OBSERVATION XXI

De la Maternité (TARNIER).

Marguerite R..., primipare, 2? ans, présentation du sommef en occipito-iliaque gauche antérieure ; l’occiput s'inclina légèrement du côté gauche et l'on vit s’écouler à droite et à gauche une certäine quantité de sang rutilant. Ce sang ne pouvait venir de l'utérus, les épaules et le tronc remplissant la cavité vaginale.

Ces parties furent expulsées à leur tour et au fur et à mesure qu'elles se dégageaient, on voyait sortir couvert de sang tout le côté droit de l'enfant, côté qui était dirigé en haut.

Nous pensâmes à une hémorrhagie clitoridienne, dont M. Laroyenne de Lyon, avait quelques mois auparavant rapporté plusieurs exemples. Après l'expulsion de l'enfant, le sang continua de couler abondamment. Il était rutilant et venait de la branche droite du clitoris. À plusieurs reprises on fit des lavages à l’eau froide, l'écoulement diminua beaucoup, quelques minutes après la délivrance fut faite par expression. Le placenta sortit par son bord, sa face utérine n’était pas recouverte des membranes.

L'écoulement de sang continuait par la plaie clitoridienne, quelques nouveaux lavages à l’eau froide et dix minutes de compression firent cesser l’hémorrhagie. L'enfant était du sexe masculin, volumineux, sa longueur de 69 centimètres, son poids 3,700 grammes.

Diagnostic. — Une hémorrhagie consécutive à la rupture de varices vulvaires sera plus sûrement reconnue pendant le travail et l'expulsion que pendant la grossesse ; car dans de pareilles circonstances, au lit d’une femme qui accouche, il est bien peu de médecins qui n’examinent tout d’abord les organes cénitaux externes. Donc

inspection attentive de la région, toucher offrant les mêmes signes que ceux du toucher pendant la grossesse, c'est-à-dire, doigt ressortant dela vulve sans être maculé de sang et sans ramener de caillots. De plus, l'attention sera attirée vers cette complication, quand on aura remarqué sur les grandes ou petites lèvres des ectasies veineuses, quand la parturiente aura accusé la présence de grosseurs aux parties, grosseurs qui auront augmenté assez considérablement depuis le début du travail. Et pourtant malgré la facilité du diagnostic, combien d’hémorrhagies vulvaires ont été prises et traitées pour des placentas prævia, pour des déchirures du col utérin ! et toujours par faute d’en connaître l'existence ou de songer à leur possibilité. Donc encore une fois inspecter et toucher; et on évitera de prendre pour des placentas prævia, pour des fongus, des tumeurs, des varices du col, une simple rupture de veines variqueuses de la vulve.

On reconnaîtra toujours facilement une déchirure non variqueuse du périnée, des petites ou des grandes lèvres. Dans le cas de rupture de varices « après le dégagement de la tête et avant la sortie du tronc, on voit le sang s’écouler à droite et à gauche du cou de l'enfant ; le fœtus ayant été totalement expulsé, l'hémorrhagie continuera, et en écartant les grandes et petites lèvres, on reconnaîtra le lieu où s’est faite la lésion. Le sang coule en bavant lorsqu'une veine a été déchirée; si, au contraire l’hémorrhagie était due à la rupture d’une branche artérielle, en écartant les lèvres de la plaie, on verrait se produire des jets fins et intermittents » (Budin).

Le diagnostic est plus difficile entre les hémorrhagies d’originevulvaire et celles provenant du vagin. En 1876, Budin signala un symptôme permettant de reconnaître une hémorrhagie des parois vaginales (Progrès médical, 1877) : c'était la présence d’une large tache de sang sur l'épaule et le tronc du fœtus à sa sortie de la vulve.

Deux observations très concluantes permettent d’atta-

cher une assez grande importance au bien fondé de ce signe ; nous les citons entièrement, bien qu’elles ne se. rapportent qu'indirectement au sujet que nous traitons, car elles ont une véritable valeur au point de vue du diagnostic différentiel.