CONJONCTIVE NORMALE

On remarquera les deux plans vasculaires, superficiel en rouge et profond en rose

CONJIONCTIVE NORMALE :

Anses capillaires du limbe scléro-cornéen

Rameaux artériels afférents: : rouge Rameaux veineux efférents : bleu

HYPERTENSION ARTÉRIELLE :

re pe On remarquera l’appauvrissement du réseau Détail d’un rameau artériolaire

du limbe, les irrégularités de calibre et les trajets tortueux

À adm milénge ions à

Essai d'interprétation des résultats

VALEUR DE LA BIOMICROSCOPIE CONJONCTIVALE DANS L’H.T.A.

Tout malade jeune chez lequel une hypertension artérielle est découverte, doit faire, à l’heure actuelle, l’objet d’une enquête anatomique et fonctionnelle ayant pour but d’apprécier d’une façon aussi complète que possible l’état du système. vasculaire.

Les bons résultats obtenus par les méthodes chirurgicales chez des malades judicieusement sélectionnés donnent à cette règle, que les travaux de l’école du Professeur RISER, ont largement contribué à imposer sur le plan de la clinique, un caractère de rigoureuse nécessité. Bilans complets et bilans périodiquement répétés .dépisteront précocement une malignité débutante en montrant les premiers signes de la série exsudative ou sténosante.

La biomicroscopie conjonctivale mérite-t-elle de faire partie de ce bilan systématique ? Quelle test la place de l’étude des vaisseaux conjonctivaux dans la gamme des épreu-

ves dont nous disposons pour l'étude d’une hypertension ? Quelle est la valeur pronostique des signes que nous avons observés ?

1. Nous remarquerons tout d’abord que nos observations ne nous ont pas permis de mettre en évidence au niveau de la conjonctive de signe pouvant être rattaché au syndrome exsudatif de l’extrémité céphalique. Même chez les malades présentant une grande papillo-rétinite œdémateuse, la surface du bulbe nous a paru uniformément réfringente. Il nous est cependant impossible de donner sur la participation de la conjonctive au syndrome exsudatif, une opinion valable. En effet, nous n'avons pas mesuré l'épaisseur de lespace sous-conjonctival. C’est au niveau de cette nappe celluleuse que les troubles de perméabilité des endothélium, responsables de J’exsudation cérébro-méningée et rétinienne, pourraient vraisemblablement provoquer l’apparition d’un œdème. ROLLIN a pu mesurer la profondeur de l'espace sous-conjonctival, grâce à l’appareil d’Ulrich, en mettant successivement au point sur les réseaux superficiel et profond. Il a constaté par cette méthode des anomalies très nettes dans certaines affections oculaires telles que le glaucome et le décollement de la rétine. Des recherches de cette nature sont à entreprendre dans le domaine de l'hypertension.

2. — C'est au syndrome vasculaire sténosant qu’appartiennent les signes conjonctivaux que nous avons décrits.

La signification pronostique de ce syndrome dépend esentiellement de l’âge auquel il apparaît. D'autant plus grave et malin qu’il est plus précoce, il est de constatation très fréquente ‘et banale chez les sujets de plus de 50 ans où il affecte généralement une allure lentement évolutive, à incidence surtout vasculaire.

En accord avec ce schéma, nous avons rencontré au niveau des vaisseaux de la conjonctive des signes nets d’artériose sténosante |

— chez les hypertendus malins;

— chez les hypertendus artério-scléreux.

Sur 23 cas, seuls deux hypertendus, âgés de moins de 55 ans, avaient un réseau conjonctival normal.

La conjonctive est donc très fidèlement participante au syndrome d’artériose sténosante ‘et mérite à ce titre d’être examinée au cours du bilan de toute hypertension.

3. — Quelle est la place de cet examen parmi les épreuves actuellement pratiquées ?

Les éléments, maintenant classiques, du syndrome vasculaire sténosant, résultent de deux ordres de données

— Les unes sont indirectes, traduisent la sténose sans la montrer : éclipses cérébrales, perturbations des épreuves rénales, particulièrement de Ia densimétrie fractionnée, signes fonctionnels de méiopragie coronaromyocardique.

— Les autres sont anatomiques, explorent directement Pétat du système vasculaire. Ce sont

a) Les biopsies artériolaires au niveau des muscles, examinées par beaucoup d'auteurs depuis KEITH, WAGENER et KERNOHAN, qui se fondaïent notamment sur le rapport entre la lumière du vaisseau et j’épaisseur de sa paroi pour établir le degré de malignité de l'hypertension. FOA et PEET, CASTLEMAN et SMITHWICK, n’accordent à ces examens qu’une valeur relative. C’est également l'opinion du Professeur RISER, qui juge « fort difficile et hasardeux d'utiliser le test de la biopsie musculaire ».

b) Les biopsies rénales, qui peuvent montrer des lésions notables, alors que les épreuves sont encore bonnes.

c) La capillaroscopie sous-unguéale que BROwN, WAGE-

NER, RISER, notamment ont pratiquée. Elle montre :dans l'H.T.A. des anses rétrécies et tortueuses.

d) L’ophtalmoscopie de la rétine, entin.

Etant comme eux, une investigation in vivo, c'est à ces deux derniers examens que la biomicroscopie conjonctivale s'apparente le plus. Elle est à la fois une capillaro et une artérioscopie.

Capillaroscopie, elle présente incontestablement sur l’exainen sous-unguéal un avantage d'ordre technique : étude pius facile, plus précise, sans interposition d’épiderme, sur un réseau toujours normalement riche, bien dessiné, bien différencié et dont l'appréciation prête peu aux causes d’erreurs subjectives. En second lieu, elle s’adresse à un territoire de lextrémité céphalique au niveau de laquelle on sat que l’'H.T.A. est proportionnellement plus élevée qu'ailleurs et les manifestations de gravité plus précoces, en particu'ier les troubles de la perméabilité capillaire. Elle peut donc être un témoin plus sensible de la physiopathologie. Une étude parallèle des capillaroscopies conjonctivale et périphérique pourrait en fournir la preuve.

Quant aux signes artériolaires, leur analogie avec ceux observés à la rétine est frappante. Nous n'avons rencontré aucun cas de dissociation nette entre les aspects rétinien et conjonctival. Il nous paraît donc difficile d’opposer le régime circulatoire cérébro-rétinien au régime conjonctival, tout au moins en ce qui concerne la morphologie des vaisseaux au cours de l’'H.T.A.

En est-il de même au point de vue du tonus pariétal ?

C’est là un point important que les difficultés et les im- . Précisions de la manométrie conjonctivale ne permettent pas d’éclaircir avec certitude. La rétine reste le seul champ d’observation dans ce domaine, « Là et là seulement nous pou-

— D — vons, à la fois, voir les modifications du calibre et mesurer la résistance de la paroi. » BAILLIART).

Tout en reconnaissant l'immense intérêt de la manométrie et la lacune que la biomicroscopie conjonctivale comporte à cet égard, nous voulons souligner le caractère parfaitement homogène de ses données, comparativement à celles de l’ophtalmoscopie rétinienne.

4. — Quelle est la valeur pronostique du syndrome conjonctival des hypertendus ? Nous pensons qu’à cet égard trois données doivent être retenues

a) Les anomalies de calibre -et l’aspect cuivré des artérioles ont, comme tous les éléments connus du syndrome vasculaire sténosant, une signification fâcheuse lorsqu'ils sont précoces;

b) La pâleur de la conjonctive (10 fois sur 13);

c) La raréfaction extrême ou la disparition du réseau capillaire, particulièrement nettes dans la région périlimbique, sont d’une telle fréquence (10 fois sur 13) dans les formes malignes que nous avons observées, que nous pouvons les considérer comme des signes incontestables de malignité bypertensive.

te,

Conclusions

Nous avons étudié chez 26 malades hypertendus l’aspect biomicroscopique de la vascularisation artériolocapillaire de la conjonctive bulbaire.

Chez la presque totalité de ces sujets, nous avons constaté des aspects différant notablement de celui qu'on observe chez des sujets à tension artérielle normale.

Les anomalies portent essentiellement

— sur le réseau artériolaire, au niveau duquel les signes d’artériose sont quasi constants dans les cas d’hypertensions artério-scléreuses et malignes;

— sur la coloration de la conjonctive, AO nale eut rosée, très fréquemment pâle chez les hypertendus malins;

— sur le réseau capillaire périlimbique, disparu ou considérablement appauvri dans les formes malignes aussi bien exsudatives que sténosantes.

Ces constatations nous paraissent justifier l’intérêt clinique de la biomicroscopie conjonctivale dans l'H.T.A. et plaider en faveur de son utilisation, parallèlement aux tests vasculaires généralement employés.

Le Président de Thèse, Vu : Le Doyen, RISER LEFEBVRE

Vu et permis d'imprimer :

Toulouse, le 27 juin 1950 Le Recteur, Président du Conseil de l'Université, DOTTIN

Bibliograghie

BAILLIART. — La circulation conjonctivale. (Bulletin de la Société française d’Ophtalmologie, 1925, p. 325). Nouveaux regards sur la circulation artériolo-capillaire et plus particulièrement rétinienne dans l’hypertension artérielle. (Presse Médicale, n° 10, 18 février 1947).

CUENOD (A.) et NATAF (Roger). — Biomicroscopie de la conjonctive. (1 vol., Masson 1934).

DENNIS. — Etude de la circulation conjonctivale pour dé-

terminer les signes précoces d’artério-sclérose. (Transactions of the amer. ophtalm. Society. Vol. XVI, 1918, p. 313).

GALLEMAERTS (E.). — Examen microscopique des affections de la cornée, au moyen de la lampe à fente. (1 vol., Masson 1926).

KoBy (F.). —- Microscopie de l'œil vivant. (1 vol., Masson 1924).

LACK, RALSTON, LEIBY, WINSOR, GRIFFITH. — Biomicroscopy of conjunctival vessels, in hypertension. (Amer. Heart Journal, November 1949).

LEHNER. — La circulation dans le réseau vasculaire marginal de l'œil humain au repos et inflammé (C. R. in Ann. d'Oculist. 1928, t. CLXV, p. 293).

LEMOINE et VALOIS. — Eléments de biomicroscopie oculaire.

(1 vol., Masson 1931).

MicHaAIL et VANCEA (P.) — Innervation vaso-motrice de l'œil. Recherches sur les vaso-moteurs de la conjonctive. (Arch. d’Oculist., août 1926, p. 561).

ROLLIN. — La circulation de la conjontive bulbaire, à l’état

normal et pathologique. (Thèse, Paris 1933).

— La profondeur de l’espace sous-conjonctival à l’état

normal et dans certains états pathologiques. (Bulletin de la Soc. d'Opht. de Paris, 22 juillet 1933).

TESTUT. — Traité d’Anatomie humaine.

VOGT. — Nouveaux résultats de la biomicroscopie oculaire à la lampe à fente. (C. R. in Clin. Ophtalm., p. 102, année 1924).

ZELLER. — Studien an Bindehautgeïfâssen. (C. R. in Ann. FOCul 41923 LE CLR CD 1684):

La bibliographie des travaux de la Clinique Neurologique de Toulouse, consacrés à l'hypertension artérielle, de 1933 à 1946, est indiquée dans :

1e rapport sur l’hypertension artérielle maligne au XI" Congrès des Sociétés d’O. N. O. de langue française. (Revue O.N.O., janv. et fév. 1946, Doin, édit.).

Et dans la thèse de BouscAT (Toulouse 1949, n° 57).