CHAPITRE III

Variétés rares par certaines anomalies du sac et de son collet.

Nous comprenons, sous ce titre, certaines formes anomales du sac herniaire ou de son collet , dont Arnaud, Scarpa , Dupuytren ont rapporté d’intéressantes observations cliniques; que Cloquet ale mieux étudiées au point de vue anatomique; et dont Demeaux a essayé d’élucider le mécanisme dans son mémoire sur l’évolution du sac herniaire.

On les appelle : 1° Hernies à collets multiples ou à sacs superposés (Cloquet). 2° Hernies à sacs doubles dans la même gaine (Demeaux, Cloquet). 3° Hernies à sac diverticulaire scrotal (Demeaux) : sacs accidentels dont l’un est placé sur la paroi de l’autre.

Peut-on reconnaître ces anomalies sur le malade?

Lorsque la hernie n’est pas étranglée, peut-être un examen attentif des parties contenues dans le scrotum donnerait des résultats intéressants ; mais les causes d’erreur sont nombreuses ; un sac simplement lobé par des épaisissements et des brides peut être confondu avec unsaca collets superposés. — Un sac double dont les deux collets ont leur origine à l’anneau interne du canal inguinal, descend par ses fonds à des hauteurs différentes dans le scrotum ; l’un atteint les bourses, tandis que l’autre reste dans le canal inguinal ou au niveau de l’orifice externe. — Les sacs diverticulaires accolés à un grand sac, soit le long de la paroi, soit au fond même, sont d un diagnostic des plus épineux. L’épaississement des

enveloppes scrotales, les brides du sac, les adhérences déjà, contractées, la présence de lobules épiploïques plus ou moins indurés augmentent encore les difficultés. Cependant, un examen attentif pourra souvent, croyonsnous, donner des renseignements fructueux. —Lorsque 1 étianglement s est manifesté, la douleur, la congestion inflammatoire, l’épanchement séreux qui distend les enveloppes du sac, semblent ne permettre aucune tentative de diagnostic. Aussi, est-ce pendant la kélotomie ou à Yautopsie que le chirurgien a découvert ces dispositione anomales. Il faut être prévenu des principales variétés qu’on peut rencontrer ; et, peut-être, dans l’avenir, un diagnostic plus délicat sera-t-il possible? Montrons par quelques exemples comment on pourrait y parvenir soit avant, soit pendant l’opération.

1° Sacs à collets multiples ou superposés. — Lorsque l’étranglement occupe un des collets qui correspond à l’un des orifices inguinaux, Ppeu importe. Dans une kélotomie, on recherche d’abord l’étranglement au niveau de l’orifice externe ou aponévrotique du canal inguinal ; s’il n’y est pas, il faut remonter vers l’orifice interne, et au besoin débrider la paroi antérieure du canal. — Lorsque le collet qui s’étrangle est dans le scrotum, c’est de ce côté que devront porter les investigations. Peut-on. dans ce dernier cas, faire le diagnostic avant l’opération? Les explorations suivantes donneront quelques renseignements. En portant le doigt dans le canal inguinal, on pourra reconnaître que les orifices sont libres, que le collet du sac n’est pas douloureux, mais que la tension et la sensibilité existent plutôt dans la partie scrotale de la tumeur. Enfin, quelquefois la tumeur sera réductible en partie, puisque les anneaux sont libres : mais on ne pourra la faire rentrer que jusqu’au point qui est le siège de l’étranglement ; au-dessous, l’intestin

étranglé l'orme bouchon et ne peut entrer dans le canal. — On conçoit cependant combien ces signes sont inconstants et incertains.

2° Hernies à double sac dans la meme gaine. — Le mécanisme de ces hernies à double sac dans la même gaine a été bien étudiée par Demeaux. Le collet d’un ancien sac herniaire s’est rétréci au niveau de l’anneau, s’est détaché du bord de cet orifice sur un point de sa circonférence; à l’occasion d’un nouvel effort, une petite anse intestinale s’engage par le point de l’orifice devenu libre, et descend dans le canal en poussant devant elle le péritoine ; elle prend ainsi place à côté de la première. Ce fait correspond aux cas dans lesquels, après des symptômes d’étranglement, on a ouvert un grand sac contenant quelquefois du liquide et une anse intestinale, mais dont le collet et les orifices sont complètement libres. En cherchant profondément, on trouve dans le canal une petite masse dure, tendue; c’est une pointe de hernie engagée à côté de la première, et c’est sur le sac collatéral qui la contient qu’il faut faire porter le débridement. Dans une observation relatée par Demeaux, Velpeau portant le doigt au fond du canal , sentit une petite masse dure, qu’il prit d’abord pour une induration épiploïque. Cependant, il reconnut son erreur et débrida le deuxième petit sac. Le malade succomba. Dupuytren rapporte aussi plusieurs observations de ce genre (1).

Quelquefois le second sac descend au niveau ou plus bas que le premier dans le scrotum. Le sac le plus ancien peut être déshabité et ne contenir que du liquide ou de la graisse. Dans d’autres cas, le premier sac appartenant a une hernie congénitale, le second est accidentel.

0) Demeaux. Loc. cit, P. 385.— Dupuytren. Clin. chir. T. Y, p. 587.

Toutes ces variétés, dont on rencontre la description dans les auteurs, n ont pas été l’objet d’un diagnostic clinique avant la kélotomie.

3° Hernies àsac cliver ticulaire scrotal ( subjacentou latéral). Le mécanisme de ces sacs a été nettement indiqué par Arnaud, Demeaux. Une poche herniaire de médiocre volume s’étant formée, son col se rétracte sur lui-même et se décolle des bords de l’oriljce aponévrotique; vient une nouvelle anse intestinale, qui pousse devant elle le sac détaché, entraînant avec elle le péritoine. On a bientôt un grand sac occupant le scrotum et ayant au-dessous de lui un sac plus petit (le sac primitif) avec lequel il communique par une étroite ouverture qui n’est autre que l’ancien collet. Si le petit sac inférieur se renverse sur le côté, on a le sac à appendice renversé de Cloquet. Il peut arriver qu’une anse intestinale du grand sac vienne se pincer dans l’orifice de communication des deux sacs ; on aura ainsi un étranglement scrotal. On observe clés faits analogues dans la hernie congénitale : nous aurons occasion de les étudier plus loin.

Quelquefois le sac diverticulaire inférieur ne contient que de la sérosité ou du pus.

Dans toutes les anomalies de la hernie inguinale tenant à la conformation du sac, de bonnes observations font défaut pour établir un diagnostic ayant quelque probabilité.— Aussi, importe-t-il de poser nettement ceprécepte : dans toute kélotomie, si on ne trouve pas l’étranglement aux orifices supérieurs ou dans leur interstice, il faut penser qu’il peut s'agir d’ une constriction intra-scrotale. — « L’étranglement peut exister presque dans toutes les parties de l’étendue des tumeurs herniaires, » avait fait observer Dupuytren dans ses Leçons cliniques (P. 547).