I. SYMPTOMES

« Dans les cas de localisations gastriques de la tuberculose, les symptômes sont fort obscurs. Le plus souvent, ils ne diffèrent pas des troubles gastriques que présentent les phtisiques vulgaires.»

Cette phrase écrite par M. Bouveret, dans son

Traité des maladies de l'estomac, vient témoigner de la difficulté extrême qu'éprouve le clinicien à démêler quels traits reviennent en propre aux ulcérations tuberculeuses de l'estomac dans le tableau si varié des troubles gastriques des tuberculeux. Les nombreuses pages que Marfan a consacrées à ces troubles mettent en lumière combien les phénomènes gastriques du début et de la période terminale de la phtisie sont importants et combien ils ont captivé l'attention des observateurs.

En raison de l'importance de ces troubles, ‘on serait donc en droit d’altendre un complexus symptomatique très nettement défini, caractérisant les ulcérations tuberculeuses de l'estomac. Au surplus, l'estomac n’est-1l pas d’une exquise sensibilité fonctionnelle chez le phtsique, et cette irritabilité déjà si marquée ne doit-elle pas être accrue encore par l’ulcération de la paroi de l'organe, cette cause ordinaire de si vives souffrances ?

Les faits cliniques viennent démentir absolument ces hypothèses pourtant légitimes. Et même, chose curieuse, alors que l’uleus simplex s'accompagne chezle tuberculeux de ses douleurs et de ses troubles fonctionnels classiques, l’ulcère tuberculeux, au contraire, se cache le plus souvent derrière une absence de symptômes tout à fait remarquable. Ce fait, soit dit en passant, a été expliqué par plusieurs auteurs Simmonds, Schmilinski, A. Mathieu, entre autres, grâce à la moindre acidité du suc gastrique, produit d’une muqueuse profondément altérée par des lésions de gastrite intense.

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Cette absence de symptômes lypiques vient donc nous expliquer pourquoi l’ulcère tuberculeux de l'estomac est si souvent, sinon toujours, une trouvaille d’autopsie.

Quoi qu'il en soit, des auteurs (A. Robin, Debove, Rémond, A. Mathieu, etc.) ont indiqué dans leurs ouvrages quelques symplômes dont la fréquence semble plus grande au cours de cette affection.

Sans tomber dans un tableau de fantaisie que Spillmann redoulait {ant autrefois lorsqu'on s’occupait des ulcérations tuberculeuses de l'estomac, nous allons rapporter les divers symptômes notés dans les nombreuses observations que nous avons dépouillées.

Les ulcérations tuberculeuses de l'estomac ne sont jamais la manifestation primitive ou tout au moins unique de la tuberculose dans un organisme.

Dans un cas seulement de Lava (obs. XCIT, v. plus loin), la tuberculose gastrique ulcéreuse a été primitive et le seul foyer de tuberculose constaté à l’autopsie.

Donc, ordinairement, les symptômes gastriques ne sont pas les seuls observables et ils peuvent, à peine tracés, être voilés par des phénomènes généraux. Souvent on se {rouve en présence d’une tuberculose miliare généralisée à marche rapide, d’une péritonite tuberculeuse chronique ou aiguë, plus souvent encore en face d’une tuberculose pulmonaire ulcéreuse chronique avec son cortège général, amaigrissement, cachexie, sueurs profuses, fièvre élevée, et ses signes locaux. Parfois enfin, l'infection tuberculeuse, fonction d'un bacille atténué, reste cantonnée dans les ganglions Ilympha-

=} — tiques, réalisant l’ancienne scrofule, ou localisée dans le tissu osseux.

Dans tous ces cas, infection miliaire aiguë, phtisie pulmonaire, scrofule, on a pu observer la tuberculose stomacale. Il est même digne de remarque que c’est chez des enfantsscrofuleux, où les phénomènes généraux ne venaient pas compliquer et égarer un examen chnique délicat, que les symptômes gastriques ont été plus facilement constatés et ont mis sur la voie du diagnostic.

Au point de vue des symptômes gastriques, les signes physiques locaux sont assez variables.

L'examen montre rarement un ballonnement du creux épigastrique s’accusant après le repas, ou même un météorisme de tout l'abdomen. Quand 1l existe, ce ballonnement témoigne d'une dilatation stomacale, avec ses caractéristiques (augmentation de la sonorité, clapotage, etc.), due plus souvent à l'atonie du muscle gastrique qu’à un obstacle pylorique de nature tuberculeuse. Par contre, l'estomac peut être rétracté (Batsère). L'ascite se rencontre dans quelques cas, mais loin d’être causée par la tuberculose de l'estomac, elle a surtout son origine dans la tuberculisation du péritoime. Enfin, la sensation locale d'une tumeur, par la palpation, est très rare, puisque nous ne la trouvons signalée que trois fois, par Breus, par Letorey et par Lava.

Pourtant, la perception, non pas tant d’une induration stomacale, mais de masses ganglionnaires mulüiples, caséeuses, consécutives à la lésion gastrique, aurait une importance capitale. Pour Rokitansky,

Po Fôrster, la découvertede ces ganglionsépigastriques permettrait d'affirmer ce diagnostic. Malheureusement ce

signe esl presque impossible à constater chiniquement et perd, de ce chef, toute sa valeur durant la vie du sujet.

Voyons si dans le domaine des symptômes fonctionnels, très accusés dans le cas d’ulcus stomacal, nous trouverons quelques particularités remarquables.

Dès l’abord, nous rencontrons les déclarations décourageantes de nombreux cliniciens. Ainsi Rüilliet et Barthez écrivent « que dans les cas de tuberculose stomacale, la perte d’appétit, la soif et l'état de la langue étaent bien plutôt en rapport avec la forme de la tuberculisation et des complications thoraciques ou péritonéales qu'avec l’état de l'estomac ». Et plus loin : « Lorsque nous avons cherché à établir les relaüons qui existent entre les lésions de l'estomac et les symptômes fournis par les troubles fonctionnels de cet organe, nous sommes arrivés à des conclusions à peu près négatives. »

Faut-il accepter sans conteste le quasi-nihilisme de ces auteurs? Nous croyons qu’on doit faire à ce sujet quelques réserves.

Dans l'affection qui nous occupe, les troubles fonctionnels de toute dyspepsie, anorexie, pesanteur d’estomac, lenteur de la digestion gastrique, état nauséeux, langue saburrale, etc., sont souvent très marqués ; parfois, ils sont dominés par la triade symptomatique de l’ulcus stomacal, douleur, vomissement, hématémèse. Dans deux cas seulement (Sérafini, Pétruschky),

+ on a pu dire que le malade présentait tous les sym-

ptômes de l’ulcère simple. Dans les cas, relativement rares, eu égard au nombre total, où les trois symptômes précédents sont observés, ils sont considérablement modifiés, déformés et même réduits à des modalités souvent variables.

La douleur épigastrique, notée 17 fois sur nos 147 observations, n’a qu'une fois le caractère de douleur en broche, avec points xiphoïdien et rachidien ; 2 fois la douleur s'irradie dans tout l'abdomen. Le plus souvent, il s'agit d'une douleur vague, sourde, sans caractère spécial (7 fois); elle est parfois, au contraire, localisée mais violente. Elle se produit aussi bien à jeun qu'après le repas (4 fois), est exagérée par la pression manuelle du creux épigastrique (2 fois, Frerichs), enfin, se montre nettement liée à l'alimentation (1 fois, Mathieu et Rémond).

Les vomissements, un peu moins fréquents que la douleur (15 fois seulement), sont rarement muqueux, parfois bilieux. Ils peuvent n'avoir rien de typique, ou bien, et c’est le cas le plus commun, être alimentaires (11 fois). Frerichs à vu une fois des vomissements incoercibles, chez un homme rapidement arrivé à la cachexie. Steiner a observé des vomissements striés de sang. Jamais, par leur reproduction à heure fixe après le repas, ils n’ont pu faire présumer le siège de l’ulcération.

Quel était le chimisme des liquides rejetés par le vomissement? Nous n'avons que peu de renseignements sur ce point particulier. Trois fois on parle d'hypochlorhydrie, ce qui doit être le cas le plus fréquent, en raison de la gastrite.

pie

Une fois le malade avait du pyrosis avec renvois acides, brû lants (Hattute).

Probablement, les malades ont vomi plus souvent du fait de leur lésion gastrique qu'il n’en est fait menton dans les observations ; la toux émétisante est si fréquente chez les phüsiques qu'en raison même de la banalité de ce symptôme, il n'a pas toujours été noté. Ila dû en être de même des douleurs stomacales, de sorte qu'à notre avis, douleur gastrique et vomissement n'ont rien de pathognomonique. Leur valeur symptomatique et séméiotique est énormément diminuée du fait de leur variabilité d'’allures; ils ne sont plus que des symptômes courants, caractérisant un état dyspeptique ; ils ne sont plus en tout cas fonction d'un ulcère gastrique.

En est-1l de même de l’hématémèse ?

Non, certes, car pour les ulcérations tuberculeuses de même que dans l’ulcère simple de l'estomac, elle constitue le symptôme le plus important pour le diagnostic. Pourtant l’hématémèse. est loin d’avoir 1e1 la fréquence qu'elle présente au cours de l’ulcère; elle n’a été constatée, en effet, que 9 fois sur 147 cas. Il est évident que les gastrorragies doivent se rencontrer plus souvent que ne l'indique ce chiffre, mais elles restent obscures, et la faible quantité de sang qui les constitue ne modifie pas suffisamment l'aspect des selles pour fixer l'attention d'un malade peu observateur.

Lorsque l’'hématémèse se produit, elle s'annonce par une sensation de tension et de chaleur épigastriques, bientôt suivie d’un rejet de sang rouge ou, dans cer-

tains cas, légèrement noirâtre.

UT. de

Tantôt première manifestation symptomatique de la lésion ulcéreuse de l'estomac à l'exclusion de tout autre symptôme (Bignon, Lorey, Gille-Bréchemin), tantôt précédée de vomissements sans caractères, l’hématémèse revêt plusieurs allures cliniques.

Elle peut être légère ou copieuse, unique ou répétée (Lorey), se reproduire à de longs intervalles ou coup sur coup, ne pas compromettre l’existence ou au contraire entraîner la mort par hémorragie foudroyante. ;

Telles sont les diverses modalités que nous avons pu relever dans ces 9 cas. C’est ainsi que l’hématémèse a causé la mort du patient dans les faits de Bignon, Lorey, Gille-Bréchemin, Kundrat ; qu’elle a permis à Cazin d'affirmer un diagnostic qui, sans elle, n’auraitpu être précisé, qu’elle n'a été qu'un épisode passager (Letorey, Struppler, Mathieu et Rémond).

Le melæna s’est montré de façon assez constante à la suite des gastrorragies que nous venons de signaler, mais jamais 1l n’a été le seul témoignage de l’hémorragie gastrique.

Nous hésiterions à joindre la diarrhée aux symptômes des ulcérations tuberculeuses de l’estomae, si elle n'était une preuve constante de la tuberculose inteslinale. Or, les lésions intestinales coïncidant presque toujours avec la tuberculose gastrique, nous sommes enclin à regarder la diarrhée comme un signe de probabilité plaidant en faveur de la nature tuberculeuse d'un ulcère de l'estomac. On veillera seulement à ce que les caractères du flux intestinal dénotent une tuberculisation du tube digestif. |

ST

Enfin très fréquemment, les ulcérations tubercu-

leuses de l'estomac n’ont occasionné durant la vie aucun symptôme notable.

Dans aucun cas les phénomènes cliniques n’ont

permis de présumer le siège de la lésion contraire-

ment à ce qui peut se voir dans l’ulcère ou le cancer.

Que conclure de tout ce qui précède, sinon que les ulcéralions tuberculeuses de l'estomac ne se traduisent par aucun symplôme palhognomonique ?

Le seul signe qui ait une importance capitale est l’hématémèse chez un phtisique, au cours d’un ensemble symptomatique rappelant la gastrite.

Cet essai de symptomatologie fait ressortir, par ses caractères artificiels, l'obscurité ou l'absence des manifestations de la tuberculose stomacale.

Faut-il expliquer ce fait, en admettant avec Cazin que «les tubercules de l'estomac passent, dans la symptomatologie, au second plan, n’étant que l'expression ultime d’une tuberculisation ascendante du tube gastro-intestinal ou le retentissement d’une phüisie pulmonaire » ? Faut-il, avec notre maître le professeur R. Tripier, en voir la cause dans le fait que, pour bien observer les manifestations de cette affection, vraiment rare, on devrait apporter une constance et une rigueur qui manquent souvent dans l'examen des tuberculeux dont le nombre, hélas, fatigue trop lPattention du médecin ?

Nous ne nous attarderons pas à ce point délicat.

Complications.

La complication la plus fréquente des ulcérations

NTie r tuberculeuses de l'estomac est la per/oralion de cet organe {13 fois). La périlonile consécutive peut être suraiguë, ou la réaction périlonéale atténuée à raison du processus chronique bacillaire dont la séreuse était antérieurement le siège.

On peutavoir aussi une péritonite localisée (périgastrite).

La perforation de l'estomac de dedans en dehors, due à l’uleère, et causant une péritonite, s’est produite cinq fois (Letorey, Struppler, etc.).

Dans d’autres cas, la perforalion s’est, au dire des auteurs, effectuée de dehors en dedans, l’ulcéralion du ventricule étant due à des foyers caséeux du voisinage, ganglions le plus souvent (Bignon, Besnier, Paulicky), ou périltonite tuberculeuse ancienne (Wilson Fox).

Oppolzer a vu, à la suite d’'adhérencesinflammatoires, les ulcères gastriques tuberculeux s'ouvrir dans le côlon, créant ainsi une /is{ule gastro-colique. Barbacci a observé un cas analogue. Enfin deux fois des ganglions secondairement caséeux élaient adhérents à l'estomac. Ils constituaient une véritable complication de la maladie prinutive.

Évolution. — Pronostic,

Quelle marche, quelle durée assigner à une affection d’un diagnostic aussi difficile qu’une ulcération tuberculeuse de l'estomac? Cela nous semble un problème presqu'insoluble.

Debove et Rémondet, À. Mathieu indiquent une durée de dix-huit à vingt mois. Nous ne pouvons ni confirmer, ni infirmer cette proposition. Nous avouons, par

its exemple, que les bases sur lesquelles on la fait reposer nous échappent entièrement.

D'après les faits cliniques ou nos recherches expérimentales, nous ne voyons pas quel terme exact on pourrait fixer à l’évolution de la lésion gastrique, d'autant que cette évolution est subordonnée elle-même à l’état général du sujet.

Parfois, l'ulcération tuberculeuse pourrait aboutir à la guérison par cicatrisation de la lésion prinutive. Le cas de Labadie-Lagrave et un ou deux autres (Pétruschky) semblent indiquer la possibihté de cette guérison. Parfois aussi 1l y aurait des rémissions {Mathieu et Rémond). Mais presque toujours la tuberculose ulcéreuse gastrique n'est qu'un facteur de plusaggravant et hâtant la marche de la phüsie pulmonaire concomitante.

La marche peut donc être chronique. Lorsque la mort survient, c’est le plus habituellement du fait de la tuberculose du poumon ou des autres organes et de la cachexie consécutive.

Elle peut être rapide, foudroyante, lorsque l'issue falale reconnaît pour cause une hématémèse ou une perforation stomacale avec péritonite consécutive.

Le pronostic découle naturellement des considérations qui précèdent. Sa gravité ne saurait être mise en

doute.

Il. DIAGNOSTIC

Dire que l'ulcère tuberculeux de l'estomac est presque toujours une trouvaille d’autopsie n’est pas une

formule vaine. D'ailleurs, faut-il s’en étonner après ce que nous avons écrit au chapitre de la symptomatologie ?

Disons tout de suite que le diagnostic est impossible dans la grande majorité des cas. Le tableau clinique général qui se dégage de la lecture de nos observations est habituellement le suivant :

Un malade, presque toujours, sinon toujours, un tuberculeux pulmonaire à diverses périodes, se plaint de troubles dyspeptiques plus ou moins marqués. Sa langue est sèche, l’anorexie profonde. Il a des pesanteurs d'estomac, des digestions pénibles, des douleurs épigasitriques vagues, sans irradiations spéciales. Il tousse, puis il vomit. Bientôts’établit une diarrhée profuse; l’amaigrissement, la cachexie s’accusent, enfin il succombe à sa phtisie.

À l’autopsie, on trouve des ulcérations tuberculeuses dans l'estomac.

Qu'y a-t-1l dans ce cas, et c’est le plus commun, nous le répétons, qui permette durant la vie de porter ce diagnostic d'exception? Rien de pathognomonique. Aussi, est-1l bien naturel que le clinicien ne pense pas à une rareté pathologique. Il tente un diagnostic différentiel avec les diverses variétés de gastrite et surtout soit avec le syndrome gastrique initial isolé par Marfan chez les tuberculeux, soit avec la gastrite terminale des phlisiques.

Nous ne ferons pas ici l’'énumération des symptômes de ces entités cliniques, bien connues de tous.Pourtant, dût-on ne faire le diagnostic exact que bien rarement, on pourra penser à la possibilité de la tuberculose gas-

Sr.

trique, surtout si une diarrhée abondante vient révéler des lésions bacillaires de l'intestin.

Dans le tableau clinique que nous venons de tracer rapidement, nous avons pris comme type les cas courants. Mais dans certaines circonstances, rares il est vrai {9 cas observés), le tableau en question est assombri par des gastrorragies.L’'hématémèse, se juxtaposant aux autres symptômes, augmente singulièrement leur valeur. La tâche en est facilitée d'autant. Le diagnostic se imite alors aux principales affections gastriques où se produit l’hématémèse,

Nous éliminerons, en ne les citant que pour mémoire, l’hémoptysie avec laquelle on pourrait hésiter en raison de la tuberculose pulmonaire du sujet, les gastrites ulcéreuses, les hémalémèses supplémentaires et celles de la cirrhose.

L'ulcère simple de l'estomac mérite la plus grande attention. C’est vraiment avec lui que doit être fait presque exclusivement le diagnostic différentiel.

On a vu précédemment, d’après Dietrich, Steiner, Volkmann, combien était fréquente la coïncidence chez le même malade de la tuberculose et de l’ulcère rond. Cette notion ne simplifiera donc pas, dans le cas actuel, la tâche du clinicien.

La question est en effet très délicate. Suivant Simmonds, « le diagnostic exact est très rarement fait pendant la vie, à cause de la pauvreté des signes gastriques; on pense plutôt à un ulcère simple qu'à un ulcère tuberculeux ». De plus, « l’ulcération tuberculeuse présente parfois les mêmes symptômes que l’ulcère rond ». Ces cas sont, il est vrai, des plus rares,

puisqu'on a signalé cette ressemblance extrême deux fois seulement (Sérafini, Pétruschky).

En dehors des formes frustes de l’ulcus {formes dyspeptique, douloureuse, vomitive), le diagnostic d’ulcère rond de l'estomac se basera sur un ensemble de signes trop connus pour les énumérer ici. Dans un cas d'ulcus simple, les symptômes auront une franchise d’allure et une netteté, l'affection une marche, le traitement une efficacité qui imposeront le diagnostic.

Les renseignements que fournira le chimisme s{omacal achèveraient de dissiper le doute. Alors que dans l'ulcère rond l’hyperchlorhydrie est presque une règle absolue, se traduisant par des réactions colorantes très accusées de l’acide chlorhydrique et par une proportion très supérieure à la normale d'acide chlorhydrique libre, dans le cas d’ulcérations tuberculeuses de l’estomac, 1l y a 9 fois sur 10 hypochlorhydrie manifeste (Einhorn, A. Mathieu, Schmilinsky, etc.).

L'existence de l’hypochlorhydrie chez les phtisiques n'a rien de surprenant, si l’on songe aux lésions intenses de gastrite dont leur muqueuse stomacale est le siège. Cette diminution de l’acidité du suc gastrique dans cette catégorie de maladies est généralement admise, parfois discutée. Nous reviendrons ultérieurement sur ce fait intéressant qui expliquerait l'absence des douleurs et la facilité de l’infection digestive par le bacille de Koch introduit par la déglutition.

Étant donné que l’hypochlorhydrie plutôt que l’anachlorhydrie se trouve unie aux symptômes gastriques, on pourrait s'arrêter un instant à l'idée d’un cancer de l'estomac. L'âge du malade, les anamnestiques, la

marche de l'affection, l'allure différente de la cachexie, les adénopathies, la perceplion locale d’une tumeur, elc., feront rejeter cette hypothèse.

En outre, on devra songer, pour être complet, aux lésions gastriques de la syphilis si exceptionnelles, à l'erulceratio simplex décrite par Dieulafoy, à toutes les érosions hémorragiques des toxémies, etc.

Nous arrivons donc à cette conclusion clinique qu'il y à une ulcération stomacale autre que l’ulcère simple. Quelle est donc la nature de celte ulcération ?

Pour préciser la nature tuberculeuse de l’ulcère, les moyens d'investigation sont bien aléatoires.

Ainsi, les ganglions caséeux périgastriques ne sont jamais sentis nettement à la palpation. De sorte que la nature tuberculeuse de l’ulcération présumée se déduira de l’état général du patient et de la marche insolite des phénomènes gastriques.

Cet argument clinique, presque de sentiment, a paru bien insuffisant à certains auteurs ; aussi ont-ils tenté de révéler, par la réaction à la luberculine, l'origine tuberculeuse du processus gastrique.

Pétruschky a employé deux fois des injections de tuberculine, pour arriver à établir la spécificité bacillaire de deux ulcères stomacaux chez des malades indemnes de tuberculose pulmonaire ou autre. Nous laissons à l’auteur l'entière responsabilité de faits qui n’ont pas été encore contrôlés par l'anatomie pathologique. La réaction positive à la tuberculine se produit trop souvent chez des individus, chez qui rien ne fat soupçonner cliniquement l'existence de foyers de tuberculose, pour qu'on puisse attribuer sûrement

nee laréaction thermique à une tuberculose locale gastrique, plutôt qu’à une tuberculose ganglionnaire occulte par exemple.

Les injections révélatrices de tuberculine de 5 milligrammes et 10 milligrammes se sont accompagnées chez les deux malades de Pétruschky (une femme de vingt-trois ans et un homme de trente-cinq ans) d’une élévation typique de la température que rien ne légitimait en dehors de l’estomac. Cet organe a été le signe d’une violente réaction locale (tension, douleur).

Cette tentative nous a paru digne d’être signalée.

Un auteur américain, Reed, a employé la tuberculine pour arriver au même but dans un cas d’ulcère tuberculeux de l’estomac. Nous avons pu nous procurer son travail original.

Enfin, pour Pétruschky, dans le cas de tuberculose gastrique ulcéreuse, le lavage de l'estomac ramènerait des fragments de muqueuse où le microscope permet trait de découvrir la signature histologique de l’affection.

La nature tuberculeuse de l’ulcération gastrique étant établie, il resterait à faire le diagnostic du siège de la lésion. Le plus souvent, rien ne permet de le présumer. Si une complication locale survient, il faut aussi poser le diagnostic de la perforation de l'estomac el de la péritonile consécutive. Nous ne ferons que mentionner ces points sans y insister, ce qui nous entraînerait trop loin.

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