C. — Hernies de l’ovaire

Les hernies de l’ovaire sont rares. Depuis Deneux, qui, en 1813, publia un mémoire intéressant sur ce sujet, on ne trouve que quelques observations rapportées avec détails. Loumaigne en a cependant relaté dans sa thèse un certain nombre, à l’occasion d'un cas nouveau bien étudié dans le service deDolbeau. Puech, dans un très important travail des Annsdes de Gynécologie en 1879, a fait connaître l’état de la science sur ce sujet. — Trois observations récentes nous ont paru, a des titres divers, mériter plus spécialement l’attention ; nous les citons plus loin (1).

C’est dans la région inguinale qu'ont lieu les déplacements les plus fréquents de l’ovaire. Ils résultent d’un effort, mais souvent aussi ils sont congénitaux. Guersant a publié un certain nombre de cas intéressants observés

(1) Loumaigne. Th. 1869. — Voy. aussi Wibaille. Th. Paris j 1874.

— Mém. de Franck Hamillon et Terry. Bellevue Ilosp. Reports. 1870

— Lenz, Gaz. Med de Strasbourg. 4881.

chez des petites filles. Féré, après Billard et Puech, vient encore d’appeler l’attention sur ce point (1).

D’après Puech, sur 86 cas d’ovarioncies inguinales, on en compte 54 de congénitales contre 16 d’accidentelles. Les premières coïncident assez souvent avec des anomalies des organes internes ou externes de la génération ; on les a rencontrées avec un utérus unicorne ou bicorne, 4 fois; 13 fois avec l’hermaphrodisme féminin, et 16 fois avec l’absence ou fétat embryonnaire de l’utérus. Werth a rapporté récemment l’histoire d’une jeune fille, âgée de 22 ans, chez laquelle il a observé un développement rudimentaire des cordons de Muller, une ectopie congénitale des reins, et une hernie inguinale douille des ovaires ; il n’existait aucun rudiment du vagin ; par le palper abdominal combiné avec le toucher rectal, on ne rencontrait ni f utérus, ni ses annexes. Les deux ovaires herniés étaient mobiles, placés symétriquement dans la direction du canal inguinal, le pôle supérieur ou externe correspondant à 1 anneau inguinal dilaté, le pôle inférieur ou interne à l’extrémité supérieure de la grande lèvre. Des douleurs assez vives apparaissaient à chaque molimen menstruel, s’irradiant dans le bassin et dans les lombes. Esmarch pratiqua l’extirpation des deux ovaires avec succès. On constata que les deux organes avaient fonctionné, que leur surface était couverte en quelques endroits de cicatrices volumineuses, en d’autres brillante et lisse, ici et là bombée et parsemée de petits follicules. Le plus volumineux avait 11 millimètres de diamè-

(I) Féré. — Etude sur les orifices herniaires et les hernies abdominales chez les nouveau-nis et Les enfants à la mamelle ( Revue mensuelle de médecine , 1877, p. 441).

tre et renfermait un œuf. A gauche existait un corps jaune de 6 millimètres (1).

Cependant, la raison étiologique de la hernie congénitale des ovaires ne réside pas seulement dans une anomalie des organes de la génération, bien qu’on l’ait relevée dans 34 cas sur 54 ; Puech croit qu’elle résulte souvent d’un mouvement do descente exagéré , et qu’il s’agit d’une véritable ectopie inguinale, ayant de nombreuses analogies avec la migration des testicules; les fibres musculaires du ligament rond agiraient à la façon du gubernaculum testis , et entraîneraient l’ovaire, la trompe et parfois même l’utérus, dans le canal do Nuck, vers le quatrième ou sixième mois delà vie intra-utérine, au moment où celui-ci a son maximum d’étendue. Souvent cette attraction par le ligament rond aurait lieu des deux côtés ; il existe 28 exemples de hernies doubles. Dans la hernie congénitale, l’ovaire est invariablement accompagné de la trompe. Les hernies accidentelles de l’ovaire, t uj ours unilatérales, surviennent souvent après les couches; tantôt elles succèdent à une chute (Deneux); tantôt elles sont le résultat d’efforts musculaires, et souvent elles se produisent dans un sac inguinal déjà occupé par do l’intestin ou de l’épiploon.

Dans le sac herniaire, on trouve, à l’autopsie, l’ovaire sain, congestionné, ayant subi la dégénérescence fibroïde, quelquefois kystique et même carcinomateux. (2) La glande sexuelle, en se déplaçant vers l'aine,

(4) Werlh. — Arch. f. Gyn. T. XII, p. 432, avec un dessin, 4876. Voyez aussf les faits analogues de Jaquet [Beilr. s. Geburtsh u. Gynœk, t. Il, p. 4 0) et de Lamm ( Uygicea , 4 873, p. 336).

(2) Guersant. — Bull. soc. de chir., T. VIII, p. 533. — Puech noie en outre les cas de dégénérescence suivants : cancer (Papen) ; tubercules (Puech) ; adénome kystique (Sonnenbury).

entraîne de son côté la trompe et l’utérus. Celui-ci subit une déviation importante à connaître pour le diagnostic ; son angle correspondant se porte vers l’aine en même temps que tout son corps tourne sur son axe. Ce double mouvement de bascule et de rotation a pour effet de porter le col du côté opposé. La trompe, seule ou associée à l’ovaire, peut se rencontrer dans un sac herniaire. Enfin, on connaît un certain nombre d’exemples dans lesquels l’utérus s’est lui-même étiré et engagé plus ou moins complètement dans le canal, et même est descendu en partie dans la tumeur inguinale (Cas de Lallement et Desault, Murat). — L’ovarioncie se trouve quelque fois mêlée d’entérocèle, d’entéro-épiplocèle ou même d’épiplocèle simple (1).

L’ovaire hernié se présente généralement sous la forme d’une tumeur ovoïde, lisse, régulière, d’une consistance assez ferme quoiqu’un peu résistante, quelquefois molle, fluctuante. Ce dernier état tient à la pré sence de liquide dans le sac ou de kystes à la surface. Dans l’aine, la malade éprouve des douleurs, des tiraillements qui se propagent dans le bas ventre. Au moment des règles, d’après certains auteurs, la tumeur gonfle et est le siège d’un véritable molimen congestif ; l’organe subit en même temps une augmentation de volume qui a été notée dans seize observations. — Par la pression, on détermine une sensation spéciale, douloureuse et voluptueuse tout à la fois. Chez la cuisinière observée par Loumaigne, sous l’influence des tentatives de taxis, l’organe, de flasque et inégal, devenait plus dense et plus uni à sa surface : « on eut dit une sorte de priapisme

(1) Lallement. — Mém. soc. d’émulation. T. III, p. 323. Chopart et Desault. — Trait, des Mal. chir., T. II, p. 305.

amené par le toucher. » — Lorsqu’on exerce, à l’aide d un doigt introduit dans le vagin, un mouvement de propulsion rapide sur le col de la matrice , ou qu’on lait basculer cet organe en différents sens, il n’est pas rare de voir les mouvements se communiquer à l’organe hernie, attache au fond de la matrice par l’intermédiaire du ligament ovarien. G est la un signe précieux quand on l’obtient.

Ce n est cependant que dans un petit nombre de cas que le diagnostic a été exactement établi par le médecin ; M. Puech remarque que, sur 110 cas, il n’en est guère que 22 qui aient pu être reconnus. Le plus souvent, on a pris la tumeur observée pour une hernie et on a lait porter un bandage, dont la présence a déterminé des douleurs plus ou moins vives. Lassus a confondu l’ovaire déplacé avec un ganglion ; Guersant a pensé à un kyste, Luke à un lipome ; et M. Puech rapporte le cas curieux où, chez un hermaphrodite, l’ovaire hernié a pu être pris pour un testicule. — L’erreur la plus difficile à éviter est avec certains épiplocèles ; cependant, la hernie de l’ovaire est plus douloureuse, plus circonscrite, plus résistante que l’épiplocèle.

L’ovaire hernié est presque toujours irréductible; il est, en effet, assez fréquemment le siège de poussées inflammatoires qui déterminent la formation d’adhérences. — Cette ovarite peut aller jusqu’à la suppuration et la formation d’un abcès (Lassus.)

Dans une dizaine de cas, des phénomènes d'étranglement ont été observés bien qu’il n existât pas d'intestin, tels que douleurs, vomissements, algidité. Ils ont été assez graves pour décider à faire l’opération. Dans un cas de double hernie ovarienne, Pott a extirpé les deux organes pour des douleurs intolérables, et a obtenu la guérison. Heboux, chirurgien de Rio-Janeiro,

pour un cas d’étranglement de l’ovaire, a fait avec succès la kélotomie (1). Nous citons à titre d’exemple les deux observations suivantes :

Observation X.

Hernie étranglée cle l’ovaire. — Opération. — Guérison ; par le D1' Th. Balleray (The American journal of lhe medical Science vet. 1S77J. Analysée in Arch. gènèr. de médecine ;

par le Dr G. Darin.

Le 7 août 1876, je fus appelé auprès de Mme P..,, âgée de 37 ans, qui n’avait jamais eu d’enfants et était atteinte depuis longtemps d’une hernie inguinale oblique du côté gauche. Cette hernie s’étrangla il y a plusieurs années, époque où cette dame habitait l’Angleterre, et on ne parvint à la réduire qu’avec des efforts considérables de taxis. Le chirurgien ordonna ensuite l’usage d’un bandage bien ajusté et conseilla do demander immédiatement les secours de l’art dans le cas où cette hernie viendrait à s'étrangler de nouveau. Au moment où j’arrivai, je constatai que la lésion, jusque-là réductible, sauf dans le cas dont je viens de parler, était descendue et avait résisté aux efforts les plus persévérants de la malade pour la faire rentrer. Les choses étaient en cet état depuis quatre jours ; il y avait eu d’abord de la douleur, puis des nausées et des vomissements , avec sentiment de défaillance ; la malack; ayant ses règles alors, répugnait à se laisser examiner pendant la menstruation, c’était pour cela qu’on ne m’avait pas envoyé chercher plus tôt. Garde-robes deux jours avant ma visite; langue sale, peau moite, pouls à 120 et faible; nausées plus ou moins constantes et sentiment de défaillance et de prostration qui, d’après la description que m’en donna la malade, pourrait, je crois, êtro comparé à celui crue détermine une forte compression du testicule.

(i) Maisonneuve, Th. Concours 1830.

La tumeur herniaire, volumineuse, semblait être divisée en deux portions par un sillon ; la peau était à son niveau assez enflammée et sensible au toucher. La palpation faisait éprouver aux doigts une sensation particulière, surtout dans la partie inférieure do la tumeur; aussi, compris-je qu’il y avait là quelque chose d’insolite, sans me rendre parfaitement compte de la nature de la hernie. En conséquence, je priai le Dr Marsh do m’aider de ses lumières ; il me parut tout aussi embarrassé que moi, en admettant toutefois la possibilité de la participation do l’ovaire à la masse herniée. Le taxis ayant échoué et vu la situation critique de la malade, nous fûmes convaincus, mon confrère et moi, de la nécessité et de l’urgence de l’opération.

Le mari de cette dame, mis au courant de notre délibération, nous demanda d’intervenir immédiatement si nous le jugions nécessaire. Alors, aidé de MM. Marsh et Rogers, je procédai à l’opération. Après être arrivé sur le sac, je l’ouvris avec précaution, et il sortit environ 4 onces d’un liquide jaune brunâtre; mais je fus surpris de ne trouver ni intestin, ni épiploon; l’ovaire gauche seul occupait la partie inférieure du sac et il était étroitement étranglé par une solide bande fibreuse qui, s’étendant d’une paroi à l’autre du sac serrait l’ovaire à peu près, au niveau de son 1/3 supérieur. La section de la bride constrictive dégagea l’ovaire; cet organe était fortement congestionné, mais il paraissait avoir conservé encore sa vitalité; je me décidai, après avoir pris l’avis de mes confrères, à le repousser dans la cavité abdominale. Puis nous procédâmes à un pansement ordinaire.

La convalescence fut entravée par une péritonite assez intense ; cependant, au bout de trois semaines, la malade put se lever et marcher. L’entérocèle se reproduisit alors et nécessita l’application d’un bandage. Tout alla bien ensuite.

Ces phénomènes d'étranglement de l'ovaire, bien qu’il n’existe pas cl’anse intestinale, correspondent à des accidents analogues du testicule en ectopie, dont nous parlons plus loin, p. 145.

Observation XI.

Hernie inguinale ovarique simulant l’étranglement. — Extirpation.—Guérison ; par C. Raffo (Lo Sperimentale , 1881.

Fasc. I; Centralblatt f. Chirurgie, 1881, n° 19 et Arch. gèn.

de mèd., août 1881).

Femme de 48 ans, hystérique, portant depuis la naissance une petite tumeur irréductible do l’aine droite, tumeur indolore, conservant toujours le même volume, même aux époques menstruelles; la malade la contenait au moyen d’un bandage parfaitement supporté; depuis cinq, mois environ elle a pris du développement.

A l’entrée, on constate ce qui suit : tumeur de l’aine gauche, moyennement douloureuse à la pression ot de consistance assez dure. Catarrhe intestinal à la suite de purgations répétées. Léger météorisme.

On diagnostique une hernie épiploïque inguinale congénitale irréductible. Traitement symptomatique, opium, glace, etc.

Le lendemain, apparition brusque de symptômes d’étranglement : kélotomie. On arrive sur un sac très tendu, qu’on prend pour le sac herniaire et duquel l’incision fait jaillir un liquide visqueux.

Ce sac était un kyste, qui se continuait à travers le canal inguinal avec un corps solide que Fon reconnaît être l’ovaire gauche.

Extirpation, drainage, pansement de Lister.

Disparition rapide des signes d’étranglement.

Diminution notable de l’état hystérique.

Dans plusieurs observations, des grossesses sont survenues chez des malades atteintes de hernies de l’ovaire. Deneux rapporte l’histoire d’une femme qui, étant grosse de quatre mois, fit une chute ; une tumeur formée par l’ovaire déplacé apparut à l’aine et détermina

des douleurs assez vives. L’accouchement à terme eut lieu sans accident, mais des phénomènes d’étranglement survinrent consécutivement; on fit la kélotomie, qui réussit.

Puech, dans son mémoire des Annales de gynécologie, relate, d’après un médecin du xviii® siècle, l’histoire d’une jeune demoiselle de 20 ans, qui eut une grossesse extra-utérine dans un ovaire en ectopie inguinale. L’opération fut faite et on retira un petit fœtus de deux mois et demi, long d’un demi-pied et encore vivant (1).

L’observation suivante, de date récente et peu connue, mérite d’être rapportée en entier.

Observation XII.

Hernie inguinale contenant, l’utérus et les ovaires. — Plusieurs grossesses clans l’utérus déplacé — Avortements ; par Scanzoni. (British and for medical Revieu' . Juillet 1871. — Gaz. hebcl. 187 ï).

La femme dont il s’agit a été réglée pour la première fois à vingt et un ans. Les règles cessèrent et il survint de l’ascite et de l’œdème. A vingt-deux ans, la menstruation devint régulière. A vingt-huit ans, grossesse, accouchement à terme, travail prolongé, enfant vivant. Second accouchement, quatre jours après lequel elle retourne à son travail. Quatre semaines après, elle tomba en soulevant une barrique de vin, et remarqua dans l’aine gauche une tumeur qui ne pouvait être réduite. Cet état dura quatre ans. Elle eut alors une fièvre typhoïde, pendant laquelle les règles s’arrêtèrent pour faire place à une leucorrhco

(I) Observalion de Louis' Leger de Gouey, maître chirurgien juré (Rouen, 1716, in-8°, 5e partie, p. 401).

abondante, en même temps que la tumeur inguinale atteignait en pou do temps le volume du poing. Examinée alors, cette tumeur était unie, ferme, s’étendant du côté de la grande lèvre gaucho. Elle était plus largo en bas, amincie en haut, aplatie d’avant en arrière, plus sensible à la pression que les parties voisines. En dehors et on haut de ce corps volumineux et piri forme, on trouvait une .petite tumeur du volume d’un noyau d’abricot, moins mobile, mais plus sensible, devenant distinctement plus douloureuse et plus volumineuse pendant la période menstruelle. Par le toucher, on trouvait le vagin allongé, tiré en haut et à gauche, infundibuliforme; dans le fond, pas de col utérin, mais seulement une petite ouverture ronde. Si, lo doigt engagé dans cette petite ouverture on soulevait le sac herniaire de façon à le remonter sur la branche horizontale du pubis, on sentait manifestement que la traction du vagin à gauche était relâchée, et qu’une petite portion du col, recouverte de cicatrices, s’engageait dans le vagin.

Une sonde très fine fut alors engagée dans le col, et pénétra jusqu’au fond de la tumeur inguinale. Une eondo étant introduite dans la vessie, et un doigt dans lo rectum, on s’assura que l’utérus n’existait pas dans sa position normale. Deux ans après, la tumeur augmenta do volume, la femme ayant soulevé un poids. Deux ans après cncoro, elle se remaria, conçut immédiatement, et avorta à doux mois; pas d’hémorrhagio consécutive notable. La tumeur qui, avant l’avortement, avait atteint le volume de deux poings, revint à sa grosseur primitive. Huit mois et demi après cet avortement, nouvelle grossesse. La tumeur devint fatigante par son poids, et, plus tard, devint le siège de douleurs aiguës, parfois rémittentes, parfois lancinantes. Miction douloureuse, ténesme vésical, constipation opiniâtre. À quatre ou cinq mois, bruit de souffle utérin, pas de bruit du cœur fœtal ; vagin très allongé, tiré à gauche.

Traitement palliatif, jusqu’à ce que, à la fin du cinquième mois, les douleurs devinrent presque intolérables et s’accompagnèrent d’un mouvement fébrile. La tumeur devint rouge, grossissant presque à vue d’œil; veines sous-cutanées dilatées, poau rouge et tendue. On décida de pratiquer l’avortement. On introduisit le stylet dans l’utérus et l’on fit une injection d’eau chaude; expulsion d’un enfant mort, délivrance spontanée. Quatre heures après, la malade accusait de fortes tranchées; le

lendemain, il n y avait plus de fièvre. L’utérus était moins douloureux à la pression qu’avant l'avortement. Le fœtus mesurait 86 millimètres et pesait 75 grammes. La tumeur fut mesurée avec soin pendant sa diminution. Avant l’avortement, elle avait 16 centimètres do long ; 44,5 de circonférence; le lendemain, 15 centimètres do long; 38 de circenférence. La diminution se fit rapidement de jour en jour, jusqu’au septième, où la longueur était de 12 centimètres; la circonférence de 30,5. Etat stationnaire pendant trois jours; la diminution recommence après l’administration de doses d’ergot, et le lendemain, la longueur était de 10,5 centimètres; la circonférence de 29,5. Le douzième jour, longueur de 9 centimètres; circonférence 28 ; ce qui fait, en onze jours, une diminution de 7 centimètres en longueur, de 10 centimètres en circonférence. Les mensurations ne purent être continuées, la femme allant bien et ayant insisté pour quitter l’hôpital.

Cette observation indique la conduite que devrait tenir le chirurgien, lorsqu’une grossesse s’est développée dans un utérus, qui fait partie d’une hernie inguinale. Dès que les douleurs deviennent intolérables, on est autorisé à pratiquer Y avortement artificiel (1).

(1) Pendant que nous faisons imprimer notre thèse, paraît 1 article Ovaire du Dict. encyc. des sc. méd. par M. le Dr Ferrand.