SYNTHÈSE. — CONCLUSIONS

I. — Les variétés rares de la hernie inguinale sont des déviations des jiroto-types classiques. Ceux-ci se constituent naturellement en deux groupes, selon que la tumeur est accidentelle ou qu’elle est préparée par un vice de conformation congénital.

A. — Les variétés rares , dans la première catégorie , se divisent ainsi :

1° Elles sont sous la dépendance d’une anomalie du lieu d'irruption : hernies directes, hernies obliques internes, hernies par éraillure, qui diffèrent de la hernie commune, non seulement par leur siège et par les rapports qu’affecte le collet de leur sac avec l’artère épigastrique, mais encore par leur mode d’évolution. Elles forment des tumeurs à pédicule court, implantées en champignon sur la paroi ; elles ne paraissent avoir aucune tendance à descendre vers les bourses; lorsqu’elles progressent, elles forment un gâteau ovoïde, croisant obliquement la racine des bourses et se dirigeant vers la cuisse ; longtemps, elles restent aplaties sous l’aponévrose du grand oblique. — Le petit nombre d’observations recueillies ne permet pas d’édifier leur histoire complète.

T Elles diffèrent par leur contenu. — Le sac des hernies communes, petites, moyennes ou grosses, renferme de l’intestin, de l’épiploon, ou les deux à la fois.

Ce sont, selon les termes du langage classique : des entérocèles, des épiplocèles, ou des entéro-épiplocèles. Dans les variétés rares, on trouve dans le sac :

a) . Le gros intestin , descendu par glissement , pourvu d’une enveloppe séreuse ordinairement incomplète; occupant les bourses tantôt par son extrémité cœcale seule, tantôt avec une portion du côlon d’une longueur variable, ou enfin avec plusieurs anses de l’intestin grêle situées dans un sac séreux antérieur; constituant des tumeurs de volume et d’aspects différents, qui correspondent aux trois degrés d’évolution indiqués pour la première fois par Scarpa.

b) . La vessie seule ou avec l'intestin (cystooèle simple et cysto-entérocèle). — Celle-ci, tantôt descend dans le tissu cellulaire et forme une tumeur herniaire sans sac séreux, tantôt elle s’adosse à une hernie inguinale commune dont le sac séreux la recouvre en partie (tumeur herniaire avec cystocèle par adossement); tantôt, enfin, par un mouvement de bascule' de son sommet, elle pénètre, par sa portion revêtue de la séreuse, dans un sac herniaire (tumeur herniaire par intussusception).

c) . h’ ovaire seul ou avec la trompe, l’utérus, quelquefois avec l’intestin ou l’épiploon. — Tantôt l’ovarioncie est congénitale et s’accompagne ordinairement de vices de conformation des organes génitaux internes; tantôt elle est accidentelle, et, dans ce cas, la glande sexuelle, à l’occasion d’une grossesse, effectue sa descente dans un sac herniaire commun, déjà pourvu d’une anse ntestinale.

3° Enfin quelque s anomalies du sac et de son collet constituent d’autres variétés encore mal connues : sacs doubles, adossés, superposés, à collets multiples, etc...

B. — Dans la seconde catégorie, prennent place les variétés de la hernie congénitale. — Là, nous rencontrons d’abord deux types classiques : la hernie vaginale testiculaire; puis, la hernie vaginale funiculaire. Leur caractère fondamental consiste dans la descente de l’intestin dans le canal péritonéo-vaginal complet ou incomplet; leurs aspects cliniques sont, comme nous avons pris soin de le démontrer, sous la dépendance de ce fait primordial : (minceur des enveloppes, saillie cylindroïde dans le pli de l’aine ; diaphragmes membraneux; étranglements sur le sac, qui prend les formes dites en bissac... etc ; présence du testicule dans le sac, au milieu des anses intestinales ; apparition d’un bloc de la tumeur, etc.)

Leurs variétés rares reconnaissent pour causes une perturbation dans la migration du testicule, ou une anomalie de formation de la séreuse péritonéo-vaginalc qui l’enveloppe (faits de Follin, Bourdon, Ramonède); les deux cas pathologiques sont fréquemment associés.

a) . Dans la hernie inguino-propéritonéale, le sac séreux est ordinairement en bissac ; une des poches se développe sous le péritoine, l’autre, dans les bourses; le testicule en ectopie occupe le canal séreux intermédiaire, au niveau du pli de l aine. Bien que la congénialité do cette hernie soit indéniable, que la pré formation d’un sac spécial paraisse évidente dans la plupart des cas, le petit nombre de faits bien étudiés ne permet pas de refuser une part d’influence au taxis dans le développement du sac sous-péritonéal. Cotte hernie présente trois variétés principales : les variétés iliaque, vésicale et pelvienne.

b) . La hernie inguino-interstitielle a une pathogénie mieux établie : le testicule est en ectopie inguinale et l’étroitesse congénitale de l’anneau aponévrotiqur

du grand oblique ne permet pas à cet organe de descendre dans le scrotum ; si des anses intestinales s’engagent dans le canal péritonéo-vaginal, elles ne peuvent se développer qu’en dissociant, en haut, les plans cellulo-musculaires de la paroi abdominale ; elles donnent lieu à une tumeur ovoïde, aplatie, quelquefois lobulee, située au-dessus del arcade de Fallope et remontant plus ou moins haut vers l’ombilic.

c). Dans les cas ordinaires, les ectopies inguinales du testicule s’accompagnent de tumeurs herniaires de petit volume (celui d’un petit œuf de poule, d’une pomme) ; ce sont les bubonocèles congénitales de l’aine. On en reconnaît deux variétés principales ayant des dispositions analogues aux deux variétés types déjà signalées, lorsque le testicule occupe sa situation normale : hernie vaginale testiculaire et hernie vaginale funiculaire avec ectopie testiculaire. — Lorsque la glande est en ectopie dans l’abdomen, dans le canal crural, ou vers le périnée, on peut observer des variétés herniaires encore peu connues.

cl). La hernie funiculo -testiculaire est une variété intermédiaire entre la hernie funiculaire et la hernie testiculaire.— Signalée récemment par M. Trélat, elle est surtout remarquable en ce que le lieu de son étranglement est intra-scrotal.

e). La hernie enkystée de la vaginale est le résultat d’une hybridité pathologique : une hernie inguinale commune et un hydrocèle d’origine congénitale coexistent. La tumeur née de cette combinaison se présente sous trois aspects : tantôt le sac herniaire refoule la vaginale et s’invagine dans l’hydrocèle (sac intra- vaginal deBourguet); — tantôt elle s’endosse à l’hydrocèle, faits de Dupuytren) ; — enfin, dans un troisième cas, le sac herniaire pénètre par déchirure dans l’hydrocèle;

quelquefois même, le sac péritonéal de la hernie et la paroi séreuse de l'hydrocèle se déchirent au même point, et on trouve, flottante dans le liquide de l’hydrocèle, une anse intestinale, plus ou moins serrée, au niveau de la rupture.

II. — La symptomatologie et le diagnostic de ces différentes variétés herniares ont leurs assises d’une part sur les signes généraux des hernies, et, d’autre part, sur la configuration régionale des tumeurs, selon leur siège.

a). La sonorité, le gargouillement, la mollesse spéciale des anses intestinales révèlent leur présence ; souvent, la réductibilité avec une sensation particulière, bien connue des cliniciens, l’existence d’un pédicule, qui s’enfonce dans la paroi, vers l’abdomen, s’ajoutent et aident au diagnostic. Mais, l’épaisseur des parois du sac, la présence de l’épiploon, des épanchements liquides dans le sac, en avant ou à côté de lui, viennent parfois constituer des difficultés. — Elles ne sont pas toujours insurmontables. Uépiplocèle simple ne s’accompagne pas de sonorité, et sa réduction n’est pas suivie de gargouillement ; on perçoit dans le sac des nodosités, des lobules, des masses d’une consistance pâteuse spéciale aux adiposités de l’épiploon. — Dans l’entéro-épiplocèle, la tumeur participe des deux ordres de caractères : malheureusement, l’erreur vient de ce que l’anse intestinale est petite, dissimulée derrière la nappe épiploïque, quelquefois même enveloppée totalement par elle. Si 1 étranglement survient, avec attention cependant, au moment de l’opération, on découvre le subterfuge.

Les hydrocèles dans les sacs herniaires se reconnaissent à la matité absolue, surtout aux parties déclives, à

une fluctuation véritable, quelquefois à la transparence, que le liquide puisse être réduit dans l'abdomen ou qu’il soit enkysté. — On est toujours autorisé à pratiquer la ponction capillaire exploratrice, qui, le liquide évacué, permettra une palpation plus précise et plus fructueuse.

Comment diagnostiquer le gros intestin , la vessie, l’ovaire dans un sac herniaire? — Nous avons insisté sur les symptômes propres à ces hernies, sur les signes révélateurs de la présence de ces organes dans un sac herniaire. — Ils sont fonctionnels ou physiques. — Le gros intestin contient des matières déjà épaissies ou en partie moulées. Il est distendu avant les selles, vide après, un lavement injecté par l’anus dilate sa cavité. — La vessie issue dans un sac herniaire occasionne des troubles urinaires; la miction se fait en deux temps, que le malade comprime sa poche inguinale ou que le chirurgien Jp fasse lui-même.- — U ovaire détermine des réflexes spéciaux, a une consistance particulière; sa compression provoque une sensation douloureuse et voluptueuse à la fois; sa forme est le plus souvent caractéristique, car très rarement une entérocèle masque l’ovaire.

Enfin, pour obtenir une satisfaction complète pt acquérir des notions très utiles, le chirurgien aurait souvent besoin de connaître la disposition respective des organes contenus dans la tumeur ; mais, les études de la localisation dans les sacs herniaires sont souyept. diffîcultueuses. Cependant, nous espérons que la connaissance des faits pathologiques, nombreux et intéressants, que nous avons décrits avec soin dans notre travail, avancera dans l’avenir la solution de pe problème pathologique.

h) La configuration des tumeurs herniaires, que nous avons étudiées, varie nécessairement selon leur lieu d’évolution- — A cet égard, dàlîS le^ variétés

rares de la hernie inguinale, il importe de faire les divisions suivantes : tumeurs scrotales ou oschéooèles ; tumeurs inguinales ou bubonocèles; tumeurs de la paroi abdominale; tumeurs iliaques et pelviennes. — Des hernies existent dans ees différentes régions ; souvent même elles en occupent deux ou plusieurs à la fois.

1. La hernie scrotnle prête à confusion avec les différentes hydrocèles, les hématocèlcs, les sarcocèles, quelle que soit leur nature anatomique. Le diagnostic est établi dans tous nos auteurs ; nous ne saurions y insister. Il importe, cependant, de ne jamais oublier les signes fondamentaux de la hernie : la sonorité, le gargouillement, la réductibilité, et souvent l'existence d’un pédicule se prolongeant dans le canal inguinal et indiquant que la tumeur est issue de la cavitéab dominale. — Mentionnons particulièrement le diagnostic de la hernie enkystée de Cooper ; nous en avons parlé au chapitre précédent.

2. Les bubonocèles , ou tumeurs herniaires de l’aine, offrent des difficultés analogues : car la séreuse vaginale et le testicule en ectopie se prêtent aux mêmes évolutions pathologiques que lorsqu’ils occupent le scrotum. On se trouve ordinairement en présence de tumeurs, du volume d’un œuf de poule, situées dans le canal, au-dessus do l’arcade de Fallope ; elles peuvent contenir des gaz, des liquides et un corps solide, chacune de ces parties se révélant par ses caractères propres ; certaines sont réductibles, ordinairement ou pendant un temps; on peut croire à une hernie, à une hydrocèle, à un testicule en ectopie ; parfois, les trois états pathologiques sont associés. Nous avons, autant que possible, fait connaître les éléments d’un bon diagnostic.