Les hernies dans la paroi abdominale, ou in

guino-interstitielles , sont des tumeurs en gâteau ou en champignon beaucoup plus considérables que les précédentes, remontant vers l’ombilic. On peut les confondre avec des collections liquides, des lipomes, des sarcomes ayant le même siège. Si elles s’étranglent, leurs enveloppes peuvent revêtir des caractères inflammatoires qui simulent un large phlegmon.

4. Les hernies iliaques et pelviennes font peu de saillie à l’extérieur, derrière la paroi; elles sont difficilement accessibles, et souvent elles ne se révèlent que par l’éclosion des phénomènes généraux de l’étranglement intestinal. Les abcès, les phlegmons des fosses iliaques pourraient, à la rigueur, donner lieu à quelques symptômes communs; mais, en réalité, l’erreur n’a pas été commise. On est bien plutôt resté hésitant devant un étranglement interne de nature inconnue.

5. Enfin, les hernies qui occupent à la fois plusieurs des régions précédentes doivent être distinguées de certaines tumeurs ayant une disposition analogue, en particulier de certaines tumeurs dites en bissac, telles que des hydrocèles, des hématocèles signalées par Dupuytren, décrites par M. Duplay dans sa thèse. Dans ce but, il faudra examiner avec soin la tumeur scrotale et la tumeur inguino-pari étale, rechercher si les deux communiquent ensemble ; les commémoratifs fourniront parfois des documents précieux en apprenant s’il existait dans les bourses une tumeur autrefois réductible, si des efforts de taxis ont été faits récemment, etc. On recherchera, enfin, le siège du testicule, et on explorera le scrotum du côté correspondant.

III. — Les accidents observés dans les variétés rares de hernies inguinales sont, comme dans toute tumeur herniaire: 1 irréductibilité , 1 engouement, lin-

flammation, l’étranglement. Ce dernier accident seul mérite des considérations particulières ; elles sont relatives au siège et à la nature de l’étranglement, à l’agent qui le produit. Dans les hernies congénitales, souvent l’étranglement a lieu d’emblée. Son siège est très fréquemment à l’orifice profond . L agent est rarement le collet du sac, ou l’anneau fibreux; mais plutôt une ou plusieurs valvules, des brides ou des diaphragmes annulaires du canal péritonéo-vaginal. —Souvent la marche des phénomènes de l’ étranglement est rapide, aiguë; le pronostic est grave ; car, ainsi que nous 1 avons signalé, la proportion des décès est plus considérable que dans les hernies communes. — Certains étranglements ont leur siège dans le scrotum, au niveau d’un diaphragme annulaire, vestige d’un effort d oblitération du canal péritonéo-vaginal. Cet étranglement intrascrotal s’observe dans deux variétés herniaires différentes: la hernie funiculo-testiculairedeïrélat,et la hernie enkystée de Cooper; mais, dans ce dernier cas, l’anse se trouve serrée dans une réelle déchirure de la vaginale.

Dans les hernies inguino -interstitielles , il faut aller chercher l’agent de l’étranglement derrière les anses intestinales, au niveau de l’ouverture du fascia transversal^. — Dans les hernies inguino-propéritonéales , l’étranglement est en réalité interne, cavitaire, intraabdominal; il est produit, selon les anciennes théories, par le collet d’un sac réduit; selon nous, par ce repli du péritoine qui siège à l’orifice profond du canal péritonéo-vaginal et que Ramonède désigne sous le nom de pli rétro-inguinal.

Malgré ces notions préalables, le diagnostic, avant la kélotomie, du siège de l’étranglement, est souvent difficile, impossible même; il faut explorer les anneaux, le collet du sac, autant qu’ils sont accessibles; recher-

cher le lieu où la douleur à la pression atteint son maximum ; essayer si la réduction est possible; il convient do palper le corps du sac dans le but de reconnaître un étranglement intra-scrotal ; enfin, il importe de se rappeler que le testicule, en ectopie, peut devenir luimême un agent d’étranglement.

IV . Le traitement des variétés herniaires que nous avons étudiées différé de celui des hernies communes par quelques particularités importantes. — Nous avons signalé les bandages qui conviennent le mieux dans chaque cas spécial. — Lorsqu’il y a étranglement, le taxis donne des résultats médiocres. — La kélotomie présente souvent des difficultés et doit être faite, d’après certains préceptes que nous avons fait connaître à propos de chaque variété herniaire. En effet, selon les cas, on peut avoir à pratiquer : 1° la kélotomie selon les règles ordinaires ; 2° la kélotomie avec incision de la paroi antérieure du canal inguinal; 3° la lier nio- laparotomie, lorsqu’ayant commencé l’incision sur les parois du sac, on est obligé de remonter jusque dans les parois abdominales pour trouver l’étranglement ; 4° les hernies sous-péritonéales, certaines hernies interstitielles, les petites hernies étranglées à l’orifice interne et non apparentes à l’extérieur^ les hernies réduites en masse exigent parfois soit la laparotomie latérale , au-dessus de l’arcade de Fallope, soit la laparotomie médiane. 'Ce sont de graves opérations.

Enfin, dans le cours de notre étude, nous avons exposé la conduite que doit tenir le chirurgien lorsque, pendant la kélotomie, il rencontre le testicule. — Nous avons également signalé les indications spéciales aux hydrocèles qui compliquent ou accompagnent les différentes variétés herniaires.