CRÉPITATION DOULOUREUSE DES TENDONS. — AÏ

Cette affection, dont l’histoire doit tant à M. le professeur Velpeau, qui a étudié cette maladie d’une manière spéciale et en a déterminé le siège précis et la nature, peut se manifester dans toutes les parties du corps où existent des coulisses fibro-séreuses étroites dans lesquelles glissent des tendons. Ainsi on l’a observée à la jambe, sur le cou-de-pied, derrière les malléoles, sur le trajet de l’extenseur propre du gros orteil, etc. M. Poulain a rapporté l’observation d’un malade ayant une crépitation dans la gaine de la longue portion du biceps huméral, crépitation qui en avait imposé pour une fracture.

Mais c’est surtout à l’avant-bras qu’on l’observe : les mouvements fréquents auxquels le poignet est exposé, les nombreuses gaines tendineuses qu’on rencontre dans cette région , expliquent d’une manière satisfaisante cette préférence.

Les faits cliniques nous apprennent que, presque toujours, la maladie a son siège sur le trajet de la coulisse séro-fîbreuse des muscles radiaux, ou sur celle des muscles court-extenseur et long-abducteur du pouce. M. Velpeau l’a rencontrée sur les tendons des extenseurs et des fléchisseurs des doigts. Il a observé deux femmes qui étaient atteintes de cette maladie dans les coulisses tendineuses qui se trouvent

au-devant des phalanges. Nous ne faisons que mentionner ces cas exceptionnels pour arriver de suite à l’histoire de la crépitation tendineuse qui établit son siège de prédilection à la partie externe et postérieure de l’avant-bras.

L’expérience établit que la crépitation douloureuse des tendons reconnaît presque toujours pour causes toutes les actions qui exigent une forte pronation ou une flexion souvent répétée du poignet ou des doigts. Aussi la rencontre-t-on habituellement chez les individus qui exercent des professions dans lesquelles ces muscles agissent avec énergie.

Quelquefois cette maladie est le résultat de violences extérieures ; d’autrefois il est impossible d’en reconnaître la cause.

Au début de la maladie et lorsque la cause a été soudaine , il existe une douleur assez intense , qui s’exaspère parla pression, parles mouvements spontanés, et par ceux que l’on communique au membre affecté. Cette douleur, vive d’abord, et que le malade ressent même dans le repos , diminue de jour en jour au point de ne plus se faire sentir que pendant les mouvements. D’autres fois, et dès le début, la douleur manque complètement, à la condition cependant qu’on ne fera pas agir les muscles de la région malade.

La chaleur manque le plus souvent ; quant à la rougeur, on la rencontre rarement et seulement dans les cas où l’affection a été produite rapidement et par suite d’efforts violents et prolongés. Cette rougeur s’irradie sur la face postérieure et externe

de l’avant-bras, a une teinte rosée, et disparaît sous la pression du doigt.

Le gonflement est un phénomène constant, mais rarement il est considérable. Sa forme, son étendue, sa direction varient selon les gaines affectées. Si la maladie est bornée à la gaîne des radiaux, la tuméfaction a une forme allongée ; elle commence à la partie inférieure et externe de l’avant-bras et s’étend en arrière de ce membre en se contournant en manière de spirale dans l’étendue de trois ou quatre pouces en hauteur. Elle paraît un peu plus considérable en bas cju’en haut, phénomène qui s’explique anatomiquement par la disposition des tendons des radiaux qui divergent à leur insertion inférieure.

Lorsque l’affection est limitée à la gaîne des muscles court-extenseur et long-abducteur du pouce, la tuméfaction est moins étendue que dans le cas précédent, elle se prolonge principalement et obliquement sur la face dorsale du pouce.

Si les gaînes tendineuses dont il vient d’être question sont prises simultanément, le gonflement est, comme on peut le prévoir, beaucoup plus étendu. L’observation suivante, recueillie par M. Poulain, dans le service de M. Velpeau, vient confirmer cette assertion en même temps qu’elle nous offre un exemple de crépitation développée à un degré qu’on rencontre rarement.

Uc OBSERVATION.

Un homme âgé de 45 ans, robuste, de courte stature,

plâtrier, vint à la Charité, vers la lin de mars 1835, consulter M. Velpeau pour une douleur qu’il ressentait au poignet. La maladie datait de quatre jours. Le gonflement occupait la moitié inférieure du bord externe et de la face postérieure de l’avant-bras droit, et s’étendait jusqu’à la racine du pouce. La crépitation s’étendait et dans le trajet des tendons du court extenseur et long abducteur, et dans celui du long extenseur du pouce et le long des radiaux, et même sur la ligne des tendons de l’extenseur commun, depuis la partie la plus élevée de la tuméfaction jusque sur la face dorsale du métacarpe. Le savant chirurgien prévint même qu’il n'avait point encore observé la maladie avec une crépitation aussi étendue; du reste, le malade, qui souffrait à peine pendant le repos, ne pouvait fléchir ni les doigts ni le poignet, sans éprouver aussitôt une assez vive douleur. Une compresse graduée et le bandage roulé furent appliqués et souvent imbibés de liquides résolutifs. Au bout de huit jours de traitement le malade sortit de l’hôpital complètement guéri.

J’arrive enfin au signe le plus important; je veux parler de la crépitation qui doit être considérée comme le symptôme pathognomonique de cette affection.

Par les mêmes motifs que ceux qui ont été donnés à propos du gonflement, la crépitation présente des variétés dans sa direction, dans son étendue et dans son intensité. On peut la percevoir de deux manières : par la pression, ou par des mouvements diversement combinés. Il est rare que, par le premier moyen, on puisse constater très-nettement son existence : il n’en est pas ainsi du second ; il est, en effet, trèsfacile de la démontrer en faisant exécuter aux articulations des mouvements qui doivent être modifiés d’après la situation de la maladie.

Gomme je l’ai déjà dit, la crépitation est très-

variable dans sa façon d’être : tantôt assez marquée, le plus souvent elle est faible. Dans le premier cas, elle rappelle assez bien certains bruits de pleurésie, péricardite, qui ont été décrits par Laënnec sous le nom de bruit de cuir neuf. Quelquefois elle a été assez intense pour qu’on ait pu la confondre avec celle qui résulte du frottement de fragments osseux. Dans le second cas, elle a été comparée au bruit que fait naître l’amidon écrasé entre les doigts ; ou enfin à celui de la neige gelée sur laquelle on marche.

Après les détails dans lesquels nous sommes entrés en traitant de la symptomatologie, il semblerait qu’il nous reste peu de choses à dire sur le diagnostic différentiel et que les caractères de l’aï soient assez tranchés pour rendre une méprise impossible.

Cependant les auteurs rapportent des faits qui établissent qu’il y a eu des erreurs commises. C’est avec la fracture de l’extrémité inférieure du radius que la crépitation douloureuse des tendons a pu être confondue. Telle avait été l’erreur sur le jeune menuisier de Tours observé par M. le professeur Velpeau* en 1818; ce malade avait porté pendant plusieurs jours un appareil de fracture.

IIe OBSERVATION.

Un fait h peu près identique a été rapporte par Wallace, chirurgien de Dublin, dans la Lancette anglaise, 1856-1837, t. 2, p. 104. Ce chirurgien, s’adressant à ses élèves, s’exprime ainsi :

Veuillez, Messieurs, porter toute votre attention sur cette

jeune fille que vous avez sous les yeux, et qui présente un état pathologique particulier des tendons extenseurs du pouce de la main droite. Cette affection a été prise pour une fracture. En effet, si on saisit d’une main les doigts de la malade et si de l’autre on fait exécuter à l’avant-bras des mouvements de pronation et de supination, on perçoit une sensation assez semblable à la crépitation produite par le frottement de deux fragments d’os. Cette sensation est cependant un peu différente, c’est quelque chose entre la crépitation osseuse et celle que produirait le frottemeut de deux morceaux de liège coupé. Elle est produite par le glissement des tendons extenseurs du pouce sur leur gaine, et est causée, je crois, par l’absence, le manque de synovie. Cette affection particulière se rencontre dans deux classes de personnes, les blanchisseuses, comme dans le cas qui nous occupe, et les garçons d’hôtel. Elle consiste, je crois, dans l’inflammation du tendon extenseur du pouce et de sa gaine. Cette inflammation est produite par un effort exagéré, agissant soit subitement, et c’est ce qui arrive chez les blanchisseuses quand elles tordent le linge, soit par l’action trop souvent répétée du muscle et de son tendon, comme pour les garçons d’hôtel, lorsqu’ils débouchent les bouteilles. 11 y a ordinairement, comme dans le cas qui nous occupe, un certain degré de sensibilité perçue sur le trajet du tendon. Dans tous les cas, l’historique de la maladie, la détermination exacte du siège et du caractère de la douleur, servent à la distinguer. Ces précautions sont très-utiles si l’on ne veut pas confondre cette maladie avec une autre comme dans le cas présent. On a cru que cette jeune fille s’était fractu’ é l’avant-bras par un violent effort fait en tordant du linge, et l’on a appliqué des attelles et des bandages. Le repos, l’emploi des purgatifs , peut-être l’application de quelques sangsues sur le trajet des tendons, auront bientôt dissipé la lésion existant actuellement.

A ces remarques pleines de justesse du chirurgien de Dublin, j’ajouterai que, pour éviter toute méprise, il ne faut pas perdre de vue que dans la crépitation douloureuse des tendons on ne remarque point à la

partie inférieure de l’avant-bras cette déformation qui existe si souvent lorsqu’il y a fracture de l’extrémité inférieure du radius ; il faut également avoir présent à l’esprit la forme allongée de la tuméfaction et le caractère de la crépitation qui est vraiment bien différente de celle qui résulte du frottement de deux surfaces osseuses

La maladie commence habituellement par la douleur, qui, dans la plupart des cas, est très-supportable j elle se fait sentir dans la direction des tendons et augmente lors des contractions musculaires et des glissements de ces tendons dans leurs gaines. A la douleur succèdent la tuméfaction et la crépitation. Arrivé à son entier développement, l’ai reste stationnaire pendant un temps variable, puis il décroît progressivement. Sa durée moyenne est d’une à trois semaines, on l’a vu se prolonger pendant des mois.

La crépitation douloureuse des tendons se termine presque toujours par résolution. Cependant il arrive quelquefois que cette heureuse terminaison n’a point lieu; que, par le fait d’une disposition individuelle, d’un traitement mal dirigé, du renouvellement des mêmes causes, la maladie se prolonge indéfiniment et se termine par la dégénérescence fongueuse des coulisses synoviales.

M. le professeur Velpeau ( Dictionnaire de Médecine, 2e édition, tome \\\} pages 292) affirme n’avoir jamais vu Vaï se compliquer d’érysipèle, d’angioleucite, de phlébite, de phlegmon diffus, de suppuration.

Dans l’état actuel de la science il est difficile de

se prononcer d’pne manière catégorique sur la nature et le siège précis de la crépitation douloureuse des tendons. Jusqu’à ce jour il a été impossible de prendre la1 nature sur le fait , il ne s’est pas offert à Fanatomo-pathologiste un seul cas qui ait pu permettre d’étudier cette affection dans ses diverses phases, et de comparer les symptômes observés pendant la vie aux désordres pathologiques constatés après la mort.

Mais en procédant par analogie, en examinant ce qui se passe dans les phlegmasies des autres membranes séreuses, on peut arriver à une solution sinon positive, au moins probable. N’est-il pas en effet infiniment présumable, qu’à la suite de la tension forcée et souvent répétée des tendons, la membrane séreuse qui leur sert de gaine s’enflamme, que la sécrétion normale destinée à favoriser le glissement des tendons est interrompue, et qu’elle est remplacée par la sécrétion d’un fluide coagulable ou lymphe plastique ; qu’alors, quand le tendon vient à glisser dans sa gaine, il rencontre au lieu d’une surface lisse, polie et lubréfiée par un fluide synovial, une surface dépolie, rugueuse, sur laquelle il détermine un bruit de frottement qui n’est autre que la crépitation .

Nous pensons donc que l’aï est une phlegmasie de la membrane synoviale qui tapisse les coulisses tendineuses ;

Que la crépitation est le résultat de l’état de sécheresse ou de rugosité des surfaces synoviales enflammées ;

Que cette crépitation peut être augmentée par la tuméfaction consécutive des parties voisines qui viennent exercer une certaine pression sur les tendons eux-mêmes ;

Qu’ënfin, l’extension de l’inflammation au tissu cellulaire circonvoisin , rend compte des phénomènes de rougeur et de chaleur qu’on rencontre dans un certain nombre de cas.

Le tissu cellulaire qui entoure les muscles peut-il, comme le pensait Boyer, être le siège de l’aï?

Plusieurs raisons s’opposent à ce que nous partagions celte manière de voir.

C’est bien en effet, lorsque les muscles agissent, que la crépitation acquiert la plus grande intensité; mais il est facile au chirurgien de constater, en appliquant la main successivement sur la partie charnue et tendineuse des muscles, que le bruit de frottement ne se fait pas sentir au niveau de cette portion charnue, mais bien à partir de la terminaison de la fibre musculaire elle-même et sur les points correspondants aux coulisses qui renferment les tendons.

En outre, Inobservation clinique constate chaque jour que, quand l’inflammation envahit le tissu cellulaire, elle se termine souvent par suppuration. Ceci étant, comment se fait-il que, dans la crépitation douloureuse des tendons qui est une'maladie assez commune, l’on ne rencontre pas de temps en temps des abcès ?

Ces considérations, il me semble, prouvent, contre l’opinion de Boyer, que le tissu cellulaire qui

entoure les muscles n’est pas le siège de la maladie.

D’après ce que nous avons dit de la marche et de la terminaison la plus ordinaire de l’aï, il est permis d’établir d’une manière générale que son pronostic est peu grave. Cependant cette maladie étant susceptible de passer à l’état chronique et d’entraîner à sa suite une dégénérescence fongueuse des gaines des tendons, comme M. le professeur Velpeau en cite plusieurs exemples, elle oblige à mettre une certaine réserve dans le pronostic et des précautions dans le traitement.

Le temps qui s’est écoulé depuis le début de la maladie, la nature des symptômes, les diverses complications, toutes ces circonstances modifieront nécessairement l’emploi des moyens thérapeutiques.

Disons d’abord que souvent la maladie, abandonnée à elle-même, disparaît spontanément et sans que les personnes atteintes s’astreignent au repos. Lorsque l’affection est légère, que le gonflement et la douleur sont peu marqués, le repos, des compresses résolutives, un bandage compressif, suffisent ordinairement pour la faire disparaître. Si le mal est récent et accompagné de douleurs vives, si la peau est chaude et rouge, si le gonflement est considérable, les antiphlogistiques seront employés avec avantage. Quand la maladie est passée à l’état chronique, il faut mettre en usage le traitement des maladies chroniques des articulations. Ainsi on emploiera les topiques résolutifs, les vésicatoires, et surtout la compression méthodique à laquelle on

joindra le repos absolu de la partie affectée. S’il reste, après la guérison, de la raideur dans le membre qui a été malade, on aura recours aux bains tièdes, émollients et longtemps prolongés, à des bains ou à des douches de vapeur, à des frictions et embrocations résolutives , et surtout à des mouvements qu’on aura soin de communiquer chaque jour et dont on augmentera graduellement l’étendue.