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qui la prépare : là non-oblitération du conduit péritonéo-vaginal (1).

II. Parmi les formes ou aspects divers des hernies inguinales congénitales, les études des auteurs ont créé deux types classiques : dans l’un, le canal péritonéovaginal et son diverticulum péri-testiculaire, ouverts largement, sont remplis par l’anse herniée ; dans l'autre, la séreuse, qui entoure la glande spermatique s est fermée ; l’intestin n’occupe que le canal , resté perméable. Malgaigne a dénommé ces hernies : 1° Hernie vaginale testiculaire ; 2a Hernie vaginale funiculaire. {Fig. 2 et 3. PI. I.)

Avant d’entrer dans la description des variétés , faisons connaître les caractères les plus sommaires des prototypes : l’esprit, plus tard, saisira mieux les différences (2).

Les éléments de diagnostic des hernies inguinales congénitales se puisent dans la recherche minutieuse des faits relatifs à l 'histoire de la tumeur (commémoratifs), ou sont le résultat de l’examen direct.

Les premiers sont communs aux deux types. — Par l’interrogation, conduite avec patience, on obtiendra des renseignements sur l’hérédité dans les ascendants ou les collatéraux, sur la date de l’apparition de la

i») Sur 70 nouveau-nés ou fœtus examinés par Camper, 34 avaient 1 e canal pé r i ton é o - v a g in a 1 ouvert des deux côtés; 14 seulement du A.TTroi B du côté gauche ; U n’en restait que 7, sur lesquels il lut coté dro i, s ë62 suiels de \ ;0ur à 1 mois, Féré trouve 34 cas

^oblitération des deux côtés; 10 cas d’un seul côté; 18 cas d’oblitéra- . 0 . iôip oi U ras de perméabilité absolue.— Ramoncde estime

:;L;;C'A les cas de persistance du conduit pénlonéo-vaginal chez

‘'"“‘L études récentes rendent nécessaire celle description insutiisanté dans les auteurs.

tumeur, sur son mode de formation et sur la manière, dont s’est opérée la descente du testicule dans les bourses (1). Les résultats à acquérir par cette voie sont importants, car l’hérédité est fréquente dans la hernie congénitale ; d’autre part, il existe trois âges favorables pour son évolution : dans les premiers moments de la vie , l’intestin sort sous l'influence des cris de l’enfant , ou quand il commence à marcher ; ou à dix ans, quand il se livre à des jeux plus bruyants; ou vers quinze ou vingt -cinq ans, au moment des efforts musculaires ; enfin, dans nombre de cas, la glande séminale, primitivement incluse dans le canal ou arrêtée à l’anneau, tombe dans le scrotum, tandis que les intestins se précipitent par la voie ouverte. — Toute hernie congénitale s’est ordinairement produite d’un bloc , c’est-à-dire que, d’un seul coup, elle atteint le fond du. sac scrotal. Au contraire, la hernie commune s’exécute en trois temps. Elle franchit l’anneau interne, puis l’externe, avec un craquement caractéristique ; sous 1 influence d’un dernier effort, elle descend dans les bourses (d’après Malgaigne).

Les caractères physiques des hernies congénitales, dont nous nous occupons, sont sous la dépendance de la nature de la poche qui les contient; ils en reproduisent les qualités anatomiques; ils ont, à divers points de vue, de grandes analogies avec ceux des hydrocèles congénitales de la même région. Du reste, l’issue de 1 intestin hors de 1 abdomen et la présence de liquide

(1) La préexistence d un testicule oscillant , c’est-à-dire capable de remonter dans laine sous l’influence d’un mouvement de toux, ou pouvant être conduit dans le canal avec les doigts, a é Lé considéré comme un signe de persistance d’une cavité séreuse canaliculée, par conséquent de congénialilé,

dans la séreuse péritonéo-vaginale sont des états pathologiques fréquemment associés. — Il existe dans les tumeurs herniaires vaginales un aspect de congénialité, de jeunesse , qu’on ne rencontre pas dans les hernies communes. Le péritoine, doublé de sa couche cellulograisseuse, forme aces dernières une poche épaisse; la minceur de la paroi vaginale et même de toutes les enveloppes est de règle dans les premières (1). — Chez les enfants, malgré la présence d’une anse intestinale, souvent on peut constater que la tumeur est transparente.

La hernie congénitale reproduit la forme de la séreuse péritonéo-vaginale ; elle est piriforme dans sa partie scrotale ; devenant cylindroïde, elle passe dans l’anneau de l’oblique ordinairement élargi ; là, elle se rétrécit un peu ; puis, elle se dilate dans le canal inguinal, le cylindre se renflant, soulevant la paroi antérieure du canal, de telle sorte qu’une tuméfaction ovoïde, allongée, parallèle à l’arcade de Fallope, existe dans le pli cle Vaine. Rarement, en effet, les anneaux interne et externe du canal cheminent l’un vers l’autre et viennent sur le même plan antérieur, comme dans les hernies communes, déjà anciennes (Ramonède). — La consistance est uniforme ; car, la plupart du temps, ces tumeurs ne contiennent qu’une anse intestinale, souvent lort longue (15 à 25 centimètres) ; l’épiploon forme dans un très petit nombre de cas une nappe placée au-devant de celle-ci ( 2) . La sonorité existe partout, jusque dans le trajet inguinal. Assez souvent, en bas, cependant, s’accumule de la séro-

. ) On a constaté la persistance de ces caractères sur des tumeurs datant de W et 25 ans (Ramonède). — Mais il est évident que, dans es vieilles et volumineuses hernies, ces caractères sont très atténué*..

(2) Sur U cas, Ramonède a trouvé M entérocèles et seulement

3 enléro-épiplocèles. (Thèse 1883).

sité, et on trouve aux régions déclives de la matité, de la transparence (. Hyclro-entérocèle congénitale). — Lorsqu’on essaie de réduire, on voit quelquefois le testicule entraîné vers l’anneau par des adhérences.

Dans le premier des types cliniques que nous envisageons (hernies vaginales testiculaires deMalgaigne ), le liquide aqueux ou les anses intestinales entourent de toutes parts la glande séminale, qui disparaît au milieu d’eux. {Fig. 2. PL I.) Dans la hernie commune, disent les auteurs, le sac herniaire n’atteint pas le testicule, il reste au-dessus, séparé par une rainure circulaire ; d’autre part, cet organe est facilement palpé au-dessous.

Dans la hernie vaginale funiculaire , le sac séreux péritonéo-vaginal n’atteint pas la glande séminale ; mais quelquefois, dit Malgaigne, l’anse intestinale descend jusqu’au quart ou la moitié de sa hauteur, fait trop difficile à apprécier pour constituer un caractère clinique. Mais sa saillie se prolonge dans le canal inguinal comme pour la hernie vaginale complète. Ce fait la différencie de la hernie commune. {Fig. 3. PL I.) — Toutefois, pour nous, les éléments d’un diagnostic sûr dépendent plutôt de ce que le sac, qui la contient, est formé par un canal péritonéo-vaginal dilaté, ayant subi déjà un commencement d’oblitération, dont, en certains cas, les vestiges s’accusent au dehors (1). La cavité séreuse n’est pas lisse et uniforme, comme dans le premier type; elle contient des diaphragmes annulaires, des valvules, des brides; sur certains points de sa longueur, le canal a subi des rétrécissements. De là résulte certaines irrégularités de surface, des sillons, des rainures, limitant des lobes ou des renflements. L'aspect n’est pas sans analogie avec les

(1) Ils apparaissent plus crémasler.

nettement après l’incision de la peau et du

hernies à collets multiples, qui appartiennent à la hernie commune, mais dont lomécanisme est tout à fait différent, ainsi que nous l’avons exposé. La comparaison est encore à établir avec ces hydrocèles congénitales du cordon, qu’on a qualifiés d’hydrocèles moniliformes, en chapelet, etc. — Une des variétés les plus intéressantes est représentée par la hernie en bissac de l’aine ; une des tumeurs soulève le canal inguinal, une autre occupe la racine des bourses et reste à distance du testicule; le collet qui les réunit répond à l’anneau du grand oblique. (Voy. Fig. 15, PI. II.) C’est la reproduction de l’hydrocèle en bissac , avec la matité et la transparence en moins (1) — Une autre variété plus rare, mais très intéressante, à cause de l’espèce d’étranglement auquel elle donne lieu, sera étudiée plus loin sous le nom de hernie congénitale funiculo-testiculaire (Variété de Trélat). {Fig. 4. PI. I.) (2).

(1 ) Nous décrirons plus loin, sous le même nom de hernie en bissac inguino-propéritonéale, une tumeur dont une des poches occupe le canal et dont l’autre, plus volumineuse, se développe sous le péritoine.

(2) Au point de vue anatomique, Ramonède signale certains caractères particuliers pouvant êtie vérifiés pendant la kélotomie ou à l’autopsie. Il faut admettre, d’après lui, la congënialité d’une hernie inguinale: lorsqu’on constate l’existence du pli-péritonéal rétro-in-

guinal; 2° lorsqu’une partie du sac s’est développée en arrière du fascia transversalis fibreux ; 3° lorsqu’on trouve plusieurs diaphragmes annulaires, minces, tranchants, formés par la séreuse adossée à ellemême, divisant quelquefois le sac en compartiments secondaires. Dans les hernies anciennes, les plis péritonéaux s’effacent par distension et des stigmates transversaux, bien différents des stigmates verticaux de Cloquet, en figurent les vestiges; 4° lorsque le sac présente des adhérences assez intimes avec le tissu cellulaire voisin ; 5° lorsque, par la dissection, on découvre le cordon fibreux de Cloquet, vestige du canal péritonéo-vaginal: ce cordon va du tond du sac fl la vaginale qui se termine par un sommet aigu ; b enfin le canal détéi ent tait une forte saillie dans le sac, où il semble disposé comme un tendon dans sa gaine séreuse. (Sur le canal péritonéo-vaginal et de la hernie péritonéo -vaginale étranglée chez V adulte. Thèse de Paris, 1 S 8 3 . j

La physionomie des étranglements clans ces deux proto-types de hernie inguinale congénitale offre des particularités intéressantes. — Souvent l’accident survient d'emblée , au moment où la hernie descend pour la première fois. C’est de 18 à 45 ans qu’on l’observe le plus souvent. On cite 4 ou 5 cas chez les jeunes enfants.

Dans le type vaginal testiculaire , il s’accompagne assez souvent d’œdème, de rougeur des bourses, d’épanchement dans la séreuse (11 fois sur 48, d’après Ramonède). Dans plusieurs cas, l’épanchement vaginal a été tellement abondant qu’on a cru à une hydrocèle congénitale enflammée: la matité était absolue partout; cependant, en haut, vers l’orifice externe ou dans la profondeur du canal, une petite anse intestinale était étranglée.

Dans le type funiculaire , parfois la hernie descend jusqu’à un diaphragme annulaire situé dans le scrotum : au-dessous, la séreuse vaginale est distendue par du liquide; si on vient à presser la tumeur inférieure, un bruissement d’une nature particulière accompagne le passage du liquide d’une poche dans l’autre. (Ramonède).

Le siège de l'étranglement mérite d’être noté soigneusement. Le plus souvent, il existe à l’orifice profond du canal inguinal (dans 25 cas sur 48); quelquefois il répond à l’orifice externe du grand oblique; on a observé des cas de double étranglement correspondant aux deux orifices. Le plus souvent ils sont produits par ces diaphragmes annulaires, que nous avons signalés. On a constaté plusieurs fois un rétrécissement canaliculé (1). — Les étranglements profonds nécessitent souvent l’incision de la paroi antérieure du trajet inguinal.

Un dernier fait à mentionner, c’est la gravité de ces

(1) Dupuviren. — Cliniques , 1839. T. III, p. 191.

étranglements congénitaux : « Les revers sont fréquents dans la hernie vaginale » a dit M. Trélat (1).

III. Nous connaissons les deux proto-types des hernies inguinales congénitales. Quelles sont les variétés auxquelles convient la qualification de rares? Ce sont des déviations de ces types normaux 5 elles reconnaissent pour cause une anomalie du canal séreux, ou un trouble dans la migration du testicule. Ces deux états pathologiques sont tantôt associés, tantôt distincts (2).

Le canal péritonéo-vaginal, de son oritice abdominal à la séreuse vaginale des bourses, n’est pas régulièrement calibré. Dans le but de se rendre compte des divers aspects qu’il peut présenter, M. Ramonède, prosecteur de la Faculté, a fait des recherches sur 215 sujets; 32 fois (c’est-à-dire dans 15 cas p. 100) il a trouvé une persistance plus ou moins complète de la perméabilité du canal (3). Il admet trois degrés dans les anomalies qu’on peut rencontrer. Dans le degré le plus complet de perméabilité, l'abouchement du canal se fait du côté de l’abdomen, sous un pli du péritoine transversalement dirigé {pli rétroinguinal) et il a lieu par une fente ; derrière ce pli, existe une première dilatation infundibuliforme dont l’axe central se dirige de bas en haut et de dedans en dehors, c’est-à-dire vers la fosse iliaque, comme le canal déférent lui-même, dont le canal séreux suit d’ailleurs toutes les inflexions. Nous dénommerons cette première dilatation, vestibule infundibuliforme, du canal pèritonéo-

(1) Sur 44 cas recueillis par Leroy des Barres, de 1830 à 1871, on compte 21 guérisons, 18 morts, 4 résultats inconnus.

(2) Les anomalies du canal séreux paraissent être le résultat des retards, des arrêts, ou des erreurs de voie survenus dans la migration du testicule. Les valvules, diaphragmes annulaires, brides, 11e sout sans doute que des plissements séreux causés par les obstacles que rencontre la glande dans sa descente.

(3) L. Ramonède. — Thèse de Paris, 1883.

vaginal . [Fig. 5. PL I). — Le canal traverse ensuite l’orifice circulaire fibreux et résistant du facia transversale ; il s’infléchit selon le trajet inguinal ; là se développe une seconde dilatation ampullaire, fusiforme ( ampoule du canal inguinal). Au niveau de l’orifice du grand oblique, on observe un rétrécissement; puis le canal descend dans les bourses, en s’enflant insensiblement jusqu’à la cavité séreuse péri-testiculaire. — Ainsi, il existe dans le cas do perméabilité complète du canal péritonéo-vaginal trois renflements : 1° le vestibule infundibuliforme ; 2° l’ampoule fusiforme intra-inguinale; 3° la cavité piriforme de la vaginale testiculaire. Trois détroits ou rétrécissements les séparent : 1° le rétrécissement fibreux du facia transversalisj 2° le rétrécissement de l’anneau du grand oblique ; 3° un troisième existe fréquemment au point de terminaison du canal funiculaire dans la séreuse vaginale elle-même. — L’ouverture péritonéale du canal constitue elle-même un rétrécissement (1).

Dans les anomalies moins prononcées du canal péritonéo-vaginal, celui-ci se termine en cul-de-sac au niveau de l’anneau du grand oblique (anomalie du deuxième degré) ; ou il s’arrête à l’orifice du fascia transversalis (anomalie du premier degré). Il ne représente, dans ce dernier cas, qu’une dépression infundibuliforme ou digitiforme du péritoine (2).

Dans chacune des dilatations du canal séreux que

(I) Par des injections d’une matière coagulable, Ramonôde a obtenu des moules parfaits du canal, de ses dilatations et de ses détroits. [Fig. 5. PI. I). In Thèse de Paris, 1383.

(*b certain nombre d’auteurs mentionnent ces dépressions digitiformesdu péritoine (diverticulum péritonéal de quelques-uns), comme fréquemment observées, et constituant une prédisposition nécessaire pour la hernie commune. Si celte condition palhogénique était démontrée, toute hernie inguinale serait sous la dépendance d’un vice con-

nous venons d’indiquer, une anse intestinale peut se fixer et la dilater pour en former un sac, qu’il s’agisse d’anomalie complète ou incomplète. C’est là une des origines des principales variétés de hernies inguinales.

Déjcà nous connaissons les deux proto-types : les hernies vaginales testiculaires qui occupent tout le canal et son ampoule terminale, la vaginale testiculaire, et les hernies vaginales funiculaires, qui se forment seulement dans la première partie de ce même canal. — Maintenant nous allons décrire successivement : 1° les hernies inguino -propéritonéales, qui semblent se développer primitivement dans l’infundibulum du vestibule; 2° les hernies inguino-interstitielles , qui occupent et dilatent l’ampoule fusiforme du canal inguinal ; 3° les hernies congénitales avec ectopie testiculaire ; souvent, dans les deux variétés précédentes, l’organe à un siège anomal, mais sous ce titre nous comprendrons des faits de nature différente; 4° les hernies funiculo-testiculaires, dont les caractères diffèrent un peu des hernies funiculaires proprement dites, surtout lorsqu'elles sont le siège d’un étranglement; 5° nous ferons enfin un exposé didactique de la hernie enkystée de Cooper , qui, selon nous, doit sa physionomie spéciale à la simultanéité de deux accidents pathologiques : une hydrocèle congénitale et une hernie inguinale.

Nous ne voulons pas user d’une hardiesse prématurée et affirmer que toujours ces variétés herniaires sont sous la dépendance d’une anomalie congénitale du testicule ou du canal péri tonéo- vaginal, mais il nous sera facile d’établir une étroite parenté entre ces deux ordres d’états pathologiques.

génital. Or, les recherches de Féré nous apprennent que, chez l’enfant, dans la grande majorité des cas, l’orifice inguinal interne s’oblitère très exactement, par un bouchon gélatineux, qui s’organise plus tard. ,