OBSERVATION IV

M. Gérar-MarcHanD, Bullelin de la Société anatomique, 1888.

PAPILLOME SOUS-UNGUÉAL DOULOUREUX

Un homme de profession sédentaire, magistrat, âgé de 50 ans, portait, depuis environ quinze mois, en dessous de l’ongle du gros orteil droit, une petite tumeur; celle-ci, très douloureuse, avait fini par soulever l’ongle et rendre la marché sinon impossible, du moins très difhicile. Le professeur Gosselin, consulté, conseille l’éradieation de la petite tumeur, après ablation de l’ongle.

L'ongle enlevé, il fut alors facile de bien voir la dimension, les limites, le point d'implantation de la tumeur. Celle-ci avait la dimension d’un pois moyen, mais, au lieu d'être arrondie, elle était allongée, aplatie dans le sens du grand axe de l’ongle, d’une couleur violacée, dure et comme cornée; elle s'insérait par un pédicule au voisinage et en avant de la matrice de l’ongle. Tout autour d'elle, elle avait provoqué quelques phénomènes inflammatoires, de la suppuration dans la rainure interne de l’ongle, avoisinant une implantation latérale, mais cette inflammation ne s'était développée que consécutivement à la marche et aux manœuvres thérapeutiques auxquelles s'était livré le malade, de son propre mouvement. L’éradication faite, d’après les procédés décrits, fut relativement facile.

La tumeur examinée histologiquement dans le laboratoire de la Faculté de Médecine, a démontré, à n’en pas douter, que cette tumeur n'était autre chose qu’un petit papillome.

Nous aurions bien voulu reproduire en entier le compte rendu de cet examen, mais, à notre grand regret, cela ne nous a pas été possible.

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La tumeur récidiva au bout de six mois, mais cette

fois une intervention plus large et plus radicale,

car elle nécessita l'amputation de la première phalange, guérit radicalement le malade.

OBSERVATION V (Résumée)

(Thèse de Lesouc, Paris 1838-1889).

FIBROME SOUS-UNGUÉAL

Le nommé A. B..., âgé de 42 ans, relieur, est entré à l'hôpital de la Pitié le 25 juin 1889, salle Michon, n° 40.

Les antécédents héréditaires sont nuls.

Comme antécédents personnels, un ongle incarné au gros orteil droit, ongle opéré il y a 10 ans.

En 1879 (le malade ne peut préciser exactement l’époque), il eut sur le dos du pied gauche une contusion violente produite par la chute d’une barre de fer.

A la suite du traumatisme, l’ongle du gros orteil gauche tomba et, au bout de trois semaines, était remplacé par un ongle nouveau, bombé à sa partie centrale.

Il y a environ quinze jours, vers le 10 juin, la moitié antérieure de cet ongle vint à tomber et la partie mise à nu devenait le siège d’une petite tumeur ulcérée qui suppurait abondamment.

Le malade marchait péniblement, en s'appuyant surtout sur le talon. La pression exercée par la chaussure était douloureuse ; il en était de même de la pression digitale; mais les douleurs existaient aussi spontanément, incomplètement calmées par le repos.

Actuellement, la portion de l’ongle restée en place est presque complètement déchaussée et tient à peine. C’est cette partie que l’on a enlevée le 3 juin.

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L'opération a été celle de l'ongle incarné: enlèvement de la moitié restante de l’ongle, abrasion de la matrice de l’ongle et de la petite tumeur ulcérée. Le pansement à l’iodoforme fut fait et il est changé tous les trois jours. Les suites de l’opération ont été des plus simples. Le malade n’a pas eu un seul instant de fièvre. En ce moment la plaie suppure encore, mais peu abondamment, les douleurs à la marche n’existent plus.

L'examen de la petite tumeur enlevée, pratiqué dans le laboratoire de M. le professeur Verneuil, par M. le docteur Clado, a donné les résultats suivants :

La tumeur, durcie dans l’alcool et colorée par le picro-carmin, est coupée suivant son grand axe verticalement et d'avant en arrière. À un faible grossissement on reconnait :

19 Le lit de l’ongle avec ses papilles effilées, légèrement irritées par place, au niveau desquelles on aperçoit une légère prolifération épithéliale, mais le stroma de la tumeur n’en est nullement pénétré.

20 Au niveau de l’ulcération, il existe ure couche d'éléments embryonnaires mesurant environ un millimètre d'épaisseur. Sous le lit de l’ongle la tumeur apparaît, mesurant à peu près une hauteur égale sur tous les points.

Il s’agit d’un fibrome plexiforme, lobulé par places, constitué par de grosses bandes de tissu fibreux, entremêlées d'éléments embryonnaires et de cellules fusiformes. Les vaisseaux, fort rares d’ailleurs, que l’on rencontre dans la tumeur, offrent des parois extrêmement épaisses.

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OBSERVATION VI {Inédite.)

(Due à l’obligeance de X. DELORE.)

Ïl s’agit d’un malade de 65 ans environ, qui jouissait d’une bonne santé habituelle.

Il y a 7 ans, une échiffe de bois pénétra sous l'ongle du médius gauche. Elle fut aussitôt retirée par un médecin, qui fut obligé, dans ce but, d’enlever uñe partie de l’ongle qui la recouvrait.

Malgré cette extirpation , la plaie sous-unguéale est toujours restée douloureuse à la pression. Depuis un à deux ans en ce point s'est développée une petite tumeur sous-unguéale qui soulève l’ongle ; elle s'accompagne de troubles trophiques cornés, couches unguéales irrégulières, plurirstratifiées, etc.

Le moindre attouchement de l’ongle détermine des douleurs véritablement atroces.

Le 30 janvier 1900, après anesthésie locale, M. X. Delore enlève l’ongle. Un peu en dehors de la ligne médiane, dans le derme sous-unguéal, on voit une masse rosée du volume d’un pois, comme enchâssée dans une cupule derrique. La traction sur cette tumeur charnue démontre qu'elle est adhérente à l'os par un pédicule.

Dans le voisinage, on ne remarque ni trace de corps étranger, ni trace de pus ou d’ostéite.

Grattage à la curette du point d'implantation osseux. Pansement à plat.

La tumeur n’a pu être examinée histologiquement, parce qu'elle a été égarée.

Le malade a été revu,complètement guéri,le 7 juin 1900.

OBSERVATION VII (Inédite).

(Due à l’obligeance de M. le professeur POonceT).

TuMEUR à MYÉLOPLAXES DU 4° ORTEIL GAUCHE.

M.Q. T...,20o-ans, né à Chambéry.

Le début remonte au mois de février 1899; le malade s'aperçut alors que le quatrième orteil gauche était un peu plus gros qu'il n'aurait dû l'être. Il n’était pas douloureux à la pression, si ce n’estsur la face dorsale, au niveau dela racine de l'ongle, très légèrement d’ailleurs. Il ne différait pas, comme couleur, des orteils voisins. Le malade ressentait quelquefois, en se levant, une douleur vague, mais bientôt — soit occupation, soit mouvement — elle disparaissait complètement. Au mois d’avril le port de chaussures étroites, détermine des douleurs plus vives, qui disparaissent quand le malade pouvait se déchausser, l’orteil continuait à grossir et, malgré le port de chaussures légères et larges, la moindre pression déterminait des douleurs très vives ; ces douleurs s'accentuaient la nuit, une fois le premier sommeil passé; . toutefois il suffisait de mettre le pied hors du lit pour obtenir un soulagement et pouvoir dormir. La marche était devenue très difficile et un médecin, consulté au mois de juillet, ordonna de badigeonner l’orteil avec de la teniture d'iode ; devant l’inefficacité de ce traitement, ilconseilla des frictions à la pommade iodurée et émit l'hypothèse d'une exostose. Il n’y eutpas d'amélioration et l’orteil continua lentement à grossir.

Quelques jours avant son entrée au régiment, en novembre 1899, le malade ressent, pour la première fois, une douleur irradiée au bas de la fesse. Cette douleur revint irrégulièrement pendant quelque temps, presque toujours la nuit ; l’endroit douloureux n'était pas toujours le même ; c'était quelquefois l'articulation du genou, quelquefois la face posté-

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rieure de la cuisse. Le malade n'a jamais pu trouver, à la pression, avec le doigt, le point précisoù siègeait la douleur.

Les douleurs s'atténuent au régiment avec le port de chaussures larges à très fortes semelles ; il.y avait bien encore. de la gêne pendant la première demi-heure d'exercice, mais, après avoir sué, le malade ne ressentait plus rien.

Envoyé à l'hôpital militaire où il fut radiographié (on n’a pas retrouvé la radiographie),on lui fit la section des collatéraux ; les douleurs persistèrent surtout vives lorsque le malade donnait à la jambe la position verticale, sans même mettre le pied à terre. La douleur disparaissait par la position horizontale, et lorsque le malade chauffait l’orteil ; elle n'était pas soulagée par la quinine ou l’antipyrine. Pendant ces moments douloureux,la pression en un point quelconque de l’orteilaugmentait la douleur ; mais,pendant les moments d’acalmie, la phalangette seule était douloureuse à la pression. Le malade a rémarqué souvent une légère transsudation de l'orteil et de la plante du pied.

L'examen, fait par M.le professeur Poncet,le r14mars 1000, donne les caractères suivants : l’orteil est renflé en massue ; pas de déformation de l’ongle ; pas de changement de coloration de la peau ; on dirait, à première vue, un spina ventosa. Les lésions occupent exclusivement la phalangette. La douleur est très vive à la plus légère pression sur l'ongle et sur la face plantaire de l’orteil : on croirait volontiers à un névrome. On remarque une double cicatrice sur la face dorsale au niveau de l’interligne métatarso-phalangien, témoignant de l'opération antérieure (section des collatéraux).

Le 15 mars, sous anesthésie, M. Poncet fait la désarticulation métatarso-phalangienne. Pansement à plat. Suites très simples. Le malade a été revu guéri le 15 juin 1900.

Examen anatomique. — A la coupe avec un scalpel, on sent que la tumeur est formée aux dépens de la phalangette; elle proémine du côté de la face plan-

RATE taire, mais les tissus unguéaux semblent avoir diminué d'épaisseur par pression, de la grosseur d’un petit pois, sa coloration est rouge violacé, ayant l’aspect d’une tumeur myéloide. L'examen histologique, fait par M. Dor, a montré l'existence de nombreux myéloplaxes avec des noyaux multiples.

OBSERVATION VIIl

CHaAnDELUx. — Archives de Physiologie, 1882.

NÉVROME CORPUSCULAIRE SOUS-UNGUÉAL DOULOUREUX.

Malade âgée de 16 ans. Entre dans le service de M. Ollier, au moment d’un concours pour une place de chirurgienmajor de la Charité. Elle fut choisie par le jury pour servir à l’une des épreuves cliniques. Voici les principaux détails et les particularités les plus importantes.

Le malade avait commencé à souffrir depuis deux ans. Les douleurs, qui avaient leur point de départ exclusif dans la phalangette de l’annulaire gauche, avaient, au début, été légères et fugaces ; puis, peu à peu, leur violence était devenue telle que la malade ne pouvait dormiretaurait volontiers sacrifié son doigt tout entier, même pour obtenir un simple soulagement. Ces douleurs presque continues, avec exacerbations vives à certains moments, étaient vivement accrues par les moindres pressions; il suffisait de comprimer les parties latérales de la phalangette pour arracher des cris à la malade.

L'ongle qui recouvre la région douloureuse est décollé jusqu'à sa racine dans sa moitié externe. Au-dessous de lui, les téguments paraissent sains; jamais il n’y a eu issue de liquide purulent. Sa forme est altérée, il est aminci, incurvé vers la pulpe digitale, mais n'offre ni lamellation, ni fendillement. La pulpe sous-jacente présente une peau amincie,

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d'aspect vernissé. On y constate une injection capillaire très évidente, tandis que l’ongle continue à présenter sa coloration normale. Jamais il n’y a eu blessure de cette phalange; aucun corps étranger n'a pu pénétrersous l’ongle; la maladie est survenue spontanément. La malade, d’ailleurs, ne présente aucun antécédent scrofuleux ou syphilitique.

La phalange n’est nullement augmentée de volume. Lorsqu'on l’explore, on fait naître une douleur vive dès qu’on comprime les téguments avoisinant la partie externe décollée de l’ongle et la moitié externe du revêtement unguéal. La palpation ne permet point de sentir nettement une tumeur ; cependant on peut, par des pressions douces, arriver à établir que les tissus sous-unguéaux offrent une inégalité de consistance; la portion de ces tissus, qui est rapprochée de la matrice de l’ongle, paraît plus indurée que la portion située plus près de l'extrémité du doigt.

L’impossibilité d'expliquer les douleurs par une ostéite à forme névralgique de la phalangette ou par un corpsétranger implanté dans les tissus amena M. Vincent à porter le diagnostic de névrosme microscopique. M. le professeur Ollier n'avait pas hésité, dès le premier Jour de l'entrée dela malade dans son service, à porter le diagnostic de névrome microscopique et à dire qu’il suffirait d'enlever une partie de l’ongle et des tissus de la région pour que la guérison s’en suivît.

L'intervention chirurgicale eut lieu le lendemain même du jour où la malade avait été examinée par les candidats. Elle censista dans l’ablation de la zone douloureuse après anesthésie. La moitié externe de l’ongle fut enlevée d’abord, puis on reconnut alors une légère saillie vers la partie du derme sous-unguéal voisine de l’ongle. Presque toute l'épaisseur du derme sous-unguéal fut tour à tour enlevée au bistouri dans la région correspondant à la moitié excisée de l’ongle. Un pansement fut appliqué et la malade, aussitôt aprés son réveil, n’accusa plus aucune douleur, même sous l'influence de pressions, dans la région qui venait d’être opérée. La guérison s’est maintenue.