GÉNÉRALITÉS

Est-il nécessaire avant d’aborder l’étude de notre sujet de faire l’anatomie complète des ligaments larges ? Nous ne le croyons pas, car ce serait là, nous semble-t-il, répéter, sans aucun intérêt, ce qui a déjà été dit, mieux d’ailleurs que nous ne pourrions le faire nous-mêmes, d’une part par tous les anatomistes et synécologistes qui ont consacré quelques lignes, si peu nombreuses qu’elles soient, aux affections des ligaments larges, d’autre , part par certains auteurs quise sont occupés de la structure des ligaments larges, à un point de vue anatomique ou anatomo- pathologique, notamment Rouget (88) [1855-1858], Luschka(71) 1864, Klebs (52) [1865], Erbstein (29) [1866], Koœælliker (56) [1867]|,Henle (47) [1873], Guérin (41)11879),

nn Lebec (66) [1881], Lallement (59) [1881], Fischel (31) [1885], Charpy (15) [1886], Killian (50) [1886], Lawson-Tait (65) [1889] et Balp (1) [1890].

Nous devons seulement passer en revue les différentes opinions exposées jusqu'ici, par les auteurs sur la possibilité de l’existence de tumeurs solides primitives des ligaments larges en particulier des fibromyomes pour voir parquelles phasesdifférentes a passé leur histoire et combien on a été longtemps avant de leur accorder une autonomie complète.

Ce sera à la fois un complément utile et une introduction heureuse à l’étude de leur pathogénie et des preuves de leur existence.

Sænger nous montre par un exemple relativement récent, qu’il interprète d’une façon différente et contraire de celle de son auteur, comment on a été directement amené pour les gros fibromyomes des annexes,dont l’origine, en raison de leur situation même, ne peut être placée ni dans l’utérus ni dans l'ovaire, à attribuer cette origine au ligament large lui-même. .

« Fordyce Barker (33), dit-il, présentait, dans la séance de la Société obstétricale de New-York, du 4novembre 1879, une tumeur qu'1l supposait ètre primitivement un fibrome kystique de l’ovaire. Mais lorsqu'il lui fut objecté dans la discussion que les tumeurs fasciculées de l'ovaire ne possédaient pas de fibres musculaires lisses, alors il se rangea à l’idée de « myome kystique de l’utérus

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à large pédicule simulant une tumeur fibro-kystique du ligament large. »

Le motif, sur lequel cet auteur s'appuyait pour affirmer l’origine utérine de la tumeur qui s’étendait de l’appendice xiphoïde jusque dans la cavité pelvienne, à laquelle la malade, âgée de 45 ans, avait succombé, ce motif n’était à proprement parler basé que sur ce fait que, microscopiquement, le néoplasme était surtout formé de fibres musculaires lisses, comme l’est indubitablement un myome kystique de l'utérus, se pédiculisant de plus en plus jusqu’à ce que le lien qui le rattache à l’utérus devienne si mince, qu’à l’autopsie, dans le cas particulier, les assistants ont pu supposer

qu’ils avaient affaireà un fibrome kystique du li- gament large. Mais comme leterme de «pédiculé » peut vouloir dire qu’il y avait seulement un pédicule musculaire partant du ligament large, et aucun reliant la tumeur à l’utérus, je n'hésite pas, déclare Sænger, à regarder le cas de Fordyce Barker comme un fibro-myome kystique du ligament large. Vraisemblablement, ajoute-t-il pour finir, on trouverait peut-être, si l’on faisait la critique de cette partie de la littérature médicale, un grand nombre de cas analogues qui se prêtent ainsi à l’'équivoque. »

Sænger mentionne seulement pour mémoire un cas semblable de Neugebauer, un de Tanner. ;

Ainsi donc, jusqu’à cette époque, on considérait comme impossible l’origine de gros fibro-myomes

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dans les ligaments larges, et cependant plusieurs auteurs déjà, comme l’a montré notre historique, avaient depuis un certain temps admis l’existence de tumeurs indépendantes de l’utérus, nées dans ses annexes, tumeurs peu volumineuses, il est vrai, susceptibles néanmoins d’acquérir parfois un volume comparable à celui des fibro-myomes utérins.

Klob (55) un des premiers, se demande si des corps fibreux peuvent se développer spontanément dans les ligaments larges : pour lui, il considère tous les faits de ce genre observés jusqu'alors comme des cas de corps fibreux utérins qui se sont insinués entre les deux feuillets du péritoine ; quant aux petits noyaux fibreux que l’on peut rencontrer dans ‘ces derniers organes, il pense que ce sont là bien plutôt des phlébolithes, peu rares en cette région.

Kiwisch (51) avait du moins admis la formation primitive en dedans des ligaments larges de petites tumeurs fibreuses : mais tous les gros fibromes étaient considérés par lui, comme émanés de l’utérus et restés en connexion avec lui par un pédicule relativement mince, analogues aux fibromes utérins sous péritonéaux qui s'élèvent dans la cavité abdominale.

Scanzoni (95) dit, 11 est vrai, qu’il n’est pas si rare qu'on le croit de rencontrer de petits nodules fibreux variant de la grosseur d’un pois à celle d’une cerise dans les différents feuillets périto-

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néaux environnant l'utérus, et qu’il n’est pas invraisemblable qu’ils aient pour origine de petits extravasats sanguins ; mais par contre les plus grosses tumeurs naissent, constamment d’après lui, de la partie latérale de l'utérus, et plus tard gagnent alors l’interstice des feuillets ligamentaires.

Virchow (115) le premier admet bien nettement l'existence de myomes primitifs des ligaments larges : « il importe, dit-il, de distinguer les myomes intra-ligamentaires de l'utérus des myomes primitifs des ligaments larges. » Sans doute il admet aussi que la majeure partie des myomes des ligaments larges sont devenus intraligamentaires et étaient primitivement sous péritonéaux ou interstitiels « mais, ajoute-t-il, il se présente cependant des cas où les tumeurs sont tellement éloignées de l'utérus, qu’on ne peut leur découvrir aucun rapport avec lui. Ainsi j'ai trouvé, dit-il, un fibro-myome de structure caractéristique et de la grosseur d’un haricot dans les ligaments larses, immédiatement au-dessous du ligament ovarique, à une grande distance de l’utérus et de l’ovaire. Il y avait endométrite et ovarite indurées. Sans doute leur siège peut facilement éveiller une autre idée. Grohe et Klebs ont cité des cas où il existait d’un côté un ovaire double, de Pautre un ovaire simple, cas où probablement un ovaire simple à l’origine avait été séparé en deux parties par une affection survenue pendant l’état fœtal.

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Or, comme il se présente aussi des myomes de l'ovaire, on peut penser qu’une partie séparée d’un ovaire puisse être affectée de myome. Cependant tous les cas ne sont pas justiciables de cette explication, car on trouve aussi de ces tumeurs, bien qu’en général très-petites, dans des endroits assez éloignés des ovaires et du ligament ovarique. » |

De ce fait, Virchow conclut donc à l’existence de tumeurs primitives de cette sorte, quoique jusque-là il n’ait manifestement vu aucun fibromyome plus gros des ligaments larges.

Beigel Hermann (6) dit également que « parmi les tumeurs solides des ligaments larges les plus fréquentes relativement sont les corps fibreux ; ils n’atteignent cependant jamais un volume capable de leur faire exercer une influence considérable sur les organes voisins et n’offrent donc par ce fait même aucun intérêt pratique ; on n’a encore jusqu'ici observé aucune tumeur de ce genre plus grosse qu’une cerise. Certainement, ajoute-til, les ligaments larges peuvent, comme cela arrive pour les kystes, renfermer des tumeurs d’un plus gros volume, mais de semblables tumeurs viennent toujours de l’utérus, s’insinuant en se développant entreles feuillets du ligament large. »

Barns (4) dit de même qu’il peut se développer des fibroides ou des fibromyomes (sans spécifier le volume qu’iis peuvent acquérir) dans les liga-

ments larges ; ils viennent du tissu fibreux compris entre les plis du ligament.

Winckel (114) consacrant quelques lignes aux myomes des ligaments larges admet aussi qu’originairement ils sont sous-séreux, puis deviennent interstitiels et abandonnent la paroi de l’utérus pour s’insinuer ensuite entre les feuillets du ligament large. « Cependant, ajoute-t-il, il nous a été donné d'observer une tumeur d’un diamètre de? ce. à 2 c. 112 si éloignée de la paroi de l'utérus, de la trompe, de l'ovaire droit et du ligament de l’ovaire, qu’il faut bien admettre comme possible son origine primitive dans le ligament large; cette pièce offre une série de bouclures rondes et est entièrement calcifiée. Sous le péritoine des trompes et du ligament large, dans le voisinage de ces organes, il n’est pas rare de rencontrer des tumeurs de la grosseur d’un pois contenant en partie des fibres musculaires (tumeurs myomateuses) ; mais les tumeurs de cette sorte, de la grosseur de celle que nous citons plus haut, calcifiée dans le ligament large droit, sont extrêmement rares et sur 400 autopsies nous n’avons pas trouvé une seconde fois la pareille. »

De Sinety (21) reproduit les idés de Virchow et de Klob ; « de plus. dit-il, on peut voir de petites excroissances fibreuses à la suite des inflammations, ou même en l’absence de cause phlegmasique sur divers points des ligaments larges ; on y rencontre également des productions fibreuses

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de la grosseur d’un grain de chénevis ou d’un pois, simulant des ovaires surnuméraires, par la présence dans ieur stroma de cavités kystiques tapissées d’épithélium vibratile. Sans l’aide du microscope, il est impossible de préciser leur nature. On n’a pu jusqu’à présent rattacher la présence de ces néoplasies de volume minima à aucune manifestation pathologique. Elles n’offrent donc qu'un intérêt purement anatomique. »

Band (8) soutient l’opinion que les gros fibromes (ettumeurs analogues) ne naissent pas des ligaments larges.

Courty (18) reproduit absolument les idées de Virchow et de Winckel, de même que Hart et Barbour (43) qui se contentent de diresimplement que les ligaments larges peuvent présenter des corps fibreux.

Schrœder (100) soutient que beaucoup de myomes, fibromes et fibro-myomes siègeant dans les ligaments larges sont en réalité d’origine utérine: ils se sont avancés dans les ligaments larges et leur pédicule s’est ensuite séparé de cet organe.

Cet auteur va même jusqu’à considérer la tumeur (de Schételig (myome kystique du ligament large) comme provenant de l’utérus.

Sænger (91) est le premier après Virchow qui reconnait l'indépendance absolue de myomes du ligament large.

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ments personnels relatifs à ces tumeurs reconnait

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À cependant leur existence ajoutant qu’elles n’ont

aucun rapport avec l'utérus, se développent entre les feuillets du ligament large et s’accroissent du côté de la cavité abdominale où elles font saillie.

Pozzi (83), sans apporter de fait personnel à l'appui de cet opinion,admet cependant également l'existence de myomes du ligament large.

Disons de suite qu’à côté de ces myomes ou fibro-myomes des ligaments larges proprement dits on a observé des exemples de tumeurs analogues extrapéritonéales, sans connexion aucune ni avec l’utérus, ni avec les ovaires, développées dans le tissu cellulaire sous et retro-péritonéal. Trois cas en ont été observés à la clinique de Langebeck, deux décrits par Stein (105), le troisième par Kroenlein (58).

Mais ce ne sont pas là des tumeurs des ligaments larges à proprement parler, et nous devons les laisser de côté.