OBSERVATION I

Epididymite blennorrhagiquc ; sperinatocystile terminée par résolution.

Verm..,, (Léon), contracte une chaudepisse dans les premiers jours de janvier 1881; son cours est normal et n'est guère signalé que par des érections très douloureuses.

En février, survient une cystite assez violente ; alors les érections deviennent de plus en plus douloureuses et s'accompagnent de pollutions, dont l'une est sanguinolente.

Le lendemain de cette dernière, le 3 février, apparaît une douleur dans l'aine, qui disparaît le jour suivant.

Du 6 au 11, il y a une amélioration notable; mais à ce moment, le testicule gonfle et le patient entre à l'hôpital avec une epididymite gauche; le gonflement et la douleur remontent le long du déférent, jusqu'au voisinage de l'anneau.

Par le toucher rectal, on constate les particularités suivantes : la prostate, sans augmentation de volume, est douloureuse, principalement dans son lobe gauche; le col de la vésicule droite est sensible', celui de la gauche Vest beaucoup plus j la pression à son niveau produit Une vive douleur et provoque un besoin d'uriner t

Le 16, apparaissent des douleurs assez vives dans le ventre, surtout dans la région sus-inguinale gauche.

Le 17, nous trouvons le malade avec une température de 39''2, des envies de vomir, un ventre très sensible: on assiste au début d'une péritonite. (Purgation, bain prolongé; opium, large vésicatoire sur la région hypogastrique.)

Le soir, il y a de la fièvre, (T. 40''), de la céphalalgie. Il y a eu pendant le jour deux selles douloureuses.

Dès le lendemain, il se produit une amélioration manifeste ; la séûsi* bilité du cordon et du ventre diminue rapidement, et, le 2 mars, Verm... peut quitter l'hôpital.

Il reste pendant longtemps un suintement uréthral qui, en octobre, à la suite de rapports sexuels, repasse à l'état aigu. IJn mois après, le 4 novembre, nouvelle epididymite gauche, accompagnée encore d'une déférentite très manifeste j puis, surviennent des romia-

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sements, de la céphalalgie, une douleur inguinale, mais les symptômes sont moins marqués que la première fois. De nouveau aussi, nous constatons la sensibilité de la prostate qui, cette fois, est un peu tuméfiée, et le col de la vésicule gauche^ qui donne au doigt la sensation d'une plume d''oie, est très douloureux. Le malade ne quittait définitivement l'hôpital que le 15 décembre.

Dans cette observation, la propagation de l'inflammation n'est-elle pas évidente? L'uréthrite, au bout de trois semaines ou un mois, occupe surtout la région prostatique ; là elle peut séjourner sans grand dommage ; mais, maîtresse du confluent génito-urinaire, elle peut aussi s'étendre, soit vers la vessie, Turetère et même le rein, soit vers l'éjaculateur, la vésicule, le déférent et Tépididjme; elle peut aussi irriter la séreuse péritonéale en contact avec le déférent et la vésicule. Ce mode de propagation nous semble évident chez notre malade, comme il l'était chez celui dont notre éminent maître, le professeur Gosselin, a raconté l'histoire.

Si l'on veut donc rechercher la spermatocystite, on la trouvera quelquefois, et on la reconnaîtra aux signes que nous allons énumérer.

La cZowZewr est un des principaux. Les patients la rapportent tantôt au périnée, tantôt et plus souvent dans les aînés, la partie inférieure de l'abdomen; il est évident qu'il faut tenir compte, pour expliquer ces irradiations, de la participation du déférent à la phlegmasie. Onanoté aussi, mais surtout dans la spermatocystite suppurée, une doulenr assez vive dans les lombes ou au voisinage de la hanche (Mitchell Henry, Cock) : la disposition du plexus nerveux des vésicules^ ses anastomoses avec les plexus hypogastrique, rénal, vésical, etc., donnent en partie la raison de ces douleurs éloignées.

Le coït les exaspère et leur donne l'intensité de véritables Coups de dards (Vidal); la miction et la défécation les

réveillent, et ces deux fonctions sont d'autant plus pénibles qu'elles ne se font plus normalement. La constipation est souvent opiniâtre ; il y a du ténesme rectal et, même dans l'intervalle des selles, le malade accuse une sensation de lourdeur vers l'extrémité inférieure du rectum. Mêmes phénomènes, encore plus accentués, du côté de la vessie. Reliquet a vu un malade, au début d'une inflammation aiguë de la vésicule séminale droite, être pris pendant la nuit d'envies d'uriner toutes les dix minutes et de douleurs de miction qui lui arrachaient des cris (J). De plus, il y a une contraction réflexe des fibres musculaires du canal, et la bougie est arrêtée par un rétrécissement spasmodique de la portion membraneuse (Verneuil).

Les troubles de Véjaculation ne sont pas moins remar- Quables.

On a parlé, dans ces cas, d'éjaculation prématurée, de ce que nous appelons le prospermatisme, La chose est pos* sible; mais il y a bien plutôt pollution spontanée, le sperme étant expulsé dès son arrivée dans son réservoir, comme l'urine est chassée de la vessie dans la cystite aiguë ; du reste, bien rarement les malades ont des rapprochements sexuels quand l'inflammation est franchement aiguë. Quant aux pollutions, elles sont le plus souvent douloureuses et parfois sanguinolentes.

Avec Rapin, Dolbeau, Fournier et bien d'autres, nous faisons de V hémospermie un des symptômes de la spermatocystite. Nous croyons que, si cette hémorrhagie est si fréquente dans l'orchite blennorrhagique, c'est parce que la vésicule est souvent atteinte par l'inflammation. Plus tard, nous étudierons ce symptôme d'une façon générale,

(i) Reliquet. Leçons sur les maladies des voies urinaires, le^ fascicule, 1878, p. 101.

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et nous essayerons de prouver que, lorsqu'il s'accompagne de douleur, il est un signe presque infaillible de spermatocystite aiguë. Nous insistons sur son caractère douloureux, car nous le verrons, l'hémospermie peut se montrer dans bien d'autres cas, à la suite d'excès de coït ou de masturbation, alors qu'on peut tout au plus invoquer une congestion des réservoirs spermatiques, ou même chez les vieillards, en l'absence de toute cause accidentelle. Quoi qu'il en soit, le sang est quelquefois presque pur (1), souvent il est mélangé intimement au produit de la sécrétion vésiculaire, et a une couleur brune, rouillée, café au lait, suivant qu'il est en plus ou moins grande proportion, et qu'il a séjourné ou non dans la vésicule.

Les symptômes que nous venons d'énumérer peuvent et doivent mettre sur la voie du diagnostic. Celui-ci ne sera complet qu'à condition d'examiner les vésicules, c'est-àdire de pratiquer le toucher rectal d'une façon sérieuse et complète (2).

(1) M. Gosselin en a eu cette année un exemple dans son service (communication orale).

(2) Les auteurs s'étendent peu sur le toucher rectal qui est si utile cependant pour la détermination d'un grand nombre d'affections du rectum, de la vessie, de la prostate, de l'utérus. Pour ce qui est de ce mode d'exploration appliqué au diagnostic des maladies des vésicules séminales, voici, selon nous, comment on doit procéder.

Le malade peut être examiné dans le décuhitus latéral droit] mais alors, il faut que le chirurgien se contourne, s'efface, ei la position est assez incommode ; on peut cependant ainsi pénétrer plus loin peut-être que dans le mode ordinaire^ K condition de placer le malade dans la posture classique : la jambe droite étendue, la cuisse gauche fléchie sur le bassin, la figure embrassant l'oreiller.

Habituellement le patient est dans le décubitus dorsal. Ses cuisses sont écartées, le bassin est légèrement soulevé ; on relève les bourses de la main gaucllCj et on introduit dans le rectum le doigt préalablement bien enduit de vaseline. Souvent, principalement chez les jeunes sujets, le sphincter offre une certaine résistance ; il faut insister, avancer lentement, mais sans hésitation, jusqu'à ce

On constate alors que la prostate, tuméfiée ou non, est douloureuse dans toute son étendue, ou plus souvent dans une de ses moitiés. De ce côté, la corne prostatique est prolongée par une saillie allongée, se dirigeant en arrière et un peu en dehors, tantôt à peine appréciable, tantôt donnant au doigt la sensation d'un cylindre de 5 ou 6 m. m. de diamètre. Mais ce que cette saillie a de plus caractéris-

que l'index ait tout entier pénétré et que sa commissure soit en contact avec l'anus. Alors, portant la pulpe en haut: on reconnaît la paroi antérieure du rectum et les organes qui la font saillir.

Normalement, on sent la prostate, dont les bords se terminent en s'atténuant et dont les deux lobes apparaissent distincts vers sa base, ce qui donne la sensation dun V large et à branches épaisses. ^Celles-ci divergent et disparaissent bientôt.

C'est en ce point, c'est-à-dire au niveau des cornes prostatiques qu'on dnil chercher les lésions de la vésicule.

Un point très important, dont l'oubli peut laisser ignorer une affection très nette cependant de cet organe, c'est la nécessité d'établir un plan résistant sur lequel le doigt puisse presser et reconnaître dans ses détails l'organe qu'il explore. Sans cela, prostate et vésicules fuient devant l'index qui n'a qu'une sensation vague et incomplète.

La main, largement appliquée sur l'abdomen dont elle déprime la paroi, est utile mais non suffisante. Il est un moyen d'arriver au même but, très simple et que nous recommandons tout spécialement : C'est d'attendre, pour pratiquer le toucher rectal, que la vessie soit distendue par l'urine. Alors les sensations sont très nettes et l'état des organes apparaît clairement au doigt un peu expérimenté. Plusieurs fois, il nous est arrivé, après avoir trouvé une lésion tuberculeuse commençante d'une vésicule, d'être étonné le lendemain de faire un toucher négatif : la lésion était évidemment la même; ce qui avait changé, c'était le plan sous-jacent ; le malade avait uriné un moment avant l'exploration.

Même lorsque toutes ces précautions sont prises, le doigt, suivant les branches du V prostatique, ne rencontre plus rien s'il n'y a pas d'altération ; les vésicules séminales ne se sentent pas à l'état normal, sauf peut-être le cas très rare de réplétion exagérée, et l'on peut émettre cet aphorisme : a Une vésicule que Von peut reconnaître avce le doigt est une vésicule malade. »

Induration, inflammation, cancer, tuberculose, concrétions, presque toutes les altérations, en un mot, sont justiciables de ce mode d'exploration auquel il faut s'habituer pour en retirer tout l'avantage qu'il comporte. Dans ces cas, le réservoir spermatique est résistant, plus ou moins dur, avec

tique, c'est sa sensibilité. Lorsque le doigt la presse, surtout si avec l'autre main on déprime la paroi abdominale, ou mieux encore si la vessie est remplie, on n'a pas besoin d'interroger le malade : celui-ci accuse une vive douleur, parfois fait un mouvement brusque ou cherche à éloigner la main qui le fait souffrir.

Nous considérons-ce signe comme le plus important de ceux que nous venons d'énumérer ; il permet de reconnaître une spermatocystite commençante, et même de la découvrir lorsque manquent les autres, et qu'on a soin de le rechercher, au début d'une épididymite, par exemple.

On pourrait, disent quelques auteurs, confirmer encore le diagnostic en pressant avec le doigt sur la vésicule, et en exprimant du liquide purulent qui viendrait sourdre au méat. Cette petite manœuvre est très douloureuse et n'a pas toujours le résultat qu'on attend. Et puis, si l'on parvient à faire sortir une goutte du canal, qui peut affirmer qu'elle ne vient pas de l'urèthre lui-même? Ce signe n'aurait quelque valeur que si le pus était en assez grande abondance.

La vésicule, nous allons le voir, renferme en effet, dans ces cas, un liquide sanguinolent, qui plus tard peut devenir absolument purulent : à l'hémospermie succède la pyospermie; et, de fait, le liquide d'éjaculation des individus atteints d'épididymite blennorrhagique contient

(les variations dans la consistance et la forme que nous signalerons en temps et lieu, douloureux ou non. Si le col seulement est atteint, on sent, sur le prolongement de la corne prostatique, un cylindre ayant à peu près le volume d'une plume de corbeau ou d'une plume d'oie; si l'affection remonte plus haut, on voit le cylindre s'élargir en forme de massue que l'on peut suivre plus ou moins loin suivant la longueur du doigt qui explore : là encore, la réplétion de la vessie et la pression sur l'abdomen aident à l'exploration en abaissant un peu l'appareil prostato-vésiçulaire,

toujours une certaine quantité de globules blancs qui viennent de la vésicule ou du déférent. (Terrillon. Des altérations du sperme dans Vépididymite hlennorrhagique. Annales de Dermat. et de Syph. 2* série, T. I, 1880, p, 440.)

Les symptômes généraux sont à peu près nuls dans cette affection, du moins nous ne les avons pas observés. Faye les admet, mais en faisant remarquer que l'inflammation des vésicules existe rarement seule, et que la phlegmasie des organes voisins entre pour sa part] dans la production de la fièvre : « Scimus motus fébriles inter inflammationem vesicularum acutam existere, cum vero hœc rarissime sine contemporanea affectione partium vicinarum prœprimis prostatœ observetur, febris haud dubie ab utraque inflammatione ortum habet. » Nous croyons que ces symptômes, lorsqu'ils existent, indiquent une complication, et doivent faire craindre surtout la propagation de l'inflammation à la séreuse abdominale.

C'est que, si la résolution est la term,inaison la plus fréquente de la spermatocystite, elle n'est pas la seule. La vésiculite peut suppurer; elle peut aussi se propager aux organes voisins, déférent, testicule, péritoine.

La résolution s'annonce par la diminution des différents symptômes qui caractérisent la maladie; les douleurs spontanées s'appaisent, la pression est moins sensible, et, s'il y a des pollutions nocturnes, le liquide d'éjaculation se décolore peu à peu, passant du rouge foncé au rouge pâle et au rose pour reprendre bientôt son aspect normal.

La suppuration nous paraît beaucoup plus fréquente qu'on ne le suppose, puisque, dans presque toutes les autopsies de blennorrhagiques, on a trouvé du pus dans les vésicules ; puisque, d'autre part, le sperme de ceux-ci contient toujours une certaine proportion de globules puru-

lents. C'est la règle : les muqueuses génitales produisent des leucocytes lorsqu'elles sont enflammées, comme le font les muqueuses nasale ou bronchique. Mais, parfois, la production du pus s'exagère, il se fait un véritable abcès de la vésicule qui a de la tendance à s'ouvrir dans le rectum. Cock, au dire de Mitchell Henry, en a observé un cas remarquable. Un homme de 35 ans, cachectique, accusait des douleurs dans la fosse iliaque et la hanche gauche. Quelque temps après, en pratiquant le toucher rectal, on sentit au-dessus et à gauche de la prostate une tumeur fluctuante qu'on jugea être formée par la vésicule. Un coup de bistouri donna issue à du pus fétide, et le malade guérit en quelques semaines.

Un semblable abcès pourrait-il se faire jour au périnée et donner lieu à une fistule? La chose est possible, mais n'a été démontrée que pour les abcès tuberculeux.

Il est une autre complication qui n'est pas très rare et

qui mérite plus qu'une simple mention, c'est la péritonite,

La contiguïté du péritoine et de la vésicule rend bien

compte de la propagation possible de l'inflammation de

celle-ci à la membrane séreuse.

Tantôt la péritonite reste limitée à la partie inférieure de l'abdomen. Dans l'observation que nous avons rapportée tout à l'heure, on peut supposer l'existence d'une poussée semblable très limitée. Un cas bien connu est celui que le Professeur Gosselin a raconté dans ses Cliniques. Se trouvant en présence d'une péritonite aiguë chez un jeune homme en puissance de blennorrhagie, ce chirurgien explora les organes génitaux et constata les signes d'une inflammation de la vésicule séminale. Sous l'influence d'un traitement énergique, l'amélioration fut rapide, et l'apparition d'une épididymite vint confirmer le diagnostic

étiologique en rendant évidente la marche de la phlegmasie (1).

Malheureusement la terminaison n'est pas toujours aussi favorable.

Guyot a rapporté dans sa thèse deux exemples de péritonite généralisée et mortelle, consécutive à une prostatovésiculitc blennorrhagique.

Dans le premier cas, communiqué à M. Fournier par Ricord, les symptômes ont été très accentués, et à l'autopsie on a trouvé les lésions d'une inflammation généralisée à la séreuse.

Le second, observé par Ricord et Roux, a présenté les mêmes symptômes. La péritonite avait été précédée d'éjaculations répétées de sperme d'abord hématique, puis franchement purulent.

Enfin, on a cité bien souvent l'observation publiée par M. Peter, alors qu'il était l'interne de Cruveilhier; nous la résumons en quelques lignes :

Un jeune homme de 16 ans entre à la Charité pour une épididymite blennorhagique. Il est pris de nausées, puis de vomissements bilieux et de fièvre. On diagnostique une péritonite par propagation d'une inflammation de la vésicule et du déférent. Puis surviennent des symptômes de pleurésie diaphragmatique, et le malade meurt sept jours après le début des accidents.

Outre les lésions d'une péritonite et d'une pleurésie diaphragmatique double, sans abcès métastatiques, on constate celles d'une proslatite canaliculaire, et, tandis que la vésicule sépainale droite est normale, la gauche, celle qui

(1) Le Dr Rougon a aussi publié un cas de Péritonite blennorrhagique^ sur venue dans le cours d'une orchito. Mais il n'a pns fait l'exameTi de la prostate et des vésicules, et l'observation est incomplète {Union méd. 1878. T. XXY, p. 651).

correspond à l'épididyme enflammé, est volumineuse, entourée de tissu cellulaire injecté et épaissi, et contient un liquide purulent. « Le péritoine sus-jacent est manifestement plus vascularisé qu'en aucun autre des points où siège cependant l'inflammation. »

Le malade de Mittchell Henry a succombé à une vérii8ib\e péritonite par perforation, le pus que contenait la vésicule séminale gauche s'étant fait jour dans la vessie et dans le cul-de-sac péritonéal. Le malade s'était surtout plaint d'une douleur dans les lombes et dans la région de la hanche gauche, et avait éprouvé des symptômes de djsurie.

D'autres fois, ce n'est plus la séreuse, mais le tissu cellulaire sous-péritonéal qui participe à l'inflammation. De même que chez la femme il peut y avoir des pelvi-péritonites blennorrhagiques (Bernutz, Martineau), on voit parfois se développer chez l'homme des phlegmons sous péritonéaux qui reconnaissent la même origine.

M. Faucon a appelé l'attention sur cette complication; dans le cas qu'il a pu suivre, il est parlé de déférentite ; malheureusement le toucher rectal n'a pas été pratiqué : nous sommes bien persuadé qu'il eût démontré l'existence d'une spermatocystite. Quoi qu'il en soit, le chirurgien dut ouvrir un phlegmon qui venait faire saillie au-dessus de Tarcade crurale.

L'observation de M. Reliquet. suivie avec soin, est beaucoup plus concluante. Le titre seul en est un résumé :

(c Hypersécrétion uréthrale ancienne. Excès génésiques. « Inflammation aiguë de la vésicule séminale droite qui se « propage le long du canal déférent, aux tissus circonvoi- «c sins, au péritoine et au cordon en masse. Hernie ingui- « nale consécutive; guérison. »

Comme dans beaucoup de cas semblables, la péritonite

fut précédée de cystite. La vésicule droite était gonflée et douloureuse. Puis la région antévésicale devint le siège d'un empâtement et deux jours après seulement apparut une épididymite.

Ainsi, lorsque l'inflammation uréthrale est arrivée à la région prostatique, elle peut, soit spontanément, soit sous l'influence d'un excès ou d'une irritation, s'étendre brusquement; tantôt, alors, elle suit les voies urinaires, produisant de la cystite, un phlegmon périnéphrétique (Lancereaux, Laforgue); tantôt elle choisit les voies séminales, en enflammant sur son passage le déférent, la vésicule, Tépididyme et parfois le tissu cellulaire pelvien et le péritoine.

Y a-t-il là une simple propagation, ou s'agit-il plutôt d'une véritable migioleucitel Nous penchons vers cette dernière hypothèse, d'autant plus que, dans les autopsies, on constate que les lésions inflammatoires sont bien plutôt en dehors des organes que dans leurs parois mêmes.

Pour en finir avec les complications de la spermatocytite aiguë, il nous faut encore signaler Vinfection puru^ ente dont nous connaissons deux observations.

Celle de Béer est complexe, car il y avait à la fois suppuration du testicule, de l'épididyme, de la vésicule, du déférent et de la prostate.

La seconde, qu'a publiée Purser, estplus concluante, et le médecin de Dublin a cru trouver l'explication de l'infection de l'économie dans une véritable pullulation de mi^ crococci. Voici le résumé de ce cas remarauable.