OBSERVATION V

Blennorrhaçies multiples. Lésions des vésicules et des déférents : indaratiou,

iniiltration calcaire, cloisonnements, phlébolithes.

Tuberculeux entré à l'hôpital en décevahre 1880. A eu plusieurs blennorrliagies [nombre indéterminé) et une épididjmite à gauche. Il reste de ce côté une induration limitée de la queue. Quelques hémorrhoïdes externes.

A Tautopsie, lésions tuberculeuses du poumon, du larynx, de l'œsophage et des reins.

. Organes génitaux. Au niveau de la queue de l'épididj^me gauche, épaississement et induration superficielle.

Petit abcès dans le lobe gauche de la prostate, pouvant loger une lentille; à droite, points blancs (tubercules ?).

Les canaux déférents sont profondément altérés. Le gauche est sinueux, tiès dur en certains points, principalement au niveau et au-dessus de la base de la vésicule. En ces points, les parois sont épaissies, de consistance presque cartilagineuse ; par places, il s'est fait dans leur épaisseur et tout près de la surface externe un dépôt de

<1) Ces concrétions ont été analysées par notre ami, M. P. Binet : ils sont formés de phosphate de chaux, avec une faible proportion de carbonate ; il n'y a pas trace de magnésie .

sels calcaires formant une lame mince. La cavité est cloisonnée par des brides rudimentaires ou complètes, celles-ci nombreuses et minces.

De ce coté^ l'ampoule de Henle est normale. A droite, le déférent présente la même disposition, mais les sinuosités sont encore plus marquées. A 5 ou 6 centimètres de sa terminaison, le canal est contourné sur lui-même, moniliforme ; sa cavité présente des renflements, les uns centraux, les autres latéraux. Des brides s'avancent dans l'intérieur ; l'une d'elles, libre à sa partie moyenne, est mince et celluleuse, de 1/2 millim. de hauteur : on peut passer un crin sous elle. A ce niveau, les parois contiennent des sels calcaires. Au-dessus, la lumière du canal est presque oblitérée et il faut chercher avec grand soin pour trouver un orifice qui laisse à peine passer une soie.

La vésicule séminale droite est normale ^55 20 millim.)- La gauche (45/16 millim.) est le siège de lésions multiples. Elle est plus petite, ratatinée, à parois épaisses. Sur son bord interne, existe un diverticule de 12 millim. de longueur sur 4 à 5 millim. de largeur, répondant au dedans au déférent dont on le sépare facilement. Ce diverticule, qui est évidemment un alvéole hypertrophié dont la communication avec la vésicule s'est oblitérée, contient un liquide avec des sympexions et beaucoup de globules rouges intacts ou fragmentés. Son fond, qui est renflé, est constitué par une coque calcaire sous-jacente à la membrane externe. Des deux côtés, les vésicules renferment des spermatozoïdes.

Dans toute la région qui avoisine la vésicule gauche et le déférent, on aperçoit un assez grand nombre (une douzaine^ de concrétions cal" caires arrondies, du volume d'une tète d'épingle à celui d'une lentille. Sessiles ou pédiculées, elles sont en rapport avec les veines de la région et en particulier celles qui côtoyent la vessie et longent le col de la vésicule. Une autre répond à la face postérieure du lobe gauche de la prostate. A droite on ne voit qu'un caillot déjà à moitié calcaire, dans une veine qui a le volume d'une plume de corbeau.

Certes, voilà des lésions multiples et profondes. Ont-elles donné lieu, à un moment donné, à quelques sjmptiNmes qui auraient pu les faire soupçonner? Malheureusement l'histoire clinique de notre malade est fort écourtée.

Voyons les signes qui peuvent faire reconnaître une spermatocystite chronique.

Comme dans la forme aiguë, il y a souvent des troubles de la miction et de la défécation. Un des malades de Verneuil

(obs. I) avait des symptômes simulant un rétrécissement, et une contracture des muscles du périnée et du sphincter externe. Un autre (obs. II) présentait des phénomènes de cystite.

A côté de ces troubles de la miction, on signale les désordres de réjaculation, et en particulier la spermatorrhée. Que les pertes séminales soient parfois symptomatiques d'une lésion des vésicules, nous n'y contredisons pas, à condition qu'on veuille bien admettre la rareté de cette étiologie. On n'est plus au temps où Lallemand regardait les pollutions nocturnes comme toujours liées à une affection de ces organes, bien que les autopsies sur lesquelles il fonde cette opmion soient précisément celles d'individus chez qui les pertes séminales n'avaient pas été nettement constatées. On peut dire que la preuve est encore à faire, et l'on doit admettre, avec la plupart des auteurs modernes, que la spermatorrhée est, dans la grande majorité des cas, un trouble fonctionnel, un désordre dans l'innervation des organes génitaux.

Ukémospermie peut se produire dans la forme chronique comme dans la forme aiguë de la vésiculite. Moins douloureuse dans celle-là, elle présente les mêmes caractères de coloration et n'en diffère que par sa répétition pendant un temps plus ou moins long. (Voy. la IP obs. de Rapin.) Le toucher rectal ne donne de renseignements utiles que lorsque les vésicules sont douloureuses, c'est-à-dire, lorsqu'il y a une poussée, ou quand elles sont hypertrophiées et indurées.

Mais il est un signe qui a une bien autre valeur, c'est la répétition fréquente, et sans cause occasionnelle, d'orchites, ou mieux d' épididy mites, présentant à peu près les caractères de celles qui compliquent la blennorrhagie. Les patients, anciens blennorrhéiques, voient de temps à autre

enfler leur scrotum, soit toujours du même côté, soit tantôt à droite et tantôt à gauche. Comme il n'y a plus d'uréthrite, il faut bien admettre qu'il existe ailleurs un foyer d'où partent de véritables fusées d'inflammation qui aboutissent à l'épididyme. Ce foyer est la vésicule et les poussées s'accompagnent ordinairement d'une réapparition d'anciens symptômes : pollutions sanguinolentes^ dysurie, défécation douloureuse.

Peut-il se faire que l'inflammation, gagnant les tissus voisins, y produise un phlegmon, puis un abcès qui vienne s'ouvrir à la marge de l'anus? Le professeur Gosselin admet cette pathogénie des abcès et des fistules de l'anus. Il s'appuie sur la fréquence des lésions vésiculaires, sur la prédisposition toute spéciale du sexe masculin aux fistules, et il rapporte avoir opéré, en 1858, un fistuleux qui était sujet à des épididymites fréquemment récidivantes (1). Plus d'une fois, alors que nous avions l'honneur d'être son interne, nous avons entendu M. Gosselin revenir sur ce sujet.

Il est de fait que, soit que l'inflammation reste aiguë, soit qu'elle passe à l'état chronique, on trouve souvent des lésions de péri-vésiculite, et l'on comprend bien qu'elles puissent aboutir à la fistule ; cependant les indurations restent volontiers limitées à la loge prostatique et s'étendent rarement à la fosse ischio-rectale.

L'origine vésiculaire des fistules à l'anus n'est pas encore prouvée anatomiquement, sauf pour quelques cas rares de tuberculose avancée des organes génitaux. Nous n'avons euque deux fois l'occasion de faire l'autopsie de tuberculeux porteurs de fistules. Chez l'un d'eux, le trajet était peu étendu, et nous n'avons trouvé aucune lésion des organes

(1) Gosselin. Article Anus du Dict. de Jaccoud. T. II. 1865.

voisins qui pût nous éclairer sur sa pathogénie ; chez l'autre, au contraire, la fistule aboutissait, à 7 centim. de l'anus, à une ulcération arrondie de la muqueuse rectale présentant tous les caractères de l'ulcération tuberculeuse ; le naiçroscope a montré effectivement la présence de granulations tuberculeuses sur ses bords ; un peu plus haut, existait une autre lésion analogue, mais moins étendue. Les lésions du rectum dans la tuberculose sont du reste assez fréquentes, et si quelques auteurs prétendent le contraire, c'est qu'ils ont négligé l'examen de cette partie du tube digestif dans les autopsies.

Peut-être l'inflammation chronique des vésicules a-t-elle une certaine influence sur la production de calculs dans leur cavité : c'est une question sur laquelle nous reviendrons.

Pour ce qui est du traitement, nous renvoyons à ce que nous en avons dit à propos de la forme aiguë. On insistera surtout sur les bains répétés et on évitera avec soin toutes les irritations de l'urèthre ; le repos génésique devra être observé complètement lorsque il y a imminence de poussée inflammatoire. Quand les lésions sont avancées, il est évident que la thérapeutique est impuissante.