CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

Avant d’aborder l’histoire des diverses origines et de l’évolution des tumeurs synoviales de l’avantbras, du poignet et de la main, il importe de bien connaître le terrain sur lequel nous allons nous engager.

Les membranes auxquelles on est convenu de donner le nom de synoviales sont de différentes espèces.

Elles se confondent à ce point de vue , qu’eîles sont toutes destinées à faciliter le glissement entre des parties qui se meuvent les unes sur les autres :

Mais 1° les unes sont interposées entre des surfaces osseuses, ce sont les synoviales articulaires .

2° D’autres ont pour mission d’isoler les tendons et d’assurer leur liberté d’action au milieu des parties voisines; ce sont les yaînes tendineuses ou bourses muqueuses des tendons .

5° D’autres enfin , se rencontrent au niveau des saillies osseuses qui se rapprochent de la surface des téguments. On les nomme bourses muqueuses simples ou sous-cutanées . Nous avons donc à nous occuper de trois espèces de membranes synoviales.

Nous ne dirons que quelques mots des bourses muqueuses sous-cutanées qui jouent un rôle peu important dans l’anatomie de la main ; nous nous étendrons un peu plus longuement sur les synoviales articulaires et sur les bourses ou gaines tendineuses.

1° Bourses muqueuses sous - cutanées. On en rencontre deux à la partie inférieure de l’avantbras; l’une au niveau de l’apophyse styloïde du cubitus, l’autre au niveau de l’apophyse styloïde du radius. Elle ont été, pour la première fois, indiquées par Bourgery.

A la main, il en existe un très-grand nombre. M. Velpeau en mentionne quatorze sur la face dorsale, mais qui ne doivent pas nous occuper. A la face palmaire, M. Velpeau en a démontré cinq qui sont placées vis-à-vis des articulations métacarpophalangiennes.

Ces bourses muqueuses sont ordinairement peu développées. Elles peuvent sans doute, par des causes accidentelles , devenir plus volumineuses et même donner lieu à de petites tumeurs enkystées; mais, n’en ayant pas trouvé d’exemple, nous nous contentons de cette simple mention.

2° Synoviales articulaires. Nous n’entreprendrons pas la description complète de ces synoviales,

cela nous écarterait trop de notre sujet ; nous insisterons seulement sur quelques particularités qui nous paraissent s’y rattacher d’une manière directe.

Ainsi un fait très-remarquable, c’est que toutes ces synoviales sont beaucoup plus étendues , beaucoup plus lâches , et moins bridées par des plans fibreux contigus , en arrière qu’en avant ; d’où découle cette conséquence très-générale , que les tumeurs qui procèdent d’une manière quelconque des synoviales articulaires sont plus rares ou moins apparentes à la face palmaire qu’à la face dorsale.

Il est encore un point sur lequel je crois devoir insister, parce qu’il me paraît destiné à éclairer d’un jour tout nouveau la pathogénie de quelques-unes des affections que nous nous proposons d’étudier.

Dans un travail récent, M. Gosselin vient en effet de signaler une disposition très-importante. C’est celle de petits follicules ou culs-de-sac, siégeant sur quelques points des synoviales, s’ouvrant à leur surface interne, par un orifice souvent visible à l’œil nu, proéminent à leur surface externe et s’enfon. çant dans le tissu fibreux ou osseux qui les double.

Ces follicules lui ont paru avoir quelque analogie avec les glandes sécrétantes qui se trouvent à la surface des muqueuses et de la peau. M. Gosselin les appelle follicules synovipnres.

Sans énumérer tous les points de l’économie où M. Gosselin a rencontré ces follicules, constatons qu’il les a reconnus dans les synoviales du poignet, qu’ils sont plus fréquents du côté de la face dorsale , mais que la face palmaire n’en est point dépourvue.

Disons, par anticipation, que M. Gosselin a fait de ces petits culs-de-sac le point de départ de certains kystes que nous aurons à considérer plus lard, et qui ne sont pour lui qu’un premier degré d’évolution des ganglions.

C’est là ce qui en fait l’importance, et ce qui nous a engagé à ne pas en omettre l’indication dans cet aperçu anatomique sur les synoviales articulaires du poignet.

3° Gaines et Bourses tendineuses. Un grand nombre de bourses ou gaines tendineuses environnent le poignet et la partie inférieure de l’avant-bras

Mais autant celles qui se trouvent à la région postérieure sont nettement décrites par les auteurs, autant celles de la face palmaire sont sujettes à contestation.

Aussi, après avoir mentionné en peu de mots la disposition de ces gaines à la région dorsale, nous insisterons plus longuement sur celles qui se trouvent à la partie antérieure.

Nous aurons soin de faire ressortir, au milieu de toutes les descriptions différentes des auteurs, les points qui semblent complètement acquis à la science, et, pour les autres, en comparant les meilleurs travaux modernes , en y ajoutant le fruit de nos pro* près dissections, nous pourrons, je l’espère, donner une idée de leur disposition la plus ordinaire, et de leurs variétés les plus fréquentes.

Disons un mot d’abord sur la manière générale dont se comportent ces gaines à l’égard des tendons qu’elles sont destinées à lubréfier-

Comme toutes les membranes séreuses, les synoviales tendineuses ne se laissent pas pénétrer par les organes avec lesquels elles sont en rapport.

Seulement elles se comportent de différentes manières à leur égard.

Tantôt, en effet, la synoviale n’est que contigüe par une de ses faces au tendon , tantôt elle l’enveloppe en partie, tantôt elle l’enveloppe complètement en formant sur un de ses bords un feuillet double, une sorte de mésentère ou mésotendon, tantôt, enfin, elle se replie immédiatement sur lui, l’environne de toutes parts comme une espèce de manchon, l’accompagne dans une partie de son trajet, puis le quitte pour se replier de nouveau et revenir à son point de départ.

Quelquefois la synoviale, après avoir enveloppé un tendon incomplètement, c’est-à-dire à l’aide d’un mésotendon, finit par lui former "une gaine complète. Le mésotendon se termine alors par un repli falciforme qui va de la paroi au tendon.

Ajoutons enfin, que l’on rencontre souvent, à côté de ces replis , de simples tractus synoviaux, allant du tendon à la paroi, qui ont pour mission, comme les mésofendons dont ils paraissent être les vestiges , de maintenir les tendons ou d’apporter des vaisseaux à leur enveloppe, tractus auxquels Kœlliker, qui en donne une bonne description, a imposé le nom de retinacula (Kœlliker, Anatomie microscopique 1850 , p. 228).

Il m’a paru utile d’entrer dans ces détails, qui expliquent la valeur de ces differents replis et ren-

(iront plus faciles à comprendre les rapports qui existent entre les tendons et les bourses tendineuses que nous allons étudier.

1° Gaines de la face dorsale de V avant-bras.

Il ne faut pas confondre les coulisses des tendons avec leurs gaines tendineuses. Les premières en effet sont constituées par des lamelles fibreuses qui limitent les mouvements des tendons, forment la cavité dans laquelle ceux-ci jouent, et n’ont de rapport qu’avec le feuillet pariétal des gaines synoviales.

A la partie inférieure de la face dorsale de l’avantbras tous les tendons qui vont à la main passent dans six coulisses parfaitement distinctes.

En allant de dedans en dehors 1° une coulisse pour le cubital postérieur ;

2° Une coulisse pour l’extenseur propre du petit doigt ;

3o Une coulisse pour l’extenseur commun des doigts et l’extenseur propre de l’index ;

4° Une coulisse pour le long extenseur du pouce ;

5° Une coulisse commune pour les deux radiaux ;

6° Une dernière, commune pour le long abducteur et le court extenseur du pouce.

Au niveau de chacune de ces coulisses osséofibreuses existe une gaine synoviale qui dépasse l’anneau fibreux en haut d’un à deux centimètres, et se prolonge d’autant plus loin en bas que les tendons vont se terminer plus près de l’extrémité de la main.

Sans entrer dans la description détaillée de chacune de ces gaines, nous dirons seulement d’une manière générale que tous les tendons jouent

librement dans leurs gaines synoviales, auxquelles ils sont fixés ordinairement par des replis membraneux dans une plus ou moins grande étendue et quelquefois dans lu totalité de leur trajet ; que ces replis en doivent nécessairement borner les mouvements, et qu’ils peuvent être tiraillés dans certains efforts exagérés.

Les gaines du long abducteur et du court extenseur du pouce et des radiaux, méritent seules, au point de vue pathologique où nous nous tenons constamment dans cet aperçu anatomique, de fixer notre attention.

Les deux premiers sont libres dans leur gaine commune, mais enveloppés tous deux par le même feuillet viscéral qui empêche leur séparation.

Les deux autres, les radiaux, sont aussi maintenus par un feuillet viscéral commun jusqu’au point où ils se séparent en bas. La synoviale ne se continue alors que sur le premier radial et abandonne le second.

Dans tout ce trajet, il existe en outre un mésolendon qui, aboutissant à leur feuillet viscéral commun, les fixe à toute la longueur de la paroi postérieure de la gaine.

N’oublions pas de mentionner qu’à partir du point où la synoviale abandonne le deuxième radial jusqu’à son insertion, celui-ci est séparé des surfaces osseuses par une petite bourse vésiculaire mentionnée par M. Gosselin, et qu’il a vue une fois communiquer directement avec la synoviale articulaire carpienne.

2° Gaines synoviales de la face antérieure de l'avant-bras 3 du poignet et de la main. Écartons tout d’abord quelques gaines synoviales très-peu marquées qui existent à la terminaison de quelques-uns des muscles de l’avant-bras.

Ainsi le grand palmaire , le petit palmaire pré= sentent à leur partie inférieure, sinon de véritables gaines synoviales, au moins une disposition qui s’en rapproche beaucoup.

C’est un tissu cellulaire très-lâche, très-lamelleux, très-abreuvé de sérosité ou de synovie, et qui, chez certains sujets , se change en véritables bourses closes analogues à celles que nous venons de décrire à la région postérieure.

Le cubital antérieur a une gaine synoviale plus marquée et plus constante.

Elle est surtout développée à sa partie inférieure, au point où le cubital vient s’insérer à l’os pisiforme.

Enfin nous arrivons à la partie de ces considérations anatomiques, la plus intéressante, la plus immédiatement en rapport avec notre sujet; c’est-à-dire à la description de ce qu’on a appelé la bourse muqueuse générale antérieure du poignet ou des fléchisseurs.

Ne traitant ici la question anatomique qu’incidemment ; il ne nous appartient pas de reprendre en entier l’historique de ce point scientifique.

Toutefois , nous ferons observer que le sujet qui nous occupe, comportait une foule de variétés, que la plupart des descriptions des auteurs reposent sur quelques-unes de ces variétés trop tôt généralisées ,

et que la plupart de ces variétés étant de la plus grande importance au point de vue pathologique , nous devons tenir compte des principales opinions.

Or, en parcourant la plupart des travaux écrits sur ce sujet, on peut constater que , si différentes qu’elles soient, toutes les descriptions se rapportent à trois types principaux.

Pour les uns, comme Fourcroy, Bichat., et dans ces derniers temps, M. Maslieurat-Lagémard, il n’y a qu’une gaine commune au niveau du carpe.

Pour d’autres, au contraire, tels que Winslow, Meekel, M. Velpeau, M. Cruveilhier, il y a généralement deux gaines, l’une commune aux fléchisseurs des doigts, l’autre spéciale au fléchisseur du pouce. Deux auteurs qui ont écrit dans ces derniers temps plus particulièrement sur cette matière , M. Leguey, dans une thèse très-remarquable présentée en 1857, et M. Gosselin dans le travail cité plus haut, sont même beaucoup plus absolus, et admettent comme type général , presque sans exceptions, l’existence indépendante de ces deux bourses.

Enfin , la troisième opinion a pour défenseurs Jancke, Monro , Koch , Bourgery ; ceux-ci admettent un nombre beaucoup plus considérable de cavités synoviales au niveau de la partie antérieure du poignet.

Nous pouvons le dire dès à présent, chacune de ces opinions a sa raison d’être dans des dispositions naturelles réelles.

Mais au milieu des variétés qu’elles représentent,

quel est le type vraiment fondamental , le type normal? c’est ce que nous allons tâcher de démêler, non plus en comptant les suffrages , mais en les pesant et en y ajoutant le contrôle de nos propres observations.

Et d’abord remarquons que les partisans des deux dernières opinions sont tous d’accord sur ce point , qu’il y a une bourse indépendante à peu près constante pour le fléchisseur propre du pouce. C’est déjà une grande présomption en faveur de ce fait.

Ici le contradicteur le plus sérieux que nous rencontrions est M. Maslieurat-Lagémard ; l’exactitude des descriptions, la perfection des moyens de dissection qu’il a employés semblent, en effet, l’avoir mis à l’abri de toute erreur.

Or, il affirme, il affirme péremptoirement, que constamment il n’a trouvé qu’une cavité synoviale autour des tendons fléchisseurs de la main.

Mais, d’autre part, M. Leguey par ses laborieuses dissections , M. Gosselin par le procédé même de M. Maslieurat, c’est-à-dire l’insufflation, sont arrivés à des résultats contradictoires de ceux de ce dernier, mais tellement identiques entre eux, qu’il est difficile de ne pas les croire exacts.

Or, à peu près constamment, ils ont rencontré une bourse synoviale propre au fléchisseur du pouce et séparée par une cloison du reste de la bourse muqueuse carpienne.

Nous ajouterons que M. Maslieurat-Lagémard, faisant ses insufflations par le ligament annulaire, a pu , par la moindre inclinaison communiquée à

son tube, perforer la cloison de séparation, et que, pour lever tous nos doutes, nous-mêmes ayant pratiqué et la dissection et l’insufflation, nous sommes arrivés exactement aux mêmes résultats que M. Lcguey et M. Gosselin.

Un premier fait semble donc définitivement acquis, c’est que l’on trouve au moins deux bourses synoviales au poignet, dont l’une est spécialement destinée au fléchisseur du pouce.

Nous appellerons cette dernière bourse tendineuse externe ou radiale.

Mais, n’y en a-t-il que deux, comme le veulent les partisans de la deuxième opinion? Et pour réduire la question à des termes plus simples : N’y a-t-il qu’une bourse commune pour tous les fléchisseurs des doigts? Les seuls contradicteurs que nous rencontrions ici sont les partisans de la troisième opinion, et, parmi eux, remarquons-le bien, plusieurs même, tels que Bourgery, admettent une bourse principale carpienne commune et quelques autres seulement accessoires pour le métacarpe.

Quoi qu’il en soit , les dissections de M. Leguey, les insufflations de M. Maslieurat-Lagémard et de M. Gosselin, nos propres recherches, nous confirment dans cette opinion, que la bourse synoviale des fléchisseurs des doigts se compose, le plus ordinairement, d’une grande poche unique que nous appellerons bourse tendineuse interne ou cubitale. Ce n’est que dans des cas exceptionnels que l’on a rencontré une bourse médiane superficielle ou une bourse médiane profonde tout-à-fait en arrière des

fléchisseurs entre eux et le carpe. Nous allons donner successivement la description : 1° de la bourse externe ou radiale 5 2® de la bourse interne on cubitale ; 3° des bourses exceptionnelles et des anomalies qui peuvent se rencontrer.

1° Bourse externe. Lorsqu’à l’exemple deM. Gosselin, 011 insuffle la gaine des tendons fléchisseurs par le pouce, voici ce que l’on peut constater :

En incisant délicatement les muscles de la région thénar, 011 tombe sur une poche allongée, fusiforme, qui accompagne le tendon du long fléchisseur du pouce , s’engage sous le ligament annulaire du carpe et remonte à trois ou quatre centimètres au-dessus de lui, entre le long supinateur et le fléchisseur commun des doigts.

Cette poche est parfaitement limitée à la région externe de la main ; elle est légèrement renflée audessous du ligament annulaire. Celui-ci peut être incisé et soulevé : il 11’est point adhérent. En le soulevant ainsi, on voit qu’en ce point la poche se trouve entre l’apophyse du trapèze et le nerf médian.

Si l’on ouvre la bourse muqueuse ainsi [découverte dans toute sa longueur, on tombe dans une cavité à parois lisses intérieurement traversée dans toute sa longueur par le tendon du long fléchisseur du pouce, libre dans la plus grande partie de son étendue, fixé à son extrémité supérieure par deux replis falciformes qui indiquent le point où la synoviale se replie sur lui.

Quant aux parois , elles sont constituées par une

lame séreuse, fine, transparente, à travers laquelle on aperçoit en dedans le nerf médian et les tendons des fléchisseurs des doigts ; en dehors le longsupinateur, le trapèze, les muscles superficiels de la région thénar ; en arrière, l’articulation du carpe, le premier métacarpien, les muscles profonds du pouce. La paroi antérieure, comme nous l’avons dit, est recouverte par le ligament annulaire et les muscles superficiels du pouce.

Tous les auteurs modernes sont d’accord sur un point, et l’insufflation ne laisse aucun doute h cet égard, c’est que la bourse externe ou radiale se prolonge directement, dans tous les cas, jusqu’à l’extrémité du tendon du fléchisseur dans le pouce.

2° Bourse synoviale interne. Le procédé d’insufflation entre les mains de M. Maslieurat et de M. Gosselin a produit un résultat commun. Pour ces deux auteurs, en effet, de même qu’en dehors la synoviale se prolonge jusque dans le pouce, en dedans elle se prolonge jusque dans le petit doigt.

M. Gosselin est peut-être un peu moins absolu, et, pour lui, si cette disposition est invariablement vraie chez les enfants, chez les adultes de professions diverses elle rencontre des exceptions, et quelquefois la synoviale s’arrête vers la tête inférieure de l’os métacarpien.

M. Leguey, qui n'a jamais procédé qu’avec le scalpel, qui n’a pas insufflé, qui n’a opéré que sur des adultes, donne au contraire comme disposition normale la terminaison de la synoviale interne au

niveau de l’extrémité inférieure du cinquième métacarpien.

Nos dissections nous ont conduit à reconnaître la justesse des assertions de M. Gosselin, et à expliquer au moins l’opinion de M. Leguey.

En effet , une première insufflation tentée sur le petit doigt d’un adulte a échoué ; le tube, placé dans la synoviale au niveau du ligament annulaire, a permis d’insuffler la bourse et de reconnaître qu’elle s’arrêtait au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt.

Sur deux bras d’enfant, au contraire, l’insufflation par le petit doigt a constamment réussi.

Dans les trois cas, nous avons obtenu, pour la forme et la disposition de la bourse, des résultats tellement identiques, que nous ne pouvons mieux faire que d’en donner la description d’après les préparations que nous avons sous les yeux.

La bourse présente la forme d’un bissac étranglé au niveau du ligament annulaire.

Son extrémité supérieure, arrondie, nettement délimitée, dépasse en haut le ligament annulaire de trois centimètres environ chez l’adulte. On voit d’abord cette extrémité entre le cubital antérieur et le nerf médian. Elle recouvre en partie le faisceau des fléchisseurs que l’on aperçoit par transparence.

En écartant le cubital et le fléchisseur sublime, on voit que la bourse s’enfonce dans l’interstice, qu’elle contourne les deux faisceaux du fléchisseur sublime et du fléchisseur profond, et s’enfonce sous celui-ci.

Au niveau du ligament annulaire , le collet du bissac est étranglé et situé entre le crochet de l’unciforme et le nerf médian.

Le ligament est adhérent surtout à sa partie externe.

Au-dessous du ligament annulaire, en soulevant l’aponévrose palmaire, on retrouve le renflement inférieur du bissac dirigé un peu en dedans, dans le sens des deux métacarpiens, se séparant du renflement de la bourse externe à peu près au niveau de la tête du deuxième métacarpien, et se terminant par une extrémité arrondie à peu près vers le milieu de la main.

De cette extrémité partent trois prolongements. Les deux premiers, très-courts, descendent l’un de quelques millimètres sur le tendon sublime du médius , l’autre d’un demi-centimètre environ sur celui de l’index.

Quant au troisième prolongement, tantôt il s’étend jusque dans le petit doigt, tantôt il s’arrête au niveau du ligament antérieur de l’articulation métacarpo-phalangienne.

Le tendon fléchisseur sublime de l’index émerge directement de l’angle rentrant que forment les deux bourses tendineuses à la partie supérieure du métacarpe.

En ouvrant là bourse dans toute sa longueur, on aperçoit une cavité assez vaste dans laquelle se trouvent réunis les tendons fléchisseurs divisés en deux faisceaux, et appliqués contre sa paroi interne à laquelle ils semblent attachés.

En examinant avec plus d’attention, on reconnaît une disposition de la synoviale excessivement remarquable.

Pour bien comprendre cette disposition, nous allons prendre la membrane au niveau du ligament annulaire, la faire partir de sa paroi antérieure où nous l’avons incisée, et la suivre successivement sur sa paroi externe, profonde, interne, en la ramenant ainsi jusqu’à l’antérieure qui est notre point de départ.

La membrane synoviale se dirige d’abord de dedans en dehors, sous les deux tiers externes du ligament annulaire qu’elle tapisse, et rencontre, à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe de ce ligament, la paroi antérieure de la bourse externe. Ces deux feuillets, à leur point de jonction, se replient d’avant en arrière , et s’adossent l’un à l’autre de manière à former la cloison de séparation des deux bourses.

On peut, par une dissection attentive, séparer les deux feuillets, et l’on rencontre le nerf médian qui rampe superficiellement dans leur interstice.

Cette cloison, composée de deux feuillets, se porte d’avant en arrière, et tombe de champ sur le bord externe du faisceau des tendons fléchisseurs sublimes. Là, les deux feuillets se séparent : l’externe, continuant à se diriger verticalement, recouvre le tendon fléchisseur sublime de l’index , que l’on aperçoit, comme nous l’avons dit, par transparence, à travers la paroi interne de la bourse radiale , tandis que le feuillet interne, qui est la continua-

tion de la paroi que nous décrivons, se replie de dehors en dedans, sur les tendons du fléchisseur sublime , recouvre leur face antérieure, arrive sur leur bord interne, c’est-à-dire sur le tendon fléchisseur du petit doigt, se replie au-dessous de lui, et, se dirigeant de dedans en dehors, vient tapisser la face profonde du môme faisceau de tendons; parvenu ainsi jusqu’à la paroi interne de la bourse radiale, il s’y adosse un instant, puis, rencontrant les tendons du fléchisseur profond , se replie de nouveau de dehors en dedans, recouvre leur face antérieure, leur bord interne, leur face postérieure* vient une troisième fois s’adosser à la paroi interne de la bourse radiale , se porte sur les os du carpe de dehors en dedans, arrive jusqu’à l’os crochu, en formant ainsi la paroi profonde de la bourse, se relève le long de l’apophyse de l’os crochu pour constituer la paroi interne, et vient enfin s’appliquer au ligament annulaire et se continuer avec le feuillet que nous avons supposé en partir.

La cavité synoviale cubitale libre par sa paroi interne, forme donc du côté externe trois étages successifs aboutissant à une rampe commune, adossés à la cloison mitoyenne des deux bourses du poignet et séparés entre eux par deux plans superposés, qui ne sont autre chose que les faisceaux aplatis des tendons fléchisseurs sublimes et des tendons fléchis-

seurs profonds. Chacun de ces étages, ainsi que la portion libre interne de la cavité, se termine en haut par un cul-de-sac. En bas, ils se terminent en dédolant de manière à ne plus correspondre qu’à

trois, puis à deux, puis à un seul tendon, et se confondent vers la partie inférieure du cinquième métacarpien, au moment où les deux tendons fléchisseurs sublime et profond du petit doigt s’accolent intimement, pour ne plus former qu’une gaine qui se prolonge dans le petit doigt ou s’arrête au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne.

De la description que nous venons de présenter, il ressort clairement que les tendons des fléchisseurs des doigts ne sont pas dans l’intérieur de la cavité synoviale, mais restent dans la cloison de séparation des deux bourses, entre les deux feuillets qui la composent. Ces deux feuillets, en effet, comme nous l’avons vu, se réunissent au niveau du ligament annulaire, et se dirigent, ainsi adossés, d’avant en arrière, s’écartent une première fois pour laisser passer le nerf médian , se réunissent de nouveau , se séparent encore pour envelopper le faisceau du fléchisseur sublime, se rejoignent au dessous, s’éloignent une troisième fois pour embrasser le faisceau du fléchisseur profond, et s’adossent encore pour se diviser définitivement au niveau de la face antérieure du carpe. La seule remarque que nous devons ajouter, c’est que tous les organes successivement enveloppés par les feuillets de la cloison font surtout saillie dans la bourse interne, ce qui donne à sa paroi externe l’aspect feuilleté et étagé que nous avons signalé.

En résumé, il y a deux bourses synoviales tendineuses à la face antérieure du poignet, adossées mais 11e communiquant pas entre elles. L’une externe,

s’étendant jusque dans le pouce, contenant le tendon fléchisseur de ce doigt, libre dans sa cavité; l’autre int erne, s’étendant jusque dans le petit doigt; quelquefois jusqu’à l’articulation métacarpo-phalangienne, et dans laquelle les tendons fléchisseurs des doigts viennent faire saillie sous forme de deux plans distincts, libres par leurs faces, mais retenus par un de leurs bords contre une des parois.

Pour compléter cette description, il nous reste à dire quelques mots des variétés mentionnées par quelques auteurs.

M. Gosselin, conformément à la description do M. Maslieurat-Lagémard, a rencontré une fois la communication des deux cavités synoviales. De plus, il a rencontré quelquefois une cavité synoviale médiane, entre les deux situées au-dessous du ligament annulaire, correspondant surtout au tendon du flé ■ chisseur sublime de l’index. Cette cavité accessoire communique ordinairement avec l’une des deux autres; il 11e l’a jamais rencontrée communiquant avec les deux à la fois.

Il faut bien noter un fait, c’est que ces cavités synoviales présentent souvent dans leur intérieur des replis, sur lesquels nous avons déjà insisté ; que ces replis sont quelquefois assez étendus pour diviser les gaines en loges, et que même ils peuvent être assez développés, comme nous en avons rencontré un exemple , pour déterminer une véritable poche accessoire communiquant avec la poche principale.

Quant à la bourse médiane profonde que M. Velpeau paraît avoir rencontrée sous les faisceaux ten-

clineux, elle correspond évidemment à l’étage postérieur de la bourse interne commune, et peut, par un mécanisme analogue, en avoir également été distraite.

Pour terminer l’étude des gaines tendineuses de la paume de la main, il nous reste à décrire celle des doigts.

Nous avons déjà parlé de celles du pouce et du petit doigt, qui ne sont ordinairement que la conti nuation des deux grandes bourses synoviales du poignet. La description que nous allons donner ne se rapporte donc qu’aux doigts index, médius et annulaire. Chacun d’eux présente une bourse synoviale dans laquelle sont contenus les tendons fléchisseurs. Cette gaine est simple ; les tendons sont libres dans son intérieur. Au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, ces gaines sont généralement étranglées; et quelquefois cet étranglement est assez complet pour empêcher le passage d’un stylet très-fm. Il provient ordinairement du resserrement d’une sorte de collier aponévrotique qui est à la base de la première phalange. Ces gaines5 à partir du métacarpe, se terminent de différentes manières ; ordinairement elles se bifurquent et se continuent quelque temps pour chaque tendon ; quelquefois elles restent un moment confondues ou ne sont séparées que par une simple cloison ; souvent enfin elles dégénèrent immédiatement en simple tissu cellulaire synovial dont il est assez difficile de séparer les tendons.

Ce qu’il y a de constant au milieu de ces variétés,

c’est l’existence de la gaine synoviale au niveau des deux premières phalanges, son prolongement par bifurcation à une petite distance vers le carpe, et enfin son rétrécissement plus ou moins marqué chez l’adulte au niveau de l’articulation métacarpophalangienne ; rétrécissement qui a été déjà signalé par M. Gosselin sur le prolongement de la gaine interne commune dans le petit doigt.

Avant de quitter ce sujet, nous devons insister sur quelques points de l’évolution et de la structure intime de ces synoviales qui peuvent avoir un grand intérêt dans notre sujet.

Dans son grand travail sur les cavités closes, M. Velpeau émet l’opinion que les synoviales tendineuses n’existent pas primitivement dans l’organisme ; qu’elles ne se développent dans le fœtus qu’au moment où les premiers mouvements, se manifestant, communiquent certaines actions, telles que la pression, le frottement, le glissement, aux parties cellulaires abreuvées de sérosité, et déterminent au milieu de celles-ci une séparation plus ou moins étendue qui forme des parois et compose les cavités synoviales.

Ce n’est que vers le milieu de la grossesse que ce travail commencerait pour les synoviales du poignet.

C’est là une haute question d’embryogénie et de physiologie que nous ne devons pas discuter ; mais hâtons-nous de dire que, quel que soit le mode de formation primitif, il existe un mode de formation accidentel qui rentre tout-à-fait dans l’opinion de

M. Velpeau. En effet, on voit tous les jours, dans certaines professions, des bourses muqueuses souscutanées se développer.

L’application qui peut être faite de ces principes au pronostic et au traitement des affections qui nous occupent, est de la plus haute importance. Ils donnent au moins à espérer qu’une synoviale oblitérée par des adhérences volontairement ou involontairement produites, peut, dans certaines circonstances, se rétablir; nous aurons plus tard à apprécier les tentatives qui ont été faites dans ce sens et les résultats qui ont été obtenus.

En second lieu, une question qu’il était très-important de voir résolue était celle-ci : Ces petits culs-desac qui existent sur les synoviales articulaires existent-ils aussi sur les synoviales tendineuses ?

A la paume de la main nous les avons recherchés avec le plus grand soin, et voici les résultats auxquels nous sommes arrivé. Des lambeaux considérables de la membrane de la bourse interne et de la bourse externe ayant été soumis à notre examen, nous n’avons pu rien constater. Mais, en portant notre attention qui avait été éveillée, il faut le dire, par une observation très-intéressante que nous rapporterons plus tard sur les gaines synoviales des doigts, voici ce que nous avons remarqué : En enlevant la paroi antérieure d’une gaine digitale laissée en rapport avec l’aponévrose qui la double, on peut voir, à l’œil nu, de petits points, au nombre de deux ou trois, dans l’espace d’une phalange. Ces points, examinés à une forte loupe, nous ont présenté l’ap-

parencebien manifeste d’un orifice. Les uns étaient ronds, ombiliqués, c’était le plus petit nombre; les autres présentaient l’aspect d’une petite fente, terminée franchement à ses extrémités. Une pointe fine a été délicatement engagée dans ces orifices et nous a permis de'constater de petits enfoncements et culs-de-sac pénétrant dans les interstices de l’aponévrose, et au-dessus desquels les bords de i’orifice formaient de petites lèvres que l’on pouvait soulever.

Nous avons recherché les petits culs-de-sac au niveau du ligament annulaire , nous n’en avons rencontré qu’un dont l’existence ne nous a même pas paru complètement démontrée. Nous ne voulons rien préjuger sur la nature de ces petits culs-desac. Les recherches auxquelles nous nous sommes livrés n’avaient d’autre but que de constater leur existence qui, pour nous, est parfaitement établie.

De plus, nous les avons rapprochés de ceux qui ont été décrits par M. Gosselin sur les synoviales articulaires. Us nous ont paru leur ressembler en tous points.

Enfin, nous nous poserons une dernière question?

Quelle est la structure intime de ces sortes de synoviales? sont-elles ou ne sont-elles pas pourvues d’épithélium?

La connaissance de ce fait est, pour l’anatomo-pathologiste, du plus haut intérêt, à cause de la comparaison qui’il doit toujours faire des produits pathologiques avec l’état normal. M. Robin et M. Lebert ont bien voulu nous aider dans cette recherche. Le résultat certain auquel nous sommes arrivés est ce-

lui-ci: La paroi des membranes synoviales tendineuses est, comme on devait s’y attendre, fibroïde, composé de tissu cellulaire condensé ; de plus , et c’est un point important, leur paroi interne est tapissée d’un épithélium pavimenteux.

Cet épithélium, qu’Henle et Kœlïiker ont les premiers démontré, nous l’avons trouvé aussi bien sur le feuillet pariétal que sur le feuillet viscéral dans les points où le tendon semble complètement isolé de la cavité synoviale, comme dans la bourse carpienne interne, ce qui est une preuve de la continuité de la membrane sur les tendons qui traversent la bourse.

Nous donn#ns pl. 1 fig. 7,' le dessin, d’après nature, du bord d’un repli naturel qui existait dans la bourse carpienne externe. On distingue parfaitement l’apparence fibreuse du corps de la membrane, et l’épithélium qui tapisse le bord du repli.

Tels sont les points d'anatomie sur lesquels j’ai cru devoir insister pour rendre plus réelle , plus précise la partie pathologique dans laquelle je vais entrer.

M’appuyant sur les données les plus certaines de l’anatomie et sur les résultats obtenus par l’anatomie pathologique, je crois ne pouvoir mieux faire que de suivre, dans l’exposition de mon sujet, la division adoptée par M. le professeur Velpeau [Dût. de Médecine , édition , art. Poignet) : elle me pa-

raît offrir l’avantage d’être à la fois facile à saisir et commode pour l’exposition des faits.

Cette division comprend 1° Vaï ou crépitation

douloureuse des tendons; 2° les kystes hydatiformes ; 3° les ganglions.