CHAPITRE PREMIER CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — HISTORIQUE

SOMMAIRE. — Etude des ulcérations tuberculeuses de l'estomac faite d'observations éparses plutôt que de travaux d'ensemble, Causes de cet état de choses.

— La présence du bacille de Koch dans les lésions vient préciser leur nature.

— Les caractéristiques spécifiques histologiques de la lésion, ainsi que les bacilles, peuvent manquer. Difficulté de reconnaître l’origine tuberculeuse de l'ulcération.

— Nécessité d’une étude pathogénique expérimentale,

— Historique.

Tracer l'historique de la question des ulcérations tuberculeuses de l'estomac est chose malaisée, difficile, et l’on risque fort de se livrer seulement à une longue et fastidieuse énumération d’observations disparates.

On est contraint de reconnaître que ce point particulier a été moins fouillé, moins creusé que le reste du vaste domaine comprenant les modifications multiples imprimées à l'estomac par l'infection tubereuleuse, |

On n'assiste pas, au sujet des ulcérations gastriques tuberculeuses, à une évolution des idées analogue à celle constatée dans presque toutes les questions médicales.

Cela tient, selon nous, à ce que dès longtemps les ulcérations tuberculeuses de l'estomac ont été considérées comme une rarelé curieuse, comme une trou-

rte vaille d'autopsie. La difficulté de leur diagnostie, l'absence presque complète de leur symptomatologie, l'impossibilité de leur traitement, le plus souvent au cours d’une tubereulose pulmonaire chronique où foisonnent les manifestations symptomatiques variées, où abondent les indications thérapeutiques les plus diverses, tout cela devait encore contribuer à les éloigner du champ des observations et des recherches courantes.

Cet ostracisme est immérité. A propos du mécanisme de l’ulcération de la muqueuse gastrique, par un processus tuberculeux, se posent des problèmes mulüples très difficiles et très délicats à résoudre. On doit appeler à son aide, pour les éclaircir, la pathologie générale et comparée, l'anatomie pathologique, l'expérimentation sans être sûr encore de pénétrer également tous les détails de la question.

Dans quelle direction avons-nous orienté nos recherches?

Nous n'avons pas cru devoir regarder exclusivement comme ulcérations tuberculeuses de l'estomac, les seules pertes de substance où se rencontrent les lésions histologiques ou les bacilles de la tuberculose.

Le critérium fourni par la bacilloscopie est certainement incontestable. Moins que personne, nous ne songeons à en diminuer la valeur caractéristique. Mais ne serait-1l pas d’une intransigeance regrettable de faire table rase de tous les travaux parus sur la tuberculose avant 1881, de tenir pour nulles des recherches où l’auteur n'aurait pas décelé le bacille décrit par Koch, à cette date ?

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De même, nous n'avons pas cru devoir refuser complètement la nature tuberculeuse à des ulcérations sto macales où le microscope n’aurait pas montré le follicule tuberculeux dans toute sa pureté. Comme on le verra dans la suite de ce travail, il est des cas où des ulcérations de l’estomac se rattachent forcément au processus tuberculeux, et où pourtant la présence du tubercule classique, l’existence des cellules géantés ou de la dégénérescence caséeuse ne viennent pas signer la nature de l’ulcération. | ,

Pourtant, il ne faudrait pas voir dans ces premières considérations plus que nous voulons y mettre nousmême el croire que nous appelons tuberculeuses des lésions qui ne répondent à aucun des critériums fondamentaux de l’anatomie pathologique, de la bactériologie ou de la pathologie générale. Non, certes, mais nous sommes tenté pourtant, comme corollaire de ce qui précède, d'étendre légèrement et avec prudence le domaine des ulcérations gastriques d’origine tuberculeuse, en nous basant sur des observations cliniques et des faits expérimentaux incontestables.

Si l’ulcère tuberculeux proprement dit de l'estomac constitue la partie essentielle de notre étude, nous n'avons pas néanmoins rejeté hors de son cadre l'étude du tubercule siégeant dans les diverses couches de la paroi stomacale. Il nous a semblé indispensable d'observer les diverses phases du processus ulcératif en partant du tubercule primitif de la paroi, créé par divers procédés. Ce tubercule peut être le résultat d’un apport bacillaire par voie sanguine ou lymphatique, par inoculation locale, accidentelle ou expérimentale, etc. Ces divers

modes d'infection localisent le foyer primitif en tel ou tel point de la tunique de l'estomac ; cet ensemble de conditions favorise ou enraye la production de l’ulcère de la muqueuse. Enfin, la marche extensive de la lésion est susceptible d'être profondément modifiée par les divers plans constitutifs auxquels elle vient se heurter.

Ces recherches pathogéniques et expérimentales constituent la partie essentiellement personnelle de notre travail. Leur nécessité s’imposait. Les poursuivre, c'était recueillir de précieux matériaux indispensables à la solution du problème ; les omettre, eût été se priver de chaînons précieux pour saisir la marche du phénomène. Que dirait-on si, venant à constater la présence de cavernes dans le tissu pulmonaire, on ne faisait pas remonter leur genèse au tubercule, leur première étape ?

La marche qui nous a paru bonne à suivre rendra compte de la longueur involontaire de ce travail, sans peut-être nous la faire pardonner.