OBSERVATION XLI

RÉSUMÉE. - (Traduction personnelle).

(Middelschulte. — Thèse de Greifswald 1884). — Lipome

du ligament large droit.

Femme âgée de 64 ans, d’une bonne santé habituelie, réglée pour la première fois à 14 ans, normalement depuis, ayant eu sept enfants nés à terme et trois avant terme. Ménopause à 50 ans. En 1878 elle remarque que son ventre grossissait et en 1882 elle était venue à la clinique où on avait constaté alors la présence à droite de l'utérus et manifestement sans aucune connexion avec lui d'une tumeur plus grosse qu’une tête d’adulte, qu’on avait pris pour un kyste ovarique : la malade s’enfuit de la clinique dans la crainte d’une opération : depuis un an l'accroissement de volume de la tumeur avait pris une

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marche exceptionnellement rapide, s’accompagnant des Symptômes pénibles habituels ; depuis huit semaines il ÿ avait de l’adème des deux jambes surtout marqué du côté droit et la malade se fait conduire une deuxième fois à la clinique gynécologique, le 15 septembre 1884.

À ce moment on constata que cette femme amaigrie,incapable de marcher sans aide, présente un abdomen extraordinairement distendu, avec circulation veineuse collatérale considérablement développée : circonférence abdominale au niveau de l’ombilic : 108 cent. ; à égale distance de l’ombilic et de la symphyse pubienne : 117 cent. ; distance de l’'appendice xyphoïde à l’ombilic 47 cent. ; à la symphyse : 98 cent. ; distance de l’ombilic à l’épineiliaque antérieure gauche : 27 cent. ; droite : 29 cent. Ni pigment, ni vergetures abdominales. Légère hernie ombilicale.

Au palper, la tumeur a une consistance uniforme avec parties dures dans sa région supérieure ; fluctuation manifeste à la région inférieure. La matité à la percussion commence à trois travers de doigts au-dessous de l’appendice xyphoïde pour se continuer dans toute la région abdominale et se confondre avec la matité hépatique.

À droite et à gauche sur le prolongement de la ligne axillaire son faiblement tympanique. Au toucher, le vagin est sénil, le corps en arrière et à gauche ainsi que l’utérus toutefois bien palpable. A travers le cul-de-sac droit on sent la tumeur, élastique et semblant s'étendre jusque dans le cul-de-sac de Douglas. On pose presque avec certitude le diagnostic du kyste de l’ovaire droit.

L'opération est faite le 17 septembre antiseptiquement,. Incision abdominale sur la ligne blanche de Pombilic à la symphyse : on ponctionne la tumeur: mais non seulement il ne sort pas une goutte de liquide par le trocart, mais une masse de tissu adipeux apparaît même derrière la coque de la tumeur. On énuclée celle-ci avec la main,

mais pour la sortir on dut prolonger l’incision au-dessus de l’ombilie. La tumeur qui présentait une large base d'implantation duns le bassin, avait contracté à droite et sur sa face postérieure des adhérences avec le cœcum, l’appendice vermiforme et la partie inférieure du côlon ascendant qu’elle avait refoulés en haut, en décolle les adhérences. La tumeur est alors facilement dégagée de l’enveloppe que lui formait le ligament large, et son pédicule formé par la trompe,le ligament de l'ovaire et les restes de l’enveloppe péritonéale, est ensuite sectionné après une ligature en masse.

En raison du rapetissement de l’incision péritonéale il ne parut pas nécessaire d’en réunir les lèvres. Après toilette minutieuse du péritoine [a plaie est saupoudrée d’iodoforme, la cavité abdominale fermée par 15 points de suture et le tout recouvert d’un pansement antiseptique compressif. Guérison un mois et demi après l’opération retardée toutefois par une cystite due aux cathétérismes répétés, pratiqués dans les premiers temps qui suivirent l’opération, un phlegmon de la région du genou droit, un abcès de la paroi abdominale, et une légère eschare au sacrum.

La tumeur pesait 830 livres, et avait une longueur de 90 cent. sur une largeur de 88 cent.; sauf à la partie inférieure et à droite, sur un espace d'environ 25 cent., elle était complètement enveloppée par le péritoine. Sur une coupe transversale sa consistance est élastique, sa coloration gris jaunâtre. Sur sa face antérieure on voit très bien la trompe droite dans toute son étendue ainsi que ses franges et son ouverture abdominale, comprise dans le revêtement séreux de la tumeur; à gauche et en bas la trompe est sectionnée et on reconnaît facilement sa lumière. Le ligament de l'ovaire est directement appliqué sur la trompe. De l'ovaire droit lui-même aucune trace. Au-dessous de la

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trompe, passant transversalement sur la tumeur et S'y perdant bientôt se trouve le ligament rond, long d'environ 18 centimètres.

À l’examen microscopique la tumeur se montre formée de cellules adipeuses avec tissu conjonctif peu abondant. Il s’agissait donc ici d’un lipome développé aux dépens du ligament large.