SECTION PREMIÈRE

Modifications organiques et constitutionnelles \iéen à Tétat de gestation, à, l'accouchement et à la puerpéralité.

Avec Denman (1) on peut considérer la grossesse comme un état physiologique, mais touchant de si près à un état morbide que la limite paraît souvent difficile à établir; il serait plus juste d'admettre qu'il existe alors un véritable état pathologique accidentel et temporaire qui apporte dans l'économie une perturbation profonde.

La gravidité place en effet la femme dans de nouvelles conditions vitales; les modifications dont le système génital est devenu le siège retentissent surtoutel'économie, justifiant ainsi l'expression d'Ashwell, qui considère la matrice comme le centre de toutes les sympathies dans l'organisation féminine. De sorte, dit Churchill (2), qu'il n'existe pas alors un seul organe, une seule fonction, qui ne soit plus ou moins impressionnés par la conception, et cela dès que l'œuf commence à se développer dans l'utérus (3); en même temps, il se produit des changements plus ou moins considérables dans la composition et la quantité du liquide sanguin.

Ce serait sortir du cadre que nous nous sommes tracé que de consacrer à l'étude de la physiologie et de la pathologie de la grossesse une place trop étendue. Nous ne signalerons que ce qui peut nous intéresser au point de vue de la question qui nous occupe. Certaines descriptions qui pourraient, en ce lieu, paraître oiseuses, trouveront dans le cours de ce mémoire leur application, et serviront ultérieure-

(1) Introd. to the practi of mid-wifery, 7^ éd., p. 144.

(2) Traité des maladies des femmes, éd. française, p. 685.

(3) Jaccoud. Thèse de Paris, 1860.

ment à élucider certains points de pathogénie ou à tirer quelques dé ductions.

Occupons-nous d'abord des modifications locales. Sans contredit, celles qui occupent le premier rang sont celles qui intéressent les organes génitaux.

A l'é'at normal, chez les nuUipares, l'utérus, d'un volume relativement insignihant, est plongé dans le bassin. Dès que la conceptio n a lieu, tout change. Au début, le développement de l'organe se fait pour ainsi dire d'une façon silencieuse ; mais bientôt l'urèthre, le col de la vessie, le rectum subissent l'influence de cette umpliation.

Vers le quatrième mois, par exemple, la compression de la vessie détermine du ténesme, des envies fréquentes d'uriner. Les vaisseaux qui se rendent au membre inférieur ou en reviennent ne subissent nullement cette pression. Plus tard, quand la matrice s'est élevée audessus du détroit supérieur, c'est le corps de la vessie qui en supporte le poids. Mais ce n'est que quand le développement de l'utérus est presque complet et repose sur l'enceinte du bassin que les artères et les veines iliaques sont comprim.ées.

Ces changements graduels dans le volumé de Torgane gestateur s'accompagnent de l'augmentation proportionnelle du calibre des vaisseaux qui vont se rendre dans le petit bassin et en particulier à l'appareil de la gestation. Il en résultu une vascularisation remarquable de tous les tissus qui concourent à le former. Les artères issues de deux sources principales (a. utéro-ovarienne et a. utérine émanée del'hypogastrique) décrivent autour de la matrice d'innombrables flexuosités, s'anastomosent richement et constituent ainsi un admirable réseau qui finit à la vulve. Ces vaisseaux artériels ne se multiplient pas, mais deviennent apparents là où on pouvait à peine les apercevoir.

Les veines subissent un accroissement analogue, mais plus accusé encore; elles forment dans l'intérieur du tissu utérin hypertrophié de larges canaux auxquels on a imposé le nom de sinus et, dans l'épaisseur des ligaments larges, un énorme plexus que Ton a comparé au plexus pampiniforme de l'homme. (Voy. Varices du ligament large.)

Au vagin, à la vulve, les veines sont aussi très développées et, si on ne les aperçoit pas toujours rampant et décelant leur présence à travers la muqueuse, c'est que celle-ci est de couleur foncée, bleuâtre, par suite des phénomènes qui s'accomplissent dans les cnpilUiires et dont nous allons aborder l'étude.

lia dilatation, dont cet ordre de vaisseaux est frappé, donne à la muqueuse du col de l'utérus, du vagin et même de la vulve une coloration dont Jacquemier, d'Outrepont et Kliige ont voulu faire un signe diagnostique de grossesse. Les médecins vétérinaires avaient depuis longtemps signalé cet aspect: «Chez les femelles des animaux, dit Raymond, le vagin se colore en rouge à l'époque des chaleurs ; il prend pendant la gestation une teinte violâtre, brunâtre, la muqueuse semble s'épaissir (1).

Des phénomènes de même ordre se passent chez la femme. Jacquemin (2) a examiné 4,500 filles publiques enfermées à la prison de la Force et assure l'avoir constamment constaté dans les cas de gestation. Cette coloration plus ou moins intense est le résultat de la stase sanguine, laquelle provient elle-même du ralentissement du cours du sang. Ce dernier est la conséquence physiologique de l'élargissement des canaux de la circulation; car, on lésait, en supposant que la quantité du liquide soit la même, cette fonction s'accomplit d'autant plus lentement que le diamètre des conduits est plus considérable.

Gomme on le comprend, l'hyperémie n'est pas due à la compression de l'utérus gravide, ainsi que beaucoup d'auteurs l'avancent encore, puisqu'elle se produit dès les premiers mois de la gestation, alors que la pression ne peut être invoquée. Tout au plus, ce phénomène purement mécanique pourrait-il entrer en ligne de compte vers la fin de la grossesse, comme cause accessoire et aggravante.

C'est la vitalité nouvelle de la matrice, c'est l'apport considérable de sucs nutritifs nécessaires à l'entretien et au développement du nouvel être, qui fluxionne et hypertrophie ainsi tous les organes du petit bassin.

Cette véritable hypertrophie des vaisseaux à sang noir se fait aussi sentir jusque sur les mamelles qui, on peut le dire avecL. Le Fort (3), font partie de la zone génitale.

Nous étudierons plus loin en détail les antraves apportées par la grossesse à la circulation en retour dans les membres inférieui'S, mais nous ne saurions passer ici sous silence un autre eifet éloigné de l'excitation, de l'éréthisme imprimé à tout le système sanguin.

Ce n'est que par la congestion que l'on peut en effet essayer d'inter-

(1) Traité de la parturition^des principales femelles domestiques. Lyon, 1850. (2', Coloration de la vulve in Parent-Duchâtelet, La prostitution, t. L (3) Société de chirurgie, séance du 21 juin 1876.

prêter ces hypertrophies du corps thyroïde, qui apparaissent fréquemment pendant la grossesse. Chassaignac cité par Petit (1) en a observé un cas fort curieux. Le corps thyroïde s'étant développé outre mesure dans le cours d'une première grossesse, à chaque nouvelle conception l'hypertrophie faisait des progrès. Gomment se rendre compte de cet apport de sucs nutritifs et de ce développement vasculaire, si ce n'est pas cette force mystérieuse qui pendant la grossesse donne à tout l'arbre circulatoire une excitation si active?

Cet éréthisme, dont nous avons montré que toute l'économie était envahie, donne lieu à une accélération de la circulation, à une espèce de fièvre physiologique. Le pouls, que les anciens disaient toujours fréquent et vibrant et dont ils croyaient tirer un signe diagnostique, présente des changements variables, mais indubitables. Le nombre des pulsations dépasse le chiffre normal de 8 à 10 environ.

Le corps tout entier subit une légère élévation de température qui varie de un demi à un degré. Pricke a noté celle du vagin pendant la gestation et a constaté qu'elle s'élevait pendant cette période d'une fraction de degré seulement (2).

Le cœur, peut-être par une espèce de synergie avec l'utérus (?), peut-être par un mécanisme que nous présenterons plus tard, offre souvent un certain degré d'hypertrophie qui porte plus spécialement sur le ventricule gauche, dont la cavité est agrandie et les parois épaissies. Ce fait, signalé pour la première fois par Larcher (3), dont l'existence a été révoquée en doute par Monneret, mais confirmée par les travauxdeBlot, deZambaco et de Béraud, est admis parla généralité des auteurs, mais il est loin d'être constant, car Ducrest (4) n'a trouvé sur cent femmes mortes enceintes, ou récemment accouchées, d'hypertrophie cardiaque que dans la proportion d'un tiers.

C'est à cette formidable vascularisation créée par le gravidisme dans presque tous les organes, à l'hypertrophie et à la désorganisa-

(1) Petit. Th. Paris.

(2) Recherches sur la température du vagin et de la matrice avant et pendant la menstruation et sur la température du vagin pendant la grossesse. Journal de Fricke et Oppenheim, 1838.

(3) De l'hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse et de son importance pathogénique ; mémoire couronné par l'Académie des sciences, in Arch, gén. méd. Paris 1859, t. I.

(4) Quelques recherches sur une production osseuse trouvée dans le crâne des femmes en couche. Th., Paris, 1844.

tion des viscères à propos desquels nous n'avons pu nous étendre ici, que l'on doit attribuer une grande partie des hémorrhagies redoutables qui ont lieu chez les femmes enceintes à la suite de la plus légère piqûre et après la rupture d'un vaisseau variqueux insignifiant.

Le sang présente, dans le cours de la grossesse, des changements qui portent sur sa composition et sur sa quantité. De ces changements, les uns sont physiologiques et se rencontrent presque toujours, les autres, au contraire, sont morbides et exceptionnels. Mais il existe entre ces deux états des gradations si insensibles e^ une séparation si peu nette que l'on peut considérer le second .comme étant pour ainsi dire l'exagération du premier.

Nous passerons donc en revue ces modifications sans consacrer à chacune d'elles un péiragraphe spécial.

Tous les auteurs qui ont écrit sur la grossesse avant les travaux d'Andral (1) regardaient la pléthore vraie comme un phénomène ordinaire, sinon obligé dans cet état, et attachaient à ce mot l'idée de richesse du sang. L'étude unique des symptômes les avaient conduits par induction à ériger cette hypothèse en principe; je dis unique, car aucune analyse du sang n'avait été faite jusque-là. Le besoin de tout chercher à expliquer, si naturel à l'homme, avait porté à interpréter dans ce sens les phénomènes de plénitude notés pendant la gestation.

Andral et Gavarret firent justice de cette erreur si longtemps accréditée, en démontrant d'une manière péremptoire que le sang subissait pendant la gravidité une altération en rapport avec l'époque à laquelle on observait; que le sang, au lieu d'être plus riche, perdait au contraire une partie de ses globules; que les femmes enceintes, en un mot, marchaient vers la chlQro-anémie à chaque pas qu'elles faisaient dans la grossesse. Plus tard, Becquerel et Rodier venaient confirmer ces résultats, que les analyses de Régnault (2), faites mois par mois, sont venues rendre plus évidentes encore.

Il suffît de jeter les yeux sur le tableau que Gazeaux a reproduit dans son Traité d'accouchements (3) pour voir que l'eau augmente depuis le commencement jusqu'au terme de la grossesse. Je dois ajouter

(1) Hématologie pathologique, 1843.

(2) Thèse de Paris, 1847.

(3) Cazeaux. Tr. d'ace, 5® édit., 1856, p. 278.

que dans les premières semaines elle atteint environ 800/1000 et qu'à la fin de la gestation elle dépatse quelquefois 900/1000.

Donc, premier fait indéniable, hydrémie, véritable diathèse physiologique de la grossesse, comme l'appelle StoUz (1). Beau se demande « s celte hydrémie n'aurait pas pour but de déterminer dans les tissus un degré de ramollissement nécessaire à l'ampliation souvent extrême des parois abdominales et à celle qui s'effectue dans les parois génitales lors de l'expulsion du fœtus (2). »

Nous pensons qu'elle pourrait peut-être donner la clef de la facilité avec laquelle le sang s'épanche dans le tissu lamineux, grâce à la laxité qu'il présente pendant la gestation, fait déjà relevé par Gazeaux.

L'albumine et les globules (Becquerel et Rodierj diminuent à ir^esure que l'on s'approche de la dernière période de la grossesse. A l'état de vacuité, -le sang de la femme présente en albumine une moyenne de 70,8/1000 ; elle descend au neuvième mois à 66,6/1000. Les globules rouges, dont le nombre à l'état normal oscille entre 130 et 140, ne dépassent pas 110 à l'époque de l'accouchement. Les travaux de Malassez ont établi cette vérité sur les bases indiscutables d'un examen microscopique rigoureux.

Il arrive aussi que les disques sanguins, quoique en assez grande abondance, '^sont pâles, manquant d'hématosine suftisante; cet état constitue la leucémie. Les globules blancs, dont le chiffre est presque insignifiant pendant la santé, augmentent sensiblement, et cette augmentation,[cette leucocytose, est pour Sée la caractéristique de la chlorose puerpérale.

Je ne cite la diminution du fer que pour mémoire, parce que son absence ou sa présence ne joue pas un rôle marqué dans l'étude des varices et de leurs complications.

En résumé, le sérum augmente dans des proportions considérables, et tous les autres corps constituants du sang diminuent, sauf la fibrine.

L'augmentation de l'élément plastique du sang, de la fibrine, constitue ce que l'on a appelé l'hypérinose.

. Les physiologistes modernes admettent volontiers que les substances albuminoïdes n'existent pas toutes formées dans le sang, qu'elles y sont à l'état de dissolution sous la forme de combinaison mal définie;

(1) Nouv. dicfc. de méd. et de chir. pratiq., t. XVII, p. 53.

(1 Traité expérimental et clinique d'auscult. Paris, 1865, p, 472.

on a qualifié cette substance du nom de fibrinogène (Denis, de Gommercy) ; elle est instable et la moindre cause suffit pour que la fibrine se précipite; c'est ce qui a lieu dès que le liquide, pour une cause ou pour une autre, se trouve en dehors de la circulation. Il y a alors formation de caillot par déposition de la (ibrine; dans certaines circonstances, le même fait se produit dans les vaisseaux quand le sang cesse de se mouvoir avec la même rapidité ou quand il est Irop chargé de principes plastiques.

C'est ce qui arrive pendant la gestation, où nous voyons la fibrine présenter graduellement une augmentation. Au début, elle est environ de 2,5/1000; h la fin, elle atteint 4,5/1000, c'est-à-dire presque le double. Nous trouverons dans le cours de ce travail de nombreuses applications de ces importantes données.

Le sang n'est pas seulement modifié, quant à la composition, il présente en outre des changements quant à sa quantité.

La masse totale du sang augmente chez les femmes enceintes, c'est un fait qui, a priori, semblerait ne pas avoir besoin de démonstratration. Il existe là ce que les anciens appelaient Pléthore quoad molem, que nous qualifierons de Pléthore massive ou par quantité. Cette augmentation s'explique quand on songe qu'un organe jusqu'alors peu développé va se creuser de larges canaux vasculaires et que dans ces canaux va circuler un sang inutile à la mère, destiné à l'alimentation de l'enfant. Ce travail qui se fait graduellement dès le premier mois de la grossesse, devient surtout actif vers le cinquième mois : c'est alors que le volume du fœtus est devenu assez considérable et ses besoins assez pressants pour que la quantité de sang qui lui est nécessaire soit notablement augmentée et accroisse d'autant celle qui dans les vaisseaux utérins lui distribue les éléments de sa nutrition; avec les progrès de la grossesse, la masse suit une augmentation proportionnelle au développement du nouvel être et elle atteint son maximum au moment de l'accouchement.

Si cette polyhémie avait besoin d'une démonstration, on la trouverait dans ce fait, qui est d'observation courante, que dans le cours de la parturition, la femme perd du sang dans des proportions qui à l'état de vacuité seraient loin d'être inofîensives (1). Cette immunité spéciale indique bien que, dans ce cas, l'hémorrhagie est un fait physiologique

(1) Lingrand. Des pertes de sang physiologiq. dans les accoiich. Th., Paris, 1872, n^ 291.

indispensable, un moyen qu'emploie la nature pour débarrasser la mère du trop plein sanguin tout à l'heure encore destiné à son fœtus.

Une autre preuve de cette polyhémie se trouve jusqu'à un certain point dans l'hypertrophie cardiaque se développant très fréquemment dans le cours de la grossesse. Pourquoi ne pas admettre que cette hypertrophie, due peut-être en partie à l'obstacle apporté h la circulation aortique par le développement de l'utérus dans les derniers mois de la grossesse, ne se rattache aussi à la lutte que le ventricule gauche doit soutenir contre la tension artérielle, résultat direct de la pléthore blanche et de la résistance qui en est la conséquence.

Des expériences sur la valeur desquelles il reste encore quelques doutes, ont prouvé à Hecker de Munich (1) que, déduction faite du poids des solides et des liquides expulsés dans l'acte de l'accouchement, le poids qu'atteint la femme pendant la grossesse reste notablement supérieur à celui qu'elle présente dans l'état de vacuité. Gassner (2) a trouvé en moyenne une augmentation de 2,600 grammes pendant le huitième mois et 1 ,690 pendant le neuvième et de 1 ,540 pendant le dixième. L'augmentation de la masse totale égalerait le treizième du poids du corps.

Guéniot a pratiqué comparativement sur la même femme des mensurations qui lui ont démontré que dans les derniers temps de la grossesse et sans que l'urine renfermât une seule trace d'albumine toutes les parties du corps, les supérieures à un moindre degré que les inférieures, offrent une sorte de turgescence ou d'augmentation de volume qui disparaît après la délivrance.

J'ai àcœur de revenir sur la question de la tension vasculaire parce qu'elle pourra nous être d'un grand secours lorsque nous étudierons la pathogénie des varices.

Cette tension à peine signalée par Marey dans son livre sur la circulation tient à la fois à l'hydrémie et à l'hypertrophie cardiaque. Cet excès de la tension artérielle s'accuse souvent par des vertiges, des éblouissements, des tintements d'oreille; elle peut amener des congestions locales allant même jusqu'aux épistaxis, hématémèses, hémoptysies, hémorrhagies qui semblent dues aux efforts faits par la

(1) Cité par Guéniot, Bull, et mém. de la Société de chirurgie, 1874, p 514.

(2) Monatschrift fur Geburtsh., t. XIX, p. 9.

nature pour éliminer le trop plein du système vasculaire. Lesguillons(l) a cherché à recueillir des tracés sphygmographiques et il a constaté que la tension artérielle avait augmenté. Ce résultat a aussi été obtenu par Mahomed (2), Jancourt Barnes (3) et Macdonald (4) dont les tracés sont très probants. La tension artérielle amène une tension analogue dans les veines qui, plus dilatables réagissent moins que les artères. Les membres inférieurs surtout en sont affectés, d'abord à cause de l'action de la pesanteur, ensuite en raison de la compression qu'exerce le globe utérin dans les derniers mois de la grossesse.

L'urine présente, dans la grossesse, des modifications qui, pour ne pas être constantes, n'en ont pas moins une grande importance au point de vue qui nous occupe. En première ligne, plaçons l'albuminurie, assez fréquente pour que Blot ait pu en relever 41 cas sur 205 femmes. Plus rare dans la pratique rurale que dans les hôpitaux, à la campagne qu'à la ville, cette désalbumination du sang se rattache à un commencement de désorganisation du tissu rénal . Biot \p) attribue à cette cause primordiale la gravité des hémorrhagies. Imbert Gourbeyre, dans le mémoire qu'il a présenté à l'Académie en 1856, a établi la réalité de Thémorrhagie d'origine brightique ; il est naturel d'admettre, dit Cornillon (6), que les nombreux exemples de pertes considérables de sang pendant la gravidité, consignées dans les auteurs, avaient été favorisées par Talbuminurie concomitante. Nous citerons du reste à l'ariicle a Varices vulvaires » une observation oîi le doute n'est plus permis.

En second lieu, citons la glycosurie signalée par Blot et apparaissant surtout pendant la puerpéralité et la lactation.

Les phénomènes de l'accouchement ne fixeront pas longtemps notre attention. Ici tout se concentre sur le fait de l'effort. La respiration est momentanément suspendue, tous les organes abdominaux sont

(1) Des varices qui se développent sous l'inflaence de la grossesse. Th., Paris, 1869, no 152, p. 23.

(2) Medico-chirurgical Trans. Lond., vol. LVII, p. 223, 1874.

(3) Obstetr. Trans., vol. XVI, p. 263.

(4) Thebearings of chronic diseases of the heart upon pregnancy, etc. 1 vol. Londres, 1878.

(5) Thèse de doctorat, 1849.

(6) Des accidents des plaies pondant la grossesse à l'état puerp. Thèse, Paris, 1872, n° 211.

comprimés et rotoulés en arrière par les contractions delà paroi musculaire de l'abdomen; il en résulte une gêne de la circulation de la veine cave inférieure, des iliaques; d'où, refoulement du sang dans leurs divisions initiales. Ajoutez à ces efforts normaux ceux qui accompagnent la parturilion et qui résultent de la toux, des vomissements, et on aura une idée du trouble apporté à l'ensemble de la circulation et spécialement à celle des organes génitaux. ^■

Les difl'érentes conditions sont encore exagérées quand il existe une étroitesse de la cavité pelvienne, un volume exagéré de l'enfant, ou un obstacle quelconque à son expulsion. -

Aussitôt la délivrance, il survient dans l'appareil circulatoire un défaut d'équilibre qui résulte de l'afflux sanguin considérable qui suit la déplétion plus ou moins brusque de l'abdomen. Ce raptus rapide et soudain s'effectuant dans les vaisseaux d'avance dilatés, à parois plus ou moins amincies, peut amener quelquefois une rupture; un épanchement a lieu et une tumeur sanguine est constituée. Cet accident, on le conçoit, est plus fréquent après les accouchements prompts.

Il ne saurait rentrer dans le cadre de notre travail d'esquisser même la physiologie pathologique de la puerpéralité. Il nous suffit de savoir qu'outre la continuation et l'aggravation de l'état général particulier qui caraclérisait la grossesse, il se produit une manière d'être spéciale de l'économie, encore mal déterminée, que Trousseau (1) appelait la dyscrasie puerpérale. Cette qualification, sans rien préjuger, indique assez bien que pendant les deux semaines qui suivent l'accouchement, souvent même pendant plus longtemps, on voit chez la femme la leucocythémie s'accuser davantage et se développer une disposition extrême à faire du pus. Les plaies ont peu de tendance à la cicatrisation, suppurent longtemps et deviennent souvent le siège de gangrènes plus ou moins étendues, surtout dans le voisinage des organes génitaux. On connaît toute l'importance que les membres de la Société de chirurgie ont attachée à cette question des opérations pendant la grossesse et la puerpéralité; si la discussion n'a pas amené une convie • tion absolue, elle a du moins mis en lumière les accidents qui menacent les opérateurs qui interviendraient à une époque trop rapprochée de l'accouchement.

(1) Clinique méd. Paris 1868-69.

Un des dangers de la période puerpérale est la facilité avec laquelle le sang se coagule dans les vaisseaux. Virchow l'attribue à l'hypérinose; il en est de même de Benni (2). Pour d'autres auteurs, cette explication ne suffit plus. Il a fallu trouver une autre hypothèse. L'hypérinose était un phénomène pour ainsi dire physiologique ; on a voulu avoir unétat pathologique mythique et J. Vogel (3) a décrit l'inopexie(iv, ivo? fibrine, et ^^^^'Ç coagulation), disposition spéciale, de cause inconnue, qui fait que le sang, même sans hypérinose, se coagule facilement. C'est à cette influence assez nébuleuse queBraun (4) rattache directement la coagulation du sang chez les nouvelles accouchées.

Je ne voudrais pas, devant l'autorité de tels auteurs, juger peu raisonnable leur soif d'explications; mais il me semble que Ton peut trouver, au moins pour certains cas, une interprétation plus sntisfaisante et moins conjecturale. Après la délivrance en effet, la perte de sang qui peut être considérée comme amenant le rétablissement de l'équilibre de la circulation troublée par les besoins du nouvel être, la perte, dis-je, dépasse souvent le but. Il se produit une hémorrhagie. Or, Andral a démontré que cette dernière a non seulement pour conséquence le ralentissement de la circulation mais l'appauvrissement de ses globules et de ses matériaux solides. Quant à la fibrine, on voit au contraire son chifïre s'élever relativement aux autres éléments. Beaucoup de cas de thrombose pulmonaire consécutive à l'accouchement, enregistrés dans la science, se sont montrés chez des sujets qui avaient eu des pertes de sang considérables.

Pour être complet sur ce point, je n'aurai garde d'omettre la pyosep* tkohémie qui, suivant Virchow, serait une cause de coagulation sanguine, en empoisonnant le sang par les substances purulentes et putrides qui y sont déversées dans certaines circonstances. Nous verrons, en traitant des phlébites variqueuses, qu'Hervieux n'est pas éloigné de considérer le poison puerpéral comme capable de déterminer la tendance inopexique.

(1) Thèse de Paris, 1867.

(2) Vogel in Virchow's Handbuch (t. I, p. 400, 1854) des speciellen Piithol. und Ther.

(3) Klinik der Geb;irlshulfe in Gynseck, von Gbiari Karl Braun, und Spœth,Erf.,1852.

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