TV

longue de 12 centimètres. Lorsque le néoplasme du volume d’une grosse courge, fut amené au dehors, on fut surpris de voir que la paroi abdominale n’était pas sensiblement affaissée : on introduit la main dans la cavité du ventre et en suivant le pédicule on tombe sur un large cordon venant de la tumeur qui aboutit à une seconde, située en arrière, bien plus volumineuse que la première et s'étendant surtout dans le petit bassin. On attire facilement sa partie supérieure dans la plaie et on étale alors sa masse principale. I1 n’y eut de difficultés que pour le segment inclus dans le cul de sac de Douglas, à cause de ses larges adhérences en arrière qui furent décollées avec le doigten même temps qu’on essayait de légères tractions sur la tumeur : à ce niveau le péritoine se déchira sur le côté gauche du rectum et un fragment vint avec les adhérences qui existaient en cet endroit. Le pédicule apparut très mince : on fait plusieurs ligatures et on enlève la tumeur. L’ovaire gauche était normal, ainsi que l'utérus et l'ovaire droit. Le pédicule réduit, fut incliné avec l'utérus de façon que celui-ci vint couvrir la surface laissée à nu par le lambeau du péritoine arraché : on fit cependant une tentative de suture de ce dernier : aucun drainage. Fermeture de la plaie abdominale par des sutures au fil de soie profondes et superficielles. Pansement à la ouate salicylée. Guérison retardée par l'apparition d’une pelvi-péritonite circonscrite qui amena la formation autour du pédicule d’un exsudat assez considérable, et fixa l'utérus en retroversion.

Le néoplasme se composait de deux grosses tumeurs reliées l’une à l’autre par un pédicule. Son poids total était de 8,510 gr. (7,250 pour la partie solide, 1,260 pour la partie liquide). La plus petite tumeur antérieure est flasque, aplatie comme une miche de pain de % cent. de diamètre et de 7 centim. d'épaisseur. Elle est tout entière recouverte

DB

par le ligament large, épais de 1/2 mm. très vaseularisé, séparé de sa capsule par du tissu conjonctif lâche, en petite quantité, parsemé de points hémorrhagiques. et se laissant facilement décoller de cette coque lisse pointillée de taches ecchymotiques.La trompe gauche est accolée contre le côté droit de la tumeur, avec un orifice à peine visible à l’œil nu et ayant plus du double de sa longueur normale.

L’ovaire dont le hile regarde en avant et en bas, dirigé antéro-postérieurement, est appliqué sur sa face postérieure, formant comme la transition entre les deux tumeurs et libre de toute adhérence avec le ligament large ; il est comme étiré en long et tellement déchiré que tout le ligament de l'ovaire ainsi qu’une portion de l'ovaire luimême longue de plusieurs centimètres, devaient avoir été compris dans la partie réduite du pédicule : on voit la frange ovarique avec un reste du ligament infundibuloovarien. La surface de l'ovaire est parsemée de petits follicules kystiques contenant du pigment mélanique dans leurs parois.Le stroma de l'ovaire est hydropique.Celui-ci n’a absolument aucune connexion avec la tumeur, qui, de censistance molle, offre une fausse fluctuation, et est simplement appliqué sur le ligament large.

A la coupe il s'écoule d'innombrables cavités de différentes grosseurs une quantité considérable d’un liquide jaune clair séreux : le tissu fondamental est formé de faisceaux de fibres rouges clairs, parallèles ou s’entrecroisant dans tous les sens: quelques cavités contiennent une masse tremblotante: les faisceaux fibrillaires sont très durs : le tissu fondamental de la tumeur ressemble à peu près à celui des villosités choriales du placenta. Le centre de la tumeur est ramolli ; la périphérie est condensée au contraire.

La tumeur postérieure, plus volumineuse, lobulée, ovoïde présente un lobe latéral assez gros et arrondi qui

avait rempli tout le cul-de-sac de Douglas ; elle mesurait 35 centimètres de long sur 20 de large et 12 d'épaisseur, et dépassait de presque toute la largeur de la main en haut à gauche et en bas la tumeur antérieure.

Le pédicule qui les rattache l’un à l’autre a l'épaisseur de 3 doigts et une longueur de ? centim. : il est enveloppé de larges faisceaux conjonctifs. le faisant paraître plus épais, partant de l'ovaire et de la trompe, se laissant poursuivre jusque sous le ligament large, par dessus la tumeur antérieure, et riche en vaisseaux veineux et capillaires. De la surface de la tumeur on peut détacher des lambeaux d’une pellicule excessivement mince, transparente, recouvrant elle-même une membrane très ferme, rouge pâle, se séparant en certains endroits de la capsule de la tumeur. Le lien qui rattache Le ligament à la tumeur, est ce der-nier lui-même qui s'épaissit de plus en plus pour former le pédicule.

La structure de cette tumeur est la même que celle de l’autre, sauf qu’elle présentait à l’intérieur des nodosités, était bien plus pauvre en sang et avait une coque d’une épaisseur particulière atteignant jusqu’à 2? mm. en certains endroits. Ce n’était en somme qu’un prolongement de la première. |

Cette timeur avait donc les caractères d’un fibromyome en dégénérescence hydropique, caractères que confirma encore l’examen microscopique.

De faibles grossissements montraient, sur des coupes faites dans n’importe quelles directions des faisceaux de fibres musculaires lisses avec de gros noyaux, séparés par des travées de tissu conjonctif, vaguement fibrillaires avec quelques ceilnles, et richement capillarisées, de même d'ailleurs qne les faisceaux musculaires. La coque de la tumeur, sorte de tissu cicatriciel, renfermait, dans ses couches profondes du tissu fibro-musculaire, à la superficie, des cellules cornées.

La tumeur antérieure qui se laissait entièrement énucléer des ligaments larges, avait une coque entièrement lisse qui se portait par un prolongement latéral sur la tumeur postérieure montrant ainsi l'existence possible de prolongements dans les fibromyomes des ligaments larges. | Sænger, commentant le mode de formation et le développement de cette double tumeur, discute, pour ce faire, la topographie spéciale du pédicule, rappelant les données de Fischel et Werth concernant les rapports des pédicules des tumeurs du parovaire et confirmant d’ailleurs leurs vues surcette question. Il envisage trois points dans cette recherche se demandant :

1° Lesquels des organes annexes sont compris dans le pédicule ; |

2° Comment et en quoi ils ont été altérés par la tumeur ; . 8° Quels sont leurs rapports avec cette dernière, insistant sur l’importance que peuvent avoir ces remarques dans tes cas douteux, où il s’agit de se prononcer immédiatement sur la présence des parties constituantes du pédicule, pour l’ahlation de la tumeur elle-même.

1° Organes annexes compris dans le pédicule. — « Certainement, dit-il, la portion restante du pédicule de cette tumeur se composait, d’après sa situation dans la cavité abdominale, de la trompe, de l'ovaire et des feuillets allongés des ligaments larges; restée par conséquent dans une situation adjacente à celle de l'utérus, elle devait comprendre la terminaison utérine de la trompe très probablement encore avec un petit mésosalpinx, tout le ligament de l'ovaire avec un petit fragment de ce dernier, tout le ligament rond avec le reste correspondant du ligament large. En dépit des recherches les plus minutieuses on ne trouva aucune trace d’un pédicule reliant la {umeur à l'utérus.

SRG

X et 3. Altéralion des annexes par la tumeur. — Rapports de cette dernière avec elles. — Absolument comme Fischel (31) et Werth (113) l’ont décrit, le mésosalpinx était dans toute l'étendue recouverte par latumeur., entièrement déplissé; celle-ci devait donc s’être développée à ses dépens, car si elle s'était formée au-dessous du ligament de l’ovaire et de l’ovaire, ou même derrière son hile, le déplissement complet n'aurait pu se faire äinsi et l'ovaire se placer derrière la tumeur antérieure. Celle-ci (issue peut-être du repli secondaire de l'ovaire de Henle) ou née plus près de la terminaison latérale de la trompe, en s’avançant à gauche, en dehors, en haut et en avant, avait repoussé plus fortement le feuillet antérieur du ligament large; son extrémité inférieure s'était placée devant et sous le ligament de l'ovaire, de telle sorte que l'ovaire luimême par une rotation. autour de son axe sagittal (il était presque vertical entre les deux tumeurs) avait pu venir progressivement derrière la tumeur antérieure, sans s’éloigner notablement de l’utérus, fait qui explique pourquoi lui aussi était compris dansle pédicule. Le segment initial de la trompe dut aussi se placer en bas et un peu au-dessous de l'ovaire, et, la trompe elle-même, en raison de l’extension de la tumeur vers la droite, se porta à gauche et en bas, là où la frange ovarique, ainsi que le représente précisément Werth,pouvait être suivie comme une mince bande de tissu conjonctif se dirigeant vers l’ovaire:et nous sommes entièrement d'accord sur ce que Werth regarde comme la caractéristique la plus importante et la plus décisive des kystes parovariques par rapport aux kystes ovariques : la façon dont la trompe après le déplissement de son mésosaipinx contourne les premiers : très étroitement pour cette tumeur solide du ligament large. Quant à la tumeur postérieure, fumeur extraligamentaire et sous périlonéale en connexion avec une tumeur intraligamentaire, on peut ainsi expliquer sa formation :

Le pédicule de Ia tumeur prenait naissance exactement au niveau du l‘gament infundibulo-pelvien qui, repli séreux et mince, ne pouvait s'opposer à l'expansion latérale de la tumeur, et, à travers l'ouverture qui s’y était ainsi produite, faisait saillie le pédicule, apportant ses éléments nutritifs à la plus jeune, par conséquent à la plus grosse tumeur qui se développait libre de toute entrave. Formation d’une ouverture par distension anormale et déchirure du pédicule venant du ligament large, sont des faits qui ont aussi été démontrés par Werth.

La difficulté du cours rétrograde du sahg veineux, en raison de cette complication de rapports, explique pourquoi les tumeurs dures dans le début sont destinées au fur et à mesure de leur développement, comme d’ailleurs ‘aussi l'ovaire distendu, à se rameollir par hydropisie. »