CHAPITRE IL

Hernie inguino-propéritonéale.

La hernie inguino-propéritonéa.le se développe dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au voisinage de l’orilice inguinal profond. Le sac qui la constitue présente ordinairement un prolongement ou diverticulum dans le canal inguinal.

Son entité pathologique est incomplètement établie ; un certain nombre d’auteurs croient qu’il ne s’agit que de hernies réduites en masse, en totalité ou en partie, dans les observations qui ont été relatées.

C’est le professeur Krônlein do Berlin, qui, réunissant 25 cas offrant entre eux une parenté assez évidente, a le plus cherché à faire admettre l’existence de cette variété de hernie inguinale (1). Avant lui, Parise de Lille, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie (1852), avait fait connaître et interprété avec une grande netteté trois observations de tumeurs de cette nature (2). Différents cas avaient été signalés sommairementpar Froriep, Baer, Dittel, Textor, Fieber, Mosetig, E. Richter, Strœbel, Hilton, Lehman, Wahl, etc. (3).

. (1) Krônlein. — Arch. für Klin. Chir. T. XXV, fasc. 2, 1880 (traduction par Hausmann, in Arch. gcn. de mêd., oct. et nov. 1a80.)

(2) Parise. — Sur deux variétés nouvelles de hernies. (Mém. de la Soc. de cliir., 1852.)

(3) Les indications bibliographiques relatives à ces auteurs sont reproduites dans le mémoire de Krônlein, ainsi qu’un résumé sommaire de leurs observalions.

Anatomie pathologique. — Le sac qui constitue la hernie inguino-propéritonéale a deux poches, dont l’une est abdominale, l’autre inguinale ou scrotale, selon son développement ; un collet les réunit au niveau du canal inguinal. C’est donc, selon la nomenclature des lierniologistes, une hernie en bissac. D’après la région occupée par la poche abdominale, on distingue trois variétés principales : les variétés iliaque , pelvienne et vésicale. (Voy. Fig. 8, 9, 10 et 11. PL I.)

1° Dans la première [variété iliaque ), la poche interne se trouve dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, entre le fascia transversalis et le péritoine; son fond regarde vers l’épine iliaque, son axe fait avec la poche extérieure un angle obtus ; la poche extérieure occupe le canal inguinal et descend plus ou moins loin dans le scrotum ; les deux poches sont réunies par un collet souvent allongé, qui occupe le trajet inguinal. -Quand, dans la kélotomie, on a pratiqué la section du sac scrotal, on est obligé d’inciser profondément la paroi du canal inguinal pour suivre ce long collet et pénétrer dans la poche profonde. U ouverture dans la cavité abdominale est commune pour les deux sacs ; elle est souvent située assez loin de la paroi abdominale. Après avoir fendu le collet du bissac, on pénètre d’abord dans la cavité du second sac, et c’est profondément qu’il faut aller chercher le lieu de l’étranglement ; le doigt de l’opérateur peut à peine l’atteindre. — Il y a rarement parité dans le volume des deux poches. Souvent la cavité sous-péritonéale est considérable, on l’a vue atteindre le volume d’un gros œuf, du poing, d’une tête d’adulte; elle s’étendait dans quelques cas de l’épine iliaque à la région pubienne ; et elle occupait tout 1 espace compris entre la vessie et le cæcum, qu’elle soulevait. (Cas de Lehman, etc. — Voy .Fig. 8. PI. I.) Il s'agit \|

alors d’un large décollement du péritoine, sous lequel on trouve de nombreuses anses intestinales. Le volume de la poche inguino-scrotale est egalement très variable. Quelquefois, elle soulève à peine le trajet inguinal et vient faire une legere saillie a 1 anneau du grand oblique ; plus ordinairement, elle descend dans les bourses, où elle atteint la grosseur variable des hernies scrotales. Aucune constriction n’existe sur le collet intermédiaire, ni à l'orifice du grand oblique, ni dans le trajet inguinal ; l’orifice interne, où siège ordinairement l’étranglement quand il se produit, est souvent assez ample pour admettre l’extrémité du doigt; mais, dans quelques cas, il s’est montré très étroit. Son rebord, constitué par un repli du péritoine pariétal (pli rétro-inguinal de Ramonède?), est tranchant, fibreux et résistant. L’intestin pénètre quelquefois dans les doux sacs, mais souvent il les remplit d’une manière fort inégale ; le sac sous-péritonéal ne pince que l’extrémité d’une anse intestinale ou est assez volumineux pour contenir plusieurs anses. On a vu le sac inguinal vide ou ne formant qu’une simple hernie aqueuse. Dans d’autres cas, le sac extérieur contenait un paquet d’épiploon, tandis que le sac interne renfermait l'intestin.

Une disposition assez intéressante de cette variété herniaire, c’est lorsqu’elle se présente sous la forme dite en sablier ; les deux cavités et le col qui les réunit sont sur le même axe antéro-postérieur ; du côté de la cavité abdominale, le péritoine semble soulevé en un cône séreux, au sommet duquel on aperçoit l’ouverture par laquelle s’engage l’intestin (Fig. il. PI. I.) Cet aspect a pu faire croire à certains auteurs qu’il s’agit dans ces cas d’une hernie réduite en niasse, dont le sac incomplètement repoussé serait étranglé, à sa partie moyenne,, au niveau de l’orifice inguinal.

Dans la variété vésicale des hernies propéritonéales la poche interne se développe du côté de la vessie et non dans la fosse iliaque, comme dans la forme la plus commune ; elle est couchée entre le pubis et la vessie, et, selon le volume, le fond du sac atteint le bord du muscle droit, la ligne médiane ou même le niveau de r orifice inguinal du côté opposé (Fig. 10. PL I).Lecollet et le sac inguinal ont des dispositions analogues à celles que nous avons décrites pour la variété précédente. Il est regrettable que, dans les observations relatées, on n’ait pas indiqué nettement les rapports du sac péritonéal avec l’artère épigastrique ; celle-ci reste-t-elle en dehors de l’orifice interne, comme dans la variété iliaque, ou se trouve-t-elle comprise entre les collets des deux sacs ? L’anatomie pathologique de ces variétés très rares de hernies est encore incomplète.

Dans la troisième variété ou variété pelvienne , le sac profond est situé dans le tissu cellulaire du petit bassin, au voisinage de la surface quadrilatère de Los coxal ou du trou obturateur. La hernie a la forme d’une besace, dont un des sacs serait pelvien, l’autre occuperait le canal inguino-scrotal, tandis que la partie moyenne serait à cheval sur la branche horizontale du pubis (Fig.