Weldon soutient que chacun des cordons sexuels et chacun des cordons surrénaux ne sont que les branches de hifurcation d’un cordon cellulaire primitivement unique, l’une se dirigeant du côté ventral vers la région génitale, l’autre prenant au contraire une direction dorsale pour aller se placer aux côtés de l’aorte et des veines cardinales postérieures et prendre part à la constitution de la capsule surrénale. En tout cas, la formation de la capsule surrénale par des nodosités ou des cordons cellulaires isolés est encore intéressante pour nous, en nous permettant de nous rendre compte d’une dissémination facile de tissu surrénal dans les régions successivement habitées par le testicule ou l’ovaire.

Ainsi l’origine commune et la structure embryonnaire semblable des deux organes établissent leur parenté et expliquent leurs relations topographiques intimes primitives. Il suffit d’admettre qu’ensuite la migration du testicule ou de l'ovaire ne détruit pas ces relations pour com-

re

prendre les trouvailles anatomiques dont il a été question ci-dessus. »

Marchand en définitive, ne reconnaît à ces corpuscules d'intérêt et de signification qu’au point de vue purement embryologique : « A ce titre seulement, dit-il, ils méritaient d’être mentionnés ; cependant, ajoute-t-il, ces corpuscules pourraient avoir une certaine importance en ce sens que, comme nous le savons, à n’est pas rare de voir des formations néoplasiques dériver de semblables restes égarés d'organes ; mais c’est en vain que J'ai recherché jusqu’à présent des tumeurs reconnaissant cette origine : il semble beaucoup plus probable que ces petites formations anormales disparaissent peu à peu : du moins je n’ai pu jusqu'ici en retrouver chez l’adulte aucun vestige. »

A l'encontre de l’opinion de Marchand, Chiari (17) l’année suivante, prouve, par quatre observations recueillies par lui-même, que ces capsules surrénales ne se rencontrent pas seulement chez les nouveaux-nés et les jeunes enfants mais peuvent aussi se trouver chez les adultes. L’observation qui nous intéresse le plus concerne une femme âgée de 48 ans, offrant des signes de tuberculose pulmonaire et intestinale avancée, à Pautopsie de laquelle cet auteur trouve deux capsules surrénales miliaire et sub miliaire accolées sur le bord libre du ligament large gauche, juste audessous de l'ovaire à la place où étaient situées celles de Marchand. Elles faisaient saillie sous la

De |

face antérieure du ligament large, plus rapprochée de celle-ci que de la postérieure, et leur structure était à peu près celle des corpuscules de Marchand. CRE

Enfin Dagonet (20) rapporte lui aussi un cas de capsule surrénale accessoire grosse comme la moitié d’un pois chez une femme de 32 ans, située au-dessus de l’ovaire droit sur le bord libre du ligament large.

Mais ce n’est pas tant la présence même de ces corpuscules surnuméraires dans les ligaments larges de l’adulte qui est remarquable que les déductions mêmes qu’en tire Chiari sur la possibilité pour ces corpuscules de devenir des causes de néoplasies. C’est ainsi que, d’après une observation recueillie dans le service du professeur Gussenbauer, concernant un homme de 44 ans atteint d’un néoplasme de la cavité pelvienne, cet auteur suppose que la genèse de ce dernier était très vraisemblablement sous la dépendance étroite de capsules surrénales accessoires existant antérieurement ; et d’après l’examen histologique de la tumeur, il lui semble également très naturel d’admettre que c'était là son origine réelle et qu’elle provenait bien d’une capsule Surrénale accessoire dont le tissu s'était développé atypiquement pour donner dans le cas particulier une forme de carcinome de cet organe ; en effet, ajoute cet auteur, des tumeurs peuvent provenir de capsules

surrénales accessoires tout aussi bien que des capsules surrénales elles-mêmes, dont des exemples de lipomes et de carcinomes primitifs ont été cités. [Klebs, Mattei, Birch-Hilfed, in Chiari (17), Ogle, Rosenstein, Meckel, Doederlein, Küssmaul, ?# Dagonet (20)|.

Ainsi donc ces faits nous montrent bien que les capsules surrénales accessoires d’une façon générale peuvent devenir le point de départ de néoplasmes en dépit des assertions de Marchand.

Quoiqu’on n’en ait encore cité aucun cas chez la femme etque le seulexemple probant rapporté jusqu'ici par Chiari concerne un homme, © est très vraîisemblablement permis de supposer que ces corpuscules peuvent aussi donner naissance à des tumeurs analogues chez la femme, et en particulier lorsqu'ils siègent dans les ligaments larges, devenir l’origine de néoplasmes de ces organes. Il faut admettre que si les fragments de capsules surrénales dans la plupart des cas restent silencieux ou même disparaissent peu à peu, ils peuvent à un moment donné et sous l'influence de causes qui nous sont encore inconnues (peut-être l’âge, la parité, la constitution) non-seulementse développer anormalement, mais encore atypiquement ; et leurs éléments cellulaires subissent alors une prolifération excessivement active, qui, en raison même de leur inutilité dans l’organisme à une période de la vie où les organes ont leur structureet leur but bien déterminés et bien finis,