CHAPITRE II

CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES

SOMMAIRE. — Que faut-il penser de la notion de rareté des ulcéra-

tions tuberculeuses de l'estomac.

— Fréquence comparative des lésions stomacales dans la tuberculose miliaire et chronique.

— Fréquence chez l'enfant, chez l'adulte.

— Répartition suivant l’âge et le sexe.

— Causes générales ou spéciales favorisant l'ulcération chez les phtisiques.

— Rapports de la tuberculose pulmonaire avec l'ulcère simple de l'estomac.

La notion couramment admise de la rareté des ulcérations tuberculeuses de l’estomac s'affirme de plus en plus si l’on parcourt les divers traités classiques. A peine cite-t-on dans les articles consacrés à ce sujet les douze ou treize cas que Marfan admet comme indiseutables. Cette rareté semble donc incontestable.

Pourtant nous croyons ces ulcérations plus fréquentes. Nous dirons plus loin les raisons qui nous engagent à élargir le nombre des ulcères tuberculeux de l'estomac, raisons que nous avons fait pressentir plus haut.

S1 l’ulcération tuberculeuse peut succéder à un tubercule de la paroi — ce qui est hors de doute — il est impossible de ne pas s'arrêter un instant à rechercher des cas où la tuberculose frappe l'estomac, où elle édifie

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sa lésion spécifique dans l'épaisseur des tuniques de l'organe. Encore faut-il, dans ce rapide coup d'œil, disüinguer les cas où le sujet a succombé à une tuberculose milaire aiguë de ceux où 1l est mort de tuberculose chronique.

Fréquence comparative des lésions stomacales dans la tuberculose miliaire et chronique. — Strüppler prétend que, si l’on cherche soigneusement les lésions tuberculeuses de l'estomac dans les cas de tuberculose miliaire aiguë, on les rencontre beaucoup plus fréquemment qu'on ne le croit.

Cette affirmation toute théorique se trouve confirmée par les chiffres donnés par Simmonds. Sur 100 cas de milaire généralisée, l'estomac a été frappé dans 1 pour 100 des cas. Par rapport aux autres organes, ce chiffre est le plus faible qu'on ait observé. Ainsi l’auteur donne le tableau suivant :

LÉSIONS TUBERCULEUSES MILIAIRES

PS ER 070 DATA ee à OO 1), Plévres ne ne 225 MTS CD EN ÉPORRE Pétisatden SORTE Déritomentmm em raé Horeeou sslRS 62 PStOMAC EME IR Rens ER en 202

Un peu différents sont les résultats de Frerichs recueillis dans 30 cas de tuberculose mihaire, chez 22 hommes et 8 femmes comprenant 25 adultes et 5 enfants au-dessous de cinq ans. Les divers organes atteints étaient dans la proportion suivante :

es Où ==

Poumons , 3o fois 100 ?/, | Rate, . . 3o fois 100 °/,

Plèvres . . 28 — 93 Intestinsu! 259276 Péricarde: . 6. — 20 Méninges . 10 — 37 Foie... 50. —100 Estomac, . 3 — 7:10 Reins ,. . 29 — 97

En regard de la forme miliaire, nous placerons la tuberculose chronique. D'après le même auteur, sur 250 cas observés sur 162 sujets masculins et 88 féminins, nombre dans lequel les enfants représentent 2,8 pour 100, les adolescents 8,8 pour 100, les adultes 82,8 pour 100, et les vieillards 5,6 pour 100, les organes élaient atteints, savoir :

LÉSIONS TUBERCULEUSES CHRONIQUES

Poumense. 42 40is2,070/ el thale 04 COUSCOUS EE Plèvres . . 102 — 40 Héont (2 20020856 Ménimges . 21 — 8 CGôlon «nr 5 Foie : . . 172 — 68 Estomac,. . 7 — 3 REIN 00 038

Dans ce qui précède, nous avons volontairement omis de séparer les ulcères proprement dits des exulcérations, et des érosions ou tubercules de la muqueuse stomacale. Nous avons tenu exclusivement à mettre en lumière la fréquence relative de la tuberculose stomacale et sa fréquence réelle dans les cas de mihiaire ou de phtisie chronique.

Il est manifeste que les lésions sont plus souvent rencontrées dans l'infection aiguë (soit 10 pour 100) que dans les cas chroniques {soit 3 pour 100).

Nous venons de constater la fréquence plus grande des ulcérations tuberculeuses dans les cas d'infection

Dir. + Pe tuberculeuse miliaire granulique, c'est-à-dire dans ce mode d'infection où la voie sanguine semble ouverte toute grande au bacille virulent.

Etant donné aussi que ce mode d'infection est plus fréquent chez l'enfant que chez l'adulte, il y a lieu pour nous d'envisager si Fulcère tuberculeux de l'estomac se rencontre plus souvent dans les premières années de la vie que chez des individus plus âgés.

Fréquence chez l'enfant. — Papavoine, Barbaeci, Rilliet et Barthez, Cazin, pour ne citer que ces auteurs, en se montrant parlisans de l'infection stomacale hématogène, se sont en même temps prononcés en faveur de la fréquence plus grande de la tuberculose stomacale chez l'enfant que chez l'adulte.

Gerhardt, Kundrat, Hecker, Letorey, Blas professent une opinion contraire et considèrent même ce genre d’ulcérations comme plus habituel chez l'adulte que chez les jeunes.

Nous partageons l'avis de ces auteurs. On verra en effet, après l'examen des observations que nous avons réunies, que cette opinion semble contenir la vérité. Tout au moins, la fréquence de la lésion chez l'enfant est égale, sinon moindre, à ce qu’elle est plus tard.

Pour éclairer le débat, nous dirons que sur 100 autopsies d’enfants tuberculeux pratiquées par Lombard, Andral n’a pas relevé une seule fois la mention de lésions stomacales.

Rilliet et Barthez indiquent les chiffres suivants cités partout. Sur 141 enfants tubereuleux, ils ont vu

Cp 0 ulcérations de l'estomac, dont 14 ne présentaient \ pas trace de tubercules nets.

Comby a constaté ce qui suit dans 211 autopsies d'enfants, de o à 2 ans :

Tuberculose des viscères, 28 fois sur 211, Se répar-

tissant ainsi :

Ganglions trachéo-bronchiques . . 28 fois POUMONSRR AR EN ER OR HOT ELITATER CARE Re CET Intestins et ganglions mésentériques : 8 — RÉSEAU S e D i Estomac, méninges, cerveau à #5... 19

Sur 302 autopsies d'enfants, Steiner et Neuretter ont trouvé 4 fois des ulcères tuberculeux de l'estomac, Kundrat 2 fois sur 418, Bednar 1 fois sur 14 nourrissons tuberculeux.,

Des résultats analogues ont été observés par Müller, Hecker et par Suüll.

Les premiers ont trouvé 8 cas de tuberculose ulcéreuse de l'estomac sur 297 enfants tuberculeux autopsiés à l’Institut pathologique de Munich, de 1881 à 1892 ; SUll, 5 cas sur 226.

Biedert, sur 41 cas de tuberculose stomacale en a vu un tiers sur des enfants.

Heller, dans son Institut d'anatomie pathologique de Kiel, a examiné, de 1873 à 1894, 714 enfants morts de diphtérie, Sur ce total, il en a rencontré 140 (19,6 pour 100) atteints de tuberculose des divers organes et 2 (1,43 pour 100) porteurs d’ulcère tuberculeux primitif de l'estomac, |

mn

Pour terminer, rapportons encore trois statistiques : R. Hecker a noté 2 cas de tuberculose stomacale sur 147 enfants bacillaires dont les organes étaient infectés dans les rapports ci-après :

Ganglions lymphati- Rate. 20000) ŒUéS. 5%. 00» | Reins RS a BOIRRONSRS Enr 00 DURS CR 100 Méninges molles. , 26,8 Os et articulations . 10,3 HOT MN, hot Périonmes 7,2 IORNIOSMQUR FLN OM Fstomac to. Re MU

Emmett Holt, après avoir noté 119 fois la tuberculose, dans 1045 autopsies d'enfants, a vu que les lésions existaient dans les :

Poumons 217110180199 ?/Sf Cerveau. ©: 40! fois 87 0 Gangl.bron. 108 — 96 Intestins. . 20 — 18 Rates! 1, - 28851270 Péritoine . 10 — 9 Foie , .- . : 77: — 65 Estomac. . Da 0 4 Plèvres . . 69 — 58

Enfin Müller rapporte dans sa thèse 5 cas de tuberculose stomacale et arrive à une proportion de 3,33 pour 100.

Par contre, M. le professeur Weill nous a dit n’avoir jamais observé de lésions tuberculeuses de l'estomac sur les enfants ayant succombé dans son service.

Sil’on consulte plus loin les observations, on verra que la liste des cas de tuberculose stomacale chez les enfants est brève comparativement à celle des adultes.

Nous pouvons encore établir le rapport entre les cas d’ulcère tuberculeux de l'estomac et le nombre total des enfants tuberculeux autopsiés où l'examen

île.

de cet organe a élé fait soigneusement. En collationnant les cas, on arrive à un total de 2115 autopsies dans lesquelles on a observé 38 ulcères, soit 0,55 pour 100.

Ce chiffre, tout factice, est exclusivement destiné à donner une idée approximative.

Il est à remarquer toutefois qu'il s'éloigne beaucoup du pourcentage fourni par certains auteurs (voir plus haut Comby, Hecker, Holt, etc.).

Fréquence chez l'adulte. — Au début de ce paragraphe, nous lenons à mentionner l'opinion de notre maître M. le professeur R. Tripier sur la fréquence de l’ulcère tuberculeux de l'estomac chez l'adulte phtsique. Pour lui, cette affection est certainement une rareté; cependant, 1l faut enlever à ce terme une partie de sa rigueur.

Le nombre connu des ulcères tuberculeux de l’estomac est très restreint. Cela ne tiendrait-1l pas à ce que la curiosité scientifique du médecin n’est pas éveillée par la parücularité du cas observé? Ne se pourraitil pas également que les autopsies, malheureusement si fréquentes de phüsiques, ne soient pas faites ou soient pratiquées seulement de façon très incomplète ?

Il résulte de cet état de choses que, parfois, on peut passer à côté de cette silencieuse lésion, à raison de l'absence fréquente des symptômes, sans la chercher etsans la découvrir,

De plus, 1l est des périodes pendant lesquelles on la trouve plus souvent, par suite d’un mystérieux hasard ou de circonstances fortuites ; d’autres, au contraire, pendant lesquelles Pestomac n’est jamais atteint.

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N'’étant pas absolument certain que, dans toutes les autopsies de phtüsiques, l'estomac ait été l’objet d'un examen, dont nous déplorons si souvent l'absence, nous n'avons pas voulu apporter ici une statistique personnelle qui, pour nous, eût été entachée de suspicion. ;

Disons seulement que, dans le service de notre maître, M. le professeur J. Courmont, nous nous sommes trouvé une fois en présence d’ulcérations tuberculeuses de l'estomac sur trente autopsies de tuberculeux faites pendant un semestre.

Depuis cette époque, nous avons pratiqué environ une cinquantaine d’autopsies de phtüisiques sans avoir Jamais pu retrouver un ulcère tuberculeux.

M. le professeur agrégé Device a bien voulu nous communiquer la statistique suivante, établie dans son “service à l'hôpital de la Croix-Rousse. Toutes les autopsies y sont l’objet d’un soin rigoureux et jamais on omet d'examiner l'estomac des tuberculeux.

Dans le cours de ces trois dernières années, M. Devic a rencontré 2 fois des ulcérations tuberculeuses de l'estomac sur 102 autopsies de tuberculeux pulmonaires. Le plus grand nombre des malades avaient succombé à la période des cavernes.

Letulle, sur 108 autopsies de tuberculose pulmonaire largement ulcérée, a trouvé une fois des lésions stomacales de même nature.

Villigk donne la proportion de 5 pour 1317 tuberculeux.

Plambeck, chez 490 tuberculeux de seize à dix-neuf ans, a rencontré 3 fois des ulcères de l'estomac de.

me Se.

même nature. Klebs a observé cette allération 4 fois seulement, sur 900 autopsies.

Kühl cite dans sa thèse 14 cas de tuberculose ulcéreuse stomacale observés par le professeur Heller, à Kiel, de 1873 à 1888. Simmonds, en dix ans, a constaté 8 fois La lésion sur 2000 autopsies de bacillaires.

Nous nous bornerons à ces données. Elles embrassent tous les chiffres d'ensemble que nous ayons pu recueillir dans la littérature. Si l’on faisait le pourcentage des cas où cette lésion est rencontrée chez l'adulte, on arriverait à un nombre inférieur à celui des cas trouvés chez l'enfant. Ce rapport serait erroné, car il est manifeste, d’après nos observations, que l'affection est plus fréquente chez l’adulte.

Age et sexe. — Nous avons recueilli un grand nombre d'observations, 150 environ, qui, pour la plupart, : portent mention de l'âge et du sexe du sujet.

Voyons brièvement les renseignements qu’on peut en tirer à ce point de vue.

L'ulcère tuberculeux a été rencontré chez 23 enfants, comprenant 7 garçons, 6 filles et 12 sujets dont nous n'avons pu préciser le sexe. Barlow et Wilms citent l'existence de cette lésion chez des nourrissons de neuf mois; Steiner l’a décrite chez un garçon de treize ans. L'âge moyen des sujets oscille autour de quatre ans el demi, bien que l'affection semble frapper de préférence dans les deux premières années de la vie.

Voici le tableau dressé par Rilliet et Barthez, montrant la fréquence comparée de l'affection dans l’enfance :

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L Tuberculose Tuberculose fuberculose de l'estomac 21 fois de l'intestin grêle du gros intest. 134 fois 6o lois : Garçons. 16 6 De 1 à 2 ans 1/2 À 2 : À 4 25 9 t FiMés. 06210) 9! 3( ; DT ( Garçons. 6 21 13 De 3 à 5 ans 1/2 A o | II nn 17 | Filles. . 5] 13 4 ' Garçons. 3 32 12 De 6 à 10 ans 1/2. ) 49 21 Filles. . 2\ 17 9 ! ( Garçons, 5 13 De 11 15 ans 1/2.) . I 26 71 13 | Filles. . o\ 15) 6)

L'âge moyen pour la tuberculose gastrique est encore ici de quatre ans et demi; la maladie semble frapper les garçons de préférence.

Sur cinquante hommes adultes porteurs de la lésion, on rencontre le plus souvent celle-c1 autour de trente-sept ans et demi à trente-huit ans. Cet âge est à peu près l’âge moyen où les tuberculoses pulmanaires chroniques atteignent le nombre le plus élevé. La limite minima et maxima de l’âge des adultes, chez qui on a noté l’ulcère tuberculeux stomacal, est de seize ans (Gaillard, 1880), et de soixante-quinze ans (Batsère, 1901), ou de soixante-dix-sept ans (Kühl, 1889).

Enfin, chez vingt et une femmes, de seize ans (Hanau) à soixante ans (Barbacci, 1892), on observe l’âge optimum de trente-huit ans et demi.

Chez les adultes, l'homme semble donc plus souvent atteint que la femme, dans le rapport de 3 : r environ,

Causes favorisantes générales ou spéciales. — Si la phrase de Spillman, « qu'on ne peut tenter de l’uleère tuberculeux de l'estomac qu’un tableau de fantaisie »,