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« embryonnaires ». Cette infiltration est, par place, très dense et envahit le chorion de la muqueuse. L'infiltrat de cellules rondes petites, très vivement colorées, sans agmination spéciale, n'a évidemment rien de caractéristique dans ces conditions, mais il se rencontre dans presque tous les cas.

Les glandes gastriques du lambeau sont plus ou moins atrophiées. Les fonds des tubes s'arrêtent loin de la muscularis mucosæ et semblent diminués de nombre et plus espacés. Les cellules des glandes sont parfois intactes, parfois altérées, parfois au contraire multipliées et présentent l'aspect de cellules à sécrétion muqueuse. Arrivées au bord libre du lambeau, les glandes diminuent de plus en plus d'importance et la couche qu’elles constituent se termine brusquement par un bord vertical ou, au contraire taillé, en sifflet.

L’épithélium de revêtement des bourgeons interglandulaires et celui des goulots des glandes est peu modifié.

La muscularis mucosæ vient généralement se terminer dans le fragment de muqueuse qui forme le bord de l’ulcère en se renflant légèrement à son extrémité. Parfois, la couche musculaire s'éloigne des culs-de-sac glandulaires en décrivant une sorte de coin.

Arrivé à l'extrémité du lambeau flottant au-dessus de la perte de substance, nous allons descendre dans le recessus latéral en décrivant la constitution de ses bords.

Dans notre cas-type, le recessus est creusé en plein tissu caséeux. C'est dire que l'on trouve une masse de caséum granuleux, d'aspect caractéristique, résis-

tant à la coloration au carmin ou ne prenant qu'une teinte jaunâtre, tandis qu’il a un aspect rosé pulvérulent et trouble par l’éosine-hématéme.

En s’éloignant de l'ulcération, cette couche caséeuse est entourée par une zone de cellules à protoplasma visible, au centre duquel se détache un noyau bien coloré, légèrement arrondi.

Cette zone de cellules épithélioides est elle-même inscrite dans un croissant de petites cellules rondes à noyaux correspondant à la zone embryonnaire périphérique du tubercule. Cette dernière couche cellulaire se poursuit en infiltrant le tissu périphérique à une distance variable du foyer primitif.

Autour de ces formations tuberculeuses où existent parfois des cellules géantes, on peut trouver d’autres groupements cellulaires constituant des tubercules de petit volume caractéristiques et à divers stades de leur évolution.

Nous alteignons maintenant le fond de l’ulcération. On y rencontre presque toujours la sous-muqueuse plus ou moins infiltrée de petites cellules rondes, ou au contraire très fortement sclérosée sans trace actuelle de réaction inflammatoire. Si l’ulcère ne dépasse pas la muscularis mucosæ, elle disparaît complètement au milieu de la sclérose du tissu; ses faisceaux constitutifs peuvent aussi prendre un aspect fibreux ou subir une dégénérescence granuleuse qui les indique toujours à l'œil de l'observateur.

Ce fond de la perte de substance est quelquefois recouvert d'une couche de cellules ou de débris tuberculeux où l’on reconnaît de la matière caséeuse, dont

DL US la présence à ce niveau peut, dans certains cas, être attribuée aux manipulations.

Dans le tissu sous-jacent, on peut trouver des granulations tuberculeuses et parfois, sous la séreuse péritonéale, une mince zone d'infiltration cellulaire.

Presque toujours, la {unique musculaire est indemne.

Si nous poursuivons l'examen du contour de l’ulcéralion, de façon à remonter vers la surface muqueuse, nous rencontrons des altérations symétriques à celles déjà décrites au niveau du bord opposé, c’est-à-dire une zone caséeuse au sein de laquelle se trouve creusé le recessus latéral et, enfin, nous retrouvons la couche muqueuse.

Ainsi se trouve réalisée la disposition en forme d’'entonnoir renversé de l’ulcération tuberculeuse typique. On est en droit d'attribuer sa formation à l'ulcération et à l’évidement d’un gros tubercule constitué par l’annexion de granulations développées dans le tissu sousglandulaire ou sous-muqueux. La caséification du centre du tubercule et l'élimination de ce caséum à travers la couche muqueuse donne l'explication du mécanisme de sa production.

Il y a deux points sur lesquels nous désirons spécialement attirer l'attention : d'une part, l’état des vaisseaux ; d'autre part, les modifications au niveau des points lymphatiques.

Les vaisseaux sont très fréquemment le siège d’endartérite ou d’endophlébite. Il est des coupes où ces altérations sont très manifestes (Talamon, Letorey, etc.). M. Tripier est enclin à voir dans l'existence de

ces lésions vasculaires, la cause de la dégénérescence caséeuse des lésions et l’un des facteurs principaux du processus ulcératif. Sur notre coupe, de petites artérioles oblitérées sont situées dans la zone épithélioïde au niveau du fond des recessus latéraux.

Hanau, dans ses observations sur les ulcérations tuberculeuses stomacales au cours des tuberculoses milaires, insiste tout spécialement aussi sur ces altérations artérielles et leur attribue la plus grande importance, dans la production de l’ulcération.

Quant aux al{éralions des formations lymphoïdes de la muqueuse, elles n'ont certes pas une valeur pathognomonique ; mais leur constance est telle dans les ulcérations tuberculeuses de l'estomac et elles ont si profondément frappé l'attention des anatomo-pathologistes qu'on ne saurait les passer sous silence. Nous ne pouvons citer 101, ni tous les auteurs qui les signalent, ni les textes où leurs réflexions sont consignées. Nous indiquerons cependant le travail américain de Claribel Cone, où la reproduction de la coupe d’une ulcération tuberculeuse gastrique montre l’augmentation de volume de ces formations lymphatiques.

Car c’est d’une hypertrophie, parfois considérable, des amas lymphatiques de la muqueuse qu'il s’agit. Ces amas de cellules lymphatiques, situés sous les culs-desac glandulaires, augmentent beaucoup de volume et apparaissent, sur une coupe, sous forme de taches arrondies, vivement colorées par le carmin et presque visibles à l'œil nu. Ils s'étendent entre les tubes des glandes comme des travées de cellules rondes, assez denses; parfois aussi, ces cellules se faufilent jusque

AT (EEE dans la sous-muqueuse, en dissociant les faisceaux de la muscularis. :

Sur certaines coupes, et cette disposition est des plus nettes sur notre figure 1, les points lymphatiques hypertrophiés poussent, entre les glandes qu'ils dissocient, un fort et épais prolongement de cellules rondes arrivant presque jusqu'à la limite superficielle de la muqueuse. En un point même, un processus ulcératif semble presque débuter au niveau de l’affleurement d'un de ces amas.

Marfan a observé, ainsi que Wilson Fox, des ulcérations véritables procédant au sein même de ces formations lymphatiques hypertrophiées.

Enfin, dans certains cas, on peut noter un certain état vitreux, ou même un début de caséification trouble dans l'épaisseur des points lymphatiques.

Dans toutes nos observations, 1l n’est fait que dixsept fois mention de la présence des bacilles de Koch dans les coupes.

Les recherches, à ce point de vue, sont très aléatoires et souvent de très nombreuses coupés en séries ont été pratiquées sans réussir à montrer des bacilles, par la méthode de Ziehl. Lorsque par hasard, les recher-ches sont couronnées de succès, on n’observe qu’un très petit nombre de microbes, trois ou quatre au plus (Blas, Weinberg, Serafini, Kühl, Haberson, Thorel, Mathieu et Rémond). C'est un auteur anglais, Coats, qui le premier a mis les bacilles de Koch en évidence sur les coupes des ulcérations tuberculeuses de l’estomac. Les microbes se rencontrent.le plus fréquemment dans la zone de transition où les cellules rondes qui con-

vue stituent la périphérie du tubercule font place au tissu sain, Dans aucune de nos observations nouvelles, on n’a tenté de colorer les bacilles dans les coupes.

Terminons en disant que Happel et Blumer n'attachent aucune importance à la constatation des baailles au niveau des ulcéralions de l'estomac trouvées chez des phtisiques. La présence des microorganismes serait pour eux due à une cause purement fortuile, les crachats déglutis pouvant souiller l’ulcère stomacal et fausser l’interprétation de l'examen microscopique.

Dans le voisinage de l’ulcération tuberculeuse existent quelques modifications des éléments.

La couche glandulaire est infiltrée de cellules rondes occupant les espaces intertubulaires. Evidemment, cette infiltration est moins importante que sur les bords mêmes de l’ulcération, mais elle est encore très manifeste. Elle est encore sensible dans un périmètre assez éloigné de la perte de substance. Les glandes peuvent être le siège de dilatations kystiques, mais ordinairement les modifications de l’épithélium sécréteur sont nulles.

A la surface de la muqueuse, nous avons remarqué, sur quelques coupes, des sortes de végétations polypiformes, plus ou moins développées, dans lesquelles, autour d’un axe conjonclif, s’épanouissaient en gerbe divergente des glandes en tubes bien constituées. Des altérations analogues ont été signalées par Marfan. Elles semblent plutôt hées à la gastrite des phtisiques qu à l’ulcération tuberculeuse elle-même.

La sous-muqueuse, le muscle moteur sont ordinai-

TES rement indemnes. Leur constitution est normale en dehors du voisinage immédiat de l’ulcération où se rencontrent parfois des granulations tuberculeuses plus ou moins confluentes. Enfin, comme lésion concomi- . tante, nous noterons des tubercules sous-muqueux, prenant naissance, règle générale, au niveau des points lymphatiques du chorion. Leur constitution ne mérite pas de mention spéciale.

En résumé, on assignera les caractères microscopiques suivants aux ulcérations tuberculeuses de l’estomac.

L'ulcération d’une forme particulière, en entonnoir renversé, à sommet dirigé du côté de la muqueuse, est creusée en plein tissu caséeux. La zone caséeuse est plus ou moins épaisse et il est possible de trouver à sa périphérie deux couches de cellules épithélioïdes et de cellules rondes, contenant parfois des cellules géantes. Quelquefois existent des granulations tuberculeuses typiques. On peut colorer de rares bacilles de Koch.

Dans d’autres cas, au contraire, on ne rencontre qu'une infiltration particulièrement intense de cellules rondes avec une hypertrophie considérable des amas lymphatiques de la muqueuse. Ce dernier caractère serait de la plus grande valeur histologique.

Nous ne saurions donner dans ce chapitre des détails sur les autres vartélés d'ulcérations de l'estomac d'origine tubereuleuse aussi complets que ceux indiqués

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pour les ulcérations tuberculeuses proprement dites. Nous nous bornerons à signaler rapidement les différences principales qui séparent ces lésions de celles que nous avons prises pour type de la description précédente.

Dans le cas d’ulcération gastrique primitivement tuberculeuse, mais ayant perdu tout caractère histologique spécifique, 1l est facile de prévoir ce que doit être la lésion. C’est un pastiche de l’ulcération tuberculeuse typique. C'est-à-dire que, macroscopiquement, la disposition générale des bords de l’ulcère ne se retrouve plus franchement. Suivant le degré de l’altération de la forme primitive de ces bords, on peut les observer encore un peu soulevés, minés légèrement ou seulement taillés à pic, ou enfin en talus à pente douce.

Le fond de l’ulcération est lisse, blafard, sans tubercules saillants comme :l en existe parfois dans les ulcères typiques. À

Enfin, la muqueuse dans le voisinage de l’ulcère ne présente pas, en général, les tubercules sous-muqueux si fréquemment constatés dans le premier cas.

Néanmoins, on trouvetoujours des ganglions périgastriques caséeux. Cet aspect macroscopique fait pressentir le résultat de l'examen microscopique ; on devineque l'on esten face d’une ulcération qui, par une sorte d’usure de ses parois, a perdu par élimination le tissu tuberculeux qui les recouvrait et, par sa présence, signait au début la nature du processus.

En effet, au microscope, si l’on se reporte à la description de l’ulcération gastrique de l'observation CXLIV, on constate qu'il n'existe plus un seul élément histolo-

sn 10 giquement tubereuleux au niveau de la perte de subslance, La muqueuse est infiltrée par des cellules rondes sans caractère spécial. La couche glandulaire cesse brusquement et permet d'arriver sur le fond constitué par la sous-muqueuse épaissie, sclérosée, ayant un aspect atonique particulier. De nombreuses oblitérations vasculaires, par prohfération de la membrane interne, peuvent être visibles sur les coupes au pourtour de l’ulcère.

Les points lymphatiques de la muqueuse sont parfois très marqués, hypertrophiés, parfois, au contraire, nullement modifiés.

Dans ces cas, 1l y a toujours dela tuberculose ulcéreuse de l'intestin et, parmi ces ulcérations intestinales, les unes ont l'aspect caséeux classique, les autres, au contraire, un aspect atone, sans rien de typique, absolument identique à ce que nous décrivons dans l’estomac.

Quant aux ulcéralions d'ordre toxique survenues sous l’influence de Îa tuberculose, mais sans lésions locales bacillaires, elles sont constituées tantôt par des abrasions superficielles cupuliformes de la couche glandulaire, tantôt par une mortification sur place de la muqueuse. Cette nécrose revêt l’aspect d'un coin de tissu brunâtre, semi-transparent, où les tubes des glandes sont détruits et où le tissu interglandulare est fortement sclérosé. Dans le voisinage de la lésion, on trouve des lésions d’endartérite assez constantes el une hypertrophie légère des points lymphatiques.

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Formes anatomo-pathologiques rares de la tuberculose gastrique.

1° Coincidence de la tuberculose et du cancer dans le même estomac. — Il nous semble utile de consacrer quelques lignes à des faits pathologiques d’une extrême rareté. L’antagonisme de la tuberculose et du cancer est couramment admis. Mais la rigueur d’une telle affirmation doit subir quelque tempérament. En Allemagne,en particulier, cet antagonisme possible est très discuté. On sait d’ailleurs, qu'il n’est pas apparu aux yeux d’un expérimentateur comme capable de troubler les résultats de ses inoculations de tuberculose bovine à des cancéreux irrémédiablement condamnés.

Les travaux de Cordua, de Lubarsch, de Kundrat, plaident dans le sens d’une coïncidence possible. Metterhausen, dans sa thèse, rapporte plusieurs faits probants, entre autres un cas analogue à celui de H. Claude.

H. Claude a trouvé, à l’autopsie d’un homme mort de tuberculose pulmonaire et intestinale une tumeur de l'estomac bordée, sur un point de son étendue, par une ulcération très superficielle. Ces caractères macroscopiques, indiquant un cancer ulcéré, furent confirmés par l'examen histologique qui montra l'existence d’un épithélioma alvéolaire à cellules cylindriques, développé très vraisemblablemeut sur un adénome donton voyait quelques vestiges. Mais, de plus, dans les parties profondes du néoplasme, on distinguait des follicules qui furent reconnus à l'examen pour des follicules tuber-

HA de culeux contenant des cellules géantes et des bacilles de Koch.

Ce fait prouve en tout cas, dit Claude, que le cancer est loin d'être un mauvais terrain pour l'évolution de la tuberculose. Si les exemples d'une semblable symbiose, tuberculo-cancéreuse, sont encore peu connus à l'heure actuelle, c’est que peut-être le microscope est seul capable de la démontrer.

Nous ne saurions insister ici sur cette ce de la tuberculose et du cancer en dehors de l'estomac ; pourtant nous rapprocherons des cas de H. Claude, celui de Pepper et Edsall. Ces auteurs ont observé un rétrécissement de l’œsophage chez un tubereuleux où l'examen histologique de la sténose révéla la coexistence des deux affections. Il montra qu'un rétrécissement tuberculeux, caractérisé par la présence de tubercules et de bacilles de Koch, pouvait être le siège

simultané d'une dégénérescence carcinomateuse.

2° Sténose pylorique d'origine tluberculeuse. — Dans une note lue au Congrès de la tuberculose de Naples, Patella parle d’un article de Durante, où ce dernier auteur attribue la possibilité du rétrécissement pylorique d’origine endogastrique, dans la phtisie pulmonaire, à la cicatrisation d’un ulcère tuberculeux de cette région. Ho

* Patella rapporte trois observations recueillies ‘sur des malades atteints de tuberculose pulmonaire torpide datant de trois ans. Chez ces trois sujets (deux hommes de vingt-trois et dix-huit ans et une jeune fille), on constatait, en dehors des lésions du poumon, tous les

AD signes d’une sténose pylorique avec cachexie profonde. Ontenta chez eux la gastro-entéro-anastomose.

On trouva, à côté de l’épaississement de l’anneau pylorique, dans deux cas, des noyaux fibreux disséminés à l’intérieur du tissu gastrique, mais dépourvus de lésions tuberculeuses.

Malgré cette absence de la signature histologique de la tuberculose, Patella pense qu’on doit lui attribuer l'existence de ces rétrécissements. Ils seraient engendrés par la toxinémie, par la tuberculisation du sujet et pourraient être comparés à ces sténoses mitrales pures, sibien décrites par Potain et P. Teissier.

Lésions extragastriques.

Dans les ulcérations tuberculeuses de l’estomac, on a vu cliniquement que la lésion stomacale n’est presque jamais la seule localisation de la tuberculose. Ce sont donc les brèves considérations anatomo-pathologiques que comportent ces localisations tuberculeuses extragastriques que nous exposons maintenant.

Ganglions. — La constance de la tuberculisation des: ganglions lymphatiques périgastriques, dans les cas d’ulcère tuberculeux de l'estomac, est telle que Fürster, Rokitansky n’ont pas hésité à en faire une caractéristique de ce genre de lésion.

- M. Tripier insiste aussi sur cette tuberculisation des ganglions voisins de la lésion, parfois même de ceux du hile du foie. Leurs lésions macroscopiques seraient un indice de première valeur permettant de croire à la

RTS nature des ulcérations stomacales que confirme l’examen histologique.

Les ganglions de la grande ou de la petite courbure, et surtout le ganglion pylorique si régulièrement envahi dans les cas de cancer stomacal, sont volumineux, hypertrophiés. Sur la coupe, ils présentent suivant le degré de leur infection, les modifications habituelles à la tuberculose, modifications dont le terme ultime est la caséification.

La tuberculisation de ces ganglions est primitive ou secondaire. Secondaire le plus souvent à la lésion gastrique, la tuberculose ganglionnaire périgastrique peutnéanmoins être primitive. Hecker, en se basant sur l’examen de 97 cas de tuberculose, a trouvé les ganglions envahis dans 50 pour 100 des cas se répartissant de la façon suivante :

Ganglions mésentériques . . . . 26,8 pour 100 — Mia ina PE T4 4 0 —— — CRBVICHUX NN EAN + HO: — rétromaxillaires ‘:1041..:, . «331 = — DOTITASITIQUES. NE SET — — axillaires et inguinaux . 1 —

Cette tuberculisation primitive du groupe lymphatique périgastrique peut aboutir à la caséification et, par le fait d’adhérences intimes avec la paroi gastrique, à l’ulcération de eette paroi. Cette variété d’ulcérations tuberculeuses de l’estomac est indiquée plusieurs fois (Bignon, Besnier, Chiari, Gaillard, Pitt).

N'est-ce pas un de ces cas rares de tuberculisation primitive des ganglions périgastriques qui est rapporté

ET 4e

récemment par Leven? Il s'agissait d’une fillette de neuf ans, rachitique, morte des suites d’un empyème pour une pleurésie putride, dont l’estomac, très dilaté, présentait les dimensions d’un estomac d’adulte et remplissait tout l'abdomen. Cette gastrectasie énorme était due à une sténose du pylore causée par la compression de ce point par une masse énorme de ganglions suspyloriques tuberculeux groupés au niveau de l’origine de l'artère gastro-duodénale. Les ganglions mésentériques étaient tuberculeux, tandis que l'intestin, les poumons, la plèvre étaient indemnes de tuberculose.

Il semble, lorsqu'un groupe ganglionnaire périgas-

trique spécial est indiqué à l’autopsie, que la tuberculisation de tel ou tel de ces groupes soit soumise aux mêmes conditions anatomiques que celles indiquées par Cunéo pour le mode d’envahissement des ganglions dans le cancer de l'estomac.

: Poumons. — Si la tuberculose des ganglions périgastriques est satellite de l’ulcère tuberculeux de l’estomac, on constate aussi une coïncidence presque absolue entre la lésion gastrique et la tuberculose pulmonaire. Paulicki, Hattute, Kanzow, ne signalent pas de bacillose du poumon ; dans tous les autres cas, les poumons présentent des signes anatomiques certains de tuberculose, depuis la granulation miliaire jusqu'à la vaste caverne banale de la période terminale. Ce sont même les lésions uleéreuses étendues quisont observées le plus souvent, concurremment avec les ulcérations gastriques.

Chez les enfants, la forme miliaire est la plus fréquente dans le parenchyme pulmonaire. .