CHAPITRE VI

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Comme on peut le voir d’après ces observations, les symptômes morbides des tumeurs solides des ligaments larges, sont ceux de toutes les tumeurs pelviennes quelles qu’elles soient : douleurs, troubles dus à la compression des organes voisins de la vessie, de l’uretère, du rectum, de l’utérus, des nerfs du bassin (plexus sacré et lombaire,) des artères et des veines iliaques.

Si l’évolution de la tumeur est abdominale, il ya surtout ànoter l’augmentation devolume du ventre, exceptionnellement de l’ascite et à ce point de vue ces symptômes ne présentent aucune différence avec ceux que l’on observe dans tous les cas de tumeurs pelviennes à développement abdominal : aussi ne méritent-ils pas de nous arrêter davantage.

Beaucoup plus importants sont les symptômes objectifs, ou signes physiques de la tumeur, décelés par l’examen direct et qui seuls peuventnous permettre d'établir notre diagnostic.

Nous avons vu en somme que parmi toutes les observations que nous avons pu recueillir, et dont l'examen a bien démontré qu’ils’agissait réellement d’une tumeur solide à origine primitive dans le ligament large, dans une seule (celle de Breisky obs. XLVI) le diagnostic a été porté; dans toutes les autres on a toujours cru avoir affaire, soit à un néoplasme d’origine ovarienne soit à une tumeur utérine, et le diagnostic a toujours été fait soit post mortem soit post operationem. Le point de départ decestumeursestdonc trèsdifficilesinonimpossible à reconnaître le plus souvent, à plus forte raison quand elles sont incluses dans les ligaments larges eux-mêmes : il est alors'matériellement impossible àla simpleexploration d’en diagnostiquer l’origine.

Cependant nous devons noter d’après l’observation même de Breisky, qui est un cas unique et remarquable non seulement au point de vue du

diagnostic même, porté avant l'opération, mais encore au point de vue de la netteté des symptômes qu'il est absolument exceptionnel de rencontrer à unsihaut degré; nous devons, disons-nous, essayer de tracer les caractères essentiels d’une tumeur solide des ligaments larges.

Nous supposons bien entendu que le diagnostic

a déjà été fait d’une part avec toutes les tumeurs solidesou liquides originairesde la cavité pelvienne que l’on peut rencontrer dans. l’abdomen : les collections enkystées des trompes, la grossesse extrautérine, les noyaux inflammatoires de péri-mêtrosalpingite, la rétroflexion de l’utérus gravide, les tumeursnées aux dépens des parois du bassin, de l'os iliaque en particulier ; d’autre partavec lestumeurs franchement liquides nées dans les annexes de l'utérus : kystes ovariques, kystes ligamentaires par exemple. Admettons enfin que nous sommes ainsi en présence d’une tumeur solide ou du moins présentant des parties nettement solides nées aux dépens de l’utérus ou de ses annexes; 1l ne nous reste donc plus maintenant qu’à déterminer auquel des trois organes : utérus, ovaire ou ligament large elle appartient. — Nous pourrions aussi, il est vrai, songer aux tumeurs solides nées aux dépens de ligaments ronds,commeSpencer Wells, Winckel Léopold, Kleinwæchter, Hecker, Duplay, Paletta, Verneuil, Duncan, Hofmokl, Sænger (92) et plus récemment Hasenbalg (Zeitsch. f. Geb. und Gynæk. 1892. P. 54) en ont cité des cas, dont quelquesuns en ontimposé pour des tumeurs d’origine ovarienne : en effet outre que ces tumeurs sont presque aussi rares que celles des ligaments larges eux-mêmes, et peuvent par conséquent être négligées involontairement à un examen même très attentif, elles présentent souvent absolument les mêmes rapports que ces dernières.

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D'autre part peut-on admettre comme élément sérieux de diagnostic la présence ou l’absence de l’ascite et l’existence d’adhérences ? Certainement l'ascite est plutôt l’apanage des kystes ovariques et manque le plus souvent dans les cas de tumeurs fibreuses utérines : il semblerait de même qu'elle n'existe pas dans les cas de tumeurs solides ligamentaires, puisqu'on n’a constatéqu’une fois sa présence sur tous les casque nous rapportons : il faut croire d’ailleurs que les auteurs n’ont pas semblé lui accorder grande importance, car aucun ne s’est préoccupé de rechercher si elle existait ou si elle n'existait pas.

Quant aux adhérences nous voyons qu’elles se sont présentées encore assez fréquemment (dans 11 cas) dans une proportion que nous ne pouvons établir, le plus grand nombre des auteurs ne disant pas si elles existaient ou si elles n’existaient pas. «< Nul doute, dit M. le professeur Gross, en signalant leur existence dans son observation personnelle, qu’elles se seraient facilement multipliées et étendues, car les modifications dela circulation dans l’intérieur d’une tumeur sous-péritonéale, déterminent la chute de l'épithélium séreux de sa surface : de là la disposition et la facilité des adhérences. On sait que les fibromes pédiculés en général en présentent fréquemment. »

La palpation et la percussion nous ont donc instruits sur l’origine probable de la tumeur et nous out fait voir que celle-ci se trouve dans l’uté-

rus ou ses annexes. Le cathétérisme intra-utérin, en nous fournissant des données exactes sur les dimensions de la cavité utérine, nous à démontré que la tumeur ne part pas de l’utérus.

L’allongement de la cavité utérine est en effet un signe constant dans tous les cas de tumeurs utérines (corps fibreux) en voie d'évolution, aussi bien dans ceux de tumeurs interstitielles, que dans ceux de tumeurs intraligamentaires.

Le toucher vaginal que nous devons alors pratiquer, nous permet de délimiter l’utérus, de voir s’il est mobile, s’il est dévié, de sentir à travers les culs de sac latéraux ou postérieurs une masse ne faisant pas corps avec cet organe. Mais c’est . combiné à la palpation abdominale qu’il devient seulement un moyen d'investigation excessivement précieux, moyen qui seul a permis à Breisky de poser son diagnostic. En effet, après avoir par le toucher vaginal constaté que l’utérus normal, mobile, se laissait bien délimiter d’avec la tumeur, cet auteur pratique la palpation bimanuelle qui lui permet de sentir les deux ovaires 1ormaux : son diagnostic était fait.

Malheureusement il est exceptionnel, à une période aussi avancée que celle où se trouvait la malade de Breisky, de sentir si nettement les ovaires ou du moins l'ovaire correspondant à la tumeur, soit que ce dernier soit complètement masqué par la tumeur qui le rend absolument inaccessible à l'exploration, soit, ce qui croyons-nous est le plus

fréquent, qu’il soit, comme le font observer Spicselberg et B. Holmes à propos de son cas, « confondu avec la surface même de la tumeur, et le plus souvent entièrement méconnaissable en raison de son atrophie consécutive à sa compression ; de sorte qu’à ce moment la tumeur semble bien provenir de cet ovaire disparu ou du moins inaccessible à l'examen. »

Et c’est là ce qui fait que le diagnostic des tumeurs solides des ligaments larges n’est jamais posé, ce dernier n'étant possible qu’autant qu’après avoir reconnu l’utérus normal, indépendant de tumeurs, on peut sentir les ovaires sains également et dans leur situation normale. En somme cette difficulté de diagnostic peut expliquer également en partie pourquoi les tumeurs solides originaires des ligaments larges ont été si longtemps méconnues.