ANATOMIE DESCRIPTIVE

Les vésicules séminales sont situées au-dessous du péritoine pelvien qu'elles soulèvent par leur extrémité supérieure; placées en dehors de la ligne médiane, entre le rectum et la vessie, elles se rapprochent en bas et leurs conduits excréteurs, les éjaculateurs, pénètrent dans l'infundibulum prostatique pour aller s'ouvrir sur le vérumontanum, à gauche et à droite de l'utricule.

Leur direction est doublement oblique. Elles forment, en effet, avec la verticale, un angle un peu moindre de 45°, et, de plus, elles se dirigent toutes deux en bas et en dedans, en limitant un angle dont l'élude est fort utile, au point de vue de certaines opérations qui se pratiquent sur la vessie. Nous y reviendrons tout à l'heure.

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur leurs dimensions moyennes : c'est que leur capacité est fort variable, selon les âges et selon les individus. Petites chez les enfants, elles prennent tout à coup un accroissement rapide à l'époque delà puberté, changent peu de dimensions jusqu'à la vieillesse et alors, tantôt elles se laissent dilater, tantôt au contraire elles reviennent sur elles-mêmes et subissent une véritable transformation fibreuse. (Voy. Développement). Nous ne nous occupons pour le moment que des vésicules adultes et de nombreuses mensurations, pra-

tiquées sur des organes indemnes de toute altération pathologique, nous ont donné les chiffres suivants :

Longueur 49 millimètres.

Largeur 18,5 »

Epaisseur ..... 10 »

Les différences individuelles, disions-nous tout à l'heure, sont considérables. A côté de vésicules qui avaient 40/12 millimètres, nous en avons trouvé d'autres qui atteignaient 65/35 millimètres. Mais, dans les neuf dixièmes des cas, la longueur est de 45 à 55 millimètres et la largeur de 15 à 20 (i).

Rarement, les deux vésicules d'un même individu ont le même volume ; et, nous ignorons pourquoi, c'est presque toujours la droite qui prédomine, de sorte que, dans notre tableau, la longueur moyenne du réservoir gauche étant de 47 millimètres, celle de l'organe droit est de 51 millimètres.

Vue à l'extérieur, une vésicule forme un petit organe oblong, un peu comprimé d'avant en arrière, dont la base répond au péritoine et dont l'extrémité inférieure ou col se continue sans ligne de démarcation avec l'éjaculateur. Toute sa surface est bosselée, ce qui lui donne assez bien l'aspect d'une petite glande en grappe, et l'a fait comparer à un amas de vaisseaux variqueux (Fallope), à un paquet intestinal (Leal Lealis), à une grappe de raisin (Dionis).

Le bord interne s'aplatit contre le canal déférent au-

(1) Voici, par comparaison, les dimensions données par Ibî classiques :

Huschke. Long. 40 à 54 mill.; larg. lia 18; ép. 9.

Cruveilhier. Long. 50 à 70 ; larg. 15 à 20 ; ép. 4 à 6.

Sappey. Long. 50 ; larg. 15 à 18 ; ép. 8 à 10.

Tillaux. Long. 50 ; larg. 15 à 20.

Bannis et Bouchard. Long. 55 ; larg. 20; ép. 10. '. '^2

quel il adhère par des fibres celluleuses qu'il est assez facile de déchirer. Mais, parfois, lorsque la vésicule a des dimensions exagérées, on voit le bord interne s'avancer en arrière du déférent, dépasser l'ampoule de Henle, et même aller à la rencontre du bord similaire de l'autre vésicule ; le déférent se trouve alors pressé entre le réservoir spermatiqué et la vessie.

Le bord externe est arrondi, convexe, et en rapport avec un plexus veineux très abondant qui empiète un peu sur la face postérieure de la vésicule. Ces veines sont souvent volumineuses, variqueuses ; elles sont enserrées dans un tissu cellulaire dense qui les réunit étroitement à la vésicule, et c'est presque toujours en ce point qu'un coup de scalpel maladroit perfore cet organe lorsqu'on en veut faire la dissection.

Aplatie et peu bosselée, la face antérieure répond au basfond de la vessie, dont il est facile de la séparer en haut, mais auquel elle adhère beaucoup plus intimement au niveau de son col. On conçoit donc la possibilité, tout ex ceptionnelle du reste, d'une fistule faisant communiquer ces deux réservoirs, que ie rectum participe ou non à l'altération. Nous tirerons une conséquence beaucoup plus pratique de ce voisinage, lorsque nous nous occuperons du toucher explorateur des vésicules séminales. La vessie, en effet, lorsqu'elle est distendue par l'urine, constitue un plan résistant qui est de la plus grande utilité pour le doigt introduit dans le rectum.

La face postéro-inférieure, convexe et bosselée, recouverte en haut par le péritoine, n'est réunie, dans le reste de son étendue, au rectum que par un tissu cellulaire assez lâche, et nous sommes fort étonné de voir les auteurs parler de l'adhérence intime de ces organes ; la dissection en ce point est, au contraire, très facile et le tissu conjonctif

est si peu serré qu'il se laisse souvent infiltrer. En disséquant cette région sur un homme d'une cinquantaine d'années, nous avons même trouvé une véritable cavité, sorte de hourse séreuse rétro-vésiculaire^ incomplètement cloisonnée par des travées de tissu cellulaire, et contenant trois ou quatre grammes de liquide citrin. Celle disposition n'a pas encore été signalée, mais Denonvilliers avait déjà insisté sur la laxité du tissu cellulaire qui sépare le rectum de l'aponévrose prostato-péritonéale (1) ; il y a là évidemment une zone de frottements déterminés par les mouvements du rectum et ceux des vésicules.

Le contact avec le rectum n'est que médiat, si l'on décrit comme une aponévrose la lame cellulo-musculaire de Denonvilliers. Considérée iso'ément, celle-ci forme une sorte de demi-gouttière à concavité postérieure séparée du rectum par le tissu lâche dont nous venons de parler ; en avant, elle envoie des prolongements qui enveloppent les vésicules et la partie terminale des déférents. Latéralement, elle se perd sur les plexus veineux qui longent le bord externe des vésicules ; en haut, elle s'attache au culde-sac péritonéal dont elle maintient la concavité ; en bas, elle adhère intimement à la prostate et au feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne.

Bien qu'avec le scalpel on puisse disséquer, en arrière des vésicules, une lame cellulo-fibreuse, assez facilement décomposable elle-même en deux feuillets, il est évident qu'il n'y a pas là d'aponévrose proprement dite, mais bien une sorte de gaine, commune aux dernières portions du canal excréteur du sperme, et dont nous aurons à nous occuper quand nous étudierons la structure de ces parties.

(1) Denonvilliers. Propositions et observations danatomie, de physiologie et de pathologie. Thèse de PariSj i837, n. 285, p. 23.

Le rapport le plus, important que présentent les vésicules est celui qu'elles ont avec ]e péritoine. Le contact est immédiat, intime, au niveau de leur base et cette contiguïté suffit pour aggraver singulièrement le pronostic d'une simple spermatocjstite, l'inflammation =— il en existe déjà un certain nombre d'exemples — pouvant se propager à la séreuse abdominale et occasionner une péritonite mortelle.

Le péritoine n'entoure pas complètement le fond de la vésicule : il le coiffe pour ainsi dire en empiétant sur la face postérieure et en descendant plus ou moins bas sur le déférent ; mais, en avant, l'extrémité vésiculaire correspond, sans intermédiaire, à la partie externe du trigonevésical et à l'abouchement de l'uretère qui croise sa direction, et, en dehors, elle n'est, chez le fœtus à terme, qu'à 5 ou 6 millimètres de l'extrémité inférieure de l'artère ombilicale.

La séreuse, epr^s avoir tapissé une partie delà vésicule et une longueur plus considérable du déférent, descend dans l'intervalle qui sépare les deux conduits du sperme, puis, se réfléchissant, ellerernonte sur lerectum enformant un repli transversal sur lequel vient s'insérer l'aponévrose de Denonvilliers.

De là, formation d'un triangle isocèle, à sommet prostatique inférieur, à base péritonéale, à côtés limités par les déférents.

Les auteurs sont peu d'accord sur les dimensions de cet espace dont l'étude importe cependant au chirurgien, puisqu'il est le théâtre de différentes opérations, ponction de la vessie, taille recto-vésicale, et qu'en ce point le toucher rectal peut explorer le réservoir urinaire et sentir parfois le calcul qui s'y est développé.

Le point le plus variable de ce triangle est sa base qui se

rapproche ou s'éloigne du sommet selon que la vessie est vide ou pleine. A l'état de vacuité, la réflexion du péritoine se fait à une distance trop minime de la prostate pour qu'il y ait possibilité de pénétrer par cette voie dans la vessie. L'espace libre n'est guère alors que d'un centimètre à 16 millimètres; d'après quelques auteurs, il pourrait même être nul, le péritoine arrivant jusqu'à l'angle des déférents.

Quand l'urine s'accumule dans la vessie, le cul-de-sac recto-vésical s'élève, le triangle s'allonge et acquiert une hauteur de 4 à 5 centimètres. Mais, en même temps, les déférents tendent à se rapprocher et à diminuer d'autant l'espace où peuvent pénétrer les instruments du chirurgien : ainsi la base n'a plus qu'une largeur d'à peu près 4 centimètres. De plus, il faut remarquer qu'en bas les deux déférents convergent et qu'il serait tout au moins imprudent de plonger un trocart en ce point, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de la base de la prost'^te.

Il résulte de cette disposition que, si la hauteur anatomique du triangle interdéférentiel est de 45 millimètres, \& hanxieu.r utilisable ne dépasse guère 30 millimètres. On voit que Taire chirurgicale de ce triangle est en somme fort restreinte et si, après avoir pratiqué sur un cadavre la ponction vésicale par la méthode de Flurant, en se rapprochant le plus possible de la prostate, on dissèque la pièce, on peut se convaincre que la solution de continuité rase les bords des déférents et n'est qu'à 15 ou 20 millimètres du péritoine. Encore est- il des cas où il est absolument impossible de ponctionner la vessie par le rectum sans produire de graves désordres, c'est lorsque, comme nous l'avons signalé tout à l'heure, le bord de la vésicule enjambe le déférent pour empiéter sur l'aire du triangle. Cette anomalie n'est pas excessivement rare. Nous avons

même eu l'occasion de disséquer les organes génitaux d'un tuberculeux de 55 ans, chez qui la prostate était légèrement hypertrophiée, et dont les vésicules, très anormalement développées, se confondaientcomplètement par leurs bords internes. Elles semblaient former une poche unique qui, sur la ligne médiane, avait 28 millimètres de hauteur; l'injection seule permit de démontrer leur individualité (1).

Je sais bien que lorsque la vessie est très fortement distendue, elle peut proéminer dans le rectum et former une sorte de cystocèle qu'il est assez facile d'atteindre avec le trocart. Mais la ponction par le rectum n'en est pas moins une opération dangereuse et ne doit compter que comme pis-aller, puisqu'elle expose à la lésion du péritoine, des déférents ou des vésicules. (Voy, Plaies des vésicules) (2).

L'extrémité antéro-inférieure ou col de la vésicule, qui répond à la base de la prostate, s'unit à angle très aigu à la terminaison du déférent et les parois interne du canal et externe du réservoir se continuent pour constituer l'éjaculateur.

Il n'est donc pas exact de dire que le col présente deux

(1) Tout récemment aussi, nous avons, à l'autopsie d'un vieillard de 75 ans mort d'infiltration urinaire, rencontré une disposition telle du cul-de-sac péritonéal, qu'il eût été forcément lésé dans une opération de ce genre, La prostate était volumineuse, les vésicules enflammées chroniquement, et la vessie présentait en arrière une poche du volume d'une pomme, renfermant un calcul phosphastique. De plus, toute cette région était le siège d'une phlegmasie ancienne, et le cul-de-sac recto-vésical, très abaissé, venait adhérer à VeTArémité iiifériewe des déférents, de sorte qu'il eût été impossible d'introduire un trocart sans blesser, soit ces canaux, soit le péritoine.

(2) Lorsqu'on a sectionné le cul-de-sac péritonéal pour disséquer les vésicules, le triangle interdéfércntiel semble limité en haut par un épaississement de tissn cellulaire. C'est cette bandelette que Bordeu appelle « un petit cordon transversal, qui paraît cave » et qui lui semble être « un petit corps glanduleux » {Œuvres complètf.s, i818, t. I, p. 124;.

ouvertures, l'une supérieure, pour le déférent, l'autre inférieure pour l'éjaculateur. Le canal excréteur procède des deux et si, le plus souvent, il continue manifestement la vésicule (1), ailleurs il semble naître presque uniquement du canal déférent.

Large de 2 à 3 millimètres et légèrement bosselé à son origine, Téjaculateur se rétrécit bientôt et n'a plus que un demi-millimètre à sa terminaison. Il se dirige obliquement en avant et en dedans, pénètre dans l'infundibulum prostatique où il est en rapport avec du tissu cell ulaire, des artères, des veines et des fibres musculaires, qui vont de l'utérus mâle aux vésicules ; puis, se rapprochant de l'éjaculateur opposé, il longe les côtés de l'utricule, s'accole à la paroi de cette cavité dont il est presque toujours séparé par des veinules et vient s'aboucher très obliquement sur les lèvres mêmes de l'utricule, un peu en avant de la partie moyenne du verumontanum. Sa longueur est de 20 à 25 millimètres.

Avant de perforer la muqueuse uréthrale il rampe sous elle et on voit le stylet, introduit d'arrière en avant, soulever cette membrane et sortir par un orifice allongé en forme de fente antéro-postérieure. Cettedisposition suffit à empêcher le reflux d'un liquide del'urèthre dans les vésicules.

Lorsque l'utérus mâlefait défaut, les deux éjaculateurs ne sont séparés que par du tissu fibreux et élastisque et, assez souvent, une petite quantité de substance prostatique. {Robin et Cadiat),

(i) Majov tamen radixest, quam générât vesicula. (Haller).

Guelliot.