OBSERVATION XXXIX

(Communiquée par M. le professeur Gross.— Inédite.) Fibromyome du ligament large droit.

Une jeune femme de 31 ans, non mariée, entre à notre service le 27 décembre 1891. Sans antécédents héréditaires ni personnels particuliers, réglée à 17 ans et toujours régulièrement depuis, n'ayant jamais eu d'enfant, notre malade fait remonter le début desa maladie à trois ans auparavant. À cette époque elle ressentit des douleurs &bdominales avec irradiation vers la région lombaire. Il y a un an, elle s’aperçut, pour la première fois, de la présence d’une grosseur dans le ventre.

À son entrée, je constate que l'abdomen est volumineux et mesure 87 centimètres de circonférence au niveau de l’ombilic, 18 de l’ombilic au pubis, 15 de l’ombilic à lappendice xyphoïde, 17 de lombilic à l’épine iliaque äntérosupérieure gauche, et 20 de l’ombilic à l’épine iliaque antero-supérieure droite. À la palpation j y découvre une tumeur de forme régulièrement ovoïde, à surface lisse de consistance ferme, inclinée vers la droite et remontant jusqu'à 5 centimètres au-dessus de l’ombilic. La tumeur, mobile, peut être déplicée vers la droite et vers la gauche, elle ne semble pas plonger derrière le pubis, la paroi abdominale se laissant déprimer entre la tumeur et lui.

Le toucher vaginal doit être pratiqué sous le chloroforme; il était difficile, non seulement en raison de la présence de l’hymen, mais encore par le fait de l’existence d’un rétrécissement congénital sans doute de la partie supérieure du vagin. Derrière ce dernier obstacle je trouve un col petit, conique, un utérus peu développé, mais mobile, les mouvements imprimés à la tumeur abdominale paraissent sans influence sur la position de la matrice. L’exploration des culs de sac latéraux a été impossible à cause de la conformation spéciale du vagin.

Quant au diagnostic, la consistance de la tumeur, sa forme ovoïde.allongée, plaidaient en faveur d’une fibrome de la matrice, mais la palpation hypogastrique et le toucher vaginal n’ayant démontré aucune connexion de la tumeur avec l'utérus, je conclus à l’existence d’une tumeur ovarique, d'un kyste dermoïde.

Le 1er février 1892 je pratique la laparotomie. Après les précautions antiseptiques ordinaires, et chloroformisations de la malade, on incise la paroi abdominale sur la ligne blanche à trois travers de doigts au-dessus de l’ombilic, presque près de la symphyse pubienne. Après ouverture du péritoine, je découvre la face antérieure de la tumeur, qui est lisse, sans adhérences, de couleur rouge violacée, parcourue verticalement par de gros canaux veineux.

L'aspect de la tumeur était celui des filbromyomes utérins. Introduisant la main dans la cavité péritonéale, je reconnais que la tumeur est libre dans la majeure partie de sa surface : à la partie supérieure et externe existent quelques adhérences peu anciennes avec l’épiploon, qui sont facilement décollées. Cela fait, la tumeur est facilement dégagée et sortie de l’abdomen. Sa forme est celle d’un ovoïde allongé, il y a un pédicule épais situé à droite. En le saisissant entre les doigts, je reconnais que la tumeur ne se prolonge pasdans son épaisseur ; son extrémité inférieure est nettement délimitée. Le pédicule s’étale autour d’elle en forme de cupule. J’y applique deux grandes pinces qui l’étreignent solidement. J’incise ensuite cirenlairement, à 4 centimètres en avant des pinces, une capsule assez épaisse quienveloppe la tumeur ; dès lors celle-ci est facilement énucléée. Le pédicule est ensuite solidement lié par deux fils de soie enchaînés. passés au-dessous des pinces, puis celles-ci sont enlevées. Une portion de tissus situés en avant de la ligature est reséquée de manière à diminuer autant que possible le volume des parties étreintes.

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En cherchant à préciser les ‘rapports du pédicule, je reconnais que celui-ci tient à la partie postérieure et supérieure de la région externe du ligament large droit. Je trouve l’ovaire et la trompe l’un et l’autre intacts et en avant du moignon; la matrice est petite, sans rapports avec lui et située à sa place normale. La tumeur avait donc pris naissance sur le ligament large.

La plaie abdominale est ensuite réunie par un triple plan de sutures ; un surjet au catgut rapproche les lèvres de l’incision du péritoine ; des points alternativement profonds et superficiels, au crin de Florence, réunissent les plans fibro-musculaires et la peau.

Pansement à la gaze iodoformée et au coton salicylé. Bandage compressif à l’ouate enveloppant tout l’abdomen et le bassin. L’opérée est sondée et reportée dans son lit.

Les suites de l’opération ont été simples ; néanmoins vers lo dixième jour il survintun léger endolorissement et de la tuméfaction dans la région du pédicule. Enfin un petit abcès au niveau de la partie inférieure de la ligne des sutures vintentraver pour quelque temps la guérison définitive.

La tumeur extirpée avait une forme régulièrement ovoïde, sa surface était lisse, excepté à sa partie supérieure où avaient existé quelques adhérences et au siveau du pédicule, sa couleur était rouge violacé. Elle pesait 2,500 grammes ; son diamètre longitudinal mesurait 28 centim. ; son diamètre transversal, 18 centim. ; sa circonférence maxima était de 57 centim.

Cette tumeur était entourée d’une capsule de 5 mm. d’épaisseur au niveau du pédicule mince vers la partie supérieure où elle n’était plus formée que yar les feuillets péritonéaux.

F’aspect de la coupeétait celui des fibro-myomesutérins. Dans le tiers inférieur, la tumeur était constituée par un

tissu dense élastique, gris rose, de texture homogène 3 dans les deux tiers supérieurs son: aspect devient œdémas teux, gélatineux, jaune violacé. On y trouve deux petites cavités kystiques, l’une de la grosseur d’une noisette, l’autre de celle d’un œuf de pigeon renfermant toutes deux un liquide clair et visqueux. ;

L'analyse histologique, faite très obligeamment par M. le professeur Baraban, à démontré que la néoplasie était un fibro-myome avec prédominance du tissu musculaire sur le fibreux. L’imprégnation au nitrate d'argent montre quelques réseaux lympathiques très développés. La partie la plus molle du néoplasme est également musculaire, mais avec dissociation des faisceaux par une substance gélatin-iforme dans laquelle sont dissémi« nées des cellules rondes granulo-graisseuses peu abondantes. De par ce fait, la tumeur pourrait s'appeler myxomyome, ou peut-être, ajoute M. le professeur Baraban, conviendrait-il d'admettre simplement une sorted’æœdème. Les petits kystes observés semblent être des kystes par ramollissement.

« Ce cas, fait observer M. le professeur Gross, présente plusieurs particularités intéressantes. D'abord au point de vue de l’origine même de la tumeur, celle-ci n’était ni en arrière, ni au-dessous de l’ovaire, et trop éloignée de l'utérus pour provenir du ligament de l’ovaire, comme c'était le cas pour celle d’Alban Doran ; son point d’origine semble avoir été le voisinage du faisceau musculaire que Rouget a appelé ligament rond supérieur ou ligament lombaire, c’est-à-dire des éléments musculaires avoisinantles vaisseaux ovariens. Ensuite en ce qui concerne sa structure, il faut remarquer qu’elle était en voie d'infiltration œædémateuse et myxomateuse, absolument comme celle de Sænger qui montrait des modifications identiques que cet auteur explique, ainsi que nous l’avons vu, par la dif-